On-line reportáž z 21. ročníku Colours of Sepsis část II.

STŘEDA 30. 1. 2019

SAPHIRE

I přes to, že úterní společenský večer byl krásný a dlouhý, sál Saphire se zaplnil hned brzy z rána. Účastníky kongresu totiž čekal blok zahraničních speakerů. Ještě před tím, ale posluchači absolvovali tradiční úvodní přednášku s panelovou diskuzí.

08:35 - 09:45     Úvodní přednáška s panelovou diskuzí

První blok středečních nabitých přednášek kongresu zahájil dr. Kula několika slovy na úvod. Přednáška „Co mně naučila sepse?“ byla věnována otci sepse Roger C. Bone-autor definice sepse, autor terminologie SIRS (systemic inflammatory response syndrome), MARS (mixed antagonist response syndrome), CARS (compensatory anti-inflammatory response syndrome), patofyziologického procesu, prvních doporučení pro léčbu sepse, autor více jak 1000 článků a editor 56 knih. Dr. Záhorec si převzal slovo a začal s popisem sepse, její patofyziologií, dr. kritérii (tachykardie, tachypnoe, hypo/hypertermia, leukocytóza). Zaměřil se na spouštěče sepse, mezi které můžeme řadit trauma, ischemicko-reperfuzní poškození, chirurgický výkon, popáleniny, infekce, které aktivují reakci organizmu. Pan doktor několikrát zdůraznil důležitost dynamiky a dynamických vztahů infekce, syndromu sepse a SIRS u kritických stavů. Rozdělil stadia sepse/SIRS na akutní (0-3 dnů), subakutní (4-10 dnů) a chronické (nad 10 dnů). Popsal systémovou reakci na infekci, kdy nejdřív stoupne SIRS a klesne CARS a po pár dnech dojde k zotavení a homeostáze. Dynamika sepse a SIRS je modifikovatelná, záleží na různých faktorech.  V roce 2003 byla vytvořená epidemiologická studie na Slovensku, kde sledovali incidenci těžké sepse a septického šoku a přišli na asociaci mortality a vyššího věku. Plynule přešel ke biomarkerům sepse. Ve včasné hyperakutní fázi sepse (prvních 24-72-96 hod) sledujeme-Cytokiny IL-1, IL-6, IL-8, Prokalcitonin, CRP, eozinofily, fibrinogen, laktát, koagulační faktory a další. A v chronické fáze sepse po 10-14 dnech-IL-6, CRP, PCT, Il-10, G-CSF, počet lymfocytů. Velmi zajímavyý byl popis metabolitů, které nalezneme v krvi jako možné prediktivní faktory sepse, kdy se zjistilo, že dochází k nejvyššímu vzestupu kyseliny myristové (slibný biomarker systémové bakteriální infekce a sepse v prvních hodinách), nebo prudkému poklesu nasycených mastných kyselin. Důležitou součástí sepse je i její terapie – resuscitace oběhu, resuscitace respirace, kauzální antibiotická léčba, resuscitace renálních funkcí, korekce vnitřního prostředí, metabolická resuscitace (thiamin, kyselina askorbová, vitamín D, selen, zinek). Po přednášce následovala panelová diskuze, kdy se předsedající komise vyjádřila k tomu, co je naučila sepse. Dr. Kieslichová velice dobře vstoupila do diskuze větou: „Diagnóza je jednoduchá, je-li na ni pomýšleno.“ Dále poukázala na to, že je dobře dívat se i za dveře intenzivní medicíny, kde pacienty čeká ještě dlouhá cesta ke kompletnímu vyléčení.

 

 

10:00 - 12:00

Hot topics in intensive care

Dr. Zsolt Molnár z Maďarska se zaměřil na téma odstranění cytokinů u septických pacientů. Úvodem auditoriu sdělil, co pro něho zdraví znamená na příkladu balance jing jang, kterou použil k vysvětlení homeostázy kyseliny a zásady. Vtipně naznačil, jak nesprávné je použití alkalizace u pacientů. Stejného přirovnání použil také na vysvětlení pro-koagulace a anti-koagulace, oxidanty a antioxidanty, prozánětlivé a protizánětlivé faktory. Vrozenou imunitu přirovnal k prozánětlivé reakci organizmu a imunitu získanou k protizánětlivé, kdy se protizánětlivé síly snaží vyřešit problém bez toho, aby o tom naše tělo vědělo, aby bylo všechno pod kontrolou. Otázkou bylo, co se děje se septickými pacienty? Prozánětlivé síly můžou překonat protizánětlivé faktory, a to může směrovat k sepsi a následné smrti pacienta. Vysvětlil, že SIRS není vůbec patologickou reakcí organizmu, ale jedná se o normální děj v přítomnosti infekce, dysregulace imunitní odpovědi. Cytokinová bouře - život ohrožující situace, ne jenom u septického pacienta. Dále tento charismatický řečník popsal možnou terapii cytokinové bouře s použitím extrakorporální cytokinové adsorpce (cytosorb) jako součást CRRT. Zatím neexistuje žádná evidence benefitu extrakorporální cytokinové adsorpce, ale také ani nepříznivé efekty. Je třeba najít správného pacienta, správný čas a délku léčby. V budoucnosti se bude touto problematikou věnovat CRISS trial (cytokine removal in septic shock). V úvodu přednášky dr. Annane z Paříže vyjádřil své potěšení z pozvání do Ostravy. Stručně definoval CIRCI (Critical illness-related corticosteroid insufficiency) jako nedostatek kortikosteroidů na celulární úrovni, zabýval se otázkou proč kortikosteroidy používat a odkazoval na výzkumy z roku 2018. Zdůraznil, že s užíváním kortikosteroidů v léčbě sepse se zkracuje délka pobytu pacienta v nemocnici a mortalita. Proto by kortikosteroidy měly být použity nehledě na to, jestli je pacient v septickém šoku nebo ne. Pokračoval zhodnocením dostupných glukokortikoidů, jejich vlastností a role v septickém šoku a jeho léčbě. Prezentoval výsledky výzkumů zabývajících se aldosteronem a fludrokortizonem v léčbě zánětů a sepse a zdůraznil jeho antiinflamatorní efekt. Poukázal na roli tkáňových mineralokortikoidních receptorů v kontrole zánětu. V závěru své přednášky dr. Annane poznamenal, že kortikosteroidy nejsou kouzlem, ale velice komplexně působícím léčivem s mnohými pozitivními vlastnostmi, léčivem zlepšujícím klinický stav pacienta, zkracujícím jeho pobyt v nemocnici a snižujícím mortalitu. Za posledních 5 let se bronchoskopie velice vyvinula a získala rostoucí popularitu v intenzivní péči. Jaké jsou zkušenosti dr. Brandt z Dánska? Endoskopie patří mezi 10 technologii, jež byly vyhodnoceny v roce 2018 jako hazardních pro lidské zdraví. Při použití bronchoskopie je možno odebrat vzorek, který nám může pomoci v diagnostice, ale vždy je třeba dbát na dostatečnou hygienu při manipulaci s bronchoskopy. Poukázala na vysoký risk použití endoskopie při nesprávné nebo žádné hygieně. Vyčištění endoskopu se skládá ze 4 kroků: - předčištění (precleaning), test možného úniku (leakage test), manuální čištění a HLD (High-Level Disinfection) nebo sterilizace. Možná tato procedura zabere 30 minut a víc, ale sníží pravděpodobnost křížové kontaminace na minimum. Pro snížení kontaminace mezi pacienty se také vyvinuli jednorázové bronchoskopy, při kterých bychom se měli zamyslet nad benefitem pro pacienta a efektem na životní prostředí a ekosystém.

13:15 - 15:15     Pestré vrstvy chirurgie

Po obědě se v sále Saphire dostali ke slovu chirurgové, protože ani chirurgii, královně medicíny, slovo sepse není cizí a má své nezastupitelné místo na kongresu Colours of Sepsis. Chirurgický blok začal přednáškou o systémových faktorech hojení ran. Dr. Havel z Hradce Králové vysvětlil, jak rána narušuje homeostázu přirozeného metabolizmu. Hojení ran probíhá na lokální i systémové úrovni. Lokální složka hojení ran se skládá z 3 kroků - inflamace, proliferace a remodelace. Během inflamace dochází k infiltraci rány neutrofily, makrofágy a lymfocyty. Rána se začíná čistit. V druhém kroku (proliferace) hraje roli angiogeneze, syntéza kolagenu a tvorba nové tkáně. Následuje remodelace kolagenu, vaskulární regrese a přestavba v jizvu. Hypoxie a infekce jsou základními lokálními faktory poruchy hojení. Hypoxie nahrává bakteriálnímu růstu, snižuje angiogenezi a proliferační aktivity hojení. Infekce prodlužuje inflamační fázi. Ze systémových faktorů se uplatňují především věk a pohybová aktivita. U starších pacientů probíhá proces hojení pomaleji. Fyzická aktivita urychluje tkáňovou regeneraci a tlumí zánětlivou reakci v ráně. Dále se zde uplatňují hormonální vlivy. Zatímco estrogeny urychlují hojivý proces, kortikoidy a katecholaminy ho zpomalují. Nezanedbatelný vliv mají také komorbidity jako diabetes i jejich léčba. V neposlední řadě pak hrají svou roli faktory životního stylu jako obezita, kouření a abúzus alkoholu. Dr. Urbánek z Brna navázal na včerejší nutritivní blok s přednáškou o výživě pacientů, kteří prodělali resekci jícnu nejčastěji pro karcinom. Na podkladě několika studií zkonstatoval, že obecně ani u těchto pacientů není důvod k nezahájení časného perorálního příjmu tekuté stravy, protože není vyšší riziko leaku stravy nebo rozpadu anastomózy ve srovnání s výživou sondou nebo parenteralně. Ovšem současná data jsou poměrně omezená. Zásadní otázkou je, zda se daří udržet dostatečný kalorický příjem pouze per os. Alternativní cesty výživy za pomoci sondy, jejunostomie nebo parenterálně jsou tak k dispozici hlavně pro řešení případných komplikací. Dr. Satinský z Havířova se v úvodu své přednášky věnoval střevní insuficiencí a její klasifikací. Následně se věnoval především patogenezi komplikací způsobených resekčními výkony na střevě v závislosti na jejich rozsahu. V závěru pak shrnul několik doporučení pro následnou nutritivní péči o pacienta. Kyselina tranexamová patří k "hitům" nejen akutní medicíny. Jaké jsou zkušenosti dr. Kočího z Hradce Králové? Pan doktor se věnoval rutinní aplikaci exacilu (kys. tranexamové). Na úvod vypíchl několik bias nalezených ve studii (CRASH-2), která vedla k plošnému rozšíření použití exacilu v praxi. Následně prezentoval výsledky několika novějších studií, ze kterých ve výsledku vyplývá, že v rozvinutém zdravotnickém systému nemá plošné podání exacilu již v přednemocniční péči význam. Na druhou stranu u pacientů s prokázanou narušenou fibrinolýzou, při podání do 3 hodin po úrazu je jeho použití jistě s výhodou. Dr. Hanke na závěr sekce mluvil o zavádění konceptu ERAS na svém oddělení. Koncept ERAS si klade za cíl zkrátit dobu potřebné hospitalizace na JIP i v nemocnici obecně. Zkrátit dobu imobilizace, zavedení invazivních vstupů a medikace. Další slovo si vzala dr. Šerclová z Hořovic, která posluchačům přiblížila problematiku Fournierovy gangrény.

Fournierova gangréna je velice závažné zánětlivé onemocnění v oblasti perinea a genitálu, jehož mortalita dosahuje 20-40%.

Jedná se o dysbalanci mezi imunitní reakcí, homeostázou pacienta a virulencí většinou běžných patogenů. V jejím průběhu dochází k šíření bakterií a toxinů, které ve výsledku směřuje k ischemii. Klinické příznaky pacientů s gangrénou jsou značně nespecifické. Patří mezi ně bolest, otok, teplota, schvácenost, krepitace, inzult v oblasti perinea a rizikové faktory v anamnéze. V terapii Fournierovy gangrény hraje klíčovou roli široká a většinou opakovaná nekrektomie provedená co nejdříve. Pokud je k dispozici, lze s výhodou použít hyperbarickou terapii.

15:30 - 17:00 Co je aktuální na poli antibiotik v intezivní péči

Potřebujeme nová antibiotika v intenzivní péči? Odpovídal dr. Kolář z Olomouce. V minulosti se považovala eradikace infekcí za problém řešitelný v řádu několik let. S pocitem vítězství nad infekcemi se pak téměř veškerý zájem zdravotnického výzkumu obrátil k jiným onemocněním, kardiovaskulárním a nádorovým. To stejné se stalo i ve farmaceutickém výzkumu. Zdálo se, že celý svět spěje ke zlatému věku bez infekcí. Jak bláhové! Lidstvo čelí novému riziku, že prohraje boj proti infekčním nemocem, protože bakterie jsou stále odolnější vůči antibiotikům. Je odhadováno, že pokud bude rezistence narůstat stejným tempem, tak v roce 2050 bude nejčastější příčina úmrtí infekce na multirezistentní kmeny. Počty multirezistentních bakterií značně rostou, v některých případech i desetinásobně. Je to důsledek používání antibiotik v medicíně i v zemědělství. Bakteriální infekce byly, jsou a pravděpodobně nadále budou jedním z nejzávažnějších problémů medicíny. Je potřeba nových antibiotik? Nová antibiotika určitě potřebujeme, ale možná by bylo více třeba přehodnotit celý přístup k léčbě. Použít personifikovanou terapii, která by snížila infekční komplikace. Modifikace stávajících ATB, inhibitory mechanismů rezistence a vývoj zcela nových ATB se možná jeví jako dobrá cesta k zabránění rezistence. Přednášku o nových beta-laktamových antibiotikách si vzal na starost dr. Nyč z Prahy. Na začátku zdůraznil důležitost racionálního podávání antibiotik (tzv. antibiotic stewardship). Na otázku, kde selhává účinná antibiotická terapie je už několik let podobná odpověď - MRSA, VRE, Enterobakterie, Neisseria gonorrhae... Snaha o nalezení účinné léčby všude obávaných baktérii však pokračuje. V roce 2010 byl registrován Ceftarolin patřící do skupiny cefalosporinů, které se používá jako jediné betalaktamové antibiotikum proti MRSA.

Mezi indikace Ceftarolinu patří komplikovaná infekce kůže, měkkých tkání a komunitní pneumonie.

Tento lék také použít proti pseudomonádám a enterobakteriím. Další možnou zbraní v boji proti multirezistentním agens se jeví inhibitory beta laktamáz - sulbaktam, tazobaktam nebo kyselina klavulanová. V přednášce dr. Bartoše z Ústí nad Labem jsme se dostali od antibiotik nových a budoucích k antibiotiku starému, ale díky nárůstu rezistence se opět navrací do zorného pole vědců. Kolistin byl objeven již 70. letech minulého století ale vzhledem k potřebě i.v. podání, špatnému průniku do tkání i významné nefro a neuro toxicitě byl brzy nahrazen modernějšími preparáty. V posledních letech se ovšem začíná znovu objevovat jako poslední možnost u polyrezistentních gram negativních infekcí. Dr. Strojil z Olomouce začal svou přednášku použitím a vysvětlením zkratky 4S - Správný lék, Správný čas, Správná dávka a Správná délka léčby. Pokračoval vysvětlením farmakokinetiky a farmakodynamiky. Farmakokinetika popisuje vztah mezi dávkou a hladinou antibiotik a farmakodynamika se zaměřuje na vztah mezi hladinou a účinkem antibiotik. Posléze se pan doktor zaměřil na změny farmakokinetických parametrů u kriticky nemocných pacientů. Změny jsou rozdílné u hydrofilních a lipofilních antibiotik. V praxi rozlišujeme tři kategorie antibiotik - závislé na čase (beta laktamy), závislé na koncentraci (aminoglykosidy) a závislé na koncentraci v čase (glykopeptidy). Svou přednášku ukončil vysvětlením aplikace léků v praxi bez TDM (therapeutic drug monitoring) a s TDM. Několikrát zdůraznil, aby se lékaři nebáli plné nasycovací dávky (plná dávka bez ohledu na exkreci) hned na začátku léčby. Poslední přednášku antibiotického bloku zakončil dr. Beneš z Prahy, který popsal jednotlivé generace chinolonů s příklady a indikacemi. V čem jsou fluorochinolony nenahraditelné? Mají baktericidní účinek, výborný průnik do tkání a do buněk, nízkou výrobní cenu a v neposlední řadě i uživatelský komfort. Fluorochinolony jsou využitelné pro závažné intracelulární infekce (legionelóza, břišní tyfus, paratyfy, zoonózy) a povrchové infekce vyvolané G- bakteriemi. Nevýhodou je snadný vznik rezistence různými mechanismy. Bohužel každá mince má rub a líc a Fluorochinolony s sebou nesou strašáky v podobě nežádoucích účinků, kde řadíme: tendinitidy, ruptura Achillovy šlachy, artralgie, otoky kloubů, svalová slabost, myalgie, ruptura aorty, zmatenost, halucinace, fototoxicita, hypoglykemie, agitovanost a další. V případě fluorochinolonů se jedná o jinou formu toxicity, než na jakou jsme zvyklí. Fluorochinolony poškozují mitochondrie. Poškozené jsou zejména tkáně, které jsou namáhány. Komu tedy fluorochinolony nepodávat? Gravidní a kojící ženy, děti do 18 let, aktivní sportovci, návštěvníci solárií, pacienti s epilepsií, depresemi, diabetici, pacienti s IBD, poruchami srdečního rytmu, senioři. Na konci přednášky dr. Beneš zhodnotil, že i přes všechna negativa, jsou fluorochinolony nenahraditelnými léky.

17:15 - 18:30 Přednáška s panelovou diskusí a slavnostní zahájení Colours of Sepsis

Poslední blok přednášek se nesl ve slavnostním duchu. Dr. Kula, úvodem všechny přivítal a poté předal slovo hostům. Jako první se mikrofonu ujal dr. Lata, rektor Ostravské univerzity. Poděkoval organizátorům kongresu, ocenil jejich práci na přípravách a popřál všem příjemný čas strávený v Ostravě. Další vystoupil dr. Kolář, děkan Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci. Pan doktor krátce zavzpomínal na minulost kongresu a jeho vývoj v čase, vyzdvihl jeho myšlenku a ocenil možnost osobního setkání. Na závěr nechybělo poděkování organizátorům a všem účastníkům. Štafetu v podobě mikrofonu dále převzal dr. Procházka z Ostravské univerzity a hned v úvodu vřele poděkoval dr. Kulovi a dr. Ševčíkovi za skvělou organizaci kongresu. Vyzdvihl jeho postgraduální zaměření a interdisciplinaritu. Colours of Sepsis, největší vícedenní akce svého druhu v ČR je známá svou přátelskou atmosférou. To zdůraznil i dr. Srovnal a současně přivítal hosty v moravskoslezské metropoli. Co by to bylo za slavnostní zahájení, kdyby na něm v Ostravě nezazněla slovenština. Dalším řečníkem totiž byl pravidelný host kongresu dr. Firment, proděkan LF Univerzity Pavla Jozefa Šafárika v Košicích. Také se krátce zamyslel nad historií akce a připomněl, že všechny účastníky spojuje zájem o intenzivní medicínu. Závěrem pozdravil krajany ze Slovenské republiky. Poslední slovo patřilo dr. Ševčíkovi, přednostovi Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny FN Ostrava. Ve své řeči představil výjimečnou osobnost české lékařské etiky a bioetiky, Marka “Orko” Váchu. Krátce nám přiblížil jeho život, studium, pracovní a osobní úspěchy a literární tvorbu. Vzápětí se slova ujal sám Marek Vácha a uvedl obecenstvo do problematiky vztahu moderní lékařské etiky a moderní intenzivní medicíny. Přednášku začal konstatováním, že jako přírodovědci jsme zvyklí na exaktní data a fakta, jsme zvyklí na otázky s přesně definovanou jedinou správnou odpovědí. V mnohých oblastech medicíny se ale setkáváme s etikou a jejími pravidly, dostáváme se do jejího světa, kde se objevují otázky, které nemají jednoznačné odpovědi. Pokračoval základními pravidly a principy etiky, její definicí a krátce řekl pár slov o bioetice. Proved nás historii a přiblížil nám myšlení starověkých filozofů. Závěrem nám představil pilíře, na kterých stojí etika v moderní intenzivní medicíně a vyzdvihl lékaře jako lidi čisté v charakteru, vědce s lidským rozměrem, kteří nemohou zůstat tak úplně nezaujatí, pokud se jedná o lidské zdraví a život.

 

 

 

RUBÍN

8:00 - 9:30 Novorozenecká intenzivní a resuscitační péče

První dopolední blok přednášek v sále Rubín zahájila dr. Henzlová z Ostravy svou kazuistikou  novorozence, který utrpěl těžké trauma s rozvojem DIC (diseminovaná intravaskulární koagulopatie). Dále dr. Henzlová přiblížila etiologii a patofyziologii DIC, seznámila nás s jeho stádii a diagnostikou. Terapie DIC je komplexní a náročná, ale pokud je dobře vedená, dokáže výrazně zlepšit mortalitu pacientů. Těžká traumata nejsou u novorozenců častá. V kazuistice se jednalo o případ novorozeného chlapečka s těžkými peripartálními poraněními, postupným rozvojem hemoragického šoku a DIC pro rupturu subkapsulárního hematomu jater. Svou přednáškou na téma detekce early onset of sepsis pomocí PCR navázal dr. Urbánek z Prahy. V úvodu zdůraznil, že je třeba se tématem zabývat a dále studovat. Představil studii neonatologického pracoviště v Praze, prováděné za účelem lepší diagnostiky novorozenecké sepse. Pokračoval definicí neonatální sepse a jejím rozdělením na časnou a pozdní fázi. Seznámil nás se stávajícími diagnostickými kritérii pro sepsi, která však nejsou úplně vhodná pro diagnostiku sepse u novorozence. Načrtl racionální antibiotickou terapii sepse. Závěrem nás seznámil s výsledky studie, které však hodnotil poměrně kriticky i pro malý soubor pacientů. PCR diagnostika bakteriální DNA pravděpodobně není příliš nápomocná v diagnostice neonatální sepse. V další přednášce nás dr. Spratková seznámila se zkušenostmi s ECMO v České republice.  Jediné ECMO centrum pro děti v ČR se nachází v Praze. (druhé ECMO centrum pro děti se nachází v Brně - dětské nemocnici, pozn. redaktora). Kritéria pro zahájení ECMO jsou u novorozenců velmi přísně daná a vychází z doporučení ELSO. Dr. Spratková nás blíže seznámila s indikacemi a kontraindikacemi pro zahájení ECMO, které je potřeba u každého pacienta posuzovat individuálně a s ohledem na celkový stav a prognózu základního onemocnění. Mluvila o výsledcích studie prováděné na neonatologickém pracovišti v Ostravě a o souboru pacientů vyžadujících napojení na ECMO.

Zdůraznila, že při V-A ECMO je vyšší riziko intrakraniálního krvácení a úmrtí.

Dále nás obeznámila nás se způsoby kanylace. Pokračovala příběhem dvou novorozenců, jejich napojením na ECMO a další léčbou. Take home message přednášky je fakt, že ECMO představuje vysoce specializovanou léčbu respiračního a oběhového selhání ke které se přistupuje při selhání konvenčních léčebných postupů. Dr. Burčková z Ostravy začala poslední přednášku bloku definicí mozkové smrti a seznámila nás s jejími kritérii. Před diagnózou mozkové smrti je nutno vyloučit jiné reverzibilní a léčitelné příčiny kómatu. Základem diagnostiky mozkové smrti je neurologické vyšetření prováděné dvakrát, které potvrdí absenci mozkových funkcí a ireverzibilitu stavu, apnoický test a další pomocná vyšetření, mezi které patří např. EEG a TCD (transkraniální dopplerovská sonografie). Dále nás dr. Burčková seznámila se základní patofyziologii mozkové smrti a cytotoxickým edémem. Zdůraznila, že je potřeba intenzivně komunikovat a spolupracovat s rodinou a poskytnout jim potřebnou psychologickou podporu. Závěrem nás stručně obeznámila s transplantačním programem ČR a prezentovala kazuistiku. Podotkla, že diagnostika mozkové smrti novorozence není často řešenou problematikou a doporučení vycházejí z kritérií amerických guidelines.

9:40 - 11:45 CPR u dětí - ROSC po více než 20 min - Pyrrhovo vítězství?

Druhý dopolední blok pediatrické sekce se věnoval protrahované KPR u dětských pacientů. Téma zahájila předsedající sekce dr. Djakow z Prahy. Členka výboru české resuscitační rady v úvodu zmínila specifika KPR u dětí. V resuscitační péči u dětí hraje největší význam prevence samotné zástavy, tedy rozpoznání pacienta směřujícího k srdeční zástavě. Dalším tématem přednášky pak byla délka trvání resuscitace dětí v přednemocniční péči v ČR. Dr. Playfor z Manchesterské univerzitní nemocnice si v úvodu své přednášky položil otázku kdy je čas říci si dost a resuscitaci dítěte ukončit. Zkonstatoval, že heroické resuscitace trvající desítky minut postrádají smysl, pokud se pacient nedožije propuštění. Postupně probral jednotlivé aspekty ovlivňující výslednou prognózu.

Ze závěru vyplývá doporučení, že bychom o ukončení neúspěšné resuscitace měli uvažovat po 15 až 20 minutách s přihlédnutím k pozitivním i negativním okolnostem.

 Dr. Štourač z Brna se ve velice dynamické a obsahově i informačně hodnotné přednášce věnoval úloze teamu a teamové spolupráci v resuscitaci dětí. Jelikož potřeba resuscitace dětských pacientů není tak častá jako v případě dospělých, hraje zde zásadní roli pravidelný nácvik dovedností jednotlivců, ale hlavně spolupráce celého teamu. Je však smutnou skutečností, že nácvik netechnických dovedností v resuscitační péči je u nás poměrně často opomíjen. Simulační nácvik jednoznačně zvyšuje efektivitu práce teamu a teamová spolupráce zlepšuje outcome pacientů! Na dr. Štourače navázala dr. Nowaková z Ostravy s resuscitací za výjimečných okolností. Výjimečné okolnosti mohou souviset s neobvyklou příčinou, neobvyklým prostředím a/nebo neobvyklým pacientem. Z výjimečných okolností se dr. Nowaková věnovala reverzibilním příčinám zástav neboli 4H 4T. Řešení těchto okolností je pro resuscitaci zásadní, a pokud bychom je ignorovali, je šance na úspěch mizivá. Z neobvyklých okolností pramenících přímo ze stavu pacienta zmínila resuscitaci pacienta s astma bronchiale. U astmatiků je vzhledem k vyššímu odporu dýchacích cest významné riziko inflace žaludku a je proto s výhodou časné zajištění dýchacích cest pomocí tracheální intubace. Z neobvyklých prostředí pak popsala dr. Nowaková resuscitaci na operačním sále. Závěrem vypíchla význam využití ultrasonografie během resuscitace. Zde nám USG může významně pomoci například při detekci reverzibilních příčin srdeční zástavy. Posledním přednášejícím byl dr. Hřídel, který představil možnosti, které nám dává použití ECMO u dětí. ECMO není primárně určené pro použití u resuscitace, ale neexistují žádné absolutní kontraindikace k jeho použití. Nicméně v současné době je resuscitace s využitím extrakorporální oběhové podpory spíše okrajovou záležitostí, jelikož její okamžitá dostupnost je velmi omezená.

14:00 - 16:00 Sepse a MODS u dětí

Dr. Fedora z Brna zahájil poslední odpolední blok přednášek sdělením, že MODS je spojené se sepsí a septickým šokem, chybí však data u pediatrické populace. To, co už o MODS víme, nám dr. Fedora přiblížil prostřednictvím různých studií. Za nejzajímavější považuje studii z roku 2017, která řeší otázky kdy, proč a jak umírají děti se sepsí. Závěrem dodává, že MODS je u sepse běžně se vyskytující komplikací a je zodpovědný za drtivou většinu úmrtí. Dr. Klučka z Brna, který převzal mikrofon po dr. Fedorovi, ve zkratce prošel historii MODS, která sahá do 60. let minulého století. Poté již pan doktor pokračoval definicí MODS - orgánová dysfunkce narušující homeostázu, vyžadující intervenci. Na definici ale stále není jednotný pohled. Nejčastěji jsou postiženy systémy kardiovaskulární, respirační, neurologický, hematologický, renální a hepatický. Nejčastější etiologií MODS je sepse a proto dr. Klučka pokračoval definicí sepse a jejím skórovacím systémem SOFA. Je nutné si uvědomit, že MODS je spojený se zvýšenou morbiditou a mortalitou. Je nutné sledovat dynamiku vývoje stavu pacienta a vždy myslet na to, že prodleva v terapii je rizikovým faktorem. Za řečnickým pultem se dr. Zaoral cítil jako doma a hned v úvodu svého sdělení se s publikem podělil o svou zkušenost s výskytem MODS u pediatrického pacienta. Vysvětlil, že patofyziologie MODS nás zajímá kvůli outcome pacientů, protože při selhání každého dalšího orgánu se snižuje šance na přežití pacienta.

Pro vznik MODS je potřebný spouštěč, který ale dosud není plně objasněn.

Podkladem MODS je silná nekontrolovaná zánětlivá odpověď organismu, vedoucí k ovlivnění metabolismu cytochromu P450 a tím dojde k poklesu jeho protektivního účinku. Kaskáda reakcí vede k syndromu aktivace makrofágů (MAS). Z dalších slov pana doktora vyplynulo, že pro vznik MODS je potřeba splnit čtyři podmínky: přítomnost spouštěče, odpověď organismu, aktivace makrofágů a ovlivnění buněčných součástí. Např. mitochondrii, které mohou ovlivnit i selhání jiných orgánových systémů. Léčba může být personalizovaná pro každého pacienta a biologickou terapií můžeme ovlivnit jeho imunitní systém. Dr. Leden z Prahy pokračoval objasněním etiologie MODS, kterou pro účely prezentace rozdělil do tří skupin - MODS asociován se základním onemocněním, MODS asociován s akutním insultem a MODS asociován s terapeutickými postupy.  Do první skupiny dr. Leden zařadil metabolické vady, při kterých dochází k hromadění produktů metabolismu poškozujících orgány, vrozené srdeční vady a malignity, při kterých hraje roli v rozvoji MODS interleukin IL-6. Do druhé skupiny zařazuje sepsi, pediatrický ARDS, pankreatitidu, u které doposud není jasná příčina vzniku, akutní poškození ledvin a jater a traumata. Z řady vyčnívá popáleninové trauma, u kterého incidence MODS stoupá se zvětšující se plochou popáleniny a rizikovým faktorem pro vznik MODS je i inhalační trauma. Do poslední skupiny byl zařazen pacient po transplantaci orgánů nebo kostní dřeně. Dr. Kratochvíl z Brna se ujal nelehkého a velmi nevděčného tématu s grácií a plně nás vtáhl do přednášky, ve které nás seznámil se skórovacími systémy MODS. Zdůrazňuje, že jejich potřeba je nezbytná - jsou to soubory parametrů, které nám pomáhají mimo jiné v diagnostice, predikci outcome MODS  a kvantifikaci tíže MODS. První diagnostická kritéria pro MODS u dětí se objevují v roce 1987 a do současné doby se mění a upravují. Dr. Kratochvíl dále prezentoval jednotlivé skórovací systémy, u nichž shrnul jejich pro a proti a jejich použití v reálné klinické praxi. V dnešní poslední přednášce nás do terapie MODS uvedl dr. Dominik z Brna. Začíná shrnutím informací z předchozích přednášek a zdůrazňuje, že MODS není nemoc ale syndrom.

Specifická a účinná terapie MODS neexistuje.

Snažíme se o podporu orgánových systémů, kterou pro pacienta získáváme čas rozhodující ve vývoji onemocnění. Selháni čtyř a víc orgánových systémů představuje pro pacienta téměř 100% mortalitu. Dr. Dominik pokračoval prezentací studií, které upozorňují na p-MODS jako častý syndrom s vysokou morbiditou a mortalitou a definují oblasti zájmu, které mohou vést ke zlepšení diagnostiky a terapie. Patří sem zkoumání farmakokinetiky a farmakodynamiky u pacientů s MODS, jež mohou vést k individualizaci farmakoterapie, výzkum nutrice, která je považována za účelnou terapii způsobující zvrat MODS. Dále výzkum extrakorporální podpory, anticytokinová terapie, terapie steroidy, kontrola glykémie, terapie antioxidanty. Efektivní terapie se zakládá na prevenci rozvoje MODS, pečlivé symptomatické terapii a individualizovaném přístupu k pacientovi.

 

 

Pokračovat na následující část naší reportáže můžete zde: 

ON-LINE REPORTÁŽ Z 21. ROČNÍKU COLOURS OF SEPSIS ČÁST III.