On-line reportáž z 21. ročníku Colours of Sepsis a Workshopu: Jak jednoduše nemít "Difficult Day"

ČTVRTEK 31. 1. 2019

SAPHIRE

08:30 - 10:30 Kardiopulmonální resuscitace a urgentní medicína

I přes časné ranní hodiny se sál Saphire zaplnil zájemci o urgentní medicínu. Sešli se zde osobnosti oboru, aby se s posluchači podělili o žhavé novinky. První čtvrteční blok, věnovaný kardiopulmonární resuscitaci a urgentní medicíně, zahájil dr. Trenkler z Košic. Dr. Trenkler téma uvedl historickým exkurzem do dějin vývoje resuscitačních modelů. V této souvislosti vyzdvihl hlavně přínos dr. Safara, dr. Linda a hlavně dr. Laerdala jakožto autorů první resuscitační figuríny. 

Poté již s čistě odborným tématem vystoupil dr. Škulec z Ústí nad Labem. V úvodu představil výsledky několika studií zaměřených na optimalizaci srdeční masáže. Zmíněné studie se zabývaly vhodnými indikátory optimální resuscitace. Jako nejvhodnější parametr optimální KPR se ukázal střední arteriální tlak alespoň 20 mmHg. Předmětem mnoha studií bylo též zjistit nejvhodnější místo pro komprese hrudníku, výsledky ale nepřinely jednoznačné doporučení. Poté prezentoval výsledky vlastního dlouhodobějšího výzkumu zaměřeného na rutinní využití ultrasonografie pro individualizaci resuscitace pacienta. Dr. Truhlář  z Hradce Králové auditoriu představil pilotní projekt hradecké záchranné služby - a to praktické praktické provedení transfúze v terénu. Proč byl tento postup zavene? Myšlenka je taková, že pokud očekává u pacienta masivní transfúzní terapii, tak včasné podání transfúzních přípravků je pro pacienta prospěšné a je to priorita v léčbě závažně poraněných pacientů. První rozmach transfúzí v terénu můžeme vypozorovat již od 60. lét 20. století v americké armádě - transfúze přímo na bojišti od chodících dárců. Na evropském kontinentu se prvenství přičítá londýnské záchranné službě 2012. Pan doktor na několika studiích demostroval, že časné podání ERY snižuje podání transfuzí v nemocnici a snižuje signifikantně letalitu. Je vypracován protokol klinické studie, kdy je podání transúzních přípravků indikováno. Jednoznačně jej využijeme u závažně poraněných pacientů  v traumaticko-hemoragickém šoku. V královehradeckém kraji zkouší protokol 1 FFP (Fresh Frozen Plasma), 1 EBR, 1 g TXA. Podání transfúze v terénu pochopitelně vyžaduje adekvátní vybavení - termoboxy a ohřívač. Každý den je připravován nový, zapečetěný, box s 1 FFP a 1 ERY, který se v případě nevyužití vrací zpět na transfúzní stanici, kde je podroben důkladné kontrole. Pokud je indikováno jejich podání, dle současné zkušenosti jsou posádky RZP podat 1 FFP a 1 ERY do 20 minut. Pan doktor Truhlář zmínil i nevýhody podání trasfúze mimo nemocnici a to je administrativa. Přednášku zakončil pan doktor větou: “Na krvácení je krev, slaná voda je na vaření.” Dr. Gáyovics z Rimavské Soboty plynule navázal na dr. Truhláře.

Úmrtí způsobené závažným úrazem stále zůstává vážným celosvětovým problémem.

Nejen proto, se pan dr. Gányovics touto problematikou usilovně zabývá. V této přednášce nastínil, zatím asi spíš lehce sci-fi scénáře, jak by jednou mnoha vypadat práce záchranných složek v terénu. Jednalo se především o urgentní, invazivní postupy v přednemocniční traumatologii. Výkony, které nemohou počkat na transport a na dalšího pomocníka - je to prostě na vás. Mezi život zachraňující výkony patří: koniotomie, thorakostomie, či přednemocniční amputace končetiny. Podrobně se věnoval hlavně torakostomii, jako terapii tenzního pneumothoraxu (PNO) a s tím související - traumatická zástava oběhu. Praktické provedení zahrnuje: kožní řez 4 cm ve 4. mezižebří střední axilární čáry, tupá preparace podkoží, peánem se dostat do hrudní dutiny - a kontrola pleurální dutina pomocí prstu. U přednemocniční  amputace končetiny je situace trošku složitější. Je třeba k ní přistoupit jen jako k životzachraňujícímu výkonu, protože život pacienta má přednost před záchranou končetiny. O amputaci nejčastěji uvažujeme u zaklíněných pacientů. Samotné provedení amputace se neobejde bez příslušného vybavení a asistence hasičů. Dalším invazivním výkonem je escharotomie - jako první pomoc při rozsáhlém popálení hrudní stěny, vedoucí k rigiditě hrudníku a rozvoji respirační insuficience. Poměrně bouřlivou debatu vyvolala otázka resuscitativní hysterotomie jako součást KPR těhotných. Většina odborníků se stále kloní k názoru, že do oblasti přednemocniční péče tento výkon nepatří. Závěrem pan doktor zmínil problémy invazivních výkonů, které spočívají primárně v edukaci. Kde se to naučit? Na LF? Pomohly by simulátory? Vyplatí se investice do vzdělání? Zavedení těchto invazivních postupů v přednemocniční péči může být agresivní, ale může dát šanci pacientům s těžkými traumaty. Poslední sdělení zaznělo z úst dr. Šeblové z Kladna. Její přednáška se zabývala snad každodenní nelehkou úlohou lékaře urgentního příjmu - triage pacientů. Statistika je neúprosná. Neustále dochází k vzestupu počtu zásahů ZZS, které jsou ve velké většině řešeny posádkou záchranné služby na místě. Paní dále zmínila, že lékaři urgentních příjmů, kteří si pacienty od RZP přebírají, musí být nejen skvělí diagnostici, ale neobejdou se bez patřičných logistických dovedností. Na jednotlivých kazuistikách svých pacientů manifestovala nejčastější RED FLAGS příznaků, které by lékaři neměli nikdy podceňovat, a také zmínila nejrizikovější skupiny pacientů: opilí, intoxikovaní, bezdomovci, senioři, polymorbidní, obézní. Závěrem dr. Šeblová varovala před sestavováním diagnózy tzv. ode dveří a apelovala na lékaře, aby neopomíjeli vyšetření pacientů od hlavy k patě.

 

10:45 - 12:30 Endokrinologie v intenzivní péči

Další neméně zajímavý blok čtvrtečního kongresu byl zaměřen na endokrinologii v intenzivní péči. První přednášející dr.Jiskra z Prahy přiblížil problematiku změn funkce štítné žlázy u kriticky nemocných. Několikrát zdůraznil, že by se tyreoidální testy neměly u kriticky nemocných rutinně vyšetřovat, pokud nemáme závažné podezření na poruch štítné žlázy. Když už se rozhodneme vyšetření provést, je vhodné sledovat nejen samotný TSH, ale je potřeba iniciálně vyšetřit i FT4 (volný T4). Pan doktor se následně zaměřil se na NTIS (the non-thyroidal illness syndrome), na jeho patogenezi a diagnostické postupy. U NTIS dominuje autonomní regulace T3 v periferních tkáních nezávisle na jeho sekreci a plazmatickém poolu a průběh tohoto syndromu je u každého pacienta jiný.Svojí přednášku zakončil větou, že vyšetření všech tyroidálních parametrů je v kritických stavech nespolehlivé. Slovo převzal dr. Suk z Brna, který vysvětlil použití kortikoidů v intenzivní péči na třech příkladech - CIRCI (Critical illness-related corticosteroid insufficiency), ARDS a komunitní pneumonie. Zmínil pozitivní efekt hydrokortizonu v prevenci septického šoku a stabilizaci oběhu. U ARDS použití steroidů zlepšuje oxygenaci, zkracuje délku UPV a snižuje fibroproliferaci. Důležité je nasadit terapii včas a nevysazovat ji náhle. V případě komunitních pneumonií podání kortikoidů snižuje mortalitu až o třetinu. Dochází k rychlejší klinické stabilizaci, kratší hospitalizaci a snižuje pravděpodobnost vzniku septického šoku. Neměli bychom ale zapomínat na nežádoucí účinky terapie kortikoidy a před zahájením léčby se zamyslet nad všemi pro i proti. Dr. Bláha se poté věnoval inzulinoterapii v intenzivní péči. Kontrola glykémie se stala neoddělitelnou součásti vyšetřování pacientů v ICU. 10 mmol/l je hranice, při které už bychom měli hodnoty glykémie u pacienta snižovat. Popsal několik studií, které jednoznačně dokazovali pozitivní efekt glykémie pod 7 - 8 mmol/l na zdravotní stav pacienta. Dále se zamyslel nad způsoby odběru krevního vzorku a nad jejich interpretací, jež se může lišit. Hodnoty mohou být ovlivněny hematokritem. Poslední přednáška dopoledního bloku byla zaměřená na inzulinovou rezistenci. Dr. Anděl z Prahy začal popisem inzulinu, jako anabolického hormonu, který ukládá nadbytek živin do intracelulárních forem. Poznamenal, že inzulinová rezistence (IR) je někdy mylně vnímána jenom jako patologický jev. IR se vyskytuje u mnoha fyziologických stavů (těhotenství, postprandiální IR, extrémní fyzická aktivita). Jedná se o snížení citlivosti tkání (kosterní sval, játra, tuková tkáň) na účinek inzulinu. Dále popsal mechanismus vzniku inzulinové rezistence, ke kterým patří například internalizace inzulinových receptorů, volné mastné kyseliny a zánět. Svou přednášku zakončil zamyšlením se nad perspektivou využití nových znalostí o inzulinové rezistenci v praxi.

13:30 - 15:30 Klíčová témata intenzivní medicíny v kostce

Popolední blok v sále Saphire byl věnovaný klíčovým tématům intenzivní medicíny ve spolupráci s Českou společností intenzivní medicíny. Mikrofonu se jako první ujal dr. Balík, který auditorium krok po kroku provedl diagnostikou a terapií refrakterního šoku. Nechyběly ani krásné instruktážní echokardiografické záběry. Dr. Matějovič z Plzně, druhý řečník odpoledního bloku, popsal metabolické intervence na ICU. Hned v úvodu položil téměř filozofickou otázku: Jaká odpověď organismu na infekci určuje prognózu? Hemodynamická? Imunitní? Metabolická? Jaké jsou nástroje metabolické resuscitace? Pan doktor pojal své sdělení velmi edukativně a měl snahu složité etabolické pochody v těle vysvětlit velmi zjednodušeně. Když se podíváme na kritického pacienta, je jasné, že většina jich v akutním stádiu má velké nároky na tvorbu ATP, což znamená obrovskou zátěž na mitochondrie, energetické centrum buňky. Jenže jak zabránit “vyhoření” mitochondrií. Buďto můžeme pacienta chladit, případně využít nějakou z metod farmakologie. Pan doktor oprášil již dříve známý koncept tvz. Marickova koktejlu - Vitamín C + Thiamin + Hydrocortison. Mezi odbornou veřejností panují stále debaty o účinnosti této léčby kritického stavu. Pan doktor, postupně probíral jednotlivé substance a poskytl tak argumenty k zamyšlení. Vitamín C je zcela nezbytnou substancí pro lidské tělo. Účastní se řady metabolických pochodů jako kofaktor syntéza katecholaminů, vazopresinu a kortizolu, má imunomodulační účinky.

Thiamin je palivo aerobního metabolismu a jeho kritický nedostatek je znám jako nemoc beri beri.

Tento koncept by mohl sloužit jako součást komplexní péče o kriticky nemocné pacienty. Výhodou je nízká cena, snadná dostupnost a riziko je enormně nízké. Iontové poruchy na ICU nejsou ničím výjimečným. Na jednu z nejčastějších se podrobněji zaměřil dr. Šrámek z Brna. Tématu hypernatremie se zhostil odvážně a přehledně s auditoriem prošel fyziologii a patofyziologii regulace hladiny sodíku v krvi. Ze statistik vyplývá, že až 50% septických pacientů se dostane ho hypernatremie. Dlužno dodat, že nezřídka je tento stav důsledkem našich terapeutických intervencí. Dále je třeba si uvědomit, že atremie je přímo vázaná na metabolismus vody a že reálně neexistuje pseudohypernatremie. Hypernatremii můžeme rozdělit dle trvání na akutní (do 48 hodin) a chronickou (více než 48 hodin). Etiologicky se nejčastěji na zvýšení hladiny sodíku v krvi podílí nehrazená ztráta vody (zvracení, pocení), nadměrný přísun sodíku (např. infuze fyziologického roztoku) či nadměrný přísun sodíku. Pan doktor také diskutoval roli furosemidu, léku který je na ICU využíván velmi frekventně. Tento lék vede při dlouhodobém a kontinuální podávání postupně k hypernatrémii. Léčba se odvíjí od základní diagnózy. Vždy je třeba pátrat po příčině již v pacientově anamnéze. Léčíme postupnou korekcí například roztoky 2 - 5% glukózy za častých kontrol natremie. Rychlost korekce by se měla rovnat rychlosti vzniku. Přednášku o fenotypech a subfenotypech ARDS začal dr. Dostál z Hradce Králové popisem syndromu akutní dechové tísně (ARDS) jako difúzního poškození plic. Po inzultu (plicní nebo mimoplicní nemoci) dochází ke vzniku zánětu a následně rozvoji plicního edému. Dále definoval možné klasifikace subfenotypů, ke kterým patří klasifikace podle času, závažnosti, dle CT nálezu a etiologie. Zatím známe 2 subfenotypy ARDS. První subfenotyp - hypoinflamatorní, kdy mají pacienti nižší hladiny IL-8, IL-6, vysoký krevní tlak a bikarbonáty. Subfenotyp 2 - hyperinflamatorní má všechny tyto hodnoty opačné. Zdůraznil, že populace nemocných s ARDS je heterogenní z pohledu odpovědi na ventilační postupy, odpovědi a rizikovosti tekutin a potenciálně i efektu imunomodulačních intervencí. Posouzení morfologického typu plicní patologie, recruitability/odpovědi na PEEP a inflamatorního typu jsou důležité pro taktiku orgánové podpory nemocných s ARDS. Na časnou rehabilitaci u kriticky nemocných pacientů se zaměřil dr. Duška z Prahy. Nejdříve popsal příčiny disability, ke kterým patří sarkopenie, svalová slabost nebo katabolismus. U mechanicky ventilovaných pacientů dochází k rapidní atrofii svalových vláken bránice zvýšením proteolýzy. Za 2-3 dny dojde k úplné ztrátě funkce bránice. V roce 2009 vyšla studie, jejímž výsledkem bylo zlepšení outcome u pacientů, kteří během hospitalizace na ICU cvičili a rehabilitovali.

Mobilizace pacientů má pozitivní dopad na délku hospitalizace a délku UPV.

Otázkou ale je, kdy zahájit rehabilitaci? Hned nebo počkat pár dnů? Správné načasování je esenciální. Avšak příliš časné zahájení rehabilitace může mít negativní efekt na prognózu pacienta, proto třeba brát do úvahy stav pacienta a mobilizaci zahájit ne dřív než po 24 - 48 hodinách po příjmu na ICU. Poslední přednáška bloku “Klíčová témata intenzivní medicíny v kostce” byla věnována Akutní pankreatitidě. Aby si posluchači oprášili znalosti, pan doktor Maňák z Hradce Králové zopakoval patofyziologii, etiologie tohoto vážného stavu. Jak máme léčit pacienty s akutní pankreatitidou různé etiologie? Dr. Maňák použil dva protichůdné příklady. Ve studiích biliární pankreatitidy studie prokázaly negativní efekt časného ERCP v terapii, naopak konzervativní léčba měla značně lepší výsledky. V případě hypertriglyceridemické pankreatitidy se jeví použití plazmaferézy jako možné řešení a tedy etiologická léčba je v tomto případě lepší než konzervativní. Patogenetická léčba by měla být zahájena od začátku a nezáleží tolik na etiologii pankreatitidy - podání tekutin, časná perorální výživa, antibiotika a léčba komplikací.

15:45 - 17:45 Sepse - Drogy - Rock´n´roll

Pani dr. Šeblová z Kladna uvedla svým sdělením” Sepse v primárním kontaktu - již odpovědi, nebo stále jen otazníky?” poslední blok v sále Saphire vysvětlením pojmu sepse a diagnostickými kritérii. Popsala parametry SOFA skóre a qSOFA (quick SOFA). Představila studii, která srovnává diagnostické kritéria SIRS a qSOFA pro časnou diagnostiku sepse bylo zatím zahrnuto kolem 100 pacientů. Výsledky studie ukázaly rozdíly v senzitivitě a specificitě. SIRS je senzitivnější a méně specifický jako qSOFA. Dále popsala hospitalizační mortalitu u těchto pacientů. Z celkového počtu 94 zemřelo 18 a 16 bylo septických pacientů. Průměrný věk se pohyboval kolem 87 let. Provedené studie směřují k závěru, že qSOFA může identifikovat kritického pacienta, ale nikoliv septického. Při čekání na pozitivní hodnoty qSOFA kritérií může dojít nejen k pozdní detekci sepce, ale zejména k odkladu léčby. Jak můžete dopadnout, když podceníte bolest zubů? Dr. Fiala z Olomouce ve svém sdělení o odontogenní sepsi začal velmi zajímavou a obsáhlou kazuistikou muže, který právě na potíže s chrupem doplatil. Kolemčelistní zánět je těžká komplikace odontogenní infekce. Kromě odontogenní infekce (periodontitis,denticio dificilis, parodontitis, cysta) se na vzniku kolemčelistního zánětu mohou podílet i traumata, akutní záněty velkých slinných žláz, akutní záněty lymfatických uzlin nebo tonsilitidy. Mezi nejčastější původce patří stafylokoky, streptokoky, bakteroides a E.coli. Jak kolemčelistní záněty léčit? Chirurgická terapie (intraorální incize ve svodné anestezii, extraorální excize, extrakce zubu) a terapie antibiotická - iniciálně empirická ( Amoxicilin/klavulanát, gentamicin, metronidazol) a cílená dle výsledků kultivace. Přednáška o čistotě byla taky skvěle propojena s reální kazuistikou. Dr. Dostálová z Olomouce nejdřív popsala infekce CNS a páteře podle lokalizace a rizikových faktorů, etiologii, diagnostiku a klinické příznaky. Pak se zaměřila na terapii, do které patří kortikoidy, intravenózní podání antibiotik (cefalosporiny 3. generace, oxacilin, ampicilin,metronidazol), režimová opatření, chirurgická léčba a rehabilitace. Přes kazuistiku se dostala k možnému ovlivnění zdraví iatrogenně a vyzvala posluchače k provádění invazivních výkonů zcela asepticky. Při správném aseptickém přístupu můžeme předejít komplikacím, které i v případě této kazuistiky měli těžké dopady na zdraví pacienta. Druhá polovina přednášek posledního čtvrtečního bloku v sále Saphire se věnovala problematice návykových látek. Jako první vystoupil dr. Bílek z Ostravy. Ten se věnoval kontaktu s intoxikovaným pacientem na urgentním příjmu.

Společným znakem všech drog je ovlivnění centrální nervové soustavy a vznik návyku.

Upozornil, že i legální látky jako alkohol, tabák nebo kofein jsou také drogy a mohou představovat zdravotní riziko. Ve své přednášce postupně rozebral jednotlivé skupiny návykových látek a klinický obraz pacientů, kteří jsou jimi intoxikováni. Následně rozebral možnosti paraklinické a laboratorní diagnostiky, které bývají k dispozici na urgentním příjmu. Na závěr uvedl několik praktických rad pro kontakt s intoxikovaným pacientem. Druhou přednáškou předestřela dr. Staňková pohled toxikologa na nové drogy. Nové drogy jsou strukturní chemická analoga současných návykových látek, které mají obdobné účinky, ale nejsou obsaženy v seznamu zakázaných látek a jsou tedy formálně legální. Díky rozvoji vědních oborů, možnostem globálního sdílení informací i ekonomickému růstu se rychlost vývoje nových drog stále zrychluje. K intenzivnější produkce stále nových substancí přispívá i represivní drogová politika státu. Dr. Staňková na několika kazuistikách popsala klinický obraz a rizika těchto nových, a ne příliš prozkoumaných látek. Téma návykových látek nakonec uzavřel svým sdělením Bc. Horák s problematikou zneužívání syntetických drog na Ostravsku.

 

 

RUBÍN

8:30 - 10:00 Zajímavá sdělení

V sále Rubín se čtvrteční první blok nesl v duchu zajímavých sdělení. Blok přednášek začala dr. Petřková z Olomouce přednáškou na složité téma kardiogenetika v klinické praxi. Úvodem nás seznámila s historií a současností genetického testování - metody generují množství dat, které je třeba zhodnotit genetikem i bioinformatikem. Nejčastějším dědičným onemocněním je hypertrofická kardiomyopatie, která může vést k arytmiím a náhlé srdeční smrti. Způsob dědičnosti kardiologických onemocnění je prevážně autozomálně dominantní, ale může být i např. mitochondriální v malém procentu. v genetice je důležité brát na zřetel i penetraci genu a expresivitu onemocnění. Dr. Petřková nás obeznámila s diagnostikou a základy léčby výše zmíněných onemocnění, doporučeními pro kliniky a odkazuje i na přední odborníky v této oblasti medicíny. Svou přednáškou pokračoval dr. Průcha z Prahy. V jejím úvodu představil laureáty Nobelovy ceny za medicínu a fyziologii, kteří se problematikou check-point inhibitorů zaobírají. Přiblížil buněčný cyklus a mechanismus účinku check-point inhibitorů u sepse a jejich přínos v terapii. Pokračoval výčtem jednotlivých inhibitorů a jejich vlastnostmi. Prezentoval preklinické a klinické studie, které prokazují jednoznačný efekt check-point inhibitorů. Závěrem dodal, že check-point inhibitory se v současné době používají v onkologické terapii a jsou nadějným léčivem u septických pacientů. Mechanismus jejich účinku však ještě není plně objasněn. V prvním dopoledním bloku přednášek pokračoval dr. Štourač z Brna a v zajímavém úvodu nás vtáhl do přednášky o svalových relaxanciích a jejich (ne)popularitě. Hned v úvodu zdůraznil, že svalovou relaxaci potřebujeme - umožňuje intubaci a usnadňuje chirurgické výkony. Svalová relaxace nám však může situaci i zásadně zkomplikovat. Je proto potřeba ji pečlivě monitorovat.

Neexistuje spolehlivá klinická zkouška, která by nám řekla, kdy nervosvalová blokáda odezněla a došlo tedy k úplnému zotavení pacienta z nervosvalové blokády.

Současně ani nevíme, kolik Ach receptorů je obsazeno relaxanciem a jaká je koncentrace relaxancia v krvi. Proto v prezentovaných studiích jasně vidíme, že výskyt reziduální nervosvalové blokády je jistě vyšší, než bychom si přáli. A průměrný 50% výskyt reziduální blokády na konci operačního výkonu a více než ¼ výskyt na dospávacím pokoji jsou více než alarmující. To vše jasně ukazuje, že nervosvalovou blokádu nemáme plně pod kontrolou a objektivizace její hloubky je esenciální. Přednáškový blok zakončuje dr. Sukeník přednáškou o betablokátorech v perioperační péči. V úvodu nás obeznámil s historii betablokátorů v perioperačním období a několika studiemi s jejich výsledky. Prezentoval nová data na poli betablokátorů v perioperačním období. Výsledky studií se značně liší, některé použití betablokátorů podporují, jiné jsou proti. Posledním doporučením americké asociace je ponechání betablokátorů u pacienta, který je užívá chronicky a nasazení betablokátoru minimálně den před operací u pacientů se závažnými rizikovými faktory. Existuje možnost, že betablokátory se stanou běžnou součástí předoperační přípravy pacienta.

 

10:15 - 12:00 Kontroverze v léčbě život ohrožujícího krvácení - o čem se hovoří

V druhé části dopoledního programu pediatrické sekce se konaly dvě PRO - CON diskuze o podávání krevních derivátů u život ohrožujícího krvácení.
Jako první vystoupil s příspěvkem PRO dr. Truhlář z Hradce Králové - “Proč podávám v léčbě ŽOK u traumat jako první plazmu?”. Začal prezentací studie RABBIT a protokolu používaného v přednemocniční léčbě život ohrožujícího krvácení. Ozřejmil postupy podávání derivátů a definoval spektrum pacientů, u kterých je transfuze indikována.

Pacientovi s život ohrožujícím krvácením v terénu hrozí hypovolémie a oběhové selhání daleko častěji než je tomu na operačním sále.

Alternativy léčby život ohrožujícího krvácení v přednemocniční péči jsou dvě – stay and play (snaha o rozsáhlou přednemocniční péči) a scoop and run (snaha o rychlý transport pacienta do centra specializované léčby). Dr. Truhlář vyvrátil mýty, které kolují o použití plazmy, fibrinogenu a kyseliny tranexamové. Přednášku zakončil evropskými doporučeními v léčbě ŽOK a odpověděl na úvodní otázku: plazmu podává, aby zabránil úmrtí pacienta na hypovolémii a aby snížil celkovou spotřebu transfuzních přípravků. K postoji dr. Truhláře se připojil dr. Kočí z Hradce Králové, který také obhajoval podávání plazmy jako první v léčbě ŽOK. V úvodu představil svou práci a prezentoval kazuistiku. Poté popsal patofyziologii hemoragického šoku a zdůraznil procesy probíhající na úrovni mikrocirkulace. Mražená plazma hraje v terapii hemoragického šoku významnou úlohu – při jejím podání dochází ke zlepšení mikrocirkulace a obnově dodávek kyslíku do buněk. Závěrem prezentoval léčebné postupy a shrnul PRO podávání plazmy. Z přednáškou CON poté vystoupila dr. Zýková z Liberce. Ta prezentovala opačný postoj - proč podávat v léčbě život ohrožujícího krvácení jako první fibrinogen. Na úvod poukázala na guidelines používané v Evropě a Americe, srovnala situaci v obou oblastech a vyzdvihla pozitiva používání kys. tranexamové. Zdůraznila, že i Evropa je polarizována v názoru na iniciální resuscitaci koagulace. Plazma není schopna kompenzovat iniciální koagulopatii, která na začátku krvácení vzniká. Fibrinogen je prvním koagulačním faktorem, který se při krvácení spotřebovává. S touto znalosti je jeho použití v úvodu léčby logické. Dle studie, kterou Dr. Zýková prezentovala, podání fibrinogenu zabraňuje rozvoji koagulopatie a zlepšuje koagulační parametry v krátkém čase do příjezdu na urgentní příjem. Přednášku zakončila diskuzí s publikem a shrnutím pozitiv podávaní fibrinogenu.

Druhá PRO - CON diskuze se týkala otázky podání plné krve. První přednáškou PRO, na téma podávání plné krve začal dr. Bohoněk z Prahy. V úvodu definoval účelnou hemoterapii a její cíle. Poukázal na rozdíly mezi pacienty s traumatickým a jiným patologickým krvácením. Zdůraznil, že zásadním problémem u život ohrožujícího krvácení je rozvoj koagulopatie. Pan doktor načrtl historii podávání plné krve a definoval hodnoty, které chceme v krevním obraze jejím podáním dosáhnout. Jaké tedy výhody podání plné krve pacientovi přinese? Zásadní a nezbytnou komponentou plné krve jsou trombocyty, které se účastní primární koagulace a tvorby primární zátky. Je potřeba, aby trombocyty u pacienta byly funkční, jejich množství v krvi už nehraje tak zásadní roli. Závěrem dr. Bohoněk dodal, že klíčem v léčbě ŽOK stále zůstává čas. K postoji dr. Bohoňka se připojil dr. Henlín z Prahy. Vyzdvihl pozitiva podávání plné krve. Přednášku odlehčil sdílením vlastních zážitků z mise. Poukázal na různorodost dat ze studií a jejich interpretaci jednotlivými zdravotníky. Vyzdvihl pozitivní vlastnosti krve a podotkl, že o mnoha jejich účincích ještě stále nevíme. Objasnil patofyziologii traumatem indukované koagulopatie a poukázal na nedostatečnou monitoraci krevních ztrát. Na závěr zdůraznil, že plná krev je bezpečná a efektivní v léčbě hemoragie. Do “opozice” se postavil, čili názor CON prezentoval dr. Sedlák z Liberce. V úvodu představil sebe a svou práci a uvedl, že na libereckém pracovišti se snaží transfúzním přípravkům vyhýbat, pokud nejsou nezbytně nutné na záchranu pacienta. Přiblížil nám jiné preparáty, které se v současné době používají v hrazení krevních ztrát, a uvedl, jaké vlastnosti musí, resp. by měla, plná krev před podáním splňovat. Zdůraznil rizika, které sebou podávání plné krve nese - například její nedostatečné vyšetření před podáním stran PCR a možný přenos onemocnění. Za základní negativa plné krve hovořící proti jejímu užívání považuje dr. Sedlák “stárnutí” krve a pokles koagulačních vlastností. Přednáškový blok byl zakončen diskuzí s odborníky.

13:30 - 15:20 Intoxikace

První odpolední blok přednášek v sále Rubín věnujících se intoxikacím zahájil dr. Hlušička z Prahy přehledem intoxikací za uplynulý rok. Začal kauzou Novičok - otravou ruského dvojitého agenta S. Skripala. Novičok je označení pro látky ze skupiny nervově paralytických organofosfátů vyvinutých v Sovětském svazu proti kterým není vyvinuto specifické antidotum. Podstatou jeho účinku je inhibice acetylcholinesterázy a butyrylcholinesterázy. Způsobuje paralýzu dýchacích svalů a následně asfyktickou zástavu oběhu. Dr. Hlušička pokračoval aférou v Děčíně, kde došlo k úniku fenolu. Fenol je látka s lokálními i systémovými účinky, dříve se používal i v nemocnicích na dezinfekci. Způsobuje edém, striktury jícnu, ovlivňuje nervový systém, působí methemoglobinémii a selhání jater a ledvin. Glyfosát byl v minulém roce zařazen mezi látky s karcinogenními účinky. Syntetické kanabinoidy jsou drogy patřící mezi nové psychoaktivní látky, které způsobily v minulém roce kauzu v Ostravě. Jsou mnohem účinnější než klasická marihuana a jejich účinky jsou variabilní. Vysoká je i sekundární úmrtnost v psychóze. Další aférou je aféra z října - uštknutí mladé ženy mambou zelenou. Problematika hadích jedů je složitá, příznaky otravy jsou různé - u mamby zelené dominují neurotoxické účinky. V závěru přednášky se dr. Hlušička věnoval otravě paracetamolem, kterých v ČR přibývá, a upozornil na testování nových látek, které by bylo možné využít jako antidotum při požití korozivních látek. Svou přednáškou na téma Otrava oxidem uhelnatým navázal dr. Cihlář z Prahy. Začal charakteristikou oxidu uhelnatého a způsobem jeho vzniku. Provedl nás historii - škodlivé účinky CO byly popsány už ve starověku.

CO se váže na hemoproteiny silněji než kyslík a způsobuje víceúrovňovou tkáňovou hypoxii.

Otrava CO se považuje za celosvětově nejčastější a její příznaky jsou nespecifické a různorodé. Odvíjejí se od koncentrace CO v krvi. V diagnostice je podstatné zjistit okolnosti otravy na místě a stanovení karboxihemohlobinémie. Posádky ZZS jsou vybaveny osobními detektory CO a pulzními CO oxymetry. Nutné je další komplexní došetření pacienta. V přednemocniční péči se využívá zábrana další expozice a podpora orgánových funkcí. Kauzální léčbou představuje oxygenoterapie normobarická nebo hyperbarická, která je v Ostravě dostupná od r. 1965. V závěru přednášky nás dr. Cihlář blíže seznámil s hyperbarickou oxygenoterapií, jejími indikacemi, nežádoucími účinky ale i jejími nespornými výhodami, novinkami na poli výzkumu a kazuistikou otravy. V bloku přednášek pokračoval dr. Klán z Prahy svou přednáškou na téma Otrava houbami. V jejím úvodu poznamenal, že Češi jsou národem houbařským a otravy houbami jsou poměrně časté. Přidal i krátký přehled hub rostoucích u nás. S klimatickými změnami dochází ke změně spektra rostoucích hub i změnám období jejich růstu. Upozornil, že houby jsou kumulanty škodlivých látek z prostředí. Dr. Klán poté mluvil o neurotoxinech v houbách, na které nevzniká tolerance ani závislost. Avšak některé houby mohou být zneužívaný kvůli jejich psychedelickým účinkům. Věnoval se příznakům otravy i její léčbě. Celou přednáškou se proplétali zajímavá fakta a osobní zkušenosti ze života dr. Klána. Přednáškou o otravách muchomůrkou zelenou navázala dr. Kieslichová z Prahy. V úvodu nám sdělila, že muchomůrka zelená je nejjedovatější houbou rostoucí v českých lesích. Nejčastější příčinou otravy je její záměna za jedlé houby. Obsahuje dvě skupiny toxinů se závažnými účinky na organismus a nízkou letální dávkou. Dr. Kieslichová blíže mluvila o působení toxinů na organismus, o jejich metabolismu a účincích na jednotlivé orgánové systémy. Pro muchomůrku zelenou, na rozdíl od ostatních hub, je typická asymptomatická fáze v začátku otravy. Otrava může mít různý průběh, zásadní je její diagnostika. V té nám může významně napovědět anamnéza pacienta. Terapie je stále intenzivně zkoumána a vychází z klinických zkušeností. Antidotem je silibinin. Přednášku pani doktorka ukončila prezentací několika studií a zdůraznila, že časná diagnostika a zahájení terapie zachraňuje životy pacientů. Blok svou přednáškou ukončil dr. Rulíšek z Prahy na téma Intoxikace a možnosti mimotělní podpory. Začal přehledem léků, které pacienta mohou ohrožovat na životě. Dále prezentoval zkušenosti s použitím VA ECMO v případě otrav farmaky, kterému se věnoval i ve zbytku přednášky. Prezentoval data z animálních studií a retrospektivní studie z Francie. Poznamenal, že počet pacientů napojených na ECMO se zvyšuje a počet ECMO center narůstá. Dr. Rulíšek mluvil i o zkušenosti s používáním lipidů v otravě farmaky a závěrem prezentoval 3 kazuistiky a doplnil přednášku o otravě CO stran ECMO terapie.

15:30 - 17:00 Jak prolomit anabolickou rezistenci

Blok přednášek zahájil dr. Chvojka z Plzně s obecnou přednáškou s tématem: Co je anabolická rezistence, o které se osobně zajímá. Začal definicí svalu a jeho fyziologii, osudem pacientů přicházejících na JIP a definicí pojmů. Sarkopenie je fyziologický děj i u zdravých jedinců po cca 40. roku života, přispívá k ní ale gaučing a laying (stonání). Anabolická rezistence je neschopnost anabolickeho stimulu stimulovat proteosyntézu. Je při ní evidentní sarkopenie a vede k í inzulinová rezistence, chronický zánět a svalová inaktivita. Roli v ní hraje adekvátní výživa. V závěru dr. Chvojka konstatuje, že v případě anabolické rezistence se jedná o multifaktoriální onemocnění a shrnuje známé poznatky. Přednáškou navázala dr. Galková z Nitry a zabývala se rolí cvičení v anabolické rezistenci u pacientů. V úvodu zdůraznila důležitost definování anabolické fáze metabolizmu u nemocných a rozvinula téma anabolické rezistence. Cvičení u nemocných pacientů se liší od tréninků zdravých jedinců avšak je anabolickým stimulem, protože syntéza proteinů je zvýšená v intervalu po tréninku a tvá do 72 hodin. Dr. Galková nám blíž popsala dráhu aktivace metabolismu. Závěrem zdůraznila, že cvičení ovlivňuje dráhy mTOR a metabolismus organismu a je třeba dbát na racionální výživu. Dr. Novák z Prahy se statečně popral s tématem: Role nutriční podpory v intenzivní péči. V úvodu poukázal na rozdíly mezi mladým a starším pacientem a důležitost stanovení nutričního stavu pacienta. Klíčovou rolí v péči o pacienta je modulace zánětlivé odpovědi po insultu, prevence jeho rekurence a šetrná orgánová podpora. Role nutriční podpory je udržovací. Dr. Novák se dále zabýval diagnostikou malnutrice a její terapií - nutriční podporou. Prezentoval rozhodující nástroje pro zahájení nutriční podpory a shrnul pozitiva této terapie pro pacienta. Charakterizoval PICS jako perzistenci imunosuprese, zánětu a katabolismu a zabýval se i realimentačním syndromem. Závěrem: indikace nutriční podpory je podle naléhavosti, která je daná stanovením nutričního stavu a zánětlivé odpovědi. V poslední přednášce odpoledního bloku na téma Role farmakologické podpory dr. Maňák z Hradce Králové definoval anabolickou rezistenci a zaměřil se na kritické stavy a jejich patofyziologii. Pan doktor poutavě mluvil o roli inzulinu a růstového hormonu v metabolismu. Zabýval se také betablokátory (smíšené beta 1 a beta 2 blokátory) hrajícmi roli v glycidovém metabolismu a snížení energetického výdeje. Dr. Maňák pokračoval anabolickými steroidy, jejichž použití se v intenzivní medicíně nedoporučuje i přes “úžasné” teoretické účinky a metforminem, kterého se u pacientů s poruchou ledvin a jater obáváme. Kreatin je klasickým výživovým doplňkem, chybí však data u kriticky nemocných. V závěru přednášky dr. Maňák předložil několik otázek, kterými je potřeba se v budoucnu zabývat, hlavní z nich je otázka, jak zvrátit inaktivitu místo ovlivnění anabolismu.

17:15 - 18:00 Hot topics in intensive care

Jako poslední řečník se v sálu Rubín představil Dr. Borges (London), který zde prezentoval poznatky ze své celoživotní práce věnující se zobrazovacím metodám a patofyziologii dýchání. Svými důkazy podpořil význam driving pressue a ukázal, že nejvíce postižená část plic u ARDS je právě rekruitabilní. Svůj entusiasmus přenesl i na posluchače a proto by se jeho přednáška i kvůli neutuchajícím dotazům protáhla do pozdních večerních hodin, kdyby nezasáhlo předsednictvo sekce, které posunulo diskuzi do kuloáru.

PÁTEK 1. 2. 2019

Saphire

08:30 - 10:00 Nejen procalcitoninem živ jest klinik i klinický biochemik

Je to až neuvěřitelné, jak čas utíká rychle. Účastníci kongresu mají před sebou poslední den letošního ročníku Colours of Sepsis. Hned zrána si auditorium Saphiru procvičilo angličtinu. První ranní blok přednášek totiž zahájil dr. Kanizsai z Budapešti svou přednáškou na téma individualizované léčby sepse na urgentním příjmu. Pan doktor je expertem a entuziastou na poli biomarkerů sepse, hlavně prokalcitoninu.  V úvodu hovořil o evidence based practice a EB guidelines, dle kterých se řídíme každý den při léčbě pacienta. Rozebíral patofyziologii vzniku sepse a její nové definice a doporučení pro léčbu.Blíže se zabýval doporučeními SSC z roku 2013 a 2018. Pan doktor podotkl, že level of evidence není silný pro tato doporučení a léčba není individualizovaná. Skórovací systémy nám řeknou, že je něco zle, stratifikují problém, ale neřeknou, co přesně se děje a v jakém rozsahu. Rozebíral také genetický podklad a polymorfizmy genu pro TNF (Tumor Necrosis Factor). Zdůraznil, že sepse není SIRS + infekce, ale navazují jedna na druhou. Pan doktor apeloval, že bychom neměli zapomínat na roli prokalcitoninu v zánětu a řekl, že je lepší používat multimarkerový systém při léčbě sepse. Dále rozebral užití širokospektrých antibiotik a jejich účinky na mikrobiom.

Zavedeni monitorace prokalcitoninu do managementu léčby antibiotiky zlepšuje prognózu pacienta a zkracuje jeho pobyt v nemocnici.

Vždy je potřeba přemýšlet komplexně, hledat nové způsoby léčby a nebát se postavit se za svou pravdu místo slepého následování obsolentních doporučení. Pokračoval dr. Jabor z Prahy přednáškou na téma biomarkerů, operace a imunosuprese. V úvodu mluvil o Španělské chřipce, jejím dosahu a cytokinové bouři. Představil presepsin, CPR + IL-6, prokalcitonin a nakonec leukocyty a jejich roli jako biomarkerů sepse. Rozebral několik studií a jejich závěry. V druhé části přednášky se věnoval SIRS u pacientů po velkých břišních operacích, kde uvedl, že pooperační SIRS zvyšuje hodnoty biomarkerů. Ve třetí části se dr. Jabor věnoval SIRS u transplantovaných pacientů s imunosupresí. Prokázal vliv imunosuprese na hladiny CRP a IL-6. Zdůraznil, že změny dalších biomarkerů u transplantovaných pacientů jsou odlišné jako u sepse a operace, uvažuje se, že i zde hraje roli imunosuprese. Na závěr zhodnotil vývoj všech biomarkerů po operaci a transplantaci a uvedl, že je třeba mluvit o multimarkerové interpretaci v klinickém kontextu. Přednáškou o laktátu a jeho roli v sepsi navázal dr. Merta z Prahy. V úvodu představil objevitele laktátu a provedl nás historií. Dále analyzoval statistická data získané od pacientů hospitalizovaných na IKEM-u v Praze. Ze získaných dat vyplývá, že výrazně vyšší hladiny laktátu jsou u pacientů, kteří hospitalizaci nepřežívají. Poukázal i na  vývoj laktátu v čase, jeho clearance. Zdůraznil, že pokud má pacient laktát typu B, jeho šance na přežití je mnohem vyšší než u pacientů s laktátem typu A. Závěrem dodal, že laktát je integrálním markerem kritického stavu, význam má jeho clearance i průměrná hodnota a pro přežití pacienta je důležité najít důvod jeho elevace. Blok přednášek ukončil dr. Malina z Písku a hodnotil roli Sepsis 3 v klinické praxi. Hned v úvodu zmínil, že Sepsis 3 má řadu nedostatků. Nezachytává pacienty bez orgánové dysfunkce a senzitivita pro záchyt  sepse mimo JIP je nízká. Identifikoval i další problémy týkajících se Sepsis 3 a zhodnotil, že není lepší než nástroje, které jsme měli předtím. Poukazoval na roli a dynamiku vývoje některých biomarkerů sepse. Prezentoval několik studií, vlastních kazuistik a zkušenosti z nemocnice v Písku. Nakonec dodal, že vzhledem k závažnosti sepse je potřeba využít všechny dostupné metody k pátrání po ní a vyzdvihl roli biomarkerů.

10:30 - 12:15 Novinky v bezkrevní medicíně

Poslední přednáškový blok letošního kongresu zahájili předsedající dr. Stibor z Badenu a dr. Seidlová z Brna otevřenou diskuzí o použití krve a krevních derivátů u nás a v zahraničí. Poté se již ujala slova dr. Lejdarová z Brna s přednáškou o imunitních komplikacích spojených s podáním transfuze. Většina imunitních komplikací je vázána na leukocyty a plazmu. V první části své přednášky tak dr. Lejdarová popsala, jaké máme možnosti v jejich odstranění resp. náhradě. Následně popsala rizika, která souvisí s podáním ostatních součástí krevních elementů. V závěru se věnovala opomíjeným projevům posttransfuzních reakcí. Obzvlášť u pozdní hemolytické reakce, která se může projevit i s odstupem dvou týdnů se na souvislost s transfuzí často nemyslí. Nakonec paní doktorka varovala před použitím alogenní krve od příbuzných. U pokrevních příbuzných se často objevuje významná shoda v HLA, což je jistě výhoda pro transplantologii ale u krevních derivátů může vést ke graft vs. host reakcím. Jako druhá nabídla dr. Seidlová z Brna zajímavou kazuistiku atypického hemolytického syndromu. 44 letá pacientka v 37. týdnu gravidity pod obrazem HELLP syndromu. S přednáškou o postavení albuminu v terapii krvácivých stavů vystoupila dr. Antoni z Brna. Ve svém vstupu vyzdvihla význam součástí krevní plazmy pro fyziologii hemostázy a účinkům při jeho podání. Přednášku zakončila dvěma kazuistikami, na kterých demonstrovala vliv těžkých onemocnění metabolismus albuminu. Úplně poslední přednáška kongresu byla věnována otázce: Co se mi stane, pokud podám krev u pacienta odmítajícího transfuzi? Existuje několik pohledů v řešení této otázky - filozofický, medicínsky, etický, právní a ekonomický. Obecně odmítané jsou autologní krevní transfuze a obecně přijímané jsou krystaloidy, koloidy. V případě krevních derivátů a extrakorporální cirkulace se názory individuálně liší. U nezletilých osob je na prvním místě rozhodnutí zákonného zástupce. Názor nezletilé osoby bude zohledněn jako faktor, jehož závaznost narůstá úměrně s věkem a stupněm vyspělosti. Jaký je současný právní stav v ČR? Od 1. dubna 2012, kdy Zákon o zdravotních službách dosáhl své účinnosti lze zdravotní služby pacientovi poskytnout pouze s jeho svobodným a informovaným souhlasem. Pacientovi, kterému byla podána informace o zdravotním stavu, a přesto odmítá vyslovit souhlas s poskytnutím zdravotních služeb, učiní o tom písemné prohlášení (revers). Dříve vyslovené přání musí mít písemnou formu a musí být opatřeno úředně ověřeným podpisem pacienta. A co práva zdravotníka? Zdravotnický pracovník může odmítnout poskytnutí zdravotních služeb pacientovi v případě, že by jejich poskytnutí odporovalo jeho svědomí nebo náboženskému vyznání.

 

 

Rubín

8:30 - 11:30 WORKSHOP: Jak jednoduše nemít "Diffucult Day"

Již tradičně je páteční dopoledne věnováno workshopu, který je připraven ve spolupráci s portálem AKUTNĚ.CZ, kde také najdete dostupná odprezentovaná sdělení. Jak jednoduše nemít Difficult Day? Odborníci na slovo vzatí vám poradí své "know how" jak zajistit dýchací cesty či intraoseální vstup. První slovo si vzal dr. Otáhal z Prahy, který svou přednáškou „Jak si PAT a MAT vyměnili role, aneb proč se opakovat “ jasně a stručně zopakoval základy, které by měl každý dobrý lékař zvládat. A proč se máme opakovat? „Protože opakování je matka moudrosti a zručnosti. A až to všichni budou umět jako my, tak s tím můžeme přestat“.  Pokračoval kazuistikou pacienta s narůstajícím otokem obličeje a krku indikován k operačnímu ošetření submandibulárnímu abscesu. V případě nemožnosti otevření úst dostatečným pro intubaci nezbývá nic jiné, než použít fibrooptickou intubaci. K vysvětlení použil ukázková videa. Následujícím energeticky nabitým přednášejícím byl dr. Křikava z Brna, který na začátek pustil několik videí s vysvětlením anatomie a správné techniky orotracheální intubace. Pokračoval predikcí obtížného zajištění dýchacích cest a konceptu Vortex, který velice jednoduše vysvětluje postup při zajišťování dýchacích cest. Začínáme použitím laryngeální masky, jestli se nám to nepodaří, následuje obličejová maska a pak OTI. V případě, že ani jedna technika nefunguje, pokračujeme invazivním zajištěním. Použil výbornou mnemotechnickou pomůckou LEMON. L - look ( zevní pohled), E - evaluate (zhodnocení 3-3-2), M - Mallampati, O - obstrukce, N - neck mobility (hybnost krku). Přednášku zakončil take-home message: Předvídejte a odhalte rizika. Vytvořte si plán (včetně plánu B, C …), připravte se, buďte seznámeni s pracovními postupy, s pomůckami. Volejte včas o pomoc a nezavrhujte intubaci bdělého pacienta. Dr. Brožek se zaměřil na fibrooptickou intubaci (FOI). V určitých případech je FOI alternativa videolaryngoskopu a někdy jediná možnost pro zajištění dýchacích cest. U koho FOI použít? U pacientů s postižením temporomandibulárního skloubení, u pacientů onkologických po ozářeních, pacienty po popáleninách nebo s kolemčelistními záněty. Proč se jí bojíme a odmítáme jí? Mezi lékaři pořád ještě koluje dojem, že si vystačíme se základními pomůckami na zajištění dýchacích cest a technika je velice složitá. Pan doktor nám vysvětlil, že to tak složité není a FOI má svoje nenahraditelné zastoupení. Existuje cesta orotracheální a nasotracheální. V případě nasotracheální intubace nemusíme dbát na interincizální vzdálenost. Začneme informováním pacienta, analgosedací (Midazolam, Sufentanil), nosní kapky s vazokonstrikčním efektem, lokální anestezie, oxygenace a pak FOI. Úvod do celkové anestezie provedeme až po zavedení NTI přes hlasivkové vazy. Jaké jsou možné komplikace FOI? Selhání techniky, hematom, krvácení, otoky, špatná viditelnost (hleny, mlžení optiky) nebo selhání umístění OTI, NTI. Dr. Henlín začal své sdělení vysvětlením, proč patří supraglotické zajištění dýchacích cest mezi zlatý standard. I on použil koncept Vortex a plánování dopředu v případě komplikací. Co od supraglotických pomůckách chceme? Aby byly spolehlivé, jednoduše zaveditelné, umožňující intubaci a separující gastrický trakt. Existují 3 skupiny pomůcek. Ty, které mají periglotickou manžetu, subglotickou manžetuy a nebo ty, které obsahují manžetu plnou, a ne nafukovací (Igel). Při intubaci můžeme použít intubační laryngeální masku, Supreme LM , I-gel LM. Další přednáška byla věnována infraglotickému zajištění dýchacích cest, mezi které patří koniopunkce/tomie/stomie. Velký fanoušek BACT, dr. Otáhal postupně jednotlivé postupy přehledně popsal. 

Koniopunkci využíváme v případě, kdy nejde pacient zaintubovat, ventilovat ani oxygenovat (CICV/CICO- cannot intubate/ventilate/oxygenate). 

Koniopunkce se provádí několika silnějšími jehlami v místě ligamentum cricothyroideum. Koniotomie má tendenci se rychle uzavírat a koniostomieje nutná pro následnou UPV. Pro zjednodušení vyhledání místa pro koniopunkci použil mnemotechnickou pomůcku „První měkké místo pod tím tvrdým“. Výhody koniopunkce jsou dostupnost a rychlost, naopak mezi nevýhody patří omezený průtok a nemožnost expirace. Možnost použití pouze u spontánně ventilujících. Kontraindikace jsou jenom relativní. Patří mezi ně patologické poměry v místě provedení (nádorové masy). Quicktrach patří mezi koniopunkční sety, které se obtížně zavádí, existuje vysoká možnost poranění zadní stěny trachey a použití je limitující u obézních. Dalším je Minitrach- Seldinger, jehož zavedení trvá dlouho a při emergentních zajištěním ztrácíme příliš mnoho času. Minitrach II. s tuhou bužií je preferován pro rychlé a jednoduché zavedení. Dr. Otáhal pokračoval zajištěním dýchacích cest metodou BACT (bougie-assisted cricothyrotomy), která má tři kroky. První je incize („stabb“), pak následuje zavedení bougie a „railroading“ tracheální rourky (velikost 6,5). BACT je velice jednoduchá technika, jak za 10 sekund zajistit dýchací cesty bez použití laryngoskopu. Existuje i varianta CO-BACT, kdy se začíná koniotomii a v druhém kroku se převede na BACT. V poslední přednášce pátečního workshopu nás dr. Kubalová z Brna provedla intraoseálním přístupem, který je indikován u dětí i dospělých, v jakékoliv situaci, kdy je nutné co nejrychleji zajistit žilní vstup a selhaly pokusy o punkci periferní žíly. Místa zavedení intraoseálního vstupu jsou proximální humerus, preferován u dospělých, distální femur u dětí do 12 let, proximální a distální tibie u obézních pacientů. Semi-automatické Arrow EZ-IO (ez – easy, IO- intraosseal) se jeví jako nejlepší pomůcka, jejíž výhodou krátký čas k punkci, nejvyšší procento úspěšného zavedení na první pokus a může se použít pro jakýkoliv věk a konstituci. Existují různé délky v závislosti na tloušťce podkoží místa vstupu. Jaké jsou mýty intraoseálního vstupu? CVK (centrální venózní katetr) je zavedený stejně rychle, průtok je pomalý, riziko závažných komplikací, a nebo poškození růstové ploténky. Ve studii sledovali čas zavedení CVK a intraoseálního vstupu a výsledky jednoznačně vyzněly ve prospěch intraoseálnímu vstupu. Při každém invazivním vstupu existují možné komplikace. V případě intraoseálního zajištění  osteomyelitidy, fraktury, infekce, extravazace, kompartment syndrom. Sice jsou závažné, ale velice raritní (pod 0,6 %). Intraoseální vstup má jednoznačně své místo i v nemocniční péči. Důležité je vybrat správné místo, správnou techniku, správnou délku jehly a častá kontrola místa zavedení. 

Dr, Kubalová svým sdělením zakončila teoretickou část a nedočkaví účastníci workshopu se pustili do nácviku a procvičování na modelech a simulátorech.

Děkujeme všem organizátorům za jejich obrovskou práci na jedné z největších akcí svého druhu v ČR. Již teď se těšíme na další, 22. ročník Colours of Sepsis. Moc děkujeme za skvělou práci, divácky velmi oblíbené HIGHLIGHTS 2019 pro vás perfektně ve spolupráci s IT supportem připravili Roman Kula a Daniela Charwátová. 

Reportáž pro vás připravili: Ľubica Joppeková, Sylvia Matulová, Zbyněk Šimek, Jitka Chlupová, IT support: Lucie Bartoňková, Lukáš Kotol