On-line reportáž z 22. ročníku Colours of Sepsis II.

Ani letos v centru dění festivalu intenzivní medicíny Colours of Sepsis nechybí reportážní tým AKUTNĚ.CZ. Těšit se můžete na online psanou reportáž, rozhovory s vybranými řečníky a přímý přenos z hlavní sekce, který můžete sledovat také na tomto odkazu.

Dění z druhého ročníku Dne mladých intenzivistů, který probíhal v předvečer vypuknutí hlavního programu Colours of Sepsis 2020, si můžete připomenout na tomto odkazu.

Reportáž je také prokládána záznamy rozhovorů s vybranými řečníky.

ČTVRTEK 30. 1. 2020

Saphire

8:30 - 10:30 Pacient s pokročilým základním onemocněním v intenzivní péči

Ranní blok přednášek se zabýval problematikou pokročilých základních onemocnění a zejména indikacemi k přijetí pacientů s těmito onemocněními na jednotku intenzivní péče. Blok uvedl Dr. Taimr, který ve své přednášce se zaměřením na hepatologii představil vícestupňový model klinického vývoje cirhózy. Uvedl, že zásadní věc je rozdělit pacienty na transplantovatelné a netransplantovatelné, prezentoval indikace k transplantaci a také data přežívání štěpů. Dále bylo představeno MELD skóre, které predikuje dobu přežití pacientů dle hodnot kreatininu, bilirubinu a INR. Dr. Taimr dále uvedl i kontraindikace transplantace, které rozdělil na absolutní a relativní. Následovalo několik kazuistik.Jako další řečník vystoupil Dr. Radocha, který rozebral problematiku hematoonkologických pacientů. Opět představil prediktory přežití na jednotce intenzívní péče. Dále poznamenal, že nejčastější komplikací u hematoonkologických pacientů v intenzivní péči je septický šok a mortalita dosahuje 46 %. Bylo však zjištěno, že není rozdíl v krátkodobém přežití pacientů, kteří na jednotce intenzivní péče dostávají chemoterapii. Dr. Radocha na závěr zdůraznil, že hematoonkologické onemocnění není překážkou pro přijetí pacienta na jednotku intenzivní péče. Třetím přednášejícím byl Dr. Koblížek, který se věnoval plicním pacientům. Představil vývoj respirační mortality a zamyslel se i nad tím, kdy je vhodné zahájit paliativní péči. Dále byla popsána kritéria terminální fáze plicních chorob. Následující přednáška byla zaměřena na pacienty s pokročilým kardiologickým onemocněním. Dr. Janota se dotkl různých stavů, jako jsou například arytmie, chlopenní vady, plicní hypertenze nebo disekce aorty, důraz byl však kladen zejména na srdeční selhání. Dále byly představeny kazuistiky. Poslední sdělení bloku bylo zaměřeno na kvalitu života po intenzivní péči. Dr. Rusinová zahájila přednášku kazuistikou, dále rozebrala dlouhodobý outcome pacientů hospitalizovaných v intenzivní péči. Také se zamýšlela nad tím, co je smyslem zdravotní péče.

10:45 - 12:30 Kardiopulmonální resuscitace a urgentní medicína

Dopolední program pokračoval dále pod obrazem resuscitace a urgentní medicíny. První přednášející se stala dr. Šeblová, která se zamyslela nad rozšiřováním hranic urgentní medicíny. Paní doktorka začala analýzou spektra pacientů záchranné služby, kde klesá incidence “tradičních” indikací k výjezdu ZZS, zatímco stoupá incidence psychiatrických diagnóz. Poukázala na nutnost základní znalosti paliativní péče, schopnosti vyhodnocování sebevražedných sklonů, k čemuž jako vhodnou pomůcku představila SAD PERSONS škálu, dotkla se také tématiky etického rozhodování na sklonku života. Zmínila se o institutu dříve vyslovených přání a srovnala jej se zástupným souhlasem. Zda polytrauma řešit systémem stay & play nebo scoop & run se zamýšlel dr. Truhlář z Hradce Králové. Systematickému přístupu k pacientovi nelze nic vytknout, nicméně je nutné zvažovat, zda je nutné opravdu provést všechna vyšetření a kroky, které systém obsahuje (např. ABCDE). Čas v tuto chvíli hraje proti nám a měli bychom s ním nakládat zodpovědně. Zmínil také možnosti hemosubstituce v přednemocniční péči. Studii CRASH (corticosteroid randomisation after significant head injury) představil následně dr. Trenkler z Košic. Ve studii bylo prokázáno, že podávání kortikoidů při úrazech hlavy zvyšuje mortalitu. Odtud plynou také odborná doporučení k managementu traumat. Studie CRASH II se zabývala podáním kyseliny tranexamové, která se později objevila v odborných doporučeních pro přednemocniční terapii polytraumat. Dalším řečníkem se stal dr. Knor. Ten položil přímo shakespearovskou otázku, a to dýchat či nedýchat? Dr. Knor začal patofyziologickým rozborem gaspingu. Poté popsal několik kazuistik asfyktické srdeční zástavy. Pokud někdy v oblasti základní první pomoci není nutné provádět umělé dýchání, tak v případě předpokládané kardiální srdeční zástavy s gaspingem, zde by ventilace školeným laikem mohla být kontraproduktivní. V ostatních případech umělé dýchání vždy významně zlepšuje outcome pacienta. A jak zvládnout zajištění dýchacích cest při gaspingu? Ideální možností je intubace s využitím farmak, supraglotické pomůcky jsou nepraktické. Blok uzavřela dr. Kubalová z Brna. Jejím tématem se stala efektivní příprava ZZS na mimořádné události. Jako významný označila proces plánování včetně analýz problému, managementu a strategie, dále uvědomění si nutnosti spolupráce jak s dalšími složkami IZS tak s dalšími komplementy, například s nemocnicemi. Představila také detailnější aspekty designu taktických cvičení jihomoravské záchranné služby.

13:30 - 15:30 Nové výzvy pro zavedenou praxi

První přednášku odpoledního bloku na téma Optimalizace srdeční frekvence na ICU - aplikace a limity přednesl dr. Balík z Prahy. Ve své přednášce zhodnotil efekt použití betamimetik včetně jejich vedlejších efektů, jako je například fibrotizace myokardu se ztrátou kontraktility. Dále se věnoval použití betablokátorů jako kardioprotektivní medikace při oxygenačním stresu při použití venovenozní ECMO, jejímž smyslem je snížit nepoměr DO2/VO2. V závěrečné části přednášky se dr. Balík věnoval dvoudutinové stimulaci na ICU. Další přednášku s názvem Relativní podíl jednotlivých faktorů na patogenezi VILI přednesl dr. Dostál. Na začátku přednášky připomněl, že faktorů vedoucích k poškození plic je celá řada. Zjednodušeně se na něm podílí tři mechanismy - regionální strain, mechanical power and intensity a strain rate. Na regionální strain, napětí plicních struktur, má příznivý vliv pronační poloha, tehdy není tento faktor tak nepříznivý. Nedostatečná nebo nadměrná hodnota PEEP ho naopak zvyšuje. Dr. Dostál uvedl, že pacienti s restričními poruchami jsou na poškození plic kvůli UPV citlivější. V další části přednášky se dr. Dostál věnoval otázkám bezpečnosti použití UPV, například zda je dlouhá doba inspiria riziková. Čím delší doba inspiria je, tím vyšší riziko poškození plic nastává, dominantně se tento fenomén projevuje při velkých dechových objemech. Na závěr se věnoval otázce, zda je možné poznat barotrauma pouze podle tlaku v dýchacích cestách a vysvětlil, proč to možné není. Třetí přednášku v pořadí prezentoval dr. Suk z Brna. Na úvod upozornil, že i kyslík je lék a jeho účinek je závislý na dávce. Pokud jeho hladina přesáhne určitou hladinu, vede k oxidativnímu stresu, poškození a smrti buněk a orgánové dysfunkci. Suprafyziologické hodnoty kyslíku vedou k vazokontrikci, která nastupuje v řádu minut a v orgánech (kromě ledvin) může způsobit snížení průtoku až o 20 %. V další části přednášky dr. Suk pokračoval představením několika studií, které hodnotily konzervativní a liberální podávání kyslíku. Ve třetí části přednášky se dr. Suk věnoval specifickým podskupinám pacientů. U pacientů po srdeční zástavě stále ještě chybí kvalitní studie, ale retrospektivní data ukazují, že lehce zvýšené hodnoty pO2 nevedly k horšímu výsledku. U pacientů hospitalizovaných pro CMP je liberální podání kyslíku spojeno s horšími výsledky léčby, u pacientů s chronickou hypoxemií ze studií vyplývá, že liberální podání kyslíku vede ke zvýšené mortalitě. Na závěr dr. Suk připomněl, že rozdíl mezi lékem a jedem tvoří jen dávka a toto platí i pro kyslík. Další přednášku Biomarkery sepse – kritický update prezentoval dr. Matějovič z Plzně. Na úvod rozdělil pojmy infekce a sepse - infekce je odpověď organismu na přítomnost patogenů a sepse je deregulovaná odpověď provázená akutní orgánovou dysfunkcí. Dr. Matějovič upozornil, že přibližně jeden z osmi pacientů nemá klasické projevy systémové zánětlivé odpovědi a sepsi je u takového pacienta obtížné rozpoznat, a jeden z pěti pacientů na urgentním příjmu s klinickým podezřením na sepsi ji nakonec nemá. Více než 30 % pacientů se před rozvojem septického šoku prezentuje pouze vágními symptomy. Dr. Matějovič vysvětlil, že biomarkery pomáhají ozřejmit závažnost sepse a ozřejmit původce infekce. Zajíma nás, zda jsou markery vysoké či nízké, ale především také jejich dynamika, zda jsou klesající nebo stoupající. Dr. Matějovič také upozornil, že je třeba dát si velký pozor na falešně negativní (zejména pokud je náběr příliš brzy) i falešně pozitivní pacienty. U dialyzovaých pacientů hodnoty markerů po dialýze nemusejí vůbec odpovídat. Na závěr představil také krátkou kazuistiku konkrétního pacienta. Poslední přednášku tohoto bloku s názvem Delirium a jeho lékové ovlivnění přednesl dr. Šrámek z Brna. Delirium je pouze jedna z řady příčin poruchy funkcí CNS na ICU. Může ho vyvolat řada faktorů, například bolest je známým triggerem pro vznik deliria. Dr. Šrámek připomněl, že jsou určité stavy, které vyžadují sedaci (nitrolební hypertenze nebo refrakterní status epilepticus…), automaticky se používat nemá. Dále upozornil na studii NONSEDA a aktuální doporučení postupu při farmakologické intervenci u delirantních pacientů z roku 2019. V současné době neexistují přesná doporučení pro léčbu deliria, nejčastěji je používaný haloperidol, který je vhodný k léčbě především u excitovaných pacientů. Závěrem přednášky dr. Šrámek shrnul, že po deliriu je třeba aktivně pátrat a léčit ho především odstraněním vyvolávající příčiny a další nefarmakologická léčba. K léčbě hyperaktivních delirií je vhodné použít haloperidol v malé dávce nebo DEX, u hypoaktivních delirií je vhodné ponechat pacienta bez farmakologické léčby.

15:45 - 17:45 Z místa úrazu až na operační sál

Blok zaměřený na urgentní medicínu byl zahájen přednáškou Dr. Ječmínkové na téma Polytrauma - endokrinní reakce organismu a kostní metabolismus. Nejprve se věnovala osteokalcinu, který je produkován osteoblasty a jehož nekarboxylovaná forma působí příznivě na metabolismus glukózy. Dále byl diskutován vliv časného podání vitaminu D na kostní metabolismus. Dr. Ječmínková zdůraznila, že u kriticky nemocných pacientů nalézáme vystupňovaný kostní metabolismus s převahou kostní resorpce. Význam triáže dětí při úrazových stavech přednesla Dr. Šeblová. Uvedla, že cílem triáže je racionální využití zdrojů včetně lidských, důležitá je také bezpečnost pacientů. Na otázku, kdy je třeba vytřídit děti, odpověděla, kdykoliv je to potřeba. Dále Dr. Šeblová představila americký algoritmus pro triage JUMP START pro děti ve věku 0-8 let a jeho rozdíly oproti algoritmu START pro triage dospělých. Poznamenala, že v České republice nemáme pomůcku pro triáž dětí pro traumacentra, ale máme metodický pokyn ministerstva zdravotnictví. Na závěr byly předneseny kazuistiky s příklady podhodnocení stavu pacienta, tzv. undertriage. Dr. Divák následně vystoupil s přednáškou Polytraumatizované dítě na urgentním příjmu. Poznamenal, že postupy ošetření polytraumatu u dětského pacienta jsou podobné jako u pacienta dospělého a že každé polytraumatizované dítě je v podstatě kazuistikou. Dále bylo zdůrazněno, že je vždy nutné akceptovat věk dítěte, že děti do 6 let jsou obzvlášť zranitelné, mají velkou kardiovaskulární rezervu a většinou umírají na následky pozdní diagnostiky. Dále vystoupil Dr. Nový se svým sdělením s názvem Pacient se závažným traumatem v malé nemocnici a jak na to? Vysvětlil, že malá nemocnice nemá specializovaný trauma tým, pacienta přijímá většinou lékař chirurgické ambulance a nemocnice má limitované spektrum prováděných operačních výkonů. Dále byla prezentována kazuistika a Dr. Nový s její pomocí poukázal na některé chyby v léčebných postupech a kladl důraz na kompresi časové osy a provádění jen skutečně nezbytných výkonů. Dalším řečníkem byl dr. Kočí, který se zabýval optimálním postupem u těžkých poranění v podmínkách traumacentra. Své sdělení zahájil kazuistikou, ve které opět zdůraznil důležitost časové komprese a adekvátního zajištění neodkladných výkonů a dodal ještě nutnost kooperace trauma týmu. Na závěr uvedl, že trauma tým je základním pilířem iniciální péče o závažné trauma v traumacentru. Poslední část programu probíhala pod obrazem pro/con diskuze na otázku aplikace plné krve. Nejprve vystoupil dr. Uher s kazuistikami pacientů, kterým podával plnou čerstvou krev. Uvedl, že si nemyslí, že je něco lepšího než plná krev. Největší výhoda podání plné krve je dle Dr. Uhra minimum konzervačních a antikoagulačních aditiv.  Jako druhý své sdělení přednesl Dr. Fiala, který svoji prezentaci pojmenoval „Plná krev? Ano, ale…“. Zastal se podávání plné krve ve válečné medicíně, ale zpochybnil převedení vojenských zkušeností do civilní medicíny a také zdůraznil, že není plná krev jako plná krev a že je třeba rozlišovat mezi chlazenou a teplou čerstvou plnou krví. Jako nevýhody podávání chlazené plné krve uvedl omezené množství, vysokou cenu, přítomnost anti-A a anti-B protilátek a také zvýšené riziko trombózy. Dále zmínil, že pro podávání plné krve si musíme odpovědět na mnoho otázek, například komu a kolik krve podávat.