Největší vícedenní kongres v oboru intenzivní medicíny přivítal v předvečer svého zahájení své nejmladší kolegy. V Ostravě se tak sešli nováčci tohoto oboru, aby naslouchali svým zkušenějším kolegům na již 2. dni mladých intenzivistů. Podívejme se společně jaká témata je spojovala.
Dopoledne již druhého ročníku Dne mladých intenzivistů bylo věnováno diferenciální diagnostice a léčbě ve 3 hodiny ráno. Přednášející měli nelehký úkol, a to vžít se do role mladého lékaře sloužícího na ICU a poradit si s častými, ale diagnosticky obsáhlými příznaky a symptomy. Jako první vystoupil dr. Rodina z Ostravy, který se věnoval tachykardii. Zmínil, že guidelines jsou jasně dané. V prvé řadě je nutné zhodnotit význam tachykardie. Je pacient hemodynamicky stabilní nebo ne? Podle toho zjistím, kolik mám na vyřešení situace času. Jaké jsou QRS komplexy? Úzké nebo široké? Upozornil, že pokud je EKG záznam velmi širokokomplexový, musíme myslet na hyperkalémii nebo závažnou acidózu. Věnoval se také fibrilaci síní, jakožto nejčastější arytmii, se kterou se můžeme na ICU setkat. V diagnostice původu tachykardie doporučuje využívat echokardiografické vyšetření, které nám napoví, zda-li pacient potřebuje nebo zvládne podání antiarytmika. Nakonec upozornil, že bychom před podáním antiarytmika měli přemýšlet, jestli se jedná o příznak nebo symptom. Dr. Rišková z Ostravy se naopak věnovala bradykardii. V algoritmu diagnostiky a léčby bradykardie je nutné vyloučit zevní příčiny vzniku. Kromě atropinu, který se v některých případech pro léčbu používá, lze ve druhé linii využít také isoprenalin. Atropinu se musíme vyvarovat v případě akutního infarktu myokardu, jelikož zvětšuje ložiska ischemie. V případě život ohrožující bradykardie, která nereaguje na farmakoterapii, přistupujeme z dočasné zevní kardiostimulaci. Ta je často nutná u pacientů s rozsáhlým infarktem přední stěny myokardu a pacientů s lymeskou karditidou. Musíme také myslet na nekardiální příčiny bradykardie, jako například nitrolební hypertenzi, hypotermii, hypotyreózu nebo anorexii. Navázal dr. Kutěj z Ostravy s diferenciální diagnostikou hypotenze. Zdůraznil, proč nás vůbec zajímá a interaktivně představil její patofyziologické příčiny. Důležité je si u pacienta ověřit, zda-li je opravdu hypotenzní. Opravdu má správnou velikost tlakové manžety ? Je správně umístěn katetr? Jaká je tlaková křivka? Kromě anamnézy, je důležité pacienta vyšetřit klinicky, nezapomínat, že máme fonendoskop a nebát se ultrazvukového vyšetření. Zmínil rozdíly v diagnostice a postupu u fluid responsive a fluid non-responsive hypotenze. Dr. Vrbica z Brna se naopak věnoval hypertenzi. Připomněl posluchačům, kdy mluvíme o tzv. hypertenzní krizi, kdy ale ještě musíme rozlišit hypertenzní emergentní a hypertenzní urgentní stav. U pacienta na ICU je doporučeno přeměření tlaku ideálně arteriálním katetrem, jelikož neinvazivní měření krevního tlaku může měřit falešné hodnoty, které mohou být až o 50 - 30 nižší. Co se týče terapie, musí být pozvolná, rychlé snížení tlaku je chybou. Před podáním medikace musíme vyloučit, jestli se náhodou nejedná o fyziologickou reakci na stresovou situaci, dyskomfort či stres.
Po krátké pauze následovala diferenciální diagnostika horečky v podání dr. Sagana z Ostravy. V diagnostice bychom se měli zejména zaměřit na anamnézu pacienta, pamatovat na cestovatele. Jedná se o náhle vzniklou horečku nebo došlo ke zvýšení již probíhající horečky? Nesmíme zapomenout zkontrolovat vstupy, které má pacient zavedené a kromě klasického odběru krve odebrat hemokultury. Na konci zmínil imunokompromitované pacienty, kteří horečku mít nemusí. Dr. Horák z Plzně otevřel problematiku oligurie a anurie. Jako příznak, který stojí samostatně, jsou vzácné. Až 88 % pacientů na ICU má příznaky oligurie, zejména jako fyziologickou odpověď na patologický proces. Oligurie delší než 6 hodin je asociována s vyšší mortalitou u pacientů na ICU. Více než polovina oligurie a anurie je způsobena sepsí či septickým šokem. Kromě toho, můžou být způsobené i iatrogenně nefrotoxickou medikací, jako je vankomycin, či kontrastními látkami. Jednou z nejčastějších příčin návštěvy urgentního příjmu jsou bolesti na hrudi, kterými se zabýval dr. Grézl z Ostravy. V diagnostice je důležité rozpoznat život ohrožující stavy, využít echokardiografické vyšetření a EKG záznam. Upozornil, že každá elevace troponinů nemusí nutně znamenat akutní koronární syndrom. Nutno pomýšlet také na nekardiální příčiny bolestí na hrudi jako jsou nejen bolesti zad, úrazy a gastrointestinální potíže, ale také psychické potíže. Na závěr vystoupila dr. Gornerová z Prahy s diagnostikou poruch vědomí. Pro hodnocení využíváme kromě Glasgow Coma Scale (GCS) i škálu AVPU, která je jednodušší a rychlejší. Se snižujícím se GCS a AVPU se zkracuje čas, který máme na řešení situace. V přístupu se doporučuje postupovat podle algoritmu ABCDE, nezapomínat na měření glykémie a je vhodné zhodnotit neurologický stav ještě před podáním sedativní medikace. Krom kvantitativních poruch se můžeme setkat i s kvalitativními poruchami vědomí jako je delirium, které je častou pooperační komplikací. Na závěr zmínila delirium tremens a odlišnosti v terapeutickém přístupu.
Po polední přestávce následovalo oficiální zahájení 2. dne mladých intenzivistů. Jako první se ujal slova hlavní organizátor Colours of Sepsis dr. Kula. K přivítání publika a přednášejících se přidal i dr. Ševčík. Dr. Klabusayová zmínila vznik fondu mobility SMAI a ČSARIM pro podporu mladých lékařů a vyzvala všechny, ať využívají možností vyjetí na zahraniční kongresy a stáže. Nakonec se ujal slova hlavní organizátor 2. dne mladých intenzivistů dr. Jor, který poděkoval přednášejícím, posluchačům i za podporu, které se mu při organizaci této akce dostalo. Dr. Cvachovec z Prahy zahájil návodem a doporučením, jaký by měl lékař být, aby se stal dobrým lékařem. Podmínkami úspěchu je vrozený základ, nejen pracovní, ale i rodinné a sociální prostředí, motivace, píle a nakonec také štěstí. Práce nás musí bavit, do práce bychom se měli těšit. Pokud to tak není, nikdy nemůžeme dosáhnout úspěchu. Měli bychom být poctiví, empatičtí, pokorní, zdravě sebevědomí s určitou mírou sebereflexe. A jak se stát dobrým anesteziologem a intenzivistou? Měli bychom být rozhodní, týmoví hráči, dobří manažeři a koordinátoři s vysokou mírou empatie. Také zruční. K čemu nám je, že víme, co bych měli udělat, ale neumíme to? Dalším předpokladem je fyzická a mentální odolnost, která se získává jedině tréninkem. A nakonec... číst a vzdělávat se. Dr. Ševčík z Ostravy představil své tzv. „Ševčíkovo desatero“. Jedná se o důležité body v péči o pacienta, kterých by se měl držet nejen mladý lékař. Jedním z jeho doporučení je poslouchat sestry a fyzioterapeuty, tráví s pacienty mnohem více času nebo to, že je vhodné sestrám pravidelně vysvětlovat, proč danou věc dělám, čímž zvýšíme jejich zájem o práci. Co by měl umět lékař před atestací z AIM? Tomu se věnoval dr. Černý. Hlavní faktory úspěchu u atestace nejsou jen obsahové znalosti, ale i schopnost formálního podání. Svatou trojicí znalostí je znalost fyziologie, patofyziologie a farmakologie. Vědět, proč danou věc dělám. Umět základní součásti klinické praxe, popsat reálné klinické postupy, argumentovat a obhajovat si vlastní názor. Na druhou stranu se ale naučit i odpočívat.
Po pauze následoval blok věnovaný vnitřnímu prostředí. Základy acidobazické rovnováhy (ABR) přiblížil dr. Svoboda z Prahy. Vysvětlil fyziologické a patofyziologické souvislosti ABR i historický vývoj pohledu na hodnocení ABR. Postupně se rozebral nejdůležitější parametry vyšetření ABR. Doporučil všem jeho vlastní pomůcku ABCDE (A-acidóza/alkalóza, B-BE, C-CO2, D-difference NaCl, E-elektroneutralita). Dr. Hudec z Brna se již věnoval podrobněji acidóze. Vysvětlil rozdíl mezi acidózou a acidémií. Připomněl patofyziologické mechanismy vzniku respirační a metabolické acidózy a jejich kompenzace. Podrobněji se věnoval jednotlivým typům metabolické acidózy. V případě, že zjistíme rozdíl mezi vypočtenou a laboratorně stanovenou hodnotou osmolárního gap rozdíl více než 10 mmol/kg H2O, musíme pátrat po přítomnosti nedifuzibilních látek. Druhé straně - alkalóze věnoval svoji přednášku dr. Krbec z Prahy. Taktéž představil jednotlivé typy alkalózy podle mechanismu jejich vzniku, kterým se věnoval dále podrobněji. Alkalóza je hůře tolerována než acidóza, jelikož respirační kompenzace je omezená. Zvýšené hodnoty pH mohou vést až k zástavě dechu z útlumu dechového centra. Blok uzavřela dr. Tomášková z Brna s velice obsáhlým tématem hypo a hypernatrémie. Jedná se o velice složitou problematiku, kterou je nutné vztáhnou k dalším iontům a tělesné vodě. Riziko hyponatrémie roste s věkem a pobytem na ICU. Při korekci musíme dát pozor na osmotický demyelinizační syndrom. Hypernatrémie je často způsobena iatrogenně a je přehlížena. Rizikovými jsou kriticky nemocní pacienti, děti a staří lidé. Významně zvyšuje morbiditu a mortalitu pacientů na ICU.
S přednáškou Jak nastavit ventilátor u restrikční poruchy vystoupila dr. Marcela Švehlíková. Restrikční plicní porucha je definovaná snížením plicní poddajnosti, není u ní problém s průtokem plynu v plicích. Dr. Švehlíková připomněla, že při řešení tohoto problému je vždy třeba na začátku zvážit příčiny, zda příčina poruchy nemůže být reverzibilní a nemůžeme ji odstranit. Mezi extrapulmonální reverzibilní a hlavně hned řešitelné příčiny může patřit např. plicní výpotek nebo vysoký nitrobřišní tlak. U protektivní plicní ventilace u pacientů s restrikcí je možné použít nižší objemy než jsou v obecném doporučení kvůli riziku barotrumatu, postup vychází z tzv. “baby lung” konceptu. Dr. Švehlíková upozornila, že při nedostatečné ventilaci je třeba primárně navýšit dechovou frekvenci, ne objem. U restrikčních poruch se také prodlužuje poměř inspiria k expiriu. Na závěr dr. Švehlíková prezentovala kazuistiku popisující péči o 67letého pacienta s pneumonií. Závěrečnou přednášku tohoto bloku Jak nastavit ventilátor u obstrukční poruchy prezentoval dr. Král z Olomouce. Nejprve připomněl mechanismy obstrukce dýchacích cest, které se nejčastěji vyskytují, například dynamický kolaps nebo sekrece v dýchacích cestách. Dále na kazuistice pacientky ilustroval, jaký ventilační režim je vhodné zvolit, připomněl, že frakce kyslíku by měla být taková, aby saturace na periferii byla alespoň 95 %. Cíle UPV u obstrukční poruchy jsou především zlepšení oxygenace, snížení dechového úsilí, vyhnutí se dynamické hyperinflaci, barotraumatu nebo pneumothoraxu. Závěrem dr. Král upozornil, že by lékař neměl léčit jen hodnoty krevních plynů, ale také problém pacienta a vycházet z celkového klinického stavu.
Reportáž pro Vás připravily Tereza Musilová a Tereza Kramplová.
