On-line reportáž z 22. ročníku Colours of Sepsis

Již po dvaadvacáté se v srdci severní Moravy scházejí všichni, jejichž společným jmenovatelem je intenzivní medicína. Sály ostravského Clarion Congress Hotelu rezonují ta nejsilnější témata z oboru. Nasát tuto skvělou atmosféru můžete prostřednictvím online reportáže, živého přenosu z hlavního sálu nebo krátkých rozhovorů s vybranými řečníky. Sledujte dění na festivalu intenzivní medicíny Colours of Sepsis 2020 s AKUTNĚ.CZ! Sborník přednášek naleznete zde.

Ani letos v centru dění festivalu intenzivní medicíny Colours of Sepsis nechybí reportážní tým AKUTNĚ.CZ. Těšit se můžete na online psanou reportáž, rozhovory s vybranými řečníky a přímý přenos z hlavní sekce, který můžete sledovat také na tomto odkazu.

Dění z 2. Dne mladých intenzivistů, který probíhal v předvečer vypuknutí hlavního programu Colours of Sepsis 2020, si můžete připomenout na tomto odkazu.

Reportáž je prokládána také záznamy rozhovorů s vybranými řečníky.

ÚTERÝ 28. 1. 2020

Saphire

8:30 - 10:10 Metabolická resuscitace

První přednášku bloku s názvem Co je metabolická resuscitace přednesl dr. Varady z Ostravy. Na začátku upozornil, že na sepsi stále umírá 10 - 20 % pacientů a na septický šok 40 - 50 % a čísla se nelepší ani přes velké medicínské pokroky. Sepse je charakterizovaná vysokými nároky na energii buněk a indukci četných enzymů, vzniká velké množství volných radikálů a dochází k oxidativnímu stresu. Dr. Varady uvedl, že metabolická resuscitace je vlastně “resuscitace zaměřená na mitochondrie” a podrobně vysvětlil procesy, které se na subbuněčné úrovni v organismu při sepsi dějí. Další přednáškou Role pro vitamíny navázal dr. Frelich z Ostravy. Jako první se věnoval vitamínu B1, který je prekurzorem thiamindifosfátu a funguje jako kofaktor v řadě bioenergetických a anabolických procesů. Dr. Frelich představil několik studií na thiamindeficientních pacientech. Deficit thiaminu může vést k bioenergetickému selhání buňky, k excitotoxicitě s poškozením CNS. Ve druhé polovině přednášky se dr. Frelich věnovat roli vitamínu C. Antioxidační účinky kyseliny askorbové jsou přímo úměrné podané dávce. Výhodou také je, že ani při vyšších dávkách nemá nežádoucí účinky. Na závěr dr. Frelich shrnul, že vitamíny B1, C a D jsou slibnou skupinou látek sloužících jako adjuvantní terapie pacientů v kritickém stavu, potřeba těchto vitamínů ale mnohonásobně převyšuje doporučenou suplementaci u zdravých jedinců. Přednáškou s názvem Role pro stopové prvky navázal dr. Firment z Košic. Jako první se dr. Firment věnoval selenu, který je důležitou součástí antioxidačních enzymů. Měl by být používán v koincidenci s dalším antioxidantem, se zinkem. Zinek působí hepatoprotektivně, podílí se na imunitě a podporuje syntézu proteinů akutní fáze. Během sepse pozorujeme přesouvání zinku ze séra do jater a několik studií již naznačuje korelaci mezi zinkem a výsledkem septického stavu. Dr. Firment uvedl, že zinek by mohl být užitečným diagnostickým markerem k vyhodnocení závažnosti a predikci vyléčení či recidivy sepse. Poslední přednášku tohoto bloku přednesl dr. Köppl z Bratislavy. Začátkem připomněl, že při sepsi se snažíme organismu dodat tolik energetických zdrojů, aby se z vážného stavu dostal sám. Mitochondrie jsou energetickým centrem eukaryotické buňky, podílí se na tvorbě tepla, na nitrobuněčné kalciové homeostáze atp. Během sepse je jasný problém v mitochondriální respiraci - ve výrazném snížení poměru ATD/ADP. Dr. Köppl upozornil, že pro léčbu sepse jsou důležité nové terapeutické zásahy v klíčových metabolických cestách. Ve druhé polovině přednášky se dr. Köppl věnoval metabolismu proteinů, sacharidů a mastných kyselin během sepse a upozornil, že v septickém stavu je normální hyperglykemie.

10:30 - 12:30 Ach ta antibiotika

Dr. Kula si na začátek bloku povzdechl: ”Tak, tak”. Uvedl, že v roce 2050 bude nejspíše více úmrtí na infekční onemocnění než na onkologické onemocnění. Všechny nás vyzval ke zodpovědnosti při nasazování antibiotik. V živočišné výrobě se užívá až 2 x větší objem antibiotik, než v humánní medicíně. Na každé kilo masa se spotřebuje až 300 mg antibiotik. Na JIP je nadužívání významný problém, přičemž dr. Kula připomněl hlavní situace, kdy se antibiotika nasazují nesprávně. Také naznačil, že u velké části pacientů jsou nesprávně dávkována, délka užívání bývá příliš dlouhá a jak sám řekl: ”Položivá bakterie mutuje ráda, mrtvá nikdy.” Měli bychom si uvědomit, že antibiotická terapie je toxická pro mitochondrie a měli bychom tedy zaměstnávat antibiotika “len zabíjaním mikroorganismov”. Dr. Galková nás ve své přednášce přehledně uvedla do problematiky dávkování antibiotik. Upozornila, že u zdravé populace je nosičem S. pneumoniae nebo H. influenzae asi 50 % lidí. Je potřeba brát v potaz distribuční objem pacienta a také stav cirkulace, což především u hydrofilních antibiotik může vést k snížení plazmatické koncentrace. Také upozornila, že MIC není vždy ideální parametr, protože nezohledňuje tyto skutečnosti. Zmínila problém dávkování u obézních lidí a závěrem shrnula, že správná dávka je opravdu důležitá. Dr. Káňová na začátek uvedla několik dat. U 70 % pacientů na lůžkách ICU má podáno antibiotika, ale u 50 % pacientů jsou nasazována bez potvrzené infekční etiologie. Nesprávně zvolená empirická léčba ovšem prodlužuje pobyt na lůžkách intenzivní péče a zvyšuje mortalitu. Provedla nás základními principy deeskalace: ”Užívej jen indikovaná antibiotika jen po indikovanou dobu”. Také nám představila rychlé diagnostické testy, které v dnešní době lze použít. Zaměřila se pak na využívání prokalcitoninu. Na závěr nám představila dávkování a užívání antimykotik. Dr. Chvojka se ve své přednášce věnoval nedostatečnému povědomí o nežádoucích účincích antibiotik, například neurotoxické účinky nebo toxicitu pro plíce. Neurotoxicita je sice velmi dobře prozkoumaná, ale nejspíše si to u lůžka pacienta dost často neuvědomujeme (až 8 % komatozních stavů u těchto pacientů může být způsobeno antibiotiky). Nejčastěji encefalopatie způsobují cefalosporiny, dále karbapenemy a chinolony. Projevy jsou převážně epileptické záchvaty, nystagmus, dysartie a ataxie. Dále důležitý vliv na mikrobiom. Uvedl, že pokud mám jinou možnost, nikdy nevolím chinolony. Dr. Sagan nám připomněl, že antibiotika jsou opravdu jedinečné léky. Představil nám tzv. “drug repositing”, některé příklady z historie (např sildenafil, thalidomid nebo everolimus) a ukázal nám hlavni antibiotika, která by mohla mít i cytostatický efekt - chinolony, tigecyklin, doxycyklin, linezolid či klaritromycin. Je tedy možné využít jejich potenciál, je potřeba k nim přistupovat s pokorou.

13:30 - 15:30 Sepse - co (ne)vidí patolog?

Dr. Ehrmann nám připravil přehled patofyziologie sepse z pohledu patologa. Uvedl, že až 24 % intraabdominálních sepsí je hepatobiliárního původu. Játra jsou zároveň ochránce, modifikátor a cíl sepse, zánětlivá odpověď je v nich prováděna pomocí Kupfferových buněk, neutrofilů i hepatocytů. Mikroskopický nález jater může být bohatý, ale dominují 2 základní - cholestáza a cholangoitida (nejčastěji právě v důsledku obstrukce žlučových cest). Biopsie je však kontraindikována, a tak tuto skutečnost zjistíme pouze při pitvě. Makroskopicky na játrech ovšem žádný nález nevidíme. Zdůraznil, že k poškození hepatocytů dochází po celou dobu trvání infekce a že za toto poškození jsou zodpovědné Kupfferovy buňky, které jsme schopni ovlivnit. Dr. Delongová z Olomouce nám přednesla klinicko-patologické kontinuum sepse. Připomněla, že sepse je velmi letální a mnoho lidí její význam podceňuje. Pokud se do sepse dostane dítě, většinou už trpí jiným onemocněním (např. onkologickým) nebo se nakazí in utero matky. Sepse je příčinou úmrtí 20 % novorozenců do 2 dnů. Chorioamnionitida a funisitida pak zhoršuje podmínky porodu a zároveň jej vyvolává, zvyšuje mortalitu i morbiditu a prodlužuje dobu připojení k UPV. Na závěr přidala kazuistiku sepse při klíšťové encefalitidě. Dr. Židlík nás seznámil s patofyziologickým podkladem ARDS, které v histologickém obraze odpovídá difuznímu alveolárnímu poškození. Je to univerzální reakce, kterou plíce reaguje na poškození endotelu, a často nelze říci co byl spouštěč poškození. Makroskopicky je plíce prokrvácená, zvětšená, vlhká na řezu (bohatá na bílkoviny), mikroskopicky jsou přítomny hyalinní blanky. Neexistuje však žádný mikroskopický ani makroskopický obraz, který by sepsi potvrdil. Dr. Hurník z Ostravy nám na úvod své přednášky sdělil několik zajímavostí. Povrch střeva je až 300 metrů čtverečních. Střevo také může být buď příčinou sepse, nebo naopak jejím následkem, ale v obou případech dochází k porušení střevní bariéry (permeabilita sliznice, perfuze sliznice, edém sliznice). Na sliznici tenkého střeva se nachází pouze 1 vrstva mucinu, v tlustém střevě se nacházejí dvě. Poté nám prezentoval několik kazuistik. Na závěr dodal heslo:”Hledej kolitidu i tam, kde si nemyslíš, že je”. Dr. Honsová nás seznámila se základy patologie a patofyziologie šokové ledviny. Zdůraznila, že pokud tento stav trvá více než 3 týdny, začne se mezi sběracími kanálky ve dřeni tvořit fibróza. Přidala mikroskopické obrazy glomerulonefritid. Další kapitolou byl zánět ledviny, který vede k sepsi. Ten je nejčastěji vázán na transplantovanou ledvinu, ve vlastní ledvině se objevují velmi zřídka. Uvedla, že v případě glomerulonefritid je do jednoho roku od vzniku onemocnění nejčastější příčina smrti právě sepse (až 50 %).

15:45 - 17:45 Novinky v nutriční podpoře kriticky nemocných

Blok přednášek zahájil Dr. Havel rozvahou, kdy je vhodné začít zasahovat do výživy. Dále s pomocí kazuistiky představil vnější a vnitřní pohled na problematiku. Zdůraznil, že buňka pod vlivem různých inzultů „přepíná“ na anaerobní metabolismus i za přítomnosti kyslíku – Warburgův efekt. Tak vzniká zánětlivá reakce – resuscitační fáze šoku. Dr. Havel dodal, že výživa do resuscitační fáze nepatří, ale upozornil, že přechod do následné fáze může být rychlý. V resuscitační fázi je důraz kladen zejména na individuální optimalizaci hemodynamiky. Dále byl rozebírán vliv thiaminu, vitaminu C a hydrokortizonu. Na první přednášku navázal Dr. Těšínský s tématem výživy pacienta v postresuscitační fázi šoku. Představil NUTRIC skóre, které pomáhá identifikovat pacienta, který může profitovat z nutriční podpory. Dále bylo řečeno, že utilizace energie se liší v různých fázích kritického stavu a dr. Těšínský doporučil zahájení nutriční intervence až po ukončení autofágie, přičemž důraz kladl na přednostní použití enterální výživy, pokud není kontraindikovaná. Rozebrány byly také důležité otevřené otázky, například kolik energie a proteinů podávat či jak zacházet s tuky. Přednáška byla zakončena upozorněním na refeeding a overfeeding syndrom a představením doporučených postupů. Následovala přednáška dr. Nováka, který rozebral problematiku nutriční podpory a rehabilitace v rekonvalescenci. Zdůraznil, že fáze rekonvalescence je spojena s anabolismem. Dr. Novák také představil laboratorní parametry zánětu, jejich monitoraci a rozdíly v jejich hodnotách v různých fázích kritických stavů. Dále byla zmíněna důležitost stanovení a přehodnocování nutričních a rehabilitačních cílů. Představen byl i systém nutriční péče za hospitalizace, zásady nutriční podpory u nutričně rizikových pacientů v intenzivní péči a s pomocí klinických studií byla znovu probrána problematika realimentace. V poslední přednášce se dr. Kohout věnoval obézním pacientům v intenzívní péči. Ukázal, jak chronický nadbytek metabolické energie vede k oxidačnímu stresu a představil graf závislosti mortality na obezitě. Dr. Kohout zdůraznil, že obézní pacienti jsou při stresovém hladovění významně ohroženi malnutricí a představil metody vyšetření nutričního stavu, kromě známého BMI také například bioimpedanční analýzu nebo některé laboratorní parametry. Dále byla přednáška zaměřena na potřebu energie a živin u obézních a srovnání různých typů výživy, například hypokalorické nebo vysokoproteinové.

Rubín

8:30 - 10:00 CVAD, PICC/CICC

Dr. Čutora na počátku své přednášky uvedl, že každý přijatý pediatrický pacient má právo na kvalitní centrální venózní vstup. Pro správný výběr vstupu musíme vědět, jak dlouho chceme mít katetr zavedený. Při výběru katetru využíváme pravidlo 33 % - velikost cévy v milimetrech by měla být větší nebo rovna velikosti katetru ve Fr. Dr. Čutora dále zmiňuje, že co se týče ověření polohy katetru, je u nás stále nejvyužívanější metodou RTG, který však má určité nevýhody, například nutnost vytvořit z 2D obrazu 3D realitu. V přednášce však byla vyzdvižena a doporučena metoda EKG navigace, založená na principu maximální P vlny. EKG navigace je vhodná pro děti každé hmotnosti a ve většině případů sice koreluje s RTG obrazem, dr. Čutora doporučuje používat RTG co nejméně a nahradit ho právě EKG navigací. Dr. Dominik ve své přednášce uvádí, že indikace k zavedení dlouhodobých vstupů jsou stejné jako indikace pro zavedení CVK. Je to zejména potřeba podávání specifických léků, provádění opakovaných odběrů, potřeba ho mít zavedený měsíce až roky. Jedná se tedy hlavně o hematoonkologické pacienty nebo pacienty na parenterální výživě. Důraz byl v přednášce kladen i na důležitost ošetřovatelské péče o vstupy. Dr. Dominik dále upozorňuje, že tunelizace významně snižuje riziko trombózy jakožto nejčastější komplikaci u zavedeného CVAD, trombóze dále můžeme předejít i správnou technikou proplachu a minimální traumatizací endotelu při zavádění. Pokud tromboza vznikne, podáváme rekombinantní tkáňový aktivátor plazminogenu. Dr. Hrubšová nejprve shrnuje specifika dětských kardiologických pacientů, pro které jsou typické zejména poruchy koagulace, z čehož vyplývá i riziko trombózy, které je největší u novorozenců a teenagerů. Udává, že u těchto pacientů bychom se měli vyhnout centrálním venózním vstupům a vyzdvihuje možnost zavádění PICC, pro což také spolu s kolegy vytvořili guidelines. Dále dr. Hrubšová uvádí, že v dnešní době zavádí PICC už i předoperačně, a to hlavně tam, kde je předpokládaný těžký pooperační průběh, potřeba aplikace inotropik nebo nutnost parenterální výživy. Přednáška byla zakončena dvěma kazuistikami.

10:15 - 12:00 "Guidelines" v dětské intenzivní péči - pro/con

První přednášku s názvem Guidelines v UK přednesl dr. Raffaj z Nottinghamu. Na začátek ve zkratce představil rozsáhlý seznam guidelines a standardů britské Společnosti intenzivní péče v pediatrii. Guidelines se v UK připravují i lokálně pro konkrétní nemocnice, na tvorbě se podílí mezioborová skupina místních lékařů. Dr. Raffaj nastínil, jak celý proces tvorby probíhá. Použití guidelines ulehčuje rozhodovací postup při urgentních stavech, zajišťuje bezpečnost pro pacienta a také zajišťuje lékaři, že bude postupovat v souladu se state of art medicíny. Pokud lékař postupuje dle guidelines, v případě smrti pacienta se na ně může odvolat. Na závěr přednášky dr. Raffaj dal příklady i výjimek z používání, například když na sebe narazí dva protichůdné postupy u komplikovaných multimorbidních pacientů. Další přednáškou obhajující použití guidelines v dětské intezivní péči navázal dr. Vobruba z Prahy. Na začátek připomněl, že doporučené postupy, guidelines, protokoly, checklisty atp. urychlují a usnadňují rozhodování. Dále vysvětlil, jaký je rozdíl mezi doporučeným postupem, protokolem a guidelines. Výhodou použití guidelines a protokolizovaných postupů je možnost rychlého rozhodování, zlepšení komunikace, a také možnost rychlého zavedení nových postupů do praxe. V neposlední řadě vede použití jasně daných postupů ke snížení nákladů a dává možnost lepší kontroly nad náklady použitými na léčbu pacientů. Poslední přednášku tohoto bloku, která měla poukázat i na nevýhody použití guidelines v dětské intenzivní péči, přednesl dr. Žurek z Prahy. Na úvod zhodnotil benefity jejich použití a dále poukázal i na problémy, například nutnost udržovat aktualizace při změně literatury, potíže s přístupem, nedostatek koordinace mezi skupinami guidelines tvořícími (např. doporučení v USA a Evropě se nemusí přesně shodovat…). Na několika příkladech tyto problémy také ilustroval. Závěrem přednášky dr. Žurek upozornil, že vždy rozhoduje především klinická znalost a zkušenosti lékaře.

13:30 - 14:00 Memoriál Petra Gašparce

Memoriál Petra Gašparce je pravidelnou součástí Colours of Sepsis pro uctění památky zesnulého slovenského lékaře. Zahájil ho dr. Nosaľ přednáškou Bedside procedures at PICU. I když současné bedside procedury jsou neodmyslitelnou součástí práce na ICU, zkvalitňují a zrychlují naši péči o pacienty, nebylo tomu tak vždy. Pan doktor krátce uvedl, o co dnešní mladí lékaři přišli - byť v minulosti nebyla tak kvalitní a propracovaná monitorace a omezené diagnostické vyšetření (například nedostupnost ultrazvuku), nebyly guidelines, mělo to i své výhody. Péče o pacienty byla sice složitější a mnohdy i zdlouhavější, nicméně lékaři i sestry se více věnovali pacientovi a řídili se podle základních klinických vyšetření, což je nutilo možná i více přemýšlet. Dnes používaných bedside procedur je celá řada, od monitoringu sedace a analgezie, pomůcek k zajištění dýchacích cest, až po široké možnosti invazivního i neinvazivního monitoringu. O kvalitě bedside procedur je jen málo informaci a většina pochází z dospělé medicíny (míra úspěšnosti, přiměřenost získaných dg informaci), což pan doktor považuje za hlavní negativa těchto procedur v dětské intenzivní péči. Vliv na kvalitu má to, zda lékaři pravidelně absolvují školení, workshopy, v přípravě jim může pomoci pravidelný simulační trénink s debrifingem, dostatek pacientů a v neposlední řadě pravidelná retrospektivní analýza. Druhou přednášku tohoto bloku na téma Bedside procedures in children at the Catholic University Hospital in Rome měl italský lékař dr. Pittiruti. Některé bedside metody jsou tak bezpečné, levné a spolehlivé, že by neměly chybět na žádném pracovišti. Příkladem je použití ultrazvuku pro kanylace celního řečiště. Na tomto římském pracovišti využívají ultrazvuk zcela rutinně, ať už jde o PICC, CICC nebo FICC. Pan doktor vyzdvihl především obrovskou výhodu provedení kanylace cévního řečiště mimo operační sál. Ultrazvukem navigovaná kanylace cévního řečiště má několik klíčových bodů. Na začátku se provede ReCeVa (rapid central vein assesment) k výběru vhodné žíly. Jediným limitem pro zavedení katetru je kalibr žíly (především u novorozenců). Výběrem vhodného místa k punkci si nejen ulehčíme práci, protože nám katetr půjde zavést dobře, ale také to znamená, že celá procedura bude bezpečnější. Dalším klíčovým bodem je lokalizace špičky katetru. Pomoci nám muže EKG, ale i echo, protože u dětí je lokalizace špičky katetru pomocí ultrazvuku velice jednoduchá. Výhodou je, že se nemusí používat RTG kontrola. Dále můžeme ultrazvuk využít k vyhodnocení postpunkčních komplikací - např. vyloučení pneumothoraxu. Pan doktor dále doporučil katetry, které budou zavedeny dlouhodobě vždy tunelizovat.

15:30 - 16:15 Co by nám nemělo uniknout I.

Blok s názvem “Co by nám nemělo uniknout” zahájil dr. Dominik z Brna. Ve své přednášce srovnal konzervativní a liberální cíle oxygenace u kriticky nemocných dětí. V úvodu upozornil na potenciál kyslíku v jeho toxicitě a odtud plynoucí komplikace. Poukázal také na doporučení k cílové hodnotě saturace, která do jisté míry klesá s vážností plicního onemocnění. Dr. Dominik představil studii, která porovnávala skupinu s cílem oxygenace nad 94 % se skupinou s cílem 88-93 %. Závěr této studie měl především ukázat, že ji lze provést i na větším vzorku pacientů a je v tomto provedení bezpečná. Jako výhodnější se jevil konzervativní cíl oxygenace, tedy pohyb v oblasti 88-93 %, nicméně je další zkoumání v této oblasti ještě nezbytné. U dospělých podobná studie přinesla zvýšení mortality ve skupině s liberálním přístupem k oxygenaci. V pořadí druhým řečníkem se stal dr. Kratochvíl opět z Brna, který se zabýval doporučením pro podání transfuze u kriticky nemocných dětí. Dr. Kratochvíl upozornil na studii z roku 2008, která říká, že 74 % dětí na ICU trpí anémií, transfuzi však dostane pouze 49 %. Překvapujícím bylo, že děti, které transfuzi nedostávaly, měly po několika dnech stejnou hladinu hemoglobinu jako děti, které transfuzi dostávaly. Restriktivní přístup k transfuzi podle studie vede ke snížení vystavení alogenní transfuzi až o 33 %. Tranfuzní trigger je sice silným prvkem k rozhodnutí o transfuzi, neměl by však být jediným. Dr. Kratochvíl představil také algoritmus k rozhodování o podání transfuze. V případě hemoragického šoku je tranfuze automatická. Není-li přítomen hemoragický šok a hemoglobin dosahuje hodnot pod 50 g/l je transfuze rovněž nezbytná. Zvažovat bychom ji měli u pacientů s hodnotou hemoglobinu mezi 50 a 70 g/l, případně u oběhově nestabilních pacientů s hemoglobinem nad 70 g/l. U oběhově stabilních bychom měli o tranfuzi přemýšlet pouze v případě, že očekáváme klinický benefit u pacientů onkologických, pacientů s hemolytickou anémií, PARDS či pacientů na ECMO/VAD. Závěrem dr. Kratochvíl uvedl četná rizika transfuze červených krvinek a doporučil kritický pohled na nutnost transfuze. Top 5 publikací z oblasti dětské anestezie za rok 2018/19 nemohl představit nikdo jiný, než dr. Klučka z Brna. Dle první zmíněné publikace lze dětem podat čistou vodu až do hodiny před plánovaným výkonem, což je poměrně zásadní zjištění. Zmíněna byla také studie srovnávající manuální a řízenou ventilaci po úvodu do anestezie. U manuální ventilace byla prokázána vyšší incidence gastrické insuflace. Další studie se zabývala zajíštěním dýchacích cest. Dle obecně známých doporučení bychom měli preferovat supraglotické pomůcky, nepoužívat Sellickův manévr, sukcinylcholin používat jen u rapid sequence induction a co je nejdůležitější, pro intubaci bychom měli preferovat balonkové kanyly a udržovat tlak nad 20 cmH2O. Použití balonkové kanyly vedlo k 6x nižší incidenci reintubace, zatímco laryngospasmus se objevil ve stejné frekvenci jako při použití nebalonkové kanyly.

14:10 - 15:20 Anestezie dětí u výkonů na nezajištěných dýchacích cestách

Jako první prezentoval svou přednášku s názvem Indikace k výkonům na dýchacích cestách u dětí dr. Zeleník z Ostravy. Úvodem připomněl rizika výkonů na dýchacích cestách a také to, že nejen terapeutické, ale i diagnostické výkony na dýchacích cestách jsou rizikové. Mezi nejčastější indikace diagnostických výkonů patří respirační problémy po extubaci, inspirační stridor nebo dysfonie. Ve druhé polovině přednášky dr. Zeleník ukázal na videích konkrétní příklady výkonů na dětských pacientech ze své praxe. Jako další v pořadí vystoupil se svou přednáškou Anesteziologický management u výkonů na nezajištěných dýchacích cestách u dětí dr. Jor z Ostravy. Také na začátku upozornil na rizika a ukázal používané instrumentarium při tryskové ventilaci, kterou využívá při těchto výkonech. Dále popsal rozdíly mezi supra a infraglotickým použitím tryskové ventilace. Výhodou infraglotické tryskové ventilace je nízké riziko insuflace žaludku a lepší možnost monitorace tlaků v dýchacích cestách, naopak nevýhodou je větší riziko barotraumatu nebo vysoká cena. Závěrem přednášky dr. Jor upozornil, že u výkonů na dýchacích cestách je nutná hluboká anestezie a u dětských pacientů také poloha hlavy ve velkém záklonu. Další přednášku na téma Anestézia so zachovaním spontánnej ventilácie, esenciálna kompetencia pediatrického anestéziológa přednesl dr. Kenderessy z Banské Bystrice. Začátkem prezentace upozornil na velmi úzké terapeutické okno, se kterým musíme počítat, pokud chceme pracovat na dýchacích cestách se zachovanou spontánní ventilací. U příliš mělké anestezie jsou dýchací cesty přehnaně dráždivé. Upozornil také na důležitost týmové spolupráce a profesionalitu všech členů týmu. Dr. Kenderessy poukázal na fakt, že 1-2 % cizích těles v dýchacích cestách uvízne v trachei a pokud bychom vyřadili spontánní ventilaci, pacient by sufokoval, proto je důležité spontánní ventilaci zachovat. S výhodou je nejprve přistoupit k explorativní flexibilní bronchoskopii a ozřejmit pozici tělesa. Vhodné je také použití topické anestezie hlasivek – obstříknutí lidocainem nebo mesocainem. Poslední přednášku tohoto bloku s názvem TIVA - TCI prezentoval dr. Křikava z Brna. Výhody target controlled infusion oproti manuálně vedené TIVA spočívají především ve snadnější titraci anestetika nebo lépe předvídatelnému času probuzení. Dr. Křikava představil farmakokinetické modely pro dávkování anestetik používaných u dětí a zhodnotil i výhody použití celkové nitrožilní anestezie u dětí po inhalačním úvodu do anestezie. Závěrem přednášky představil dvě kazuistiky vlastních dětských pacientů a shrnul výhody i možná úskalí tohoto postupu, např. snížení rizik u anamnesticky první anestezie nebo nižší výskyt pooperačního deliria a amentních stavů u těchto pacientů.

STŘEDA 29. 1. 2020

Saphire

8:30 - 9:45 Úvodní přednáška s panelovou diskuzí

Dr. Stibor z rakouského Baden bei Wien nás seznámil s guidelines, ale dodal, že nebudou vydávat nové doporučení, ale budou je postupně aktualizovat. Dodal, že studie intenzivní medicíny trvají příliš dlouho, mají málo pacientů a nejčastější závěr je, že je potřeba další studie. Dále hovořil o problému nadměrného snímkování pacientů v zahraničí. Každý pacient každý den ráno absolvuje předozadní snímek plic. To bylo třeba změnit, neindikované snímkování pochopitelně nadměrně zatěžuje pacienty. Přidal několik kazuistik. Dodal, že problémem je dnes polypragmázie, stejně jako marná léčba. Na závěr vyzdvihl profesora Tobiase Welteho, který loni získal Balzanovu cenu. Následně se rozhořela diskuse na téma život lékaře v Rakousku, syndrom vyhoření nebo v kterém věku je vhodné, aby lékař přestal sloužit.

10:00 - 12:00 Hot topics in intensive care

Prvním řečníkem bloku byl Dr. Molnar z Maďarska. Věnoval se problematice sepsí navozené imunosuprese. Citoval „mantru“, která říká, že antibiotika by se pacientům v septickém šoku měla podat nejpozději do jedné hodiny. Uvedl, že 70 % pacientů na jednotce intenzivní péče jsou podávána antibiotika a zdůraznil, že by měla být podávána jen těm, u kterých je prokázána infekce. Dále Dr. Molnar rozebral téma zánětlivých biomarkerů, zejména prokalcitoninu, u kterého doporučil jeho pravidelnou monitoraci, a to hlavně v počátečních stádiích léčby. Dr. Teboul z Francie se věnoval tématu tekutinové resuscitace. Uvedl, že 48% pacientů neodpovídá na podání tekutin zvýšením srdečního výdeje. Dodal však, že pacientovu odpověď můžeme predikovat například pomocí dynamického indexu nebo podle změn krevního tlaku při pasivním zvednutí končetin, je zde však riziko falešně negativního výsledku u pacientů s intraabdominální hypertenzí. Závěrem Dr. Teboul shrnul, že u 90 % pacientů v šoku je přítomna hypovolemie, proto je logické podat tekutiny bez predikce odpovědi. Třetím tématem bloku byla role výživy a cvičení u pacientů s muscle wasting syndromem. Dr. Puthucheary uvedl, že ztráta svalové hmoty koreluje s vážností kritického stavu a kriticky nemocní pacienti mají sníženou proteosyntézu. Poznamenal však, že výživa v dnešní podobě pravděpodobně nemá vliv na svalovou hmotu, že cvičení samotné je katabolický proces a pro zvýšení svalové hmoty je třeba jej správně kombinovat s výživou. Dr. Puthucheary dále zdůraznil, že mobilizace je extrémně důležitá, ale není prováděna dobře. Přednáška Dr. Zantena byla věnována výživě pacienta v sepsi. Bylo zmíněno, že v MODS je ztráta svalové hmoty až 1 kg za den. Dr. Zanten rozebral rozdíly ve výživě zdravých lidí a kriticky nemocných pacientů, pro které je dle studií lepší mírně hypokalorická dieta, zejména v prvních dnech hospitalizace na jednotce intenzivní péče. Dále je doporučeno energii, ale i proteiny navyšovat. Pozor je nutné dát hlavně na možnost vzniku refeeding syndromu, který je na jednotkách intenzivní péči běžný. Poslední přednáška byla zaměřena na ERAS protokol. Dr. Ljungqvist zmínil počátky ERAS v roce 2001, jeho vývoj a některé problémy, které se ohledně něj vyskytují. Představeny byly také ERAS guidelines. Následně Dr. Ljungqvist uvedl obory, ve kterých se ERAS běžně používá a zmínil, že důvod, proč se nepoužívá více, je především organizace zdravotnických zařízení. Dále Dr. Ljungqvist srovnal používání ERAS v různých státech. Na závěr shrnul, že ERAS není pouze protokol, ale způsob práce a pro jeho správné fungování je nutná větší kooperace mezi lékaři.

13:15 - 15:00 Pestré vrstvy chirurgie

Blok zahájil svou přednáškou ERAS - many small steps for great improvements znovu dr. Ljungqvist ze Švédska. Upozornil na fakt, že dle WHO 25 % chirurgických pacientů utrpí nějaké komplikace ve spojení s výkonem. Naproti tomu uvedl, že přístup ERAS snižuje komplikace o 40 % a nechirurgické komplikace dokonce o 60 %. Za významný označil metabolický stres spojený s chirurgickým zákrokem, později se zaměřil na význam inzulinu v rekonvalescenci. Podotkl, že s velikostí výkonu klesá inzulinová senzitivita tkání. A jak se k tomuto staví ERAS? V mnoha svých aspektech se s inzulinovou senzitivitou setkává. Například použitím karbohydrátů před výkonem můžeme senzitivitu zvýšit až o 50 %. Pozitivní vliv má také časné zahájení perorálního stravování a použití epidurální anestezie. Představil také ERAS Interactive Audit System, který může pomoci při vyhodnocování využití přístupu ERAS nejen v rámci pracoviště. Dalším sdělením přispěla dr. Šerclová. Ta se zamýšlela, jak minimalizovat operační trauma. Jako jednu z metod uvedla tzv. pre-rehabilitaci pacientů s následným posouzením, zda je pacient výkonu schopen. Mezi dalšími faktory uvedla informovanost pacienta, nutriční přípravu a péči. Dále upozornila, že pro pacienty v nízkém a středním riziku je péče poskytovaná kriticky nemocným pacientům škodlivá. V závěrečné diskuzi byla vyzdvižena také informovanost pacienta o předoperačním režimu. Pacienti se často pod tlakem svého okolí chovají jinak, než jak je pro ně z hlediska plánovaného výkonu nejlepší. Pooperační péči se zaměřeném na prevenci pooperačního ileu se ve své přednášce věnoval dr. Havel z Hradce Králové. Zmínil základní příčiny poruch motility GIT ve spojení jednak s chirurgickým zákrokem a jednak z oblastni intenzivní medicíny. Z kroků vedoucích k prevenci pooperačního ileu dr. Havel jmenoval kombinovanou analgezii s nízkým přijmem opiátů, využití epidurální anestezie, nepoužívání nasogastrické sondy rutinně. Blok uzavřel dr. Satinský z Havířova. Ten se věnoval tématu intermitentní výživy kriticky nemocných pacientů. Nejprvě představil intermitentní režim podávání enterální výživy - tedy 20 - 60 minut trvající podávání ve 4-6hodinových intervalech. Dále byly zmíněny výhody tohoto způsobu podávání. Mezi nimi zaznělo zvyšování syntézy bílkovin, zabránění bakteriální kolonizace žaludku a zvýšené prokrvení mesenterické oblasti. Naproti tomu mezi nevýhodami bylo zmíněno kolísání glykémie, obava z intolerance objemu a zvýšené riziko aspirace. Intermitentní výživa je také schopna zvýšit proteosyntézu až o 300 % a snížení proteolýzy o 50 %. Tento efekt však počíná zhruba hodinu po podání a po další hodině končí, další zvýšení výživy již tento účinek nemá.

15:15 - 17:00 Významní bakteriální původci nozokomiálních infekcí

První přednášku bloku přednesl dr. Beneš z Prahy. Na začátku upozornil na změnu názvu mikroba zažitého jako Clostridium difficile na Clostrioides difficile dle nových taxonomických pravidel. Klostridiová kolitida je nejčastější původce nozokomiálních onemocnění. Dr. Beneš vysvětlil, jak CDI s jistotou diagnostikovat, a upozornil, že u bezpříznakových pacientů preventivní “screening” není nutný. Dále zhodnotil, jaká antibiotika jsou k léčení klostridiové kolitidy nejvhodnější. Dříve používaný metronidazol není příliš spolehlivý z důvodu dosažení nízké koncentrace ve střevě. V další části přednášky srovnal antibiotika vankomycin a fidaxomicin. Při používání vankomycinu jsou rekurence onemocnění 20 -40 %, oproti tomu u fidaxomicinu jen 10 - 20 %, jeho účinek je také rychlejší. Fidaxomicin je tedy doporučen u stavů, kde potřebujeme co nejrychlejší antibiotický účinek a u pacientů, kde nemůžeme riskovat rekurenci. Není vhodný naopak u pacientů s lehčí formou klostridiové kolitidy a u rekurencí tohoto onemocnění. Dr. Beneš dále doporučil, že po třetí atace klostridiové kolitidy je vhodné podat vankomycin a ihned poté přistoupit k transplantaci stolice. Jako poslední se dr. Beneš věnoval použití tigecyklinu, který sice pro léčbu CDI není registrován, ale při jeho použití má dobré výsledky. Druhou přednášku s názvem MRSA - nozokomiální vs. komunitní etiologie přednesla dr. Polívková z Prahy. Na úvod připomněla, proč je Staphylococcus aureus častým původcem nozokomiálních nákaz. Je to odolný a adatabilní fakultativně anaerobní kok, navíc produkuje řadu toxinů. V poslední době se navíc velmi zvýšil počet rezistentních kmenů, zejména methycilin rezistentních (MRSA). SA bezpříznakově kolonizuje řadu pacientů, úplně nejčastější místo kolonizace je nos a druhým nejčastějším místem jsou ruce, odkud se velmi často šíří dál. Dále dr. Polívková vysvětlila, jak se liší nemocniční MRSA, komunitní a vázaná na hospodářská zvířata, prezentovala aktuální epidemiologickou situaci SA v Evropě a způsob hlášení infekcíi. Uvedla, že nemocniční MRSA je vhodné léčit hlavně vankomycinem, oproti tomu komunitní MRSA je vhodné léčit klindamycinem a kotrimoxazolem. Na závěr přednášky zdůraznila, jak by měla správně probíhat dekolonizace pacienta v nemocničním prostředí a co je tzv. krátkodobá intenzivní předoperační dekolonizace. Vyzdvihla také, že pokud chceme pacienta dekolonizovat, je nutná opravdu komplexní terapie včetně sanace všech lézí, sliznic a léčby i rodinných příslušníku. Další přednášku Enterobakterie vyvolávající nozokomiální infekce v intenzivní péči prezentovala dr. Hanslianová z Brna. Enterobakterie byly dle WHO zařazeny na jedno z předních míst mezi bakteriemi, na které chybí antibiotika. Dr. Hanslianová vysvětlila mechanizmy rezistence těchto bakterií, zejména působení betalaktamáz a epidemiologii jednotlivých kmenů. Šíření rezistentních bakteriálních kmenů je horizontální pomocí mobilních elementů jako plazmidy nebo vertikální z mateřské bakterie na dceřinnou. Horizontální šíření je epidemiologicky závažnější. Dále dr. Hanslianová představila opatření, která jsou nutná proti rezistentním enterobakteriím. Zdůraznila, že je nutné provádět screening u pacientů repatriovaných ze zahraničních zdravotnických zařízení, důsledně dbát na antibiotickou terapii a být obezřetný na různé varianty přenosu, například aerosol vzniklý při nakládání s odpady. Poslední přednášku tohoto bloku přednesla dr. Krejčí na téma Nefermentující tyčinky jako původci nozokomiálních infekcí. Na začátku uvedla několik informací o rodu Pseudomonas a rozmanitosti jednotlivých kmenů. Gram negativní tyčinky jsou velmi heterogenní skupinou bakterií a jsou přirozeně rezistentní k antibiotikům. Přirozeně se vyskytují v přírodě a velmi dobře kolonizují i nemocniční povrchy. Kvůli dlouhému růstu může být někdy problém je kultivovat. Dále se dr. Krejčí věnovala jednotlivým rodům bakterií a zdůraznila i přirozené rezistence a očekávanou citlivost G- bakterií k antibiotikům, na která je třeba dbát a která už předem některá použití některých antibiotik vyřazuje.

17:15 - 18:45 Slavnostní zahájení Colours of Sepsis a přednáška vzácného hosta

Slavnostního zahájení letošního festivalu intenzivní medicíny Colours of Sepsis 2020 se zhostil duchovní otec této akce dr. Kula. Účastníky setkání přivítal rovněž děkan Lékařské fakulty Ostravské univerzity dr. Procházka, prezident České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny dr. Černý, prorektor Ostravské univerzity dr. Hájek, dále dr. Firment z Košic, garant mediálního partnera festivalu AKUTNĚ.CZ dr. Štourač a náměstek ředitele Fakultní nemocnice Ostrava dr. Havrlant. Na závěr pronesl několik slov také dr. Ševčík, který poděkoval za precizní organizaci a přivítal vzácného hosta - prvního profesora hry na kytaru v České republice Štěpána Raka. Svou přednáškou s názvem Píseň pro Davida dokonale završil letošní zahajovací ceremoniál.

Rubín

13:30 - 15:30 Umělá plicní ventilace pro každého trochu jinak?!

Blok začal přednáškou na téma protektivní ventilační strategie, ve které Dr. Otáhal doporučil cílit nastavení dechového objemu na 6 ml/kg. Dále uvedl některé studie zabývající se efektem PEEPu na mortalitu pacientů s ARDS. Efekt PEEPu je veden jako evidence-based až od roku 2010, starší studie tento efekt neprokázaly. Dr. Otáhal také představil koncept driving pressure a zdůraznil, že vysoký plateau tlak nemusí být vždy riskantní, stejně jako vysoký PEEP není vždy protektivní. Vyšší PEEP je protektivní, když sníží driving pressure – limitem je hodnota do 15 cm H2O. Nakonec Dr.Otáhal zdůraznil důležitost individualizace u protektivní ventilace. Následovala přednáška Dr. Dostála, který nás seznámil s měřením jícnového tlaku pro následné určení transpulmonálního tlaku. Kladl důraz zejména na správnou techniku měření, jelikož transpulmonální tlak se liší v různých částech hrudníku. Tuto metodu je vhodné použít například u pacientů s ARDS a u morbidně obézních. V další přednášce se Dr. Borges věnoval elektrické impedanční tomografii. Vysvětlil princip této metody a ukázal několik snímků. Zdůraznil, že u jakékoliv respirační poruchy je nějakým způsobem porušen poměr ventilace a perfuze a tato metoda je pro hodnocení zmíněného poměru velmi přínosná. Ke konci přednášky Dr. Borges přednesl kazuistiku pacienta s ARDS. Následně nám byla elektrická impedanční tomografie prakticky předvedena dr. Mlčkem, který na zdravém dobrovolníkovi předváděl vliv různých poloh těla na ventilaci. Jako poslední si vzal slovo Dr. Máca, který otevřel problematiku neinvazivní ventilace a high-flow oxygenoterapie. Zmínil definice, klinické cíle, indikace, způsob aplikace a komplikace obou metod.

15:45 - 17:45 Hemodynamika ...aneb kudy teče, tudy léčí

Dr. Teboul mluvil o vlivu ventilace na ejekční frakci pravé a levé komory. U pravé komory zdůraznil, že je důležité správné nastavení PEEP a Vt. Vysvětlil to na vztahu plicního objemu a plicní vaskulární rezistence, která ukazuje, že jak nízké, tak i vysoké dechové objemy zvyšují plicní vaskulární rezistenci a tedy zhoršují ejekční frakci pravé komory. U pacientů se selhávající levou komorou ventilace zlepšuje její ejekční frakci. Dr. Szuldrzynski mluvil nejdříve o anatomii plicní cirkulace a na mikroskopickém obrazu nám představil efekt PEEP na počet uzavřených plicních kapilár. Upozornil na Euler-Lilijestrandův mechanismus, který popisuje vazokonstrikci plicního řečiště při hypoxii. V tom případě dochází ke zvýšení odporu a tím snížení ejekční frakce pravé komory. Dr. Beneš jako každý rok uvedl svou přednášku „Co je nového?“. Nejdříve začal u měření kontraktility myokardu, dále dP/dt jakožto velmi dobrého ukazatele, který s kontraktilitou koreluje. K posouzení afterloadu se nejčastěji užívá střední arteriální tlak, ale dr. Beneš namítl, že je otázka, jestli je to správně. Diastolický tlak totiž lépe vyjadřuje arteriální rezistenci. Novinka je měření dikrotického tlaku. Další nový parametr je dynamická elastance. Pokud je tento parametr nízký, máme před sebou pacienta, který bude spíše profitovat z podávání noradrenalinu. Naopak, pokud bude dynamická elastance vysoká, více bude profitovat z tekutinové podpory. Následně uvedl problém hypotenze při anestezii či na jednotkách intenzivní péče. Důležitá je dle něj kontinuální monitorace, protože jinak se velmi prodlužuje reakční čas. Nejnovější přístup je ovšem hypotenzi předpovídat. Moderní systémy dokáží analýzou více než 40 parametrů předpovědět nástup hypotenze s předstihem. Dr. Zatloukal na úvod řekl, že se cítí jako „čedar v hamburgeru“. Popsal fáze hrazení tekutin: ROSE – resuscitace, optimalizace, stabilizace, evakuace. Další otázka - jaké tekutiny? Dnes se upřednostňují pro běžné náhrady tekutin balancované roztoky před FR, koloidy jsou nikdy nekončící příběh. Kromě hydroxyethylškrobů máme bohužel velmi málo dat. Navíc jsou HES v současné době doporučeny stáhnout z trhu, a rozhodně by neměly být používány při sepsi, u kriticky nemocných apod. Zůstala pouze indikace u hemoragií. V této indikaci je zajímavý i albumin, který je ovšem bohužel drahý. Nová studie ovšem hovoří, že pokud smícháme albumin a HES 1:1, nedojde k poškození enterocytů. Mezi nové tekutiny na obzoru zařadil dr. Zatloukal laktát sodný. Pozitivní tekutinová bilance je dle něj špatně, nově by se mělo přistupovat spíše k racionálnímu či restriktivnímu podávání tekutin. Za největší problém označil lpění na tradici podávání tekutin. Dr. Molnár nám představil co je nového v terapii vazopresory. Rozlišil pojmy oxygen deficit and oxygen death. Také dodal, že diagnóza může počkat, buňky ovšem ne. Seznámil nás s pojmem hemodynamická koherence – popisuje vztah makrohemodynamiky a mikrohemodynamiky v konkrétní situaci. Nakonec se vyjádřil se k problému hypotenze - je nutné ji léčit co nejdřív, jakmile nastane a přiložil snímek dr. Kuly, který dokazuje, že s délkou trvání hypotenze se signifikantně zvyšuje mortalita.

Antracit

15:00 - 15:45 Svalová relaxancia na ICU - kde se nacházíme

V odpoledních hodinách proběhlo setkání s expertem dr. Štouračem na téma svalová relaxancia na ICU. Na úvod nám dr. Štourač položil otázku, proč vůbec relaxancia používáme v dnešní době v intenzivní péči? Své jasné místo mají při zajištění dýchacích cest v anestezii, avšak jejich rutinní použití u kriticky nemocných doporučováno není. V rámci historického okénka jsme nahlédli do dob indiánů, kteří kurare poprvé použili jako šípový jed. První vzorek kurare na naše území přivezl A. V. Frič a jeho vzorek je dodnes uložen v Náprstkově muzeu v Praze. Svalová relaxancia se poprvé začala používat v psychiatrii, k zajištění dýchacích cest byla poprvé použita v roce 1942. Následoval přehled dnes užívaných myorelaxancií, ať již suxametonia či nedepolarizujících společně s přehledem mechanismů jejich účinku. Použití suxametonia je v kontextu současných myorelaxancií v intenzivní péči již obsolentní. Vhodnější jsou nedepolarizujici relaxancia střednědobá, která jsou z těla vylučována orgánové nezávislou Hoffmanovou reakci, a která mají svá antidota. Každé použití relaxancií by mělo být objektivizováno monitorací hloubky nervosvalové blokády. Jedna se o akcelerometrickou metodu, jeho použití je nebolestivé, výhodou je i to, že při použití režimu train of four není potřeba přístroj kalibrovat. Co se týče samotného použití relaxancií na jednotkách intenzivní péče, pro použití k bleskovému úvodu při zajištění dýchacích cest je jasně doporučováno rocuronium. Jeho účinek je nezávislý na pohlaví či věku, a především má i své specifické antidotum sugammadex. Používání relaxancií pro účel zajištění souladu pacienta s ventilátorem, resp. zabránění dyssynchronie je již spíše historickou indikací. Důležitější je adekvátní péče, náležitá míra sedace, volba správného ventilačního režimu a především edukací personálu. Použití u ARDS je u některých pacientů vhodné, může pomoci snížit zánětlivou odpověď organismu, vždy je ale potřeba individuálně zvážit jejich podávání. Velkým problémem v anestezii i intenzivní péči zůstává reziduální nervosvalová blokáda. Klinické známky zotavení z reziduální nervosvalové blokády jsou značně nespolehlivé a pokud míru hloubky nervosvalové blokády nebudeme objektivně monitorovat, velké množství pacientů po anestezii se na pooperační jednotky intenzivní péče dostane se zbytkovou nervosvalovou blokádou, což značně zvyšuje morbiditu i mortalitu pacientů. Na závěr pan doktor ilustroval vhodné použití svalových relaxancií na kazuistikách pacienta s tetanem a pacienta s dystonií. Pro bezpečné použití svalových relaxancií pan doktor doporučuje protokolizaci terapie pro používání myorelaxancií.