Publikace 2024 září

Lingzhong Meng, Yanhua Sun, Xu Zhao,et al.

Cílem této studie bylo systematicky přezkoumat data ze studií zkoumajících změny v cerebrálním průtoku krve u zdravých účastníků a pacientů s traumatickým poraněním mozku a kritickým onemocněním.

Výsledky: Bylo zahrnuto dvacet osm způsobilých studií. U zdravých subjektů a pacientů bez kritického onemocnění nebo traumatického poranění mozku noradrenalin významně neměnil rychlost cerebrálního průtoku krve (-1,7%, 95% CI -4,7–1,3%), přestože došlo k nárůstu průměrného arteriálního tlaku o 24,1% (95% CI 19,4–28,7%). U pacientů s traumatickým poraněním mozku noradrenalin významně zvýšil rychlost cerebrálního průtoku krve (21,5%, 95% CI 11,0–32,0%) spolu s nárůstem průměrného arteriálního tlaku o 33,8% (95% CI 14,7–52,9%). U pacientů v kritickém stavu noradrenalin významně zvýšil rychlost cerebrálního průtoku krve (20,0%, 95% CI 9,7–30,3%) spolu s nárůstem průměrného arteriálního tlaku o 32,4% (95% CI 25,0–39,9%). Naše analýzy naznačují, že cerebrální autoregulace je u zdravých subjektů a pacientů bez kritického onemocnění nebo traumatického poranění mozku zachována, zatímco je narušena u pacientů s traumatickým poraněním mozku a u pacientů v kritickém stavu. Míra změn průměrného arteriálního tlaku a úroveň krevního tlaku před léčbou mohou ovlivnit rozsah změn cerebrálního průtoku krve. Studie hodnotící cerebrální průtok krve pomocí Dopplerových metod byly nedostatečné a heterogenní pro smysluplnou meta-analýzu.

Závěr: Noradrenalin významně zvyšuje cerebrální průtok krve u lidí s narušenou, nikoli zachovalou, cerebrální autoregulací, přičemž rozsah změn je spojen se závažností funkčního postižení, mírou změn průměrného arteriálního tlaku a úrovní krevního tlaku před léčbou.

Anaesthesia 2024, 79, 978–991 doi:10.1111/anae.16313

Ian A. Jones, Michael A. LoBasso, Julian Wier, et al.

Tato studie si kladla za cíl zjistit, zda klinické důkazy podporují nepodávání dexamethasonu u diabetických pacientů z důvodu rizika infekce. Hypotéza studie byla, že neexistuje žádný rozdíl v infekčních outcomech mezi pacienty léčenými dexamethasonem a kontrolní skupinou. Primárním sledovaným parametrem byla infekce v místě operace a sekundárním sledovaným parametrem byl souhrn nežádoucích událostí.

Výsledky: Bylo zahrnuto šestnáct unikátních studií, z nichž 5 bylo analyzováno kvantitativně. Z 2592 diabetických pacientů bylo 2344 (1184 randomizováno na dexamethason a 1160 na placebo) analyzováno alespoň v jednom kvantitativním výstupu. Kvantitativní analýza ukázala, že použití perioperačního dexamethasonu nemělo vliv na riziko infekcí v místě operace (logaritmický poměr šancí [LOR], −0,10; 95% CI, −0,64 až 0,44), ale významně snížilo riziko souhrnných nežádoucích událostí (LOR, −0,33; 95% CI, −0,62 až −0,05). Kvalitativní analýza tyto výsledky podpořila a ukázala ne horší až lepší výsledky ve všech klinických ukazatelích. Mezi zahrnutými studiemi byla velká heterogenita.

Závěr: Současné důkazy naznačují, že perioperační dexamethason může být podáván diabetickým pacientům bez zvýšení rizika infekčních komplikací. Jsou zapotřebí prospektivní studie zaměřené na optimalizaci dávky, frekvence a načasování, stejně jako studie zkoumající použití dexamethasonu u pacientů se špatně kontrolovaným diabetem.

Anesth Analg . 2024 Sep 1;139(3):479-489. doi: 10.1213/ANE.0000000000007007

Cai YH, Zhong JW, Ma HY et al.

Tato studie zkoumala hypotézu, že kontinuální infuze nebo jednorázová bolusová dávka remimazolamu může snížit výskyt emergence deliria u dětí. Primárním sledovaným parametrem byla incidence emergence deliria hodnocená pomocí škály Pediatric Anesthesia Emergence Delirium. Sekundárními sledované parametry byly počet  rescue podání propofolu na jednotce pooperační péče, doba zotavení a nežádoucí účinky.

Výsledky: Celkem bylo randomizováno 120 dětí ve věku 1 až 6 let do tří skupin: skupina RC, která dostávala kontinuální infuzi remimazolamu v dávce 1 mg/kg/h; skupina RB, která dostala jednorázovou bolusovou dávku remimazolamu v dávce 0,2 mg/kg na začátku uzavírání rány; a skupina C, která dostávala kontinuální infuzi fyziologického roztoku v dávce 1 ml/kg/h a jednorázovou bolusovou dávku fyziologického roztoku v dávce 0,2 ml/kg na začátku šití. Delirium bylo pozorováno u 14 z 40 (35 %) pacientů ve skupině C, 2 z 40 (5 %) pacientů ve skupině RC (vs. skupina C, P = 0,001; poměr rizik, 95% CI: 0,14, 0,04 až 0,59) a 3 z 39 (7,7 %) pacientů ve skupině RB (vs. skupina C, P = 0,003; poměr rizik, 95% CI: 0,22, 0,07 až 0,71). Deset z 40 pacientů ve skupině C, 2 z 40 pacientů ve skupině RC (vs. skupina C, P = 0,012; poměr rizik, 95% CI: 0,20, 0,05 až 0,86) a 2 z 39 pacientů ve skupině RB (vs. skupina C, P = 0,014; poměr rizik, 95% CI: 0,21, 0,05 až 0,88) potřebovalo záchranný propofol. Nebyly zjištěny žádné rozdíly v době zotavení a výskytu nežádoucích účinků.

Závěr: Kontinuální infuze i jednorázová bolusová aplikace remimazolamu mohou účinně snížit výskyt deliria u dětí.

Anesthesiology . 2024 Sep 1;141(3):500-510. doi: 10.1097/ALN.0000000000005077

A.F. Turgeon, D.A. Fergusson, L. Clayton, et al.

Cílem této studie bylo zjistit účinek liberální transfuzní strategie ve srovnání s restriktivní strategií na outcomes u kriticky nemocných pacientů s traumatickým poškozením mozku. Primárním sledovaným parametrem byl nepříznivý outcome hodnocený pomocí skóre rozšířené Glasgow Outcome Scale (GOS-E) po 6 měsících, který autoři kategorizovali pomocí posuvného dichotomického měřítka založeného na prognóze každého pacienta při vstupním vyšetření. Sekundárními sledovanými parametry byla úmrtnost, funkční nezávislost, kvalita života a deprese po 6 měsících.

Pacienti s traumatickým postižením mozku byli náhodně přiřazeni k podávání transfuzí červených krvinek podle liberální strategie (transfuze zahájené při hladině hemoglobinu ≤10 g na decilitr) nebo restriktivní strategie (transfuze zahájené při hladině ≤7 g na decilitr).

Výsledky: Celkem bylo randomizováno 742 pacientů, přičemž 371 bylo přiřazeno do každé skupiny. Analýza primárního výsledku zahrnovala 722 pacientů. Medián hladiny hemoglobinu na jednotce intenzivní péče byl 10,8 g na decilitr ve skupině s liberální strategií a 8,8 g na decilitr ve skupině s restriktivní strategií. Nepříznivý výsledek se vyskytl u 249 ze 364 pacientů (68,4 %) ve skupině s liberální strategií a u 263 z 358 (73,5 %) ve skupině s restriktivní strategií (upravený absolutní rozdíl mezi restriktivní a liberální strategií: 5,4 procentního bodu; 95% CI: −2,9 až 13,7). Mezi přeživšími byla liberální strategie spojena s vyššími skóre v některých, ale ne ve všech škálách hodnotících funkční nezávislost a kvalitu života. Nebyla pozorována žádná souvislost mezi transfuzní strategií a úmrtností nebo depresí. Žilní tromboembolické příhody se vyskytly u 8,4 % pacientů v obou skupinách a syndrom akutní dechové tísně se objevil u 3,3 % pacientů ve skupině s liberální strategií a u 0,8 % pacientů ve skupině s restriktivní strategií.

Závěr: U kriticky nemocných pacientů s traumatickým poškozením mozku a anémií liberální transfuzní strategie nesnížila riziko nepříznivého neurologického výsledku po 6 měsících.

N Engl J Med 2024;391:722-35. DOI: 10.1056/NEJMoa2404360

Chaves RCF, Barbas CSV, Queiroz VNF, Serpa Neto A, Deliberato RO, et al.

Cílem tohoto systematického přehledu a meta analýzy prospektivních a intervenčních studií bylo popsat manévry pro hodnocení odpovědi na podání tekutin u pacientů na umělé plicní ventilaci.

Výsledky: Celkem bylo analyzováno 69 studií zahrnujících 3185 testů podání tekutin a 2711 pacientů. Prevalence odpovědi na podání tekutin byla 49,9 %. Variace pulzního tlaku (PPV) byla zkoumána ve 40 studiích, průměrná prahová hodnota s 95% intervalem spolehlivosti  byla 11,5 (10,5–12,4) % a plocha pod křivkou charakteristik (AUC) s 95% CI byla 0,87 (0,84–0,90). Variace stroke volume (SVV) byla zkoumána ve 24 studiích, průměrná prahová hodnota s 95% CI byla 12,1 (10,9–13,3) % a AUC s 95% CI byla 0,87 (0,84–0,91). Pletysmografický index variability (PVI) byl zkoumán v 17 studiích, průměrná prahová hodnota byla 13,8 (12,3–15,3) % a AUC byla 0,88 (0,82–0,94). Centrální žilní tlak (CVP) byl zkoumán ve 12 studiích, průměrná prahová hodnota s 95% CI byla 9,0 (7,7–10,1) mmHg a AUC s 95% CI byla 0,77 (0,69–0,87). Variace dolní duté žíly (ΔIVC) byla zkoumána v 8 studiích, průměrná prahová hodnota byla 15,4 (13,3–17,6) % a AUC s 95% CI byla 0,83 (0,78–0,89).

Závěr: Odpověď na podání tekutin lze spolehlivě hodnotit u dospělých pacientů na umělé plicní ventilaci. Mezi pěti porovnávanými manévry při predikci odpovědi na podání tekutin byly PPV, SVV a PVI lepší než CVP a ΔIVC. Neexistují však žádné důkazy, které by podporovaly některý z výše uvedených manévrů jako nejlepší. Další dobře zavedené testy, jako je test pasivního zdvihu nohou, test okluze na konci výdechu a tidal volume výzva, jsou také spolehlivé.

Chaves et al. Critical Care (2024) 28:289

Bianca Varney, Jonathan Brett,Helga Zoega,et al.

Tento systematický přehled a meta-analýza měla za cíl zhodnotit kvalitu důkazů o těchto potenciálních rizicích a vypočítat sdružený odhad rizika pro jakékoli opioidní analgetikum a jednotlivé opioidy.

Výsledky: Z dvanácti identifikovaných studií bylo jedenáct s vysokým rizikem bias. Ve srovnání s novorozenci, kteří nebyli vystaveni opioidům, ti vystavení jakémukoli užívání opioidů během prvního trimestru těhotenství neměli zvýšené riziko závažných vrozených malformací celkově (RR1,04, 95% CI 0,98–1,11); kardiovaskulárních malformací (RR 1,07, 95% CI 0,96–1,20); nebo malformací centrálního nervového systému (RR 1,06, 95% CI 0,92–1,21). Zvýšené odhady rizika byly pozorovány pro gastrointestinální malformace (RR 1,40, 95% CI 0,38–5,16) a rozštěp patra (RR1,57, 95% CI 0,48–5,13) po expozici jakýmkoli opioidům a atriální septální defekty (RR1,20, 95% CI 1,05–1,36) po expozici kodeinu.

Závěr: Ačkoliv meta-analýza neukázala výrazně zvýšené riziko pro většinu zkoumaných malformací, toto riziko zůstává nejisté vzhledem k metodologickým omezením zahrnutých studií.

Anaesthesia 2024, 79, 967–977 doi:10.1111/anae.16307

Julie Helms , Pierre Catoire, Laure Abensur Vuillaume, et al.

Ačkoli je kyslíková terapie široce používána, její role a zařízení u pacientů s akutním hypoxemickým respiračním selháním (ARF) potřebují upřesnění. Francouzská společnost pro intenzivní péči (Société de Réanimation de Langue Française, SRLF) a Francouzská společnost urgentní medicíny (Société Française de Médecine d'Urgence, SFMU) uspořádaly v prosinci 2023 konsensuální konferenci o kyslíkové terapii při ARF (s výjimkou akutního kardiogenního plicního edému a hyperkapnického zhoršení chronických obstrukčních onemocnění).

Výsledky: Shromáždění poskytlo 22 doporučení odpovídajících na 11 otázek:

Jaká jsou kritéria pro zahájení kyslíkové terapie u pacientů s ARF?

Jaké jsou cíle saturace kyslíkem?

Jaká je role analýzy krevních plynů?

Kdy by měla být zavedena arteriální linka?

Měla by být preferována standardní kyslíková terapie, vysoko průtoková nosní oxygenoterapie (HFNC) nebo kontinuální přetlak v dýchacích cestách (CPAP)?

Jaké jsou indikace pro neinvazivní ventilaci (NIV)?

Jaké jsou indikace pro invazivní ventilaci?

Měla by být použita poloha na břiše u bdělého pacienta?

Jaká je role fyzioterapie?

Jaká kritéria nezbytně vedou k přijetí na JIP?

Které zařízení pro kyslíkovou terapii by mělo být preferováno pro pacienty, u nichž bylo rozhodnuto o nezavedení intubace?

Závěr: Tato doporučení by měla optimalizovat používání kyslíku při akutním respiračním selhání.

Helms et al. Annals of Intensive Care (2024) 14:140

STARSurg Collaborative a EuroSurg Collaborative

Tato prospektivní, multicentrické, mezinárodní studie měla za cíl popsat prevalenci multimorbidity, běžné kombinace onemocnění a outcomy u současné kohorty pacientů podstupujících velké břišní operace. Studie zkoumala kardiovaskulární komplikace po rozsáhlých břišních operacích. Primárním sledovaným parametrem byla 30denní pooperační mortalita. Sekundárním sledovaným parametrem byla incidence komplikací do 30 dnů od operace.

Výsledky: Z 24 227 pacientů mělo 7006 (28,9 %) jedno chronické onemocnění a 10 486 (43,9 %) mělo multimorbiditu (dvě nebo více dlouhodobých zdravotních problémů). Nejběžnějšími onemocněními byly primární rakovina (39,6 %), hypertenze (37,9 %), chronické onemocnění ledvin (17,4 %) a diabetes (15,4 %). Pacienti s multimorbiditou měli vyšší incidenci křehkosti ve srovnání s pacienty s jedním nebo méně dlouhodobým zdravotním stavem. Mortalita byla vyšší u pacientů s jedním chronickým onemocněním (aOR1,93 [95%CI 1,16–3,23]) a u pacientů s multimorbiditou (aORupravený poměr šancí 2,22 [95%CI 1,35–3,64]). Křehkost a fyzický stav podle ASA ve stupních 3–5 představovaly odhadovaných 31,7 % 30denní mortality u pacientů s jedním chronickým onemocněním (aOR1,30 [95%CI 1,12–1,51]) a odhadovaných 36,9 % 30denní mortality u pacientů s multimorbiditou (aOR 1,61 [95%CI 1,36–1,91]). U pacientů s multimorbiditou, kteří podstoupili předoperační lékařské vyšetření, nedošlo ke zlepšení 30denní mortality.

Závěr:  Multimorbidita je běžná a outcomy jsou špatné mezi chirurgickými pacienty napříč Evropou. Řešení multimorbidity u pacientů podstupujících plánované a akutní operace vyžaduje inovativní strategie zohledňující křehkost a kontrolu onemocnění. Je nutný vývoj takových strategií, které integrují péči zaměřenou na celý chirurgický proces.

Anaesthesia 2024, 79, 945–956 doi:10.1111/anae.16324

Martha F. Kienzle, Ryan W. Morgan, Ron W. Reeder, et al.

Cílem této studie, sekundární analýzy projektu ICU-RESUScitation, bylo vyhodnotit souvislost mezi intervaly dávkování adrenalinu a outcomy léčby. Hypotézou bylo, že intervaly kratší než 3 minuty budou spojeny s lepším neurologickým přežitím ve srovnání s intervaly delšími nebo rovnajícími se 3 minutám. Primárním sledovaným parametrem bylo přežití do propuštění s příznivým neurologickým výsledkem definovaným jako skóre Pediatric Cerebral Performance Category 1–2 nebo žádná změna oproti výchozímu stavu.

Výsledky: Zařazeno bylo 382 pacientů z 18 pediatrických jednotek intenzivní péče (PICU). Medián věku 0,9 roku (IQR 0,3–7,6 let) a 45 % byli ženy. Po úpravě na matoucí faktory nebyly intervaly kratší než 3 minuty spojeny s přežitím s příznivým neurologickým výsledkem (upravené relativní riziko [aRR], 1,10; 95% CI, 0,84–1,46; p = 0,48), ale byly spojeny s lepším dosažením udržitelného spontánního oběhu (ROSC) (aRR, 1,21; 95% CI, 1,07–1,37; p < 0,01) a kratší délkou CPR (upravený odhad efektu, –9,5 min; 95% CI, –14,4 až –4,84 min; p < 0,01).

Závěr: U pacientů, kteří dostali alespoň dvě dávky epinefrinu, nebyly intervaly kratší než 3 minuty spojeny s neurologickým výsledkem, ale byly spojeny s udržením ROSC a kratší délkou CPR.

Critical Care Medicine DOI: 10.1097/CCM.0000000000006334

Saket Girotra, S.M Kimberly C. Dukes, Jessica Sperling, et al.

Cílem této dotazníkové studie bylo identifikovat praktiky zdravotnické záchranné služby (EMS) asociované s dobrý neurologickým outcomem u pacientů s mimo nemocniční srdeční zástavou.

Výsledky: Ze 577 způsobilých zdravotnických záchranných služeb dokončilo průzkum 470 (81,5 %). Průměrná (SD) míra rizikově standardizovaného příznivého neurologického přežití byla 8,1 % (1,8 %). Celkem 7 postupů EMS ve 3 oblastech (výcvik, kardiopulmonální resuscitace [KPR] a transport) bylo spojeno s vyššími mírami rizikově standardizovaného příznivého neurologického přežití. Agentury EMS s vyšší mírou příznivého neurologického přežití častěji používaly simulace pro posouzení způsobilosti v KPR (β = 0,54; p = 0,05), prováděly časté přehodnocení (alespoň jednou za 6 měsíců) způsobilosti KPR u nových zaměstnanců (β = 0,51; p = 0,04), používaly scénáře zahrnující více účastníků pro průběžný výcvik (β = 0,48; p = 0,01), prováděly simulovaný výcvik alespoň každých 6 měsíců (β = 0,63; p < 0,001) a prováděly výcvik v používání mechanických zařízení pro KPR alespoň jednou ročně (β = 0,43; p = 0,04). EMS s vyššími mírami příznivého neurologického přežití také častěji používaly zařízení pro zpětnou vazbu při KPR (β = 0,58; p = 0,007) a přepravovaly pacienty do specializovaných center pro srdeční zástavu nebo infarkt myokardu s elevací segmentu ST (β = 0,57; p = 0,003). Přijetí více než poloviny (≥4) z 7 postupů bylo častější u agentur EMS v nejvyšším kvartilu míry příznivého neurologického přežití (70 ze 118 EMS [59,3 %]) ve srovnání s nejnižším kvartilem (42 ze 118 EMS [35,6 %]) (p < 0,001).

Závěr: V národním registru pro OHCA bylo identifikováno 7 postupů EMS spojených s vyššími mírami příznivého neurologického přežití po mimo nemocniční srdeční zástavě. Vzhledem k široké variabilitě neurologického přežití mezi EMS poskytují tato zjištění prvotní vhled do postupů spojených s nejvýkonnějšími EMS v oblasti přežití po OHCA. Budoucí studie jsou potřebné k potvrzení těchto zjištění a k identifikaci nejlepších postupů pro EMS.

JAMA Cardiol. 2024;9(8):683-691. doi:10.1001/jamacardio.2024.1189

Pui Yin Florence Ip, Uvaraj Periasamy, Steven J. Staffa, et al.

Cílem této retrospektivní kohortové studie bylo vyhodnotit změny v léčbě a outcomy u kriticky nemocných dětí po provedení echokardiografie do 72 hodin po přijetí na JIP a kteří byli v době studie intubováni a dostávali vazopresorickou podporu. Pacienti byli rozděleni do dvou skupin podle funkce srdce: 1) téměř normální srdeční funkce a 2) snížená srdeční funkce. Klinické proměnné byly získány z elektronické zdravotní dokumentace a seřazeny v časové posloupnosti vzhledem k echokardiografii. Strategie podávání vazopresorů a tekutin před provedením echokardiografie byly spojeny s ukazateli tkáňové perfuse a objemového přetížení. Změny v léčbě po echokardiografii byly charakterizovány a spojeny s outcomy.

Výsledky: U pacientů se zjištěnou sníženou srdeční funkcí bylo použití vázokonstrikčních léků spojeno s horším clearence laktátu a poměrem extrakce kyslíku. Použití vázokonstrikčních léků v této skupině bylo také spojeno s liberálnějším podáváním tekutin, důkazy o zvýšeném obsahu vody v plicích a horším poměrem Spo2/Fio2. U pacientů se zjištěnou sníženou srdeční funkcí, kteří byli převedeni na inotropní podporu, byla vyšší pravděpodobnost extubace a weaning vazopresorů, ve srovnání s pacienty, kteří byli pouze na vazopresorické podpoře.

Závěr: U pacientů se sníženou srdeční funkcí jsou změny v léčebné strategii po echokardiografii spojeny se zkrácením doby trvání intenzivních intervencí.

Pediatric Critical Care Medicine DOI: 10.1097/PCC.0000000000003513