Publikace 2024 červen

Sachin Sud , Eddy Fan, Neill K. J. Adhikari, et al.

Cílem této meta-analýzy bylo porovnat vliv nízkých dechových objemů (Vt), středních dechových objemů, pronační ventilace a veno-venózní mimotělní membránové oxygenace (VV-ECMO) na mortalitu u pacientů se závažným akutním respiračním distres syndromem (ARDS) s PaO2/FiO2 < 80 mmHg.

Výsledky: Do analýzy bylo zahrnuto 10 RCT, čítající celkem 812 pacientů se závažným ARDS. VV-ECMO snižuje mortalitu ve srovnání s nízkými Vt ([RR] 0.77, 95% CI 0.59–0.99, střední jistota) a ve srovnání se středními Vt (RR 0.75, 95% CI 0.57–0.98, nízká jistota). Pronační ventilace snižuje mortalitu ve srovnání se středními Vt (RR 0.78, 95% CI 0.66–0.93, vysoká jistota) a ve srovnání s nízkými Vt (RR 0.81, 95% CI 0.63–1.02, střední jistota). Nebyl nalezen rozdíl v network porovnání VV-ECMO oproti pronační ventilaci (RR 0.95, 95% CI 0.72–1.26), avšak závěry byly založeny pouze na nepřímých srovnáních s velmi nízkou jistotou kvůli širokým intervalům spolehlivosti.

Závěr: U dospělých pacientů s ARDS a závažnou hypoxií zlepšují jak VV-ECMO (nízká až střední jistota důkazů), tak pronační ventilace (střední až vysoká jistota důkazů) mortalitu ve srovnání s nízkými a středními Vt strategiemi. Vliv VV-ECMO ve srovnání s pronační ventilací zůstává nejistý.

Intensive Care Med https://doi.org/10.1007/s00134-024-07492-7

Andrea Lavinio, Jonathan P. Coles, Chiara Robba, et al.

Cílem tohoto panelu odborníků bylo vyvinout konsensuální doporučení týkající se cílené teplotní kontroly (TTC) u pacientů s těžkým traumatickým poškozením mozku (TBI) a u pacientů s mírným TBI, jejichž stav se zhoršil a vyžadují přijetí na jednotku intenzivní péče pro řízení intrakraniálního tlaku (ICP). Výstupy ze setkání odborníků byly kombinovány k finalizaci doporučení. Práhy ≥ 16 z 18 členů panelu ve shodě (≥ 88 %) pro silný konsensus a ≥ 14 z 18 (≥ 78 %) pro mírný konsensus byly předem stanoveny pro všechna prohlášení.

Výsledky: Byl dosažen silný konsensus, že TTC je nezbytná pro vysoce kvalitní péči o TBI. Bylo doporučeno, aby teplota byla neustále monitorována a aby byla horečka rychle identifikována a řešena u pacientů, u nichž je vnímáno riziko sekundárního poškození mozku. Kontrolovaná normotermie (36,0–37,5 °C) byla silně doporučena jako terapeutická možnost, která by měla být zvážena v úrovních 1 a 2 protokolu pro management ICP Seattle International Severe Traumatic BrainInjury Consensus Conference. Cíle pro kontrolu teploty by měly být individualizovány na základě vnímaného rizika sekundárního poškození mozku a etiologie horečky.

Závěr: Na základě modifikovaného procesu konsensu expertů Delphi si toto sdělení klade za cíl informovat o nejlepších postupech pro poskytování TTC u pacientů po TBI a zdůraznit oblasti potřeb pro další výzkum k vylepšení klinických pokynů v této oblasti.

Lavinio et al. Critical Care (2024) 28:170 https://doi.org/10.1186/s13054-024-04951-x

S.J. Connolly, M. Sharma, A.T. Cohen, et al.

Cílem této studie bylo zkoumala účinek andexanetu alfa, látky, která revertuje účinky inhibitorů faktoru Xa, na objemovou expanzi intrakraniálního hematomu. Primárním sledovaným parametrem byla efektivita hemostázy, definovaná jak nárůst intrakraniálního hamatomu o 35%, nebo méně 12 hodin oproti výchozí hodnotě, zvýšené skóre National Institutes of Health Stroke Scale méně než 7 bodů (skóre rozmezí od 0 do 42, přičemž vyšší skóre ukazuje na horší neurologický deficit), žádná rescue terapie mezi 3 a 12 hodinami.

Výsledky: Celkem 263 pacientů bylo přiřazeno k podání andexanetu a 267 k obvyklé péči. Účinnost byla hodnocena v průběžné analýze zahrnující 452 pacientů, a bezpečnost byla analyzována u všech 530 zařazených pacientů. Fibrilace síní byla nejčastější indikací pro inhibitory faktoru Xa. Z pacientů obdrželo 85,5 % obvyklou péči pomocí koncentrátu protrombinového komplexu. Hemostatická účinnost byla dosažena u 150 z 224 pacientů (67,0 %) dostávajících andexanet a u 121 z 228 (53,1 %) dostávajících obvyklou péči (upravený rozdíl, 13,4 procentního bodu; 95% interval spolehlivosti [CI], 4,6 až 22,2; P = 0,003). Medián redukce anti-faktoru Xa aktivity od výchozího stavu do 1 až 2 hodinového minima byl 94,5 % u andexanetu a 26,9 % u obvyklé péče (P < 0,001). Trombotické události se vyskytly u 27 z 263 pacientů (10,3 %) dostávajících andexanet a u 15 z 267 (5,6 %) dostávajících obvyklou péči (rozdíl, 4,6 procentního bodu; 95% CI, 0,1 až 9,2; P = 0,048); ischemická mrtvice se vyskytla u 17 pacientů (6,5 %) a 4 pacientů (1,5 %) v daném pořadí. Mezi skupinami nebyly pozorovány žádné významné rozdíly ve skóre na modifikované Rankinově škále nebo v úmrtnosti do 30 dnů.

Závěr: Mezi pacienty s intracerebrálním krvácením, kteří užívali inhibitory faktoru Xa, vedl andexanet k lepší kontrole expanze hematomu než obvyklá péče, ale byl spojen s trombotickými událostmi, včetně ischemické cévní mozkové příhody.

N Engl J Med 2024;390:1745-55. DOI: 10.1056/NEJMoa2313040

Aiko Tanaka, Tomoaki Yatabe, Tomohiro Suhara, et al.

Kontrola glykémie významně ovlivňuje klinické outcomy kriticky nemocných pacientů. Tato network metaanalýza zkoumá přínosy a rizika čtyř cílových hladin glukózy v krvi (< 110, 110–144, 144–180 a > 180 mg/dl).

Výsledky: Analýza zahrnovala data 27 541 pacientů ze 37 studií. Povrch pod kumulativní křivkou hodnocení pro mortalitu a hypoglykémii byl nejvyšší při cílové hladině glukózy v krvi 144–180 mg/dl, zatímco pro infekci a akutní poškození ledvin při 110–144 mg/dl.

Závěr: Další důkazy jsou potřebné k určení, zda je 110–144 mg/dl nebo 144–180 mg/dl lepší jako optimální cíl pro hladinu glukózy, s ohledem na prioritizované výsledky

Tanaka et al. Journal of Intensive Care (2024) 12:14

Yaseen M. Arabi, Emilie Belley-Cote, Andrea Carsetti et al.

Cílem první ze tří částí klinických doporučení European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) se zaměřuje na volbu tekutin pro resuscitaci u dospělých kriticky nemocných pacientů. Další dva díly se budou věnovat množství tekutin a jejich odstranění z organismu.

Výsledky: Pro objemovou expanzi jsou podmíněná doporučení pro použití krystaloidů místo albuminu u kriticky nemocných pacientů obecně (střední míra jistoty), u pacientů se sepsí (střední míra jistoty), u pacientů s akutním respiračním selháním (velmi nízká jistota) a u pacientů v perioperačním období a u pacientů s rizikem krvácení (velmi nízká jistota). Existuje podmíněné doporučení pro použití izotonického fyziologického roztoku místo albuminu u pacientů s traumatickým poraněním mozku (velmi nízká jistota důkazů). Existuje podmíněné doporučení pro použití albuminu místo krystaloidů u pacientů s cirhózou (velmi nízká jistota důkazů). Jsou zde podmíněná doporučení pro použití vyvážených krystaloidů místo izotonického fyziologického roztoku u kriticky nemocných pacientů obecně (nízká jistota důkazů), u pacientů se sepsí (nízká jistota důkazů) a u pacientů s poškozením ledvin (velmi nízká jistota). Existuje podmíněné doporučení pro použití izotonického fyziologického roztoku místo balancovaných krystaloidů u pacientů s traumatickým poraněním mozku (velmi nízká jistota). Existuje podmíněné doporučení pro použití izotonických krystaloidů místo malého objemu hypertonických krystaloidů u kriticky nemocných pacientů obecně (velmi nízká jistota).

Závěr: Tato klinická guidelines poskytují jedenáct doporučení, která mají informovat kliniky o volbě resuscitačních tekutin u kriticky nemocných pacientů.

Intensive Care Med https://doi.org/10.1007/s00134-024-07369-9

Roni D. Lane, Troy Richardson, Halden F. Scott, et al.

Cílem této retrospektivní kohortové studie bylo určit časový bod podání antibiotik, který je spojen se zvýšeným rizikem mortality u dětských pacientů se sepsí. Primárním sledovaným parametrem byla 3denní mortalita.

Výsledky: Celkem bylo zahrnuto 19 515 případů (medián [IQR] věku, 6 [2-12] let). Medián (IQR) doby do podání antibiotik byl 69 (47-116) minut. Odhadovaný čas do podání antibiotik, při kterém se zvýšila 3denní mortalita připsatelná sepsi, byl 330 minut. Pacienti, kteří dostali antibiotika za méně než 330 minut (19 164 pacientů), měli 3denní mortalitu připsatelnou sepsi 0,5 % (93 pacientů) a 30denní mortalitu 0,9 % (163 pacientů). Pacienti, kteří dostali antibiotika za 330 minut nebo později (351 pacientů), měli 3denní mortalitu připsatelnou sepsi 1,2 % (4 pacienti), 30denní mortalitu 2,0 % (7 pacientů) a zvýšené upravené šance na úmrtnost jak po 3 dnech (OR, 3,44; 95% CI, 1,20-9,93; P = 0,02), tak po 30 dnech (OR, 3,63; 95% CI, 1,59-8,30; P = 0,002) ve srovnání s těmi, kteří dostali antibiotika do 330 minut.

Závěr: Zpoždění v podání antibiotik 330 minut nebo déle od příchodu na pohotovost je spojeno se zvýšenou 3denní a 30denní mortalitou u dětských pacientů se sepsí. Dřívější podání antibiotik by mohlo zlepšit výsledky u těchto pacientů.

JAMA Network Open. 2024;7(6):e2413955. doi:10.1001/jamanetworkopen.2024.13955

R. J. Mitchell, S. Wijekulasuriya, A. Mayor,et al.

Cílem tohoto konsenzuálního prohlášení specializované zájmové skupiny Fragility Fracture Network Hip Fracture Audit bylo zvážit nejlepší postupy k léčbě pacientů se zlomeninou proximálního femuru na perorální antikoagulační léčbě na základě dostupných důkazů a odborných názorů.

Byly prozkoumána literatura a související klinická doporučení a bylo provedeno dvoukolová modifikovaná Delphi studie s panelem odborníků ze 16 zemí a sedmi specializací.

Výsledky: Byla dosažena čtyři konsensuální prohlášení:

Periferní nervové blokády mohou být provedeny při příjmu u pacientů s frakturou proximálního femuru, kteří užívají přímé perorální antikoagulans.

Chirurgický zákrok na proximálním femuru může být proveden u pacientů užívajících přímé perorální antikoagulanty méně než 36 hodin od poslední dávky.

Celková anestezie může být podána pacientům s frakturou kyčle, kteří užívají přímé perorální antikoagulans méně než 36 hodin od poslední dávky (za předpokladu, že eGFR > 60 ml.min-1.1,73 m-2).

Obecně je rozumné zvážit znovuzahájení užívání přímých perorálních antikoagulans (s ohledem na ztrátu krve a hemoglobin) méně než 48 hodin po operaci fraktury kyčle.

Konsenzus nebyl dosažen ohledně načasování spinální anestezie.

Závěr: Tento konsenzus byl vytvořen, aby pomohl klinikům při rozhodování a snížil variabilitu praxe při léčbě pacientů s frakturou proximálního femuru, kteří užívají přímé perorální antikoagulans. Každé doporučení je třeba zvážit s ohledem na konkrétní situaci každého jednotlivého pacienta.

Anaesthesia 2024, 79, 627–637 doi:10.1111/anae.16226

D. Eum, Y. J. Ji, H. J. Kim

Cílem této randomizované kontrolované studie bylo porovnat úspěšnost prvního pokusu o tracheální intubaci mezi použitím zavaděče a bužie u hyperangulované lžíce videolaryngoskopu.

Metody: Do studie byli zařazeni pacienti ve věku nad 20 let, kteří byli naplánováni k elektivní operaci v celkové anestezii a vyžadovali tracheální intubaci. Byli zahrnuti pouze pacienti s faktory předpovídajícími obtížnou tracheální intubaci na základě předanesteziologického hodnocení dýchacích cest. Tracheální intubace byla provedena pomocí Glidescope_ s použitím buď stylu, nebo bougie jako doplňku podle přidělení do skupiny. Primárním výsledkem byla úspěšnost prvního pokusu o tracheální intubaci a sekundárními výsledky byly úspěšnost druhého a třetího pokusu; čas tracheální intubace; a výskyt bolesti v krku, dysfagie nebo chrapotu.

Výsledky: Celkem bylo zahrnuto 166 pacientů. Úspěšnost prvního pokusu o tracheální intubaci byla významně vyšší u pacientů zařazených do skupiny s bougie ve srovnání se skupinou se stylem (81/83 (98 %) vs. 73/83 (88 %), p = 0,032). Počet pacientů, kteří potřebovali dva pokusy, byl významně nižší ve skupině s bougie ve srovnání se skupinou se stylem (1/83 (1 %) vs. 9/83 (11 %), p = 0,018). Každá skupina měla jednoho pacienta (1 %), u kterého byla tracheální intubace provedena po třetím pokusu. Nebyl zjištěn významný rozdíl ve výskytu bolesti v krku, dysfagie a chrapotu mezi oběma skupinami.

Závěry: Při očekávané obtížné tracheální intubaci a použití hyperangulovaného videolaryngoskopu je úspěšnost prvního pokusu vyšší při použití bougie ve srovnání se zavaděčem.

Anaesthesia . 2024 Jun;79(6):603-610. doi: 10.1111/anae.16202. Epub 2023 Dec 19.

Mathias Maagaard, Kamilia S. Funder, Nikolaj K. Schou, et al.

Cílem této studie bylo zjistit, zda kombinace intravenózního dexamethasonu a dexmedetomidinu prodlužuje dobu analgezie po periferním nervovém bloku více než samotný dexamethason, nebo placebo. Účastníci, kteří podstoupili operaci nohy nebo kotníku v celkové anestezii a s kombinovaným popliteálním (sciatickým) a safénovým nervovým blokem, byli náhodně rozděleni do skupin: 12 mg dexamethasonu a 1 μg/kg dexmedetomidinu, 12 mg dexamethasonu nebo placebo (fyziologický roztok). Hlavním výstupem byla doba analgezie měřená jako čas od provedení bloku do prvního pocitu bolesti v operační oblasti, jak udává účastník. Autoři předem definovali klinicky relevantní rozdíl v délce analgezie o 33 %.

Výsledky: Celkem bylo randomizováno 120 účastníků ze dvou center a 119 bylo analyzováno pro hlavní výstup. Medián [IQR] doby analgezie byl 1 572 minut [1 259 až 1 715] u kombinace dexamethasonu a dexmedetomidinu, 1 400 minut [1 133 až 1 750] u samotného dexamethasonu a 870 minut [748 až 1 138] u placeba. Ve srovnání s placebem byla doba analgezie delší u kombinace dexamethasonu a dexmedetomidinu (rozdíl, 564 minut; 98,33% CI, 301 až 794; P < 0,001) a u samotného dexamethasonu (rozdíl, 489 minut; 98,33% CI, 265 až 706; P < 0,001). Prodloužení analgezie bylo delší, než autory předem definovaný klinicky relevantní rozdíl. Doba analgezie byla podobná při srovnání kombinace dexamethasonu a dexmedetomidinu se samotným dexamethasonem (rozdíl, 61 minut; 98,33% CI, –222 až 331; P = 0,614).

Závěry: Dexamethason s dexmedetomidinem i bez něj prodlužuje dobu analgezie u pacientů podstupujících operaci nohy nebo kotníku s popliteálním (sciatickým) a safénovým nervovým blokem. Kombinace dexamethasonu a dexmedetomidinu neprodloužila dobu analgezie ve srovnání se samotným dexamethasonem.

Anesthesiology . 2024 Jun 1;140(6):1165-1175. doi: 10.1097/ALN.0000000000004977.

Marco Valgimigli, Felice Gragnano, Mattia Branca, et al.

Primárním cílem tohoto systematického přehledu bylo určit noninferioritu tikagreloru či klopidogrelu v monoterapii vs. DAPT na kombinaci endpointů (smrti, infarkt myokardu (MI) nebo mrtvice v analýze podle protokolu s rezervou 1,15 pro poměr rizika(HR). Klíčovými sekundárními cílovými body byly velké krvácení a čisté nežádoucí klinické příhody (NACE), včetně závažného krvácení podstupující perkutánní koronární intervenci.

Výsledky: Analýza zahrnovala 6 randomizovaných studií (n= 25 960 pacientů) podstupujících PCI, z nichž 24 394 pacientů (12 403 pacientů s DAPT; 8292 pacientů s monoterapií ticagrelorem; 3654 pacientů s monoterapií klopidogrelem; 45 pacientů s monoterapií prasugrelem) bylo zahrnuto do analýzy podle protokolu. Studie monoterapie ticagrelorem byly prováděny v Asii, Evropě a Severní Americe; studie monoterapie klopidogrelem byly všechny prováděny v Asii. Ticagrelor nebyl horší než DAPT pro primární koncový bod (HR 0,89; 95% CI 0,74-1,06; P pro neinferioritu = 0,004), ale klopidogrel nebyl neinferiorní (HR 1,37; 95% CI 1,01-1,87; P pro neinferioritu > 0,99), což bylo způsobeno ne-kardiovaskulárními úmrtími. Riziko závažného krvácení bylo nižší u obou monoterapií ticagrelorem (HR 0,47; 95% CI 0,36-0,62; P < 0,001) i klopidogrelem (HR 0,49; 95% CI 0,30-0,81; P = 0,006; P pro interakci = 0,88). NACE byly nižší u ticagreloru (HR 0,74; 95% CI 0,64-0,86, P < 0,001), ale ne u monoterapie klopidogrelem (HR 1,00; 95% CI 0,78-1,28; P = 0,99; P pro interakci = 0,04).

Závěr: Tento systematický přehled a metaanalýza zjistily, že monoterapie ticagrelorem byla noniferiorní duální antiagregační terapii pro endpoint celkové mortality, infarkt myokardu (MI) nebo cévní mozkovou příhodu a byla lepší pro závažné krvácení. Monoterapie klopidogrelem byla také spojena se snížením krvácení, ale byl inferiorní, než DAPT pro celkovou mortalitu, MI nebo cévní mozkovou příhodu, zejména kvůli riziku pozorovanému v jedné studii, která zahrnovala výhradně pacienty z východní Asie a riziko nekardiovaskulárních úmrtí.

JAMA Cardiol. 2024;9(5):437-448. doi:10.1001/jamacardio.2024.0133

Athanasios Chalkias, Yiyuan Huang, Anis Ismail, et al.

Cílem této prospektivní, multicentrické, observační studie bylo zhodnotit vliv načasování intubace, vedené podle kritérií závažnosti, na mortalitu u kriticky nemocných pacientů s COVID-19.Do studie byli zařazeni dospělí pacienti s potvrzenou infekcí SARS-CoV-2 a hospitalizovaní výhradně kvůli COVID-19, kteří po přijetí vyžadovali intubaci. Vyloučeni byli pacienti hospitalizovaní z jiných důvodů, přestože měli pozitivní test na SARS-CoV-2.

Výsledky: Celkem bylo zařazeno 4464 pacientů, z nichž 854 (19,1 %) vyžadovalo umělou plicní ventilaci (průměrný věk 60 let, 61,7 % muži, 19,3 % Afroameričané). Z nich bylo 621 (72,7 %) zařazeno do skupiny časné invazivní ventilace (EIMV) a 233 (27,3 %) do skupiny pozdní invazivní ventilace (LIMV). Úmrtí do 30 dnů od přijetí nastalo u 278 pacientů (42,2 %) ve skupině EIMV a u 88 pacientů (46,6 %) ve skupině LIMV (p = 0,28). Analýza s vážením podle inverzní pravděpodobnosti léčby odhalila statisticky významnou souvislost s úmrtností, přičemž pacienti ve skupině EIMV měli o 32 % nižší pravděpodobnost úmrtí do 30 dnů od přijetí (upravený HR 0,68; 95% CI, 0,52–0,90; p = 0,008) nebo do 30 dnů po intubaci bez ohledu na její načasování od přijetí (upravený HR 0,70; 95% CI, 0,51–0,90; p = 0,006).

Závěr: U závažných případů COVID-19 je strategie časné intubace, vedená podle specifických kritérií závažnosti, spojena se sníženým rizikem úmrtí. Tato zjištění zdůrazňují důležitost včasné intervence založené na objektivních hodnoceních závažnosti.

Crit Care Med. 2024 Jun 1;52(6):930-941. doi: 10.1097/CCM.0000000000006229. Epub 2024 Feb 23.

Ross Prager, Robert Arntfield, Michelle Y. S. Wong, et al.

Cílem této pilotní prospektivní observační studie bylo vyhodnotit proveditelnost studie za účelem stanovení vlivu žilní kongesce kvantifikované pomocí ultrazvuku u pacientů se septickým šokem. Zahrnuti byli dospělí pacienti se septickým šokem do 12 hodin od přijetí na JIP. Pomocí validovaného Venous Excess Ultrasound Score (VEXUS) byla kvantifikována žilní kongesce 1. a 3. den přijetí na JIP. Primárním sledovaným parametrem proveditelnosti byla úspěšnost dokončení dvou skóre VEXUS.

Výsledky: Bylo zařazeno 75 pacientů. Úspěšnost dokončení VEXUS skenů byla 94,5% (95% CI, 89,5–97,6). Těžká žilní kongesce byla přítomna u 19% (14/75) pacientů v 1. den přijetí na JIP a u 16% (10/61) pacientů ve 3. den. Žilní kongesce při přijetí na JIP může být spojena s vyšším rizikem nutnosti RRT (neupravené HR, 3,35; 95% CI, 0,94–11,88; P = 0,06).

Závěr: Tato pilotní studie potvrdila proveditelnost observační studie, zkoumající spojitost mezi žilní kongescí kvantifikovanou pomocí ultrazvuku a klinickými outcomy u pacientů se septickým šokem. Autoři předpokládají, že žilní kongesce může být spojena se zvýšeným rizikem nutnosti RRT.

Can J Anesth/J Can Anesth (2024) 71:640–649 https://doi.org/10.1007/s12630-024-02717-1

Karoline Korsholm Jeppesen, Sebastian Buhl Rasmussen, Jesper Kjaergaard, et al.

Cílem této sub – studie randomizované studie bylo prozkoumat vliv akutního poškození ledvin (AKI) po mimonemocniční srdeční zástavy (OHCA) na přežití. Do původní randomizované studie bylo zařazeno 789 dospělých pacientů v bezvědomí po OHCA s předpokládanou kardiální příčinou a obnovením spontánní cirkulace (ROSC). Pacienti bez předchozí nutnosti dialyzační terapie pro poškození ledvin a přežívající alespoň 48 hodin byli zahrnuti (N = 759). AKI byla definována podle klasifikace KDIGO a pacienti byli rozděleni do skupin na základě vývoje AKI a potřeby kontinuální náhrady funkce ledvin (CKRT), čímž byly vytvořeny tři skupiny pacientů: Bez AKI, AKI bez CKRT a AKI s CKRT. Primárním výsledkem bylo celkové přežití během 365 dnů po OHCA podle skupiny AKI.

Výsledky: V celé populaci byl medián věku 64 let (54–73), 80 % mužů, 90 % pacientů mělo defibrilovatelným rytmus a čas do ROSC byl medián 18 minut (12–26). Celkem 254 (33,5 %) pacientů vyvinulo AKI podle definice KDIGO, z nichž 77 potřebovalo CKRT a 177 bez potřeby CKRT. Pacienti s AKI CKRT měli delší čas do ROSC a horší metabolickou poruchu při přijetí do nemocnice. Celkové přežití během 365 dnů od OHCA se snižovalo se závažností poškození ledvin. Upravená Coxova regresní analýza zjistila, že AKI, jak s CKRT, tak bez CKRT, bylo významně spojeno se sníženým celkovým přežitím až do 365 dnů, srovnatelné hazardní poměry ve srovnání s bez AKI (HR 1,75, 95% CI 1,13–2,70 vs. HR 1,76, 95% CI 1,30–2,39).

Závěr: U pacientů v bezvědomí, kteří byli resuscitováni po OHCA, pacienti s rozvojem AKI, s nebo bez zahájení CKRT, měli horší celkové přežití do 1 roku ve srovnání s pacienty bez AKI. Tato asociace zůstává statisticky významná po úpravě na jiné rizikové faktory v rámci srdeční zástavy.

Jeppesen et al. Critical Care (2024) 28:169 https://doi.org/10.1186/s13054-024-04936-w

Anja Linden, M. Spangfors, M. H. Olsen, et al.

Cílem této multicentrické, randomizované studie proveditelnosti bylo otestovat hypotézu, že restriktivní protokol zaměřený na neresuscitační tekutiny snižuje celkový objem podaných tekutin ve srovnání s obvyklou péčí. Dospělí pacienti se septickým šokem na šesti švédských ICU byli randomizováni do 12 hodin od přijetí na ICU k buď protokolizované redukci neresuscitačních tekutin, nebo obvyklé péči. Primárním sledovaným parametrem byl celkový objem tekutin podaných během tří dnů od zařazení do studie.

Výsledky: Medián (IQR) celkového objemu tekutin během prvních tří dnů byl 6008 ml (IQR 3960–8123) ve skupině s restriktivními tekutinami (n = 44) a 9765 ml (IQR 6804–12,401) v kontrolní skupině (n = 48); odpovídající rozdíl mediánu Hodges-Lehmann byl 3560 ml [95% CI 1614–5302]; p < 0,001). Údaje o výsledcích o celkové mortalitě, počtu dní naživu a bez umělé plicní ventilace a akutního poškození ledvin nebo ischemických událostech na ICU do 90 dní od zařazení byly zaznamenány u 98/98 (100%), 95/98 (98%) a 95/98 (98%) účastníků, v uvedeném pořadí. Kognice a kvalita života související se zdravím za šest měsíců byly zaznamenány u 39/52 (75%) a 41/52 (79%) přeživších účastníků. Devadesát z 134 pacientů (67%) způsobilých k zařazení bylo randomizováno a 15/98 (15%) účastníků zažilo alespoň jedno porušení protokolu.

Závěr: Protokolizovaná redukce neresuscitačních tekutin u pacientů se septickým šokem vedla k výraznému snížení podání tekutin ve srovnání s obvyklou péčí. Studie využívající tento design k testování, zda redukce neresuscitačních tekutin zlepšuje outcomy, je proveditelná.

Lindén et al. Critical Care (2024) 28:166

C. Lyons, J. McElwain, O. Young,et al.

Cílem této studie bylo zjistit, do jaké míry nasální high- flow oxygenoterapie (HFNO) ovlivňuje eliminaci oxidu uhličitého během apnoe a určit optimální rychlost průtoku nazálního kyslíku pro výměnu plynů.

Do studie bylo zařazeno 114 pacientů, kteří byli preoxygenováni HFNO při průtoku 50 l/min. Na začátku apnoe byli pacienti náhodně přiděleni do jedné ze tří skupin s různými průtokovými rychlostmi nazálního kyslíku: 0 l/min; 70 l/min; nebo 120 l/min. Po 4 minutách apnoe byla dodávka kyslíku zastavena, provedena tracheální intubace a dodávka kyslíku byla obnovena, když SpO2 dosáhlo 92%.

Výsledky: Průměrný (SD) vzestup PaCO2 během první minuty apnoe byl 1,39 (0,39) kPa, 1,41 (0,29) kPa a 1,26 (0,38) kPa ve skupinách 0 l/min, 70 l/min a 120 l/min, p = 0,16. Během druhé, třetí a čtvrté minuty apnoe byly průměrné (SD) rychlosti vzestupu PaCO2 0,34 (0,08) kPa/min, 0,36 (0,06) kPa/min a 0,37 (0,07) kPa/min ve skupinách 0 l/min, 70 l/min a 120 l/min, p = 0,17. Po 4 minutách apnoe byly mediánové (IQR [rozsah]) parciální tlaky arteriálního kyslíku ve skupinách 0 l/min, 70 l/min a 120 l/min 24,5 (18,6–31,4 [12,3–48,3]) kPa; 36,6 (28,1–43,8 [9,8–56,9]) kPa; a 37,6 (26,5–45,4 [11,0–56,6]) kPa, p < 0,001. Mediánové (IQR [rozsah]) časy do desaturace na 92% od začátku apnoe byly ve skupinách 0 l/min, 70 l/min a 120 l/min 412 (347–509 [190–796]) s; 533 (467–641 [192–958]) s; a 531 (462–681 [326–1007]) s, p < 0,001.

Závěr: Rychlost akumulace oxidu uhličitého v arteriální krvi se mezi apnoickými pacienty, kteří dostávali vysokoprůtokový nazální kyslík a těmi, kteří jej nedostávali, významně nelišila.

Anaesthesia 2024, 79, 576–582 doi:10.1111/anae.16200

Myrto Bolanaki, Johannes Winning, Anna Slagman, et al.

Cílem této prospektivní multicentrické kohortové studie bylo identifikovat a validovat biomarkery, které by mohly zlepšit predikci rizika zjevných nebo počínajících orgánových dysfunkcí společně s qSOFA skóre, jako screeningového nástroje v urgentním příjmu.

Zařazeni byli dospělí pacienti, přicházejících na urgentní příjem s qSOFA skóre větším nebo rovným 1 byly hodnoceny plazmatické hladiny C-reaktivního proteinu, prokalcitoninu, adrenomedulinu (buď bioaktivní adrenomedulin nebo midregionální fragment proadrenomedulinu), proenkephalinu a dipeptidyl peptidázy 3. Byla aplikována regresní analýza metodou LASSO (least absolute shrinkage and selection operator) k posouzení vlivu těchto biomarkerů samostatně nebo v kombinaci na predikci sepse do 96 hodin od přijetí.

Výsledky: Kohorta měla střední závažnost, přičemž 81 % mělo qSOFA = 1; u 29,2 % těchto pacientů se rozvinula sepse. Prokalcitonin překonal všechny ostatní biomarkery v souvislosti s primárním cílem (AUC-ROC 0,86 [0,79–0,93]). Přidání dalších biomarkerů dále nezlepšilo AUC-ROC pro primární cíl; nicméně zlepšily model ve vztahu k několika sekundárním cílům, jako jemortalita, potřeba vazopresorů nebo dialýzy. Přidání prokalcitoninu s hraniční hodnotou 0,25 ng/mL zlepšilo čistou (re)klasifikaci o 35,2 % ve srovnání s qSOFA samotným, s pozitivními a negativními prediktivními hodnotami 60,7 % a 88,7 %.

Závěry: Biomarkery infekce a orgánové dysfunkce, zejména prokalcitonin, významně zlepšují včasnou predikci sepse s přidanou hodnotou k samotnému qSOFA jako jednoduchému screeningovému nástroji při přijetí na urgentní příjem

Critical Care Medicine DOI: 10.1097/CCM.0000000000006216

Toufik Kamel, Ralf Janssen‑Langenstein, Quentin Quelven, et al.

Cílem této multicentrické, prospektivní observační studie bylo zhodnotit závažnost, klinické spektrum a outcomy pacientů se závažnou pneumonií způsobenou Pneumocystis jirovecii (PJP) na jednotkách intenzivní péče (JIP) a zjistit, zda zpoždění v léčbě antibiotiky a použití kortikosteroidů ovlivňují mortalitu.

Výsledky: Bylo zahrnuto 158 dospělých pacientů s PJP. Hlavním důvodem přijetí bylo akutní respirační selhání (n = 150, 94.9%). Z těchto 12% obdrželo antibiotickou profylaxi pro PJP před přijetím na JIP. Mortalita na JIP byla 31.6%, v nemocnici 35.4%, a po 6 měsících 40.5%. Zahájení terapeutické léčby antibiotiky po více než 96 hodinách od přijetí na JIP bylo spojeno s rychlejším výskytem úmrtí (časový poměr: 6.75; 95% CI: 1.48–30.82; P = 0.014). Použití kortikosteroidů pro PJP bylo spojeno s rychlejším výskytem úmrtí (časový poměr: 2.48; 95% CI: 1.01–6.08; P = 0.048).

Závěr: Tato studie ukázala, že jen málo pacientů s PJP přijatých na JIP dostalo profylaktickou antibiotickou terapii, že zpoždění v terapeutickém podání antibiotik bylo časté, a že jak zpoždění v podání antibiotiky, tak  i podání kortikosteroidů pro PJP bylo spojeny s rychlejší mortalitou.

Intensive Care Med https://doi.org/10.1007/s00134-024-07489-2

Alexandre Demoule, Amandine Baptiste, Arnaud W. Thille, et al.

Tato sekundární analýzu multicentrické, randomizované, kontrolované studie zkoumala dušnost a její souvislost s intubací a motalitou u pacientů s akutním hypoxemickým respiračním selháním. Dušnost byla kvantifikována pomocí vizuální analogové škály (dyspnea-VAS) od 0 do 100 mm. Dušnost byla měřena u 259 z 310 zařazených pacientů.

Výsledky: Na začátku studie (randomizace v původní studii) byla mediánová hodnota dyspnea-VAS 46 mm (IQR 16–65 mm) a u 146 pacientů (56%) byla ≥ 40 mm. Míra intubace byla 45%. Proměnné na začátku studie, které byly nezávisle spojeny s intubací, byly střední (dyspnea-VAS 40–64 mm) a těžká (dyspnea-VAS ≥ 65 mm) dušnost (sHR 1.96 a 2.61, p = 0.023), systolický arteriální tlak (sHR 2.56, p < 0.001), srdeční frekvence (sHR 1.94, p = 0.02) a PaO2/FiO2 (sHR 0.34, p = 0.028). Devadesátidenní mortalita byla 20%. Kumulativní pravděpodobnost přežití byla nižší u pacientů s dyspnea-VAS ≥ 40 mm na začátku studie (logrank test, p = 0.049). Proměnné nezávisle spojené s úmrtností byly SAPS 2 ≥ 25 (p < 0.001), střední až těžká dušnost na začátku studie (p = 0.073), PaO2/FiO2 (p = 0.118) a léčebná skupina (p = 0.046).

Závěr: U pacientů přijatých na JIP s de novo akutním hypoxemickým respiračním selháním byla dušnost spojena s vyšším rizikem intubace a vyšší úmrtností.

Demoule et al. Critical Care (2024) 28:174 https://doi.org/10.1186/s13054-024-04903-5

Ching‑Chi Lee, Po‑Lin Chen, Ching‑Yu H, et al.

Cílem této multicentrické kohortové studie bylo zhodnotit,zda opožděná antimikrobiální terapie (a/nebo kontrola zdroje) má prognostický účinek, nebo účinek na snížení horečky, u pacientů s bakterémií vyžadující kontrolu zdroje (ScR) nebo nevyžadující kontrolu zdroje (ScU). Klinické informace byly získány retrospektivně a etiologické patogeny byly prospektivně prošetřeny pro přesné určení doby do podání vhodného antibiotika (TtAa). Sledovaným parametrem studie byla asociace mezi TtAa nebo dobou do kontroly zdroje (TtSc, pro ScR bakterémii) a 30denní mortalitou nebo opožděným snížením horečky.

Výsledky: Z celkového počtu 5477 pacientů byla každá hodina zpoždění TtAa spojena s průměrným nárůstem mortality o 0,2 % (upravený poměr šancí [AOR], 1,002; P < 0,001) a 0,3 % (AOR 1,003; P < 0,001) u pacientů s ScU (3953 pacientů) a ScR (1524) bakterémií, resp. Tyto AOR byly výrazně vyšší pro kriticky nemocné jedince, a to na 0,4 % a 0,5 %. U pacientů se ScR bakterémií byla každá hodina zpoždění TtSc významně spojena s průměrným nárůstem mortality o 0,31 % a 0,33 % u celkové a kriticky nemocné populace, resp. U febrilních pacientů byla každá další hodina TtAa významně spojena s průměrným nárůstem podílu opožděného poklesu horečky o 0,2 % a 0,3 % pro ScU (3085 pacientů) a ScR (1266) bakterémií, resp., a 0,5 % a 0,9 % pro kriticky nemocné jedince. U 1266 febrilních pacientů se ScR bakterémií byla každá hodina zpoždění TtSc významně spojena s průměrným nárůstem mortality o 0,3 % a 0,4 % u celkové populace a kriticky nemocných jedinců, resp.

Závěr: Bez ohledu na potřebu kontroly zdroje u případů bakterémie se zdá, že existuje významná souvislost mezi rychlým podáním vhodných antimikrobiálních látek a příznivou prognózou a rychlým ústupem horečky, zejména u kriticky nemocných pacientů. U bakterémie vyžadujících kontrolu zdroje infekce, byla identifikována opožděná kontrola zdroje jako determinant nepříznivé prognózy a opožděného poklesu horečky. Navíc se zdá, že tato souvislost s přežitím pacienta a rychlostí poklesu horečky je zdůrazněna u kriticky nemocných pacientů.

Lee et al. Critical Care (2024) 28:176

Ghadi Zebian, Louis Kreitmann, Marion Houard

Cílem této retrospektivní, monocentrické kohortové studie bylo prozkoumat asociace mezi imunosupresí a incidencí, mikrobiologií a outcomy bakteriálních infekcí krevního řečiště (BSI) získaných. Primárním sledovaným parametrem bylo porovnat 28denní kumulativní incidenci bakteriálních BSI získaných na JIP mezi imunokompromitovanými a neimunokompromitovanými pacienty. Sekundárními sledovanými parametry bylo posoudit mikrobiologii a outcomy bakteriálních BSI získaných na JIP ve dvou skupinách.

Výsledky: Celkem bylo zahrnuto 1313 pacientů (66,9 % mužů, medián věku 62 let). Z nich bylo 271 (20,6 %) při přijetí na JIP imunokompromitovaných. Skóre závažnosti při přijetí, používání invazivních přístrojů a expozice antibiotikům během pobytu na JIP byly mezi skupinami srovnatelné. Před i po úpravě na předem specifikované výchozí matoucí faktory nebyla 28denní kumulativní incidence bakteriálních BSI získaných na JIP statisticky rozdílná mezi imunokompromitovanými a neimunokompromitovanými pacienty. Distribuce bakterií byla mezi skupinami srovnatelná, s většinovým zastoupením gramnegativních bacilů (~ 64,1 %). Podíl multirezistentních bakterií byl také mezi skupinami podobný. Výskyt bakteriálních BSI získaných na JIP byl spojen s delším pobytem na JIP a delší dobou trvání invazivní mechanické ventilace, bez významné souvislosti s mortalitou. Imunitní status nemodifikoval asociaci mezi výskytem bakteriálních BSI získaných na JIP a těmito výsledky.

Závěr: Data této studie ukazují, že 28denní kumulativní incidence bakteriálních BSI získaných na JIP nebyla statisticky rozdílná mezi pacienty s a bez imunosuprese při přijetí na JIP.

Zebian et al. Annals of Intensive Care (2024) 14:83

Ayumi Maeda, Diego Villela-Franyutti, Mario I. Lumbreras-Marquez, et al.

Cílem této studie bylo stanovit efektivní dávku bupivakainu pro dosažení počáteční (prvních 30 minut) analgezie během porodu u 90 % pacientek (ED90) pomocí technik durální punkce (DPE) a konvenční epidurální techniky (EPL). Celkem 100 žen s termínovým porodem, singletonovou graviditou a dilatací ≤5 cm bez závažných komorbidit bylo náhodně rozděleno do skupin, které byly randomizovány buď techniku DPE nebo EPL. Zkušený anesteziolog provedl tyto techniky a podal přidělenou dávku bupivakainu zředěného izotonickým sterilním fyziologickým roztokem (0,9% NaCl) do celkového objemu 20 ml přes epidurální katétr. Dávky bupivakainu pro každou pacientku byly stanoveny na základě odpovědi předchozí pacientky pomocí metody postupné alokaceí, s úspěchem definovaným jako numerická hodnotící škála (NRS) < 3 po 30 minutách. Výsledky byly hodnoceny investigátorem zaslepeným vůči technice a dávce bupivakainu. Senzorický a motorický blok a nežádoucí účinky na matku nebo plod byly zaznamenávány každých 5 minut během prvních 30 minut.

Výsledky: Do konečné analýzy bylo zařazeno 95 žen. ED90 bupivakainu byla odhadnuta na 29,30 mg (90% [CI], 28,55–31,56) pro techniku DPE a 45,25 mg (90% CI, 42,80–52,03) pro techniku EPL.

Závěr: Pomocí metody postupné alokace vyžaduje technika durální punkce při zajištění epidurální analgezie méně bupivakainu k dosažení efektivní počáteční analgezie (ED90) ve srovnání se standartní technikou epidurální analgezie.

Anesth Analg . 2024 Jun 1;138(6):1205-1214. doi: 10.1213/ANE.0000000000006691. Epub 2023 Oct 12.

C. Nicolson, A. Burke, D. Gardiner,et al.

Cílem tohoto systematického přehledu bylo zhodnotit dosavadní poznání proměnných a prediktivních modelů spojených s časem do asystolie po ukončení život udržující terapie pacientů na ICU. Do přehledu byly zahrnuty studie hodnotící pacienty na jednotkách intenzivní péče pro dospělé, u kterých došlo k ukončení život udržující léčby a byl zaznamenán čas do asystolie.

Výsledky: Do analýzy bylo zahrnuto dvacet tři studií (n=7387 pacientů). Proměnné spojené s bezprostřední asystolií (<60 minut) zahrnovaly: zhoršující oxygenace, absenci rohovkových reflexů, absenci kašlacího reflexu, krevní tlak, použití vazopresorů a použití tišících léků. Identifikovali jsme celkem 20 unikátních prediktivních modelů využívajících širokou škálu proměnných a technik. Mnoho z těchto modelů prošlo sekundární validací v dalších studiích nebo bylo přizpůsobeno pro vývoj nových modelů.

Závěr: Tento přehled identifikuje proměnné spojené s časem do asystolie po ukončení život udržující léčby a shrnuje existující prediktivní modely. Ačkoli bylo vyvinuto několik prediktivních modelů, jejich obecná aplikovatelnost a schopnost predikce se lišily. Je zapotřebí dalšího výzkumu a validace k vylepšení přesnosti a rozšířené adopce prediktivních modelů pro pacienty na jednotkách intenzivní péče, kteří mohou být způsobilí k darování orgánů po stanovení diagnózy smrti podle cirkulačních kritérií.

Anaesthesia 2024, 79, 638–649 doi:10.1111/anae.16222

Colten Stewart, Paul S. Chan, Kevin Kennedy, et al.

Cílem této observační kohortové studie bylo zjistit variabilitu mezi nemocnicemi v podávání adrenalinu před první defibrilací při defibrilovatelném rytmu při nemocniční srdeční zástavě (IHCA) a jeho vliv na přežití při IHCA.Studie zahrnovala 513 nemocnic zapojených do registru Get With The Guidelines Resuscitation. Bylo zahrnuto celkem 37 668 dospělých pacientů s IHCA s počátečním defibrilovatelným rytmem.

Výsledky: Medián podávání adrenalinu před defibrilací byl 18,8 %, přičemž mezi nemocnicemi byla velká variabilita (rozsah 0–68,8 %; medián poměru šancí: 1,54; 95% CI, 1,47–1,61). Status hlavní výukové nemocnice a roční objem IHCA byly spojeny s mírou podávání adrenalinu před defibrilací. Ve srovnání s nemocnicemi s nejnižší mírou podávání adrenalinu před defibrilací (Q1) bylo pozorováno postupné snížení přežití upraveného o riziko v nemocnicích s vyššími mírami podávání adrenalinu před defibrilací (Q1: 44,3 %, Q2: 43,4 %; Q3: 41,9 %; Q4: 40,3 %; p pro trend < 0,001).

Závěry: Podávání adrenalinu před defibrilací při defibrilovatelném rytmu IHCA je běžné a značně se liší mezi nemocnicemi v USA. Míry podávání adrenalinu před defibrilací byly spojeny s významným postupným poklesem přežití upraveného o riziko. Je nutné prioritizovat okamžitou defibrilaci pro pacienty s defibrilovatelným rytmem při IHCA a vyhnout se časnému podávání epinefrinu.

Crit Care Med . 2024 Jun 1;52(6):878-886. doi: 10.1097/CCM.0000000000006203. Epub 2024 Feb 7.