Publikace 2024 květen

Vladimír L. Cousin a Laure F. Pittet

Cílem tohoto sdělení bylo popsat souhrnnou prevalenci pneumonie asociované s topením (DAP), zahrnuté mikroorganismy a dopad DAP na pacienty po tonutí.

Výsledky: Do analýzy bylo zahrnuto 6 studií s celkem 688 pacienty. Všichni byli retrospektivní kohortovou studii s počtem pacientů v rozmezí 37 až 270. Úmrtnost se pohybovala mezi 18 až 81 %. Souhrnná prevalence DAP byla 39 % (95 % CI 29–48), podobně po utonutí ve sladké vodě (sdružená prevalence 44 %, 95 % CI 36–52) nebo v mořské vodě (sdružená prevalence 42 %, 95 % CI 32–53). DAP významně neovlivnil mortalitu (pooled odds ratio 1,43, 95%CI 0,56–3,67), ale tento odhad byl založen pouze na dvou studiích. Respiračními vzorky bylo izolováno 171 mikroorganismů, většinou Gram negativní (98/171, 57 %) a především Aeromonas sp. (20/171, 12 %). Grampozitivní mikroorganismy představovaly 38/171 (22 %) izolátů, především Staphylococcus aureus (21/171, 12 %). Úroveň slanosti vody měla omezený dopad na distribuci mikroorganismů, s výjimkou Aeromonas sp., kteří byli nalezeni výhradně po utonutí ve sladké vodě (19/106, 18 %) a nikdy po utonutí v mořské vodě (0 %) (p = 0,001). Žádné studie neuváděly multirezistentní organismy, ale téměř 30 % izolovaných mikroorganismů bylo rezistentních na amoxicilin-klavulanát, lék, který byl empiricky nejčastěji předepisován pro DAP.

Závěrem: DAP jsou běžně způsobeny gramnegativními bakteriemi, zejména Aeromonas sp. který je výhradně izolován po tonutí ve sladké vodě. Empirická antimikrobiální terapie by měla zvážit jejich pokrytí, přičemž amoxicilin-klavulanát může být neadekvátní asi v jedné třetině případů. Dopad DAP na outcomes pacientů je stále nejasný.

Cousin and Pittet Annals of Intensive Care (2024) 14:61

Matteo Bassetti, Daniele R. Giacobbe, Christina Agvald-Ohman et al.

Cílem tohoto sdělení bylo vypracovat standardizované výzkumné definice invazivních mykotických chorob (IFD) u dospělých pacientů bez neutropenie a bez klasických hostitelských faktorů pro IFD, hospitalizovaných na jednotkách intenzivní péče (JIP).

Výsledky: Standardizované výzkumné definice byly vypracovány pro prokázanou invazivní kandidózu, pravděpodobnou hlubokou kandidózu, prokázanou invazivní aspergilózu, pravděpodobnou invazivní plicní aspergilózu a pravděpodobnou tracheobronchiální aspergilózu. Omezené důkazy o uplatnitelnosti existujících definic a laboratorních testů pro diagnózu IFD kromě kandidózy a aspergilózy překazily vypracování předem stanovených definic, minimálně do doby získání dalších údajů. Standardizované definice poskytnuté v tomto dokumentu jsou zaměřeny na urychlení návrhu a zvýšení proveditelnosti budoucích komparativních výzkumných studií.

Závěry: Konsenzuální dokument FUNDICU poskytuje definice pro IC a IA u dospělých pacientů bez neutropenie na JIP, kteří nesplňují hostitelské faktory zahrnuté v nedávném konsenzuálním dokumentu EORTC/MSGERC, pro použití v klinickém výzkumu. I když zůstává mnoho nedostatků, doufáme, že pokud budou široce přijaty. Standardizované definice poskytnuté v tomto dokumentu usnadní návrh budoucích výzkumných studií a zvýší srovnatelnost jejich výsledků. Cílem je standardizovat diagnózu IFD a optimalizovat management a outcomes kriticky nemocných pacientů s IFD.

Intensive Care Med (2024) 50:502–515

Alexandra-Maria Stommel, Harald Herkner, Calvin Lukas Kienbacher et al.

Byl proveden systematický přehled a metaanalýza k vyhodnocení dopadu mimotělního odstranění oxidu uhličitého (ECCO2R) na výměnu plynů a nastavení dýchání u kriticky nemocných dospělých s respiračním selháním. Primárními sledovanými parametry byly změny ve výměně plynů a nastavení ventilátoru 24 hodin po zahájení ECCO2R, odhadnuté jako průměr rozdílů nebo podíl nežádoucích účinků (AE); s podskupinovými analýzami pro indikaci a technologii onemocnění. V RCT byla hodnocena mortalita, délka pobytu, ventilační dny a AE jako průměrné rozdíly nebo poměry šancí.

Výsledky: Bylo zahrnuto 49 studií čítajících celkem 1672 pacientů. ECCO2R bylo spojeno s významným poklesem PaCO2, tlakem v plató a dechovým objemem a zvýšením pH u všech skupin pacientů s celkovou mírou nežádoucích účinků 19 %. U pacientů s ARDS a pacientů po transplantaci plic se poměr PaO2/FiO2 významně zvýšil, zatímco nastavení ventilátoru bylo variabilní. Systémy „vyšší extrakce“ snížily PaCO2 a dechovou frekvenci efektivněji. Tři dostupné RCT neprokázaly vliv na mortalitu, ale významně delší pobyt na JIP a hospitalizaci spojený s ECCO2R.

Závěr: ECCO2R účinně snižuje PaCO2 a acidózu, což umožňuje méně invazivní ventilaci. K dosažení tohoto cíle mohou být efektivnější systémy „vyšší extrakce“. Protože však RCT neprokázaly přínos pro mortalitu, ale zvyšují AE, zůstávají účinky ECCO2R na klinický výsledek nejasné. Budoucí studie by se měly zaměřit na skupiny pacientů, které mohou mít prospěch z ECCO2R.

Stommel et al. Critical Care (2024) 28:146

Gerdien Zeilmaker-Roest, Christine de Vries-Rink, Joost van Rosmalen et al.

Cílem této multicentrické, randomizované, dvojitě zaslepené, kontrolovaná studie studie bylo zjistit, zda by intermitentní intravenózní (IV) paracetamol jako primární analgetikum významně snížil spotřebu morfinu u dětí ve věku 0–3 let po kardiochirurgickém výkonu s kardiopulmonálním bypassem. Pacienti byli randomizováni k podávání kontinuálního morfinu nebo intermitentního IV paracetamolu jako primárního analgetika po podání nasycovací dávky 100 mcg/kg morfinu na konci operace. Záchranný morfin byl podán, pokud skóre bolesti na numerické škále (NRS) překročilo předem stanovené mezní hodnoty. Primárním sledovaným paramentrm byl střední hmotnostně upravená kumulativní dávka morfinu v mcg/kg během prvních 48 hodin po operaci. Pro srovnání podílu pacientů s jedním nebo více skóre bolesti NRS 4 a vyšším mezi těmito dvěma skupinami byla provedena analýza non-inferiority s použitím non-inferiority margin 20 %.

Výsledky: Celkem bylo zařazeno 208 pacientů, data 194 pacientů bylo ponecháno na konečnou analýzu. Sto dva pacientů dostávalo intermitentně IV paracetamol, 106 dostávalo kontinuálně morfin. Střední hmotnostně upravená kumulativní spotřeba morfinu v prvních 48 hodinách po operaci ve skupině s IV paracetamolem byla 5krát nižší (79 %) než ve skupině s morfinem (medián, 145,0 (IQR, 115,0–432,5) mcg/kg vs. 692,6 ( IQR, 532,7–856,1) mcg/kg; záchranná spotřeba morfinu byla mezi skupinami podobná (p = 0,38). Byla prokázána noninferiorita IV aplikace paracetamolu z hlediska skóre bolesti NRS; rozdíl v podílu − 3,1 % (95% CI − 16,6–10,3 %).

Závěr: U dětí ve věku 0–3 let podstupujících kardiochirurgický výkon snižuje užívání intermitentního IV paracetamolu střední kumulativní spotřebu morfinu upravenou podle hmotnosti v prvních 48 hodinách po operaci o 79 % se stejnou úlevou od bolesti, což ukazuje na vyrovnanost pro IV paracetamol jako primární analgetikum.

Zeilmaker‑Roest et al. Critical Care (2024) 28:143

Daniel Rob, Klaudia Farkasovska, Marketa Kreckova, et al.

Cílem této monocentrické, randomizované, open label, follow- up studie bylo posoudit dlouhodobé klinické outcomes přístupu založeného na ECPR ve srovnání s přístupem klasické CPR (CCPR). Pacienti s pozorovanou refrakterní OHCA s předpokládaným srdečním původem, bez návratu spontánní cirkulace, byli randomizováni během probíhající resuscitace na místě ke klasické CPR (CCPR) nebo k přístupu založenému na ECPR (transport za probíhající KPR, ECPR, pokud není dosaženo ROSC přednemocničně a okamžité invazivní zhodnocení).

Výsledky: Bylo randomizováno 264 pacientů během probíhající resuscitace na místě, a 256 pacientů bylo zapojeno do studie. Dlouhodobé sledování bylo provedeno během 5,3 (IQR 3,8–7,2) let po počáteční randomizaci a bylo dokončeno u 255 z 256 pacientů (99,6 %). Celkem 34/123 (27,6 %) pacientů ve skupině s ECPR a 26/132 (19,7 %) ve skupině s CCPR bylo naživu (log-rank P = 0,01). Nebyly zaznamenány žádné významné rozdíly mezi skupinami v neurologickém outcome, přežití po propuštění z nemocnice, riziku hospitalizace, závažných kardiovaskulárních událostech a kvalitě života. Z dlouhodobých přeživších měl 1/34 (2,9 %) ve skupině s ECPR a 1/26 (3,8 %) ve skupině s CCPR špatný neurologický outcome výsledek (oběma pacientům byla přiděleno cerebral performance category skóre 3).

Závěr: U pacientů s refrakterní OHCA signifikantně zlepšil přístup založený na ECPR dlouhodobé přežití. Mezi skupinami nebyly žádné rozdíly v neurologickém outcomu, závažných kardiovaskulárních událostech a kvalitě života, ale studie byla pravděpodobně nedostatečně silná k detekci klinicky relevantního rozdílu v těchto výsledcích.

Rob et al. Critical Care (2024) 28:125

Anahi Perlas, Cristian Arzola, Natalia Portela, et al.

Cílem této studie je charakterizovat distribuci výchozí plochy a objemu antra u dospělých osob nalačno a určit horní hranici (95. percentil) těchto distribucí.

Výsledky: Do analýzy bylo zahrnuto dvanáct primárních studií o velikosti vzorku 1203 subjektů. 95. percentil hodnot plochy (měřeno v pravém laterálním dekubitu) byl 9,9 cm2 (95% CI, 9,4 až 10,4) a objemu 2,3 ml/kg (95% CI, 2,3 až 2,4). Kromě toho antrum stupně 0 nebo 1 znamená s 98% pravděpodobností plochu předsíně pod 95. percentilem.

Závěry: Plocha 10 cm2 měřená v pravém laterálním dekubitu by mohla být jednoduchou, daty podloženou horní hranicí antrální plochy, která by mohla sloužit jako náhrada horní hranice normálních hodnot objemu žaludku u dospělých nalačno. Tyto výsledky jsou omezeny vysoce selektovaným vzorkem zahrnutých studií.

Anesthesiology. 2024 May 1;140(5):991-1001. doi: 10.1097/ALN.0000000000004914.

Tia T. Raymond, Ivie D. Esangbedo, Prakadeshwari Rajapreyar, et al.

Cílem studie bylo zjistit, zda near- infrared spektroskopie, měřící regionální saturaci mozku kyslíkem (crSo2) během kardiopulmonální resuscitace souvisí s návratem spontánního oběhu (ROSC) a přežitím do propuštění z nemocnice (SHD) u dětí. Zařazení byli pacienti mladší 18 let, gestační stáří 37 týdnů nebo starší s nemocniční srdeční zástavou (IHCA), kterým byla poskytnuta kardiopulmonální resuscitace delší než 1 minuta nebo rovna 1 minutě a monitorování crSo2 během zástavy.

Primárním sledovaným parametrem byla ROSC delší nebo rovna 20 minutám bez extrakorporální membránové oxygenace. Sekundární sledované parametry zahrnovaly SHD a příznivý neurologický výsledek (FNO) (Pediatric Cerebral Performance kategorie 1-2 nebo beze změny oproti stavu před zástavou).

Výsledky: Z 3212 příhod IHCA (indexových a neindexových) splňovalo kritéria pro zařazení 123 příhod u 93 pacientů. Medián věku byl 0,3 roku (0,1-1,4 roku) a 31 % (38/123) kardiopulmonálních resuscitovaných příhod se vyskytlo u pacientů s cyanotickým onemocněním srdce. Medián trvání kardiopulmonální resuscitace byl 8 minut (3-28 min) a ROSC bylo dosaženo u 65 % (80/123). U indexových příhod bylo SHD dosaženo v 59 % (54/91) a FNO ve 41 % (37/91). Stanovili jsme souvislost mediánu peiarestové crSo2 a procenta hodnot crSo2 nad apriorními prahovými hodnotami během: 1) celé kardiopulmonální resuscitace, 2) prvních 5 minut a 3) posledních 5 minut s ROSC, SHD a FNO. Vyšší hodnoty crSo2 během celé kardiopulmonální resuscitace, prvních 5 minut a posledních 5 minut byly spojeny s vyšší pravděpodobností ROSC, SHD a FNO. V multivariabilní analýze skupiny kojenců (věk < 1 rok) byla vyšší crSo2 spojena s ROSC (poměr šancí [OR], 1,06; 95% CI, 1,03-1,10), SHD (OR, 1,04; 95% CI, 1,01-1,07) a FNO (OR, 1,05; 95% CI, 1,02-1,08) po úpravě na přítomnost cyanotického onemocnění srdce.

Závěry: Vyšší crSo2 během dětské IHCA souvisí s vyšší mírou ROSC, SHD a FNO. Periarestové crSo2 může hrát roli neinvazivního prediktoru ROSC v reálném čase.

Critical Care Medicine DOI: 10.1097/CCM.0000000000006186

Paolo Montaldo, Mario Cirillo, Constance Burgod, et al.

Cílem této multicentrická pilotní randomizované klinická studie bylo prozkoumat vliv 48 a 72 hodin celotělové hypotermie po mírné hypocko-ischemické encefalopatii (HIE) na biomarkery magnetické rezonance mozku (MR). Zařazeni byli novorozenci na 6 neonatologických jednotkách intenzivní péče ve Spojeném království a Itálii, kteří se narodili ve 36. týdnu těhotenství nebo po něm s těžkou porodní acidózou, vyžadující pokračující resuscitaci, nebo s Apgar skóre nižším než 6 po 10 minutách od narození a s důkazy mírné HIE na základě modifikovaného Sarnatova stagingu. Statistická analýza byla provedena na základě záměru léčit.

Intervence: Náhodné rozdělení do jedné ze tří skupin (1:1:1) podle věku: novorozenci mladší 6 hodin byli randomizováni k normotermii nebo 72hodinové hypotermii (33,5 °C) a novorozenci starší 6 hodin, kteří již dostávali celotělovou hypotermii, byli randomizováni k opětovnému zahřátí po 48 nebo 72 hodinách hypotermie. Sledované parametry a měření: Koncentrace N-acetyl aspartátu (NAA) v thalamu (mmol/kg čerstvé hmotnosti), hodnocená pomocí MR zobrazení mozku a thalamické spektroskopie mezi 4. a 7. dnem po narození s použitím harmonizovaných sekvencí.

Výsledky: Z 225 vhodných novorozenců bylo přijato 101 (54 chlapců [53,5 %]); 48 (47,5 %) bylo mladších než 6 hodin a 53 (52,5 %) bylo v době randomizace 6 hodin nebo starších. Průměrné gestační stáří (SD) a porodní hmotnost byly 39,5 (1,1) týdne a 3378 (380) gramů ve skupině s normotermií (n = 34), 38,7 (0,5) týdne a 3017 (338) gramů ve skupině se 48hodinovou hypotermií (n = 31) a 39,0 (1,1) týdne a 3293 (252) gramů ve skupině se 72hodinovou hypotermií (n = 36). Více novorozenců ve 48hodinové (14 z 31 [45,2 %]) a 72hodinové (13 z 36 [36,1 %]) skupině vyžadovalo při porodu intubaci než v normotermické skupině (3 z 34 [8,8 %]). Devadesát devět novorozenců (98,0 %) mělo k dispozici údaje z MR zobrazení a 87 (86,1 %) údaje z NAA. Skóre poranění na konvenčních MR biomarkerech bylo ve všech skupinách podobné. Průměrná (SD) hladina NAA ve skupině s normotermií byla 10,98 (0,92) mmol/kg čerstvé hmotnosti oproti 8,36 (1,23) mmol/kg čerstvé hmotnosti (průměrný rozdíl [MD], -2,62 [95%CI, -3,34 až -1,89] mmol/kg čerstvé hmotnosti) ve 48hodinové a 9,02 (1,79) mmol/kg čerstvé hmotnosti (MD, -1,96 [95%CI, -2,66 až -1,26] mmol/kg čerstvé hmotnosti) ve skupině se 72hodinovou hypotermií. Záchvaty křečí se objevily po 6 hodinách po narození u 4 novorozenců: 1 (2,9 %) ve skupině s normotermií, 1 (3,2 %) ve skupině se 48hodinovou hypotermií a 2 (5,6 %) ve skupině se 72hodinovou hypotermií.

Závěr: V této studii celotělová hypotermie nezlepšila mozkové biomarkery MR po mírné HIE, ačkoli novorozenci ve skupinách s hypotermií byli na začátku nemocnější. Bezpečnost a účinnost celotělové hypotermie by měla být vyhodnocena v další studii.

JAMA Network Open. 2024;7(5):e249119. doi:10.1001/jamanetworkopen.2024.9119

Milo Gatti, Pier Giorgio Cojutti a Federico Pea

Cílem studie bylo provést systematický přehled s metaanalýzou posouzení dopadu

dosažení agresivních vs. konzervativních beta-laktamových PK/PD cíle na klinickou účinnost pro léčbu gramnegativních infekcí u kritických pacientů a identifikaci prediktivních faktorů selhání při dosahování agresivních PK/PD cílů. Byly také hodnoceny nezávislé prediktivní faktory selhání při dosahování agresivních PK/PD cílů. Agresivní cíl PK/PD byl považován za 100%fT>4xMIC a jako primární sledovaný parametr byla zvolena míra klinického vyléčení.

Výsledky: Do metaanalýzy bylo zahrnuto 21 observačních studií (N = 4833; 2193 agresivní vs. 2640 konzervativní PK/PD cíl). Dosažení agresivního PK/PD cíle bylo významně spojeno s vyšší mírou klinického vyléčení (OR 1,69; 95% CI 1,15–2,49) a nižším rizikem rozvoje beta-laktamové rezistence (OR 0,06; 95% CI 0,01–0,29). Mužské pohlaví, index tělesné hmotnosti > 30 kg/m2, zvýšená renální clearance a MIC nad klinickým zlomovým bodem se ukázaly jako významné nezávislé prediktory selhání při dosahování agresivních PK/PD cílů, zatímco prodloužené/kontinuální infuzní podávání betalaktamů mělo za následek ochranný faktor. Riziko zkreslení bylo střední v 19 studiích a závažné ve zbývajících 2.

Závěr: Dosažení agresivních beta-laktamových PK/PD cílů poskytlo významné klinické výhody u kritických pacientů. Tato analýza by mohla být užitečná pro stratifikaci pacientů s vysokým rizikem selhání při dosahování agresivních PK/PD cílů.

Gatti et al. Critical Care (2024) 28:123

Jia Song, Qiancheng Luo2, Xinle Lai, Weihang Hu, et al.

Cílem této studie bylo zkoumat přesnost ultrazvuku plic (LUS), transtorakální echokardiografie (TTE) a ultrazvuku bránice při predikci selhání odvykání u kriticky nemocných pacientů.

Zahrnuti byli pacienti na umělé plicní ventilaci po dobu > 48 hodin, kteří byli připraveni na svůj první spontánní dýchací test (SBT). Pacienti byli naplánováni na 2hodinový SBT za použití nízké úrovně podpory ventilace tlakem. LUS a TTE byly provedeny prospektivně před a 30 minut po zahájení SBT, a ultrazvuk bránice byl proveden pouze 30 minut po zahájení SBT. Selhání weaningu bylo definováno jako selhání SBT, reintubace nebo neinvazivní ventilace do 48 hodin.

Výsledky: Do studie bylo zařazeno 51 pacientů, z nichž u 15 bylo selhání weaningu. Během SBT byly globální, přední a antero-laterální LUS skóre vyšší ve skupině, u které weaning selhal, než ve skupině s úspěšným weaningem. Analýza křivky ROC ukázala, že plochy pod křivkami pro podíl bránice (DTF) a globální a antero-laterální LUS skóre během SBT při predikci selhání weaningu byly 0,678, 0,719 a 0,721. Nebyla zjištěna žádná korelace mezi LUS skóre a průměrným poměrem E/e' během SBT. Multivariační analýza identifikovala antero-laterální LUS skóre > 7 a DTF < 31% během SBT jako nezávislé prediktory selhání odvykání.

Závěr: LUS a ultrazvuk bránice mohou pomoci predikovat selhání weaningu  u pacientů podstupujících SBT s nízkou úrovní podpory ventilace tlakem. Antero-laterální LUS skóre > 7 a DTF < 31% během SBT byly spojeny se selháním odvykání.

Song et al. Annals of Intensive Care (2024) 14:60

Jaap Schuurmans, Benthe T. B. van Rossem, et al.

Cílem tohoto systematického přehledu a meta analýzy je poskytnout shrnutí existující literatury o asociaci mezi hypotenzí během pobytu na jednotce intenzivní péče (JIP) a mortaitou a morbiditou a posoudit, zda existuje vztah mezi expozicí hypotenzí a závažností této expozice a outcomem pacientů.

Výsledky: Celkem bylo zahrnuto 122 studií (176 329 pacientů), přičemž počet studií se lišil podle výsledku mezi 0 a 82. Většina článků uváděla asociace ve prospěch 'žádné hypotenze' pro výsledky úmrtnosti a akutního poškození ledvin (AKI) a síla asociace byla ve většině studií spojena se závažností hypotenze. Pomocí metaanalýzy byla zjištěna významná asociace mezi hypotenzí a úmrtností (poměr šancí: 1,45; 95% interval spolehlivosti (CI) 1,12–1,88; na základě 13 studií a 34 829 pacientů), ale ne pro AKI.

Závěr: Expozice hypotenzi během pobytu na JIP byla ve většině zahrnutých studií spojena se zvýšenou úmrtností a AKI a asociace pro oba výsledky se zvyšovaly se zvyšující se závažností hypotenze. Metaanalýza posílila deskriptivní nálezy týkající se úmrtnosti, ale nepřinesla podobnou podporu pro AKI.

Intensive Care Med (2024) 50:516–525

T. M. Cook, A. D. Kane, R. A. Armstrong, E. Kursumovic, J. Soar et al.

Sedmý národní auditní projekt (NAP7) Royal College of Anaesthetists zkoumal perioperační srdeční zástavu. Mezi 59 případy hlášenými jako možná anafylaxe bylo u 33 (56 %) přezkoumání posouzeno jako spojené s anafylaxí s vysokou nebo střední mírou jistoty. Příčiny vyloučených případů zahrnovaly: izolovanou těžkou hypotenzi; bronchospazmus; a ezofageální intubaci. V základním průzkumu anesteziologové odhadovali anafylaxi jako příčinu 10 % případů perioperačních srdečních zástav a jako jednu ze čtyř nejčastějších příčin. V ročním registru perioperační srdeční zástavy byla podezření na anafylaxi sedmou nejčastější příčinou, která tvořila 4 % hlášení. Počáteční léčba byla nejčastěji prováděna nízkou dávkou intravenózního adrenalinu, což bylo bez komplikací. Jak základní průzkum NAP7, tak i registr případů poskytly důkazy o neochotě zahájit stlačování hrudníku, když systolický krevní tlak klesl pod 50 mmHg a občas i když nebyl vůbec měřitelný. Všech 33 pacientů bylo úspěšně resuscitováno, ale jeden pacient později zemřel. Tento úmrtí se týkalo relativně mladého pacienta, u kterého bylo stlačování hrudníku opožděno.

Závěr: Celkově perioperační anafylaxe vedoucí k srdeční zástavě se vyskytovala s podobnou frekvencí a vzorci prezentace, počátečního rytmu a podezřelých spouštěčů v NAP7 jako v šestém národním auditním projektu (NAP6). Outcomes v NAP7 byly obecně lepší než v ekvivalentních případech v NAP6.

Anaesthesia 2024, 79, 498–505 doi:10.1111/anae.16229

David Luque Paz, Dara Chean, Pierre Tattevin, et al.

 Cílem této Bayesovské network metaanalýzy (NMA) bylo porovnat účinnost a bezpečnost různých antibiotických léčebných postupů u nosokomiální pneumonie (NP). Výběr zahrnoval studie porovnávající antibiotika zacílená na gramnegativní bakterie u NP. Primárním sledovaným parametrem byla 28denní mortalita. Sekundárními sledovanými parametry byly klinické vyléčení, mikrobiologické vyléčení a nežádoucí účinky.

Výsledky: Do této analýzy bylo zahrnuto 16 studií s celkem 4993 pacienty, srovnávajících 13 antibiotických režimů. Úroveň důkazů pro srovnání mortality se pohybovala od velmi nízké po střední. Mezi všemi beta-laktamovými režimy nebyl zjištěn žádný významný rozdíl v 28denní mortalitě. Pouze kombinace meropenem plus kolistin ve formě aerosolu byla spojena s významným poklesem mortality ve srovnání s použitím samotného intravenózního kolistinu (OR = 0,43; 95% důvěryhodný interval [0,17–0,94]), na základě výsledků nejmenší zahrnuté studie. Míra klinického selhání ceftazidimu byla vyšší než u meropenemu s (OR = 1,97; 95 % CrI [1,19–3,45]) nebo bez aerosolového kolistinu (OR = 1,40; 95 % CrI [1,00–2,01]), imipemen/cilastatin/relebaktam ( OR = 1,74; 95 % CrI [1,03–2,90]) a ceftazidim/avibaktam (OR = 1,48; 95 % CrI [1,02–2,20]). Pro mikrobiologickou léčbu nebyl zjištěn žádný podstatný rozdíl mezi režimy, ale ceftolozan/tazobaktam měl nejvyšší pravděpodobnost, že bude lepší než srovnávací přípravky. V bezpečnostních analýzách nebyl mezi léčebnými postupy zjištěn žádný významný rozdíl ve výskytu nežádoucích účinků, ale akutní selhání ledvin bylo častější u pacientů, kteří dostávali intravenózní kolistin.

Závěr: Tato network metaanalýza naznačuje, že většina antibiotických režimů, včetně nových kombinací a cefiderocolu, mají podobnou účinnost a bezpečnost při léčbě citlivých gramnegativních bakterií u nosokomiální pneumonie.

Luque Paz et al. Annals of Intensive Care (2024) 14:66

R. A. Armstrong, T. M. Cook, G. Kunst, et al.

Sedmý národní auditní projekt Royal College of Anaesthetists zkoumal perioperační srdeční zástavu ve Spojeném království. Přinášíme výsledky kohorty cévní chirurgie z 12měsíčního registru případů, od 16. června 2021 do 15. června 2022. Anestezie pro cévní chirurgii představovala 2 % anestetické zátěže ve Spojeném království a zahrnovala 69 (8 %) nahlášených perioperačních srdečních zástav, což představuje odhadovanou incidenci 1 na 670 cévních anestezií (95% CI 1 na 520–830). Vysoké riziko cévní populace je odráženo podílem pacientů, kteří měli ASA fyzický stav 4 (30, 43 %) nebo 5 (19, 28 %); věkem pacientů (80 % starších než 65 let); a tím, že většina srdečních zástav (57, 83 %) nastala během neplánované operace. Mezi nejčastější cévní chirurgické zákroky u pacientů, kteří měli srdeční zástavu, patřila: operace aorty (38, 55 %); revaskularizace dolních končetin (13, 19 %); a amputace dolních končetin (8, 12 %). Mezi pacienty podstupujícími cévní chirurgii a majícími srdeční zástavu, mělo 28 (41 %) rupturu břišní aorty. V době hlášení do NAP7 zemřelo 48 (70 %) pacientů a 11 (16 %) bylo stále v nemocnici, což signalizuje horší výsledky ve srovnání s necévní chirurgickou kohortou. Nejčastější příčinou srdeční zástavy bylo velké krvácení (39, 57 %), ale více dalších příčin odráželo kritický stav pacientů a složitost operace.

Závěr: Toto je první analýza incidence, managementu a výsledků perioperační srdeční zástavy během cévní anestezie ve Spojeném království.

Anaesthesia 2024, 79, 506–513 doi:10.1111/anae.16208

J. Butler, W.S. Jones, J.A. Udell, et al.

Cílem této studie bylo ověřit bezpečnost a účinnost empagliflozinu po akutním infarktu myokardu. V této dvojitě zaslepené, randomizované, placebem kontrolované studii jsme pacientům hospitalizovaným pro akutní infarkt myokardu s rizikem srdečního selhání přidělili v poměru 1:1 empagliflozin v dávce 10 mg denně nebo placebo jako doplněk ke standardní péči během 14 dnů po přijetí. Primárním sledovaným parametrem byl souhrn hospitalizace pro srdeční selhání nebo úmrtí z jakékoli příčiny, jak bylo hodnoceno v analýze doby do první příhody.

Výsledky: Celkem 3260 pacientů dostávalo empagliflozin a 3262 placebo. Během mediánu sledování 17,9 měsíce došlo k první hospitalizaci pro srdeční selhání nebo úmrtí z jakékoli příčiny u 267 pacientů (8,2 %) ve skupině s empagliflozinem a u 298 pacientů (9,1 %) ve skupině s placebem, s četností výskytu 5,9, resp. 6,6 příhod na 100 pacientoroků (HR 0,90; 95% CI, 0,76 až 1,06; P = 0,21). Pokud jde o jednotlivé složky primárního sledováneho parametru, k první hospitalizaci pro srdeční selhání došlo u 118 pacientů (3,6 %) ve skupině s empagliflozinem a u 153 pacientů (4,7 %) ve skupině s placebem (poměr rizik 0,77; 95% CI, 0,60 až 0,98) a k úmrtí z jakékoli příčiny došlo u 169 (5,2 %), resp. 178 (5,5 %) pacientů (poměr rizik 0,96; 95% CI, 0,78 až 1,19). Nežádoucí příhody byly v souladu se známým bezpečnostním profilem empagliflozinu a byly podobné v obou skupinách studie.

Závěr: U pacientů se zvýšeným rizikem srdečního selhání po akutním infarktu myokardu nevedla léčba empagliflozinem k významně nižšímu riziku první hospitalizace pro srdeční selhání nebo úmrtí z jakékoli příčiny než léčba placebem.

N Engl J Med 2024;390:1455-66. DOI: 10.1056/NEJMoa2314051

José Garnacho-Montero, Elena Gordillo-Escobar, Josep Trenado, et al.

Cílem této prospektivní, observační, kohortová studie bylo prozkoumat současné intubační postupy na španělských jednotkách intenzivní péče a zjistit výskyt a rizikové faktory peri-intubačních komplikací (primární sledovaný parametr: závažné nežádoucí příhody), míru a faktory spojené s úspěšností prvního pokusu a jejich vliv na úmrtnost, jakož i změny intubačního postupu pozorované v pandemii COVID-19.

Výsledky: Celkem bylo zařazeno 1837 dospělých kriticky nemocných pacientů z 43 Španělských jednotek intenzivní péče, kteří podstoupili tracheální intubaci. Alespoň jedna závažná nežádoucí periintubační příhoda se vyskytla u 40,4 % pacientů (bylo zaznamenáno 973 závažných nežádoucích příhod), nejčastěji se jednalo o hemodynamickou nestabilitu (26,5 %) a závažnou hypoxemii (20,3 %). Multivariační analýza identifikovala sedm proměnných nezávisle spojených s výskytem závažné nežádoucí příhody, zatímco použití nervosvalových blokátorů (NMBA) bylo spojeno se sníženou pravděpodobností výskytu závažných nežádoucích příhod. Intubace na první pokus bylo dosaženo u 70,8 % pacientů. Použití videolaryngoskopie při prvním pokusu bylo jediným protektivním faktorem (poměr šancí 0,43; 95% CI, 0,28-0,66; p < 0,001) pro selhání intubace při prvním pokusu. Během pandemie COVID-19 se významně zvýšilo používání videolaryngoskopie a NMBA. Výskyt závažné peri-intubační příhody byl nezávislým rizikovým faktorem 28denní mortality. Závažnou hrozbu představoval také kardiovaskulární kolaps, který představoval nezávislý prediktor úmrtí.

Závěr: Závažná nežádoucí příhoda se vyskytla až u 40 % dospělých intubovaných na jednotce intenzivní péče. Jako nezávislý prediktor úmrtí byla identifikována peri-intubační hemodynamická nestabilita, nikoli však závažná hypoxemie. Použití NMBA bylo protektivním faktorem pro závažné nežádoucí příhody, zatímco použití videolaryngoskopie zvyšuje úspěšnost intubace při prvním průchodu. Intubační postupy se během pandemie COVID-19 změnily.

Critical Care Medicine DOI: 10.1097/CCM.0000000000006198

R. Melamed, D. M. Tierney, R. Xia, et al.

Cílem studie bylo porovnat charakteristiky, výsledky a komplikace pacientů s PE léčených režimem s plnou nebo sníženou dávkou alteplázy.

Do studie byly zahrnuty specializované nemocniční pracoviště a 15 komunitních a akademických center velkého zdravotnického systému.

Výsledky: Byly porovnány hemodynamické a respirační proměnné před a po podání alteplázy, výsledky pacientů a komplikace. K úpravě nerovnováhy výchozích charakteristik mezi pacienty se sníženou a plnou dávkou bylo použito propensity skore ( PS). Byly provedeny samostatné analýzy s použitím nevážených a vážených kohort. Devadesát osm pacientů bylo léčeno plnou dávkou (100 mg) a 186 pacientů režimem se sníženou dávkou (50 mg). Po podání alteplázy bylo v obou skupinách pozorováno významné zlepšení šokového indexu, krevního tlaku, srdeční frekvence, dechové frekvence a potřeby doplňkového kyslíku. Krvácivé komplikace byly nižší u režimu se sníženou dávkou ve srovnání s režimem s plnou dávkou (13 % vs. 24,5 %, p = 0,014) a většina z nich byla nezávažná. Závažné extrakraniální krvácení se vyskytlo v 1,1 % oproti 6,1 % (p = 0,022). Komplikace byly spojeny se supraterapeutickými hladinami antikoagulace heparinem v 37,5 % případů a s invazivními postupy v 31,3 % případů. Rozdíly v komplikacích přetrvávaly i po zvážení PS (15,4 % vs 24,7 %, p = 0,12 a 1,3 % vs 7,1 %, p = 0,067), ale nedosáhly statistické významnosti. Po zvážení PS nebyly zjištěny žádné významné rozdíly v úmrtnosti, cíli propuštění, délce pobytu na jednotce intenzivní péče nebo v nemocnici ani v počtu opětovných přijetí.

Závěr: Snížená dávka alteplázy vedla ve srovnání s plnou dávkou k podobným outcome, ale k menšímu počtu krvácivých komplikací. K dalšímu snížení komplikací je třeba zvážit vyhýbání se nadměrným hladinám antikoagulace nebo invazivním postupům.

Critical Care Medicine DOI: 10.1097/CCM.0000000000006162

Claudia Neumann, Martin Breil, Amelie Schild, et al.

Hlavním cílem této observační studie proveditelnosti bylo určit počet špiček centrálního žilního katetru zavedených pod ultrazvukem, které mohou být identifikovány při následné kontrole polohy pomocí ultrasonografie. Dále jsme zkoumali optimální ultrazvukové okno, časovou náročnost a úspěšnost pokusů o punkci a vedlejší účinky. Kromě toho jsme porovnávali vypočítané a skutečné hloubky zavedení a analyzovali polohu špičky katetru na pooperačních rentgenových snímcích s tracheální bifurkací jako tradičním orientačním bodem.

Do studie bylo zařazeno devadesát dětí s vrozenými srdečními vadami, které vyžadovaly centrální žilní katetr po kardiochirurgickém výkonu. Po zavedení katetru byla optimální poloha jeho špičky kontrolována pomocí jednoho ze čtyř předdefinovaných ultrazvukových oken. Pooperačně byl proveden hrudní rentgen podle nemocničních standardů, aby byla ověřena poloha špičky katetru určená ultrasonografií.

Výsledky: Děti měly medián (IQR) věku 11,5 (4,0, 58,8) měsíců a průměrné (SD) BMI 15,3 (2,91) kg/m². Ultrazvuková vizualizace špičky katetru byla úspěšná u 86/90 (95,6 %) dětí (95% interval spolehlivosti [CI]: 91,3 %, 99,8 %). Pooperační radiografické vyšetření ukázalo, že špička katetru byla v požadované poloze v 94,4 % (95% CI: 89,7 %, 99,2 %) případů. Žádné z dětí nepotřebovalo korigovat polohu špičky katetru na základě RTG snímku hrudníku.

Závěr: Další radiační expozici po zavedení centrálních žilních katetrů lze předejít správnou interpretací standardizovaných ultrazvukových oken, zejména u křehkých dětí se srdečním onemocněním.

Paediatr Anaesth. 2024 Jun;34(6):551-558. doi: 10.1111/pan.14864.

Islam Elmitwalli, Eslam Abdelhady, Sidhant Kalsotra, et al.

Tento systematický přehled a meta analýza randomizovaných klinických studií  hodnotil účinnost vysokoprůtokové nosní kanyly oproti konvenční kyslíkové terapii, jako je nosní kanyla a jiné techniky neinvazivní ventilace, při prevenci selhání po extubaci v této populaci pacientů.

Výsledky: Celkem bylo zařazeno 12 studií zahrnující 1565 dětských pacientů, které byly rozděleny do tří skupin: sedm studií porovnávalo vysokoprůtokovou nosní kanylu s technikami neinvazivní ventilace, čtyři studie porovnávaly vysokoprůtokovou nosní kanylu s konvenční kyslíkovou terapií a jedna observační jedno-ramenná studie zkoumala použití vysokoprůtokové nosní kanyly bez kontrolní skupiny. Nebyl zjištěn významný rozdíl v incidenci tracheální reintubace mezi vysokoprůtokovou nosní kanylou a konvenční kyslíkovou terapií (poměr rizik [RR] = 0.67, 95% interval spolehlivosti [CI]: 0.24–1.90, p = 0.46). Nicméně, u pacientů extubovaných na vysokoprůtokovou nosní kanylu byla nižší incidence tracheální reintubace ve srovnání s těmi, kteří byli extubováni na techniky neinvazivní ventilace (RR = 0.45, 95% CI: 0.32–0.63, p < 0.01). Skupina s vysokoprůtokovou nosní kanylou také prokázala nižší míru úmrtnosti ve srovnání se skupinou s technikami neinvazivní ventilace (RR = 0.31, 95% CI: 0.16–0.61, p < 0.01) a kratší pooperační délku pobytu (průměrný rozdíl = −8.76 dní, 95% CI: −13.08 až −4.45, p < 0.01) a kratší délku pobytu na intenzivní péči (průměrný rozdíl = −4.63 dní, 95% CI: −9.16 až −0.11, p = 0.04).

Závěr: Vysokoprůtoková nosní kanyla je účinnější při snižování míry selhání po extubaci ve srovnání s jinými formami neinvazivních ventilačních technik po operaci vrozené srdeční choroby u pediatrických pacientů. Vysokoprůtoková nosní kanyla je také spojena s nižší mírou úmrtnosti a kratší délkou pobytu. Nicméně, při srovnání vysokoprůtokové nosní kanyly s konvenční kyslíkovou terapií byly závěry nejednoznačné především kvůli omezenému počtu dostupných vědeckých studií o tomto konkrétním srovnání. Budoucí studie jsou nezbytné pro lepší definování přínosu vysokoprůtokové nosní kanyly ve srovnání s konvenční kyslíkovou terapií a různými typy neinvazivních ventilačních technik.

Paediatr Anaesth. 2024 Jun;34(6):519-531. doi: 10.1111/pan.14866.

Mehdi Mezidi, Hodane Yonis, Louis Chauvelot et al.

Cílem této monocentrické, prospektivní randomizované kontrolované studie superiority mezi dvěma skupinami je posoudit, zda strategie kombinující spontánní dechový test (SBT) s tlakovou podporou (PS) a pozitivním end-exspiračním tlakem (PEEP) a rozšířeným použitím postextubační neinvazivní ventilace (NIV) (extenzivně asistovaný weaning) by zkrátilo dobu do úspěšné extubace ve srovnání s SBT s T- spojkou (TP) a postextubační NIV provedené u vybraných pacientů podle guidelines (standardní weaning), u pacientů s obtížným weaningem z umělé plicní ventilace. Primárním sledovaným parametrem byla doba od zařazení do úspěšné extubace.

Výsledky: Do studie bylo zařazeno a randomizováno 98 pacientů (49 v každé skupině). Čtyři pacienti byli vyloučeni z intention to treat skupiny (2 v obou skupinách); proto bylo v každé skupině analyzováno 47 pacientů. Skupina s extenzivně asistovaným weaningem měla vyšší střední věk (68 [58–73] vs. 62 [55–71] let) a podobný poměr zastoupení pacientů obou pohlaví (62 % muži vs. 57 %). Doba do úspěšné extubace se významně nelišila mezi skupinami s extenzivně asistovaným a standardním weaningem (medián, 172 [50–436] vs. 95 [47–232] hodin, Coxův poměr rizika pro úspěšnou extubaci, 0,88 [95%CI: 0,55 –1,42] za použití standardní skupiny weaningu, jako reference p = 0,60).

Závěr: Strategie extenzivně asistovaného weaningu nevedla ke zkrácení doby úspěšné extubace, ve srovnání se standartní straterií weaningu.

Mezidi et al. Annals of Intensive Care (2024) 14:59

Gunnar Helge Sjøen, Ragnhild Sørum Falk, Tor Hugo Hauge, et al.

Cílem této randomizované, dvojitě zaslepené kontrolované studie bylo zjistit, zda se systolický krevní tlak (systolic arterial blood pressure, SAP) snižuje ve větší míře při zvýšení dávky remifentanilu.

Devadesáti devíti zdravým ženám plánovaným na gynekologickou operaci byla náhodně v poměru 1:1:1 přidělena indukční dávka remifentanilu s nízkou, střední nebo vysokou dávkou odpovídající maximální koncentraci v místě účinku (Ce) 2, 4 a 8 ng/ml. Indukční dávka propofolu byla 1,8 mg/kg s Ce 2,9 μg/ml. Po 150 sekundách (s) sedace byl podán bolus remifentanilu a propofolu. Výchozí hodnota byla definována jako 55-5 s před bolusovou dávkou a celková doba sledování byla 450 s. Použili jsme monitorování hemodynamiky beat-to-beat pomocí LiDCOplus. Primárním sledovaným parametrem byl maximální pokles SAP během 5 min po bolusovém podání remifentanilu a propofolu. Jako míry účinku byly použity absolutní a relativní změny z výchozích hodnot na minimální hodnoty a plocha pod křivkou (AUC). Srovnání skupin bylo provedeno pomocí analýzy rozptylu (ANOVA).

Výsledky: Mediány dávek remifentanilu byly 0,75, 1,5 a 3,0 μg/kg ve skupinách s nízkou, střední a vysokou dávkou. Absolutní změny (průměr ± směrodatná odchylka) SAP ve skupinách s nízkou, střední a vysokou dávkou remifentanilu byly -39 ± 9,6 oproti -43 ± 9,1, respektive -41 ± 10 mmHg. Mezi skupinami nebyl pozorován žádný rozdíl (95% CI) v absolutní změně SAP (ANOVA, p = 0,29); střední dávka oproti nízké 3,7 (-2,0, 9,4) mmHg a vysoká dávka oproti střední -2,2 (-8,0; 3,5) mmHg. Relativní změny od výchozích hodnot k minimálním hodnotám SAP byly -30 % versus -32 % versus -32 % (p = 0,52). Rozdíly mezi skupinami v AUC nebyly statisticky významné. Relativní změny srdeční frekvence (-20 % vs -21 % vs -21 %), tepového objemu (-19 % vs -16 % vs -16 %), srdečního výdeje (-32 % vs -32 % vs -32 %), systémové cévní rezistence (-24 % vs -27 % vs -28 %) a AUC nebyly statisticky významné.

Závěr: Tato studie prokázala významné hemodynamické změny během úvodu do anestezie remifentanilem a propofolem. Nepozorovali jsme však žádné statisticky významné rozdíly mezi nízkými, středními a vysokými dávkami remifentanilu při použití kontinuálního invazivního monitorování s vysokou přesností beat-to-beat.

Acta Anaesthesiol Scand . 2024 May;68(5):601-609. doi: 10.1111/aas.14394. Acta Anaesthesiol Scand. 2024;68:601–609.