Publikace 2023 leden

Komise vědců týmu REMAP-CAP: S. Florescu, D. Stanciu, M. Zaharia et al.

Cílem této studie bylo zhodnotit dopad různých intervencí na dlouhodobý outcome kriticky nemocných pacientů s COVID-19; sledováno bylo přežití po 180 dnech.

Výsledky: Do studie byla zapojena data celkem 4869 pacientů (střední věk: 59.3 let; 1537 [32.1%] žen), kterým byla v průběhu hospitalizace provedena 1 nebo více intervencí z šesti hlavních terapeutických domén: imunomodulační léčba (n = 2274), konvalescentní plasma (n = 2011), antiagregační léčba (n = 1557), antikoagulační léčba (n = 1033), antivirotická léčba (n = 726) a kortikosteroidy (n = 401). Celkem 2590 pacientů (84.3%) se dožilo 180. dne. Léčba antagonisty IL-6 receptorů měla ve srovnání s kontrolou více jak 99.9% šanci na zlepšení šance na přežití šestiměsíčního období (adjusted HR, 0.74 [95%CrI, 0.61-0.90]) a antiagregační terapie měla v porovnání 95% pravděpodobnost zlepšení přežití v interval 6 měsíců (adjusted HR, 0.85 [95%CrI, 0.71-1.03]); na rozdíl od antikoagulační terapie (99.9%; HR, 1.13 [95%CrI, 0.93-1.42]), konvalescentní plazmy (99.2%; HR, 0.99 [95%CrI, 0.86-1.14]) a terapie lopinavir-ritonavirem (96.6%; HR, 1.06 [95%CrI, 0.82-1.38]), jejichž efekt nebyl signifikantně lepší (HR >0.83), a terapií hydrochloroquinonem (96.9%; HR, 1.51 [95%CrI, 0.98-2.29]), případně jeho kombinací s lopinavir-ritonavirem hydroxychloroquine (96.8%; HR, 1.61 [95%CrI, 0.97-2.67]), které zvyšovaly šanci na poškození pacienta. Kortikosteroidové intervence byly předčasně ukončeny díky dosažení 57.1- 61.6% zlepšení přežití šestiměsíčního intervalu (odlišnosti díky dávkovacímu schématu a výšce dávek u hydrokortizolu).

Závěr: U kriticky nemocných COVID-19 pacientů, kterým byla poskytnuta jedna nebo více z šesti domén léčebných intervencí, se v případě terapie antagonisty IL-6 receptoru prokázala více jak 99.9% pravděpodobnost na snížení mortality po 180 dnech (ve srovnání s kontrolní skupinou) a intervence antiagregační terapie měla ve srovnání 95% pravděpodobnost pro snížení 180denní mortality.

JAMA. 2023;329(1):39-51. doi:10.1001/jama.2022.23257

Vincent I. Lau, Ryan Donnelly, Sehar Parvez, et al.

Cílem bylo prozkoumat vliv přímého propuštění domů (DDH-direct discharge home) z JIP ve srovnání s následnou péčí na standardním oddělení na bezpečnostní outcome, znovupřijetí k péči, návštěvy urgentního příjmu a mortalitu.

Výsledky: Ze 10 228 nalezených citací bylo zahrnuto šest studií. Z těchto studií byly vysoce kvalitní tři studie, s celkovým počtem 49 376 pacientů v kohortách s odpovídajícím propensity skóre a mohou být sdruženy za účelem metaanalýzy. Při srovnání DDHz JIP a následné péče na standardním oddělení, nebyl zaznamenán rozdíl v riziku návštěv urgentního příjmu v časovém rámci třiceti dní (22.4% vs 22.7%; RR, 0.99; 95% CI, 0.95–1.02; p = 0.39;

nízká jistota); rehospitalizace v rámci třiceti dní (9.8% vs 9.6%; RR, 1.02; 95%

CI, 0.91–1.15; p = 0.71; velmi nízká až nízká jistota); nebo devadesátidenní mortality (2.8%vs 2.6%; RR, 1.06; 95% CI, 0.95–1.18; p = 0.29; velmi nízká až nízká jistota).

Závěr: Výsledky z observačních studií napovídají s nízkou až velmi nízkou jistotou, že přímé propuštění z JIP nemusí nutně mít rozdílný bezpečnostní outcome ve srovnání s přesunem na standardní oddělení. Tato otázka by mohla být v budoucnosti prozkoumána randomizovanými kontrolovanými studiemi za účelem poskytnout data s vyšší mírou jistoty.

Critical Care Medicine DOI: 10.1097/CCM.0000000000005720

N. Grillot; G. Lebuffe; O. Huet, et al.

Cílem této multicentrické randomizované, open-label studie bylo určit, zda je remifentanil při rychlé intubaci neinferiorní myorelaxanciím během rychlého úvodu do anestezie při použití s dalším hypnotikem. Primárním sledovaným parametrem byla úspěšná tracheální intubace na první pokus bez závažných komplikací. Předem specifikované rozpětí noninferiority bylo 7.0%.

Výsledky: Bylo zařazeno 1130 dospělých pacientů (průměrný věk, 50.7 [ SD, 17.4] let, 573 [50%] žen), 1130 (98.3%) s rizekem aspirace při úvodu do celkové anestezie (hladovění < 6 hodin, střevní obstrukce, recentní trauma, těžký GERD). Pacienti byli randomizováni pro podání myorelaxancia (1mg/kg succinylcholin nebo rocuronium; n = 575), nebo remifentanilu (3 to4 μg/kg; n = 575) okamžitě po intravenózním podání hypnotika. Ve skupině s myorelaxans došlo k tracheální intubaci na první pokus bez větších komplikací u 374 ze 575 pacientů (66.1%) ve skupině s užitím remifentanylu a u 408 z 575 (71.6%) ve skupině myorelaxancia (meziskupinový rozdíl je přizpůsoben pro randomizaci vrstev a centrován, –6.1%; 95%CI, –11.6% do –0.5%; P = 0.37 pro neinferioritu), ukazuje na inferioritu. V populaci, kde se postupovalo podle protokolu, 374 ze  565 pacientů (66.2%) v remifentanylové skupině a 403 ze 565 (71.3%)  ve skupině s myorelaxanciem mělo spěšnou intubaci bez zásadních komplikací. (upravený rozdíl, –5.7%; 2-stranný 95%CI, –11.3% až 0.1%; P = 0.32 pro noninferioritu). Nežádoucí příhoda hemodynamické nestability byla zaznamenána v 19 z 575 pacientů (3,3%) při užití remifentanylu a u 3 ze 575 (0.5%) při užití myorelaxancia (upravený rozdíl, 2.8%; 95%CI, 1.2%-4.4%).

Závěr: U dospělých pacientů s rizikem aspirace během rychlého úvodu nebyl remifentanyl shledán neinferiorním ve vztahu k myorelaxanciím z pohledu úspěšnosti intubace na první pokus bez zásadních komplikací. Přestože remifentanil zůstává statisticky inferiorní myorelaxanciím, široký interval spolehlivosti kolem odhadu účinku zůstává kompatibilní s neinferioritou a limituje závěry ohledně klinické relevance rozílu.

JAMA. 2023;329(1):28-38. doi:10.1001/jama.2022.23550

Brigitta Fazzini , Tobias Markl, Christos Costas, et al.

Cílem této studie bylo systematicky zhodnotit data ohledně rychlosti ztráty svalové tkáně u kriticky nemocných pacientů, najít vhodné metody po měření množství svalové tkáně a vyhodnotit data ohledně prevalence získané svalové slabosti u kritických pacientů v souvislosti s pobytem na JIP.

Výsledky: Do studie bylo zahrnuto celkem 52 studií (z nichž byla využita data celkem 3251 pacientů), které se věnovaly úbytku svalové tkáně v průběhu hospitalizace na JIP a zahrnovaly data minimálně 20 dospělých kriticky nemocných pacientů (měřená v dvou časových bodech).

U celkem 1773 (55%) pacientů byla pozorována a zkoumána míra svalového úbytku a u 1478 (45%) míra svalové slabosti související s hospitalizací na JIP.

Pro měření množství svalové tkáně byl v 85% (n = 28/33) zahrnutých studií využit ultrazvuk, v ostatních CT (n = 5/33). V průběhu prvního týdne kritického onemocnění ztráceli pacienti v průměru 1.75% (95% CI −2.05, −1.45) tloušťky jejich m. rectus femoris nebo −2.10% (95% CI −3.17, −1.02) průřezové plochy m. rectus femoris. Celková prevalence svalové slabosti záskané při pobytu na JIP byla stanovena na 48% (95% CI 39%, 56%).

Závěr: Průměrný úbytek kosterní svalové tkáně u kriticky nemocných pacientů byl stanoven přibližně na 2% (v průběhu prvního týdne hospitalizace na JIP).

Fazzini et al. Critical Care (2023) 27:2 https://doi.org/10.1186/s13054-022-04253-0

Jia-Li Jiang, Lu Zhang, Lei-Lei He, et al.

Cílem této randomizované studie bylo zhodnotit efekt volatilních anestetik v porovnáním s propofolem vedenou úplnou intravenózní anestezií (TIVA) na výskyt deliria u pacientů na mimotělním oběhu při kardiálním valvulárním výkonu. Primární sledovaným outcomem byla incidence deliria během prvních 7 dnů po výkonu, hodnocenápomodí onfusion assesment metody na ICU. Sekundární sledované outcomes byly trvání deliria, sub-typy deliria, 30ti denní mortalita, skóre bolesti, závažná morbidita, trvání umělé plicní ventilace a dílka pobytu na ICU  a v nomocnici.

Výsledky: Zařazeno bylo celkem 684 pacientů (střední věk 53.8 let, 381 (55,7%) žen. Postoperační delirium nastalo u 63 ze 337 (18.7%) pacienů ve skupině s volatilními anestetiky versus 76 ze 339 (22.4%) pacientů s TIVA (RR, 0.80; 95% CI, 0.55–1.16; P =0.231). Nebyl významný rozdíl v sekundárních sledovaných otcomech mezi skupinami.

Závěr: U pacientů podstupujících náhradu srdeční chlopně za použití mimotělního oběhu nebylo použití volatilních anestetik spojeno se signifikantní snížením výskutu pooperačního deliria ve srovnání s TIVA propofolem.

Anesth Analg 2023;136:60–9

Jun Yasuhara, Kaihei Masuda, Tadao Aikawa, et al.

Cílem tohoto systematického přehledu a meta-analýzy bylo ozřejmit klinické aspekty a rané dopady v souvislosti s mRNA vakcínou proti COVID-19 v heterogenní populaci dospívajících a mladých dospělých, včetně incidence, kardiologických nálezů, hospitalizací, příjmů na JIP a nemocniční mortality.

Výsledky: Celkem bylo vybráno 23 observačních studií zahrnujících 854 sledovaných pacientů (prům. věk 15,9; rozptyl 15,5-16,2 let) s postvakcinační myoperikarditidou. Muži byli výrazněji zastoupeni (90,3 %). Incidence byla vyšší po druhé dávce (v 74,4 % případů), než po první. Většina pacientů (84,4 %) měla zachovánu funkci levé komory (LK) s EF <55%. Z celkových 15,6 % pacientů se systolickou dysfunkcí LK, měla většina pacientů (14,1 %) dysfunkci mírnou (EF 45%-54%), a pouze 1,3 % pacientů mělo dysfunkci LK závažnou (EF <35%). MRI kontrastní zobrazení srdce prokázalo pozdní zvýšení signálu u 87,2 % pacientů. Ačkoli 92,6 % pacientů bylo hospitalizováno a 23,2 % bylo přijato na JIP, pouze u 1,3 % pacientů bylo nutné použít inotropika. U žádného z pacientů nebylo nutné použít mechanickou podporu a nedošlo k žádnému úmrtí. Průměrná délka hospitalizace byla 2,8 (rozptyl 2,1-3,5) dní.

Závěr: Systematický přehled a metaanalýza ozřejmily nízkou incidenci a příznivé rané dopady prodělané postvakcinační myoperikarditidy u dospívajících a mladých dospělých v široké populaci. Tato zjištění jsou příznivá, nicméně i nadále je nutné sledování.

JAMA Pediatr. 2023;177(1):42-52.

Vidit Bhargava, Nicholas Rockwell, Daniel Tawfik, et al.

Cílem tohoto systematického přehledu a meta-analýzy (33 studií, 27 unikátních indexů) bylo zhodnotit asociaci mezi předem určenými hodnotami naměřenými pomocí ultrazvuku a obtížnou laryngoskopií (tři domény: přední tloušťka tkáně, anatomická pozice a prostor v ústní dutině a následná dvourozměrná náhodná metaanalýza).

Výsledky: Doména ,přední tloušťka tkáně’ vykazovala souhrnnou citlivost 76% (95% CI, 71–81%), specificitu 77% (95% CI, 72–81%) a plocha pod ROC (AUROC) 0,83 (95% CI, 0,80–0,86). Doména ,anatomická pozice’ vykazovala citlivost 74% (95% CI,61–84%), specificitu 86% (95% CI, 78–91%) a AUROC 0,87 (95% CI, 0,84–0,90). Doména ,prostor v ústní dutině’ vykazovala souhrnnou citlivost 53% (95% CI,0,36–0,69), specificitu 77% (95% CI, 0,67–0,85) a AUROC 0,73 (95% CI, 0,69–0,77).

Závěr: Hodnoty změřené pomocí ultrazvuku, které byly asociovány s obtížnou laryngoskopií lze rozdělit do tří domén - přední tloušťka tkáně, anatomická pozice a prostor v ústní dutině. Hodnocení pomocí kombinace klinického nálezu a nálezu na ultrazvuku by mohlo fungovat jako zpřesňující nástroj pro predikci obtížné laryngoskopie.

Critical Care Medicine, 51(1):p 117-126, January 2023

Hong Yeul Lee, Jinwoo Lee, Sang‑Min Lee

Tato studie si kladla za cíl zhodnotit efekt vysokoprůtokové kyslíkové ventilace a T-piece ventilace během testu spontánního dýchání (spontaneous breathing trial, SBT) na míru selhání weaningu u pacientů, kteří byli mechanicky ventilováni.  Sledována byla míra selhání weaningu ve druhém dni, sekundárně pak selhání ve dni 7., délka pobytu a mortalita na JIP/pobytu v nemocnici.

Výsledky: Do studie byla zapojena data 108 pacientů (střední věk 67.0 ± 11.1 let ; 64.8% muži), kteří byli na umělé plicní ventilaci alespoň 12 hodin a splňovali kritéria pro zahájení weaningu; u 54 byla využita strategie T-piece SBT a u zbylých 54 SBT s vysokoprůtokovou kyslíkovou ventilací. Selhání weaningu v 2. dni nastalo u 5 pacientů (9.3%) ve skupině s T-piece strategií a u 3 pacientů (5.6%) ve skupině s vysokoprůtokovou kyslíkovou ventilací (rozdíl 3.7% [95% CI, − 6.1–13.6]; p = 0.713). Selhání v 7. dni nastalo u 13 pacientů (24.1%) ve skupině s T-piece strategií a u 7 pacientů (13.0%) ve skupině s vysokoprůtokovou kyslíkovou ventilací (rozdíl 11.1% [95% CI, − 3.4–25.6], p = 0.215). Dále byla SBT s vysokoprůtokovým kyslíkem statisticky významně asociována s nižší mírou selhání weaningu v 7. dni (OR, 0.17 [95% CI, 0.04–0.78]) u pacientů intubovaných z důvodu respiračního selhání. Míra mortality a délky pobytu na JIP/v nemocnici se mezi oběma skupinami pacientů významně nelišily.

Závěr: U pacientů na umělé plicní ventilaci nebyla u SBT s vysokoprůtokovým kyslíkem prokázána snížená míra selhání weaningu v porovnání s T-piece SBT.

Lee et al. Critical Care (2022) 26:402

Christophe Milesi, Florent Baudin, Philippe Durand, et al.

Tato guidelines si dala za cíl vydat pragmatická doporučení pro management dětí mladších 1 roku se závaýnou bronchitidou. Doporučení se zabývají těmito tématy: 1) kritéria pro přijetí na pediatrickou JIP,2) prostředí a monitorace, 3) hydratace a krmení, 4) ventilační podpora, 5) adjuvantní terapie.

Výsldky: Celkem bylo vydáno 40 doporučení. Například kritéria pro přijetí na PICU jsou: přítomnost aponoe, hyperkapnická acidóza, snížený stav vědomí, hypoxémie, zvýšené dechové úsilí. U hospitalizovaných pacientů je nutná monitorace dynamiky stavu. Navíc by měly být zváženy i další faktory (například prematurita, věk pod 6 týdnů, identifikace RS viru jako původce bronchitidy, důkazy o virové, nebo bakteriální superinfekci, nebo přítomnost atelektáz na RTG snímku/USG vyšetření). Pacienti by měli být klnicky skórováni. Parenterální výživa by měla být nasazena bez ohledu na způsob ventilační podpory. Z ventilačních podpor je doporučeno využít non invazivní ventilaci ke snížení dechové práce, jako první možnost před invasivní ventilací. Ventilace pozitivní tlakem by měla být pravděpodobně zahájena na tlaku 7cm H20. Není doporučeno podávat i.v. theophyline a další mnohá doporučení.

Závěr: Tato doporuční zahrnují různé aspekty managementu závažné bronchitidy u dětských pacientů přijatých na pediatrickou JIP. Celkově navrhuje oproti původním pracem méně invazivní přístup vzhledem k monitoraci a léčbě těchto pacientů.

Intensive Care Med https://doi.org/10.1007/s00134-022-06918-4

Ingeborg de Rover, Jasper Wylleman, Jaap J. Dogger, et al.

Primárním cílem tohoto systematického přehledu a meta analýzy bylo stanovit úspěšnost farmakologické sedace při využití non-intravenózních technik. Sekundárními sledovanými parametry byly počáteční čas, délka trvání, návrat k plnému vědomí a vedlejší účinky.

Výsledky: Zahrnuto bylo celkem 67 studií s celkem 22 380 pacienty ve věku 0-8 let podstupujících vyšetření MRI. Výsledná souhrnná účinnost pro různá farmaka i způsoby podání vyšla následovně:pro chloralhydrát per os byla 94 % (95% CI: 0,91–0,96), pro chloralhydrát v kombinaci s intranasálně podaným dexmedetomidinem byla 95 % (95% CI: 0,92–0,97), pro midazolam podaný per rectum, per os nebo intranasálně byla 36 % (95% CI: 0,14–0,65), pro pentobarbital podaný per os byla 99 % (95% CI:0,90–1,00), po thiopental podaný per rectum byla 92 % (95% CI: 0,85–0,96), promelatonin podaný per os byla 75 % (95% CI: 0,54–0,89), pro intranasální dexmedetomidin byla 62 % (95% CI: 0,38–0,82), pro intranasálně podanou kombinaci dexemedetomidinu a midazolamu byla 94 % (95% CI: 0,78–0,99) a pro inhalačně podaný sevofluran byla souhrnná účinnost 98 % (95% CI: 0,97–0,99).

Závěr: V oblasti non-intravenózních technik farmakologické sedace byla nalezena významná variace stran použité medikace, dávkování i způsobu podání. Úspěšnost sedace byla v rozmezí 36 % až 98 %.

British Journal of Anaesthesia, 130 (1): 51e73 (2023)

Metabel Markwei, Ifeoluwa Babatunde, Esra Kutlu-Yalcin, et al.

Cílem této subanalýzy studie (5 057 operací, 4 001 pacientů), systematického přehledu a metaanalýzy (10 studií, 6 749 pacientů) bylo otestovat hypotézu, zda podání dodatečného kyslíku během operace ovlivňuje incidenci pooperační nevolnosti a zvracení u pacientů po kolorektální operaci

Výsledky: Celkem 2 554 pacientům byl podán 80% kyslík a 2 503 pacientům byl podán 30% kyslík. Pooperační nevolnost a zvracení bylo přítomno u 852 pacientů (33%) ve skupině s 80% kyslíkem a u 814 pacientů (33%) s 30% kyslíkem. Relativní riziko (95% CI) vlivu 80% vs 30% kyslíku na pooperační nevolnost a zvracení bylo 1,04 (0,96 až 1,12), přičemž se jednalo o model zobecněné odhadovací rovnice upravený vůči korelaci mezi pacienty, konkrétně pro pacienty, kteří podstoupili vícečetné chirurgické zákroky (P = 0,355). Podání dodatečného kyslíku nezvýšilo potřebu podávání léků s antiemetickým účinkem (P = 0,911) nebo závažnost nevolnosti a zvracení (P = 0,924). Závěry metaanalýzy se shodují se závěry předchozími - nebyl nalezen rozdíl v incidenci pooperační nevolnosti a zvracení: relativní riziko 0,97 [95% CI, 0,86 až 1,08], P = 0,55, I2 = 52%.

Závěr: Incidence pooperační nevolnosti a zvracení se u pacientů s 80% a 30% směsí kyslíku nelišila. Totéž potvrdila metaanalýza dostupných studií.

Anesthesiology 2023; 138:56–70

Ines Lakbar, Mariachiara Ippolito, Aviv Nassiri et al.

Cílem této studie bylo zhodnocení, zda je ženám poskytnuta ACLS (advanced cardiac life support) ve stejné míře jako mužům a porovnání míry přežití po proběhlé resuscitaci mezi pohlavími. Sledována byla upravená/vztažená míra přežití (adjusted survival rate)  do propuštění z nemocnice, případně do 30 dnů. Dále byly sledovány neupravená míra přežití do propuštění z nemocnice a příznivý neurologický výsledek.

Výsledky: Do studie bylo zahrnuto celkem 28 studií s celkem 1 931 123 pacienty. Ženy byly starší než muži, jejich srdeční zástava byla zpozorována s menší pravděpodobností a méně často s defibrilovatelným rytmem. V analýze bez úpravy vyšlo najevo, že ženy mají nižší pravděpodobnost přežití v porovnání s muži (OR 0.68 [0.62–0.74], I2 = 97%). Po upravení nebyl pozorován statisticky významný rozdíl v přežívání mužů a žen v bodě propuštění z nemocnice/po 30 dnech (OR 1.01 [0.93–1.11], I2 = 87%).  Dále byla u mužů sledována signifikantně vyšší pravděpodobnost příznivějšího neurologického výsledku – avšak po úpravě analýzy tento trend zmizel. Jak primární, tak sekundární sledované parametry byly zatíženy heterogenitou v rámci vzorku pacientů.

Závěr: Upravená/vztažená míra přežití do propuštění z nemocnice/30 dní byla srovnatelná pro muže i ženy, i přes prvotní zdánlivou zvýšenou míru přežití u mužů.

Lakbar et al. Annals of Intensive Care (2022) 12:114

Hong Xiao, Riha Vaidya, Fang Liu, et al.

Cílem tohoto systematického přehledu bylo zhodnocení adekvátnosti zastoupení žen a rasových a etnických minorit ve studiích zaměřených na prevenci a léčbu COVID-19 v USA.

Výsledky: Do přehledu bylo zahrnuto celkem 122 studií s celkem 176 654 účastníky. Převážně šlo o randomizované studie (n = 95) a práce týkající se léčby COVID-19 (n = 103).  Pohlaví bylo zmíněno v 109 (89.3%) pracech, rasová příslušnost v 95 (77.9%) pracích a etnická příslušnost byla zmíněna v 87 (71.3%) pracích.

Přibližná reprezentace skupiny v studiích věnujících se prevenci, dále v studiích zaměřených na léčbu COVID-19 a dále zastoupení dané skupiny v celkové populaci USA byly stanoveny následovně: 48.9% (studie-prevence) a 44.6% (studie-léčba) vs. 52.4% (procentuální zastoupení v populaci) u účastnic ženského pohlaví; 23.0% a 36.6% vs. 17.7% pro hispánské nebo latinskoamerické účastníky; 7.2% a 16.5% vs. 14.1% pro afroameričany; 3.8% a  4.6% vs. 3.7% pro účastníky asijského původu; 0.2% a 0.9% vs. 0.2% pro účastníky-původní obyvatele Havaje nebo účastníky pocházející z jiných ostrovů Pacifiku; 1.3% a 1.4% vs. 1.1% pro americké indiány nebo původní obyvatele Aljašky.

Závěr: V porovnání s předpokládanými daty vzhledem k zastoupení daných skupin v populaci, ženy byly nedostatečně zahrnuty v 85.1% klinických studií zaměřených na léčbu (P < .001), podobně jako afroameričané (53.7% oproti předpokladu; P < .003 ) a účastníci asijského původu (64.4% oproti předpokladu; P = .003) ve studiích věnujících se prevenci; účastníci hispánského a latinsko-amerického původu byli naopak zařazeni oproti četnosti v populaci častěji (206.8% oproti předpokladu; P < .001).

JAMA Intern Med. 2023;183(1):50-60. doi:10.1001/jamainternmed.2022.5600

M. D. Elias, D. T. Truong, M. E. Oster et al.

Cílem této multicentrické, průřezové studie bylo zhodnotit četnost nežádoucích účinků po vakcinaci proti COVID-19 u pacientů, kteří prodělali multisystémový zánětlivý syndrom u dětí (MIS-C).

Výsledky: Do studie bylo zařazeno 385 pacientů, z nichž bylo 136 (73.5%) mužského pohlaví, medián věku byl 12.2 roku (IQR, 9.5-14.7 let) a 185 pacientů z celkového počtu (48.1%) obdrželo alespoň jednu dávku očkování (nejčastěji zastoupené bylo očkování dvěma dávkami - 142 (76.8%)). Medián doby od diagnózy MIS-C do podání první dávky vakcíny byla 9.0 měsíců (IQR, 5.1-11.9 měsíců), téměř všichni pacienti byli očkování vakcínou BNT162b2 (347 z 351 celkově podaných dávek očkování [98.9%]). Mírné nežádoucí reakce se vyskytly u 90 pacientů (48.6%), nejčastěji pak bolest paže (62 pacientů; [33.5%]) a/nebo zvýšená únava (32 pacientů [17.3%]); závažné nežádoucí reakce se u sledované skupiny nevyskytly. Celkem 32 pacientů využilo medikace k potlačení nežádoucích reakcí, nejčastěji paracetamol (21 [11.4%]) nebo ibuprofen (11 [5.9%]). Celkem 4 pacienti (2.2%) vyhledali lékařskou pomoc, ale u žádného nebyla nutná hospitalizace. 

Závěr: U sledovaných pacientů nebyly hlášeny závažné nepříznivé účinky po vakcinaci proti COVID-19. Tyto výsledky naznačují, že bezpečnostní profil vakcinace u pacientů, kteří prodělali MIS-C a byli očkováni nejdříve 90 dní po jeho diagnóze, je podobný tomu u běžné populace.

JAMA Network Open. 2023;6(1):e2248987. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.48987

Marco Giani, Emanuele Rezoagli, Christophe Guervilly, et al.

Cílem bylo zjistit asociaci načasování pronační polohy (PP) během venovenózní extrakorporální oxygenace (V-V ECMO) s pravděpodobností živého propuštění z JIP v devadesáti dnech (primární cílový bod) a zlepšení poddajnosti respiračního systému.

Výsledky: V analýze bylo zahrnuto 300 pacientů. Čím delší byl čas do PP během V-V ECMO, tím nižší byla upravená živého propuštění z JIP (upravený HR 0.90 pro každý den se zvyšoval; 95% CI, 0.87–0.93). Celkem 223 a 77 pacientů bylo zahrnuto ve skupinách časné PP (≤ 5 d) pozdní PP (>5d). Celková 90 denní propuštění z JIP byla 61% ve skupině s časnou PP vs 36% ve skupině s pozdní PP (logrank test, p <0.001).  Tento benefit byl udržen po úpravě (upravený HR, 2.52; 95% CI, 1.66–3.81; p <0.001). V časné PP skupině byla asociována se signifikantním zlepšením poddajnosti respiračního systému (4 ± 9 mL/cm H2O vs 0 ± 12 v pozdní PP skupině, p=0.038).

Závěr: Ve velké skupině pacientů s ARDS na ECMO byla časná pronační poloha během ECMO asociována s vyšší pravděpodobností přežití pacienta do propuštění z JIP 90.den a výraznějším zlepšením poddajnosti respiračního systému.

Critical Care Medicine DOI: 10.1097/CCM.0000000000005705

Nina Inkinen, Ville Pettilä, Miia Valkonen et al.

Cílem této studie bylo srovnat účinek sledování stavu bez podání tekutinového bolu s účinkem podání 500ml bolu na vylučování moči u hemodynamicky stabilních, kriticky nemocných pacientů s oligurií (trvající déle než dvě hodiny).

Výsledky: Do studie bylo zařazeno 130 pacientů, kteří byli rozděleni 1:1 do skupiny neintervenční se sledováním po dobu 2 hodin ( follow up- „FU“) nebo intervenční, které byl podán 500ml krystaloidní bolus ve 30 minutách (fluid bolus-„FB“). Sledována byla frakce pacientů, jejichž produkce moči se po dvou hodinách zdvojnásobila. Celkem 10 (15.9%) z 63 pacientů ze skupiny FU a 22 (32.8%) ze skupiny FB se po dvou hodinách zdvojnásobilo množství produkované moči (RR (95% CI) 0.49 (0.23–0.71), P = 0.026). Medián změny v individuální produkci moči po dvouhodinovém intervalu byl u skupiny FU -7 [− 19 až 17] ml a 19[0–53] ml u skupiny FB (medián rozdílu (95% CI): −23 (−36 až −10) mL, P = 0.001). Medián trvání oligurie byl 4 [2–8] h ve skupině FU a ve skupině FB 2 [0–6] h (median rozdílu (95%CI): 2 (0–4) h, P = 0.038). Medián kumulativní tekutinové rovnováhy byl u skupiny FU, ve srovnání se skupinou FB, snížen (678 [518– 1029] ml vs. 1071 [822–1505] ml, medián rozdílu (95%CI): 387 (− 635 až − 213) ml, P < 0.001)

Závěr: Přístup sledování pacienta bez intervence (FU) v porovnání s intervenčním přístupem méně často zlepšil produkci moči u sledovaných pacientů, ale vedl k nižší kumulativní bilanci tekutin.

Inkinen et al. Critical Care (2022) 26:401

T. Ohnuma, S. Chihara, B. Costin, et al.

Cílem této retrospektivní průřezové studie bylo zhodnotit souvislost adekvátní empirické ATB terapie a nemocniční mortality.

Výsledky: Celkem bylo zahrnuto 32 100 dospělých pacientů s infekcí krevního řečiště ze 183 amerických nemocnic, kterým bylo podáno aspoň jedno nové systémové ATB do 2 dnů od odběru hemokultur při hospitalizaci. Pacienti s polymikrobiální infekcí byli ze studie vyřazeni. Pomocí metod statistické analýzy a modelování byl proveden odhad souvislosti mezi adekvátní zahajovací empirickou ATB terapií a nemocniční mortalitou u pacientů infikovaných G- tyčkami, G+ koky a kvasinkou Candida spp. Průměrný věk pacientů byl 64 let (SD 16let); 54,8% mužů, 69,9% bílé rasy, nemocniční mortalita 14,3%. Nejběžnějším patogenem byla E.coli (58,4%) a S.aureus (31,8%, z toho MRSA 43,6%). Empirická ATB terapie byla použita u G- tyček v 94,4%, u G+ koků v 97,0% a u Candidy v 65,1%. Míra adekvátní terapie pro rezistentní kmeny byla 55,3% pro karbapenem-rezistentní Enterobacterales spp. a 60,4% pro VRE. Ve srovnání s neadekvátní empirickou terapií, použití té adekvátní bylo spojeno s nižší nemocniční mortalitou pro všechny 3 skupiny patogenů.

Závěr: V této průřezové studii pacientů hospitalizovaných s infekcí krevního řečiště bylo použití adekvátní empirické terapie spojeno s nižší nemocniční mortalitou. Je zásadní, aby volba konkrétního empirického ATB byla uvážena tak, aby docházelo ke zlepšení celkových outcome pro pacienty s infekcí krevního řečiště

JAMA Network Open. 2023;6(1):e2249353. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.49353

Stephan R. Thilen, Wade A. Weigel, Michael M. Todd et al.

Tyto praktická guidelines předkládají na důkazech založená doporučení managementu nervosvalové blokády a jejího antagonismu při celkové anestezii. Cílem je zvýšení bezpečnosti pacientů. Je doporučeno kvantitativně monitorovat hloubku neuromuskulární blokády na adductor pollicis metodou train-of-four ratio. Extubace je možná při hodnotě vyšší, než 0,9, při této hodnotě může být ukončena monitorace TOF a tito pacienti nevyžadují antagonizaci nervosvalové blokády. Podání Sugammadexu je doporučeno u použití relaxace vekuroniem, nebo rocuroniem. Neostigmin představuje altternativu u minimální blokády (TOF ration 0,4 až 0,9).

Anesthesiology January 2023, Vol. 138, 13–41.

Rebecca L. Zon,Lauren E. Merz,Kara G. Fields,et al.

Cílem této explorativní analýzy bylo prozkoumat spojitost mezi infekcí COVID-19 a trombózou arteriálního katetru u kriticky nemocných pacientů.

Výsledky: Retrospektivně bylo identifikováno 119 pacientů a 200 inzercí arteriálních katetrů u pacientů s COVID-19, 54 pacientů a 68 inzercí arteriálních katetrů u COVID-19 negativních pacientů s ARDS. Za užitíFine-Gray subdistribučního modelu rizika bylo zjištěno upravené riziko (95%CI) sraženiny v arteriálním katetru 2.18 (1.06–4.46) pro arteriální katetry u pacientů s pozitivitou COVID-19 oproti pacientům se sepsí/ARDS COVID-19 negativních (P = 0.034). Pacienti s COVID-19 měli 36.3 sraženin v arteriálním katetru na 1000 dnů trvání jeho inzerce ve srovnání s 19.1 sraženin v arteriálním katetru na 1000 dní inzerce arteriálního katetru u pacientů COVID-19 negativních (upravený poměr výskytu [IRR] [95% CI], 1.78 [0.94–3.39]; P = .078).

Závěr: Studie napovídá, že komplikace spojené se ztrátou arteriálních katetrů pro trombózu jsou více pravděpodobné u pacientů pozitivních na COVID-19 a potvrzuje potřebu dalšího výzkumu asociace mezi COVID-19 a dysfunkcí arteriálních katetrů která vyžaduje jejich náhradu.

Anesth Analg 2023;136:70–8

Brian O’Gara, Najla Beydoun, Ariel Mueller, et al.

Cílem tohoto průzkumu mezi anesteziology specializujícími se na kardiochirurgické výkony bylo lépe porozumět aktuálním trendům v klinické praxi a důvody, které za preferováním daných postupů stojí.

Výsledky: B ylo obesláno 3 328 a 3 274 členů Společnosti kardiovaskulárních anesteziologů, z nichž dotazník vyplnilo 689 (21 %) respondentů. Střední věk respondentů (IQR) byl 45 (37–56) let, přičemž 79 % z nich byli muži a 75% mělo za sebou odborný trénink (tzv. fellowship training program). Nejčastěji volený lék pro úvod do anestezie byl propofol (80 %). Isofluran byl nejčastěji zmiňovaný lék v souvislosti s obdobím před bypassem (pre-BP, 57 %), obdobím bypassu (BP, 62%) a obdobím po bypassu (post-BP, 50 %). Druhým nejčastěji vybíraným medikamentem byl sevofluran (30 % pre-BP, 17 % BP, 24 % post-BP). Třetím nejčastějším lékem volby pro pre-BP (14 %) a post-BP (17 %) byl propofol. Co se týče důvodů k preferencím, u isofluranu a sevofluranu byla nejčastěji uváděna jednoduchost jejich použití v daných obdobích. Pro BP byly nejčastěji uváděným důvodem užití zvyklosti daného oddělení. Celkem 76 % respondentů uvedlo, že anestetikum pro BP podává typicky perfuzionista. Tzv. ischemický preconditioning, protektivní vliv na některé orgány a pooperační kognitivní funkce byly již zmiňovány mezi důvody pro preferenci volatilních anestetik méně často. Většina respondentů (73 %) věří, že volatilní anestetika mají vlastnosti působící protektivně na některé orgány (jmenován byl zejména isofluran, 74 % a sevofluran, 59 %) a 72 % uvádí, že výběr správného anestetika přispívá k výslednému klinickému stavu pacienta. Střední shoda (IQR) ohledně tvrzení “inhalační anestetika jsou optimální pro udržení anestezie v průběhu kardiochirurgického výkonu” (0 = rozhodně nesouhlasím až 100 = rozhodně souhlasím) byla 72 (63–85).

Závěr: V rámci tohoto průzkumu většina respondentů uvedla, že pro udržení anestezie preferuje volatilní anestetika, že výběr anestetik dle jejich názoru ovlivní výsledný klinický stav pacienta a že volatilní anestetika mají vlastnosti působící protektivně na některé orgány. Preference této formy anestezie u kardiochirurgických výkonů bude mimo to pravděpodobně ovlivněná jak jednoduchostí jejich použití a efektivitou, tak zvyklostmi oddělení.

Anesthesia & Analgesia 2023;136:51–9

E. Chorafa, V. Komatsiouli, E. Iosifidis, et al.

V této studii byla systematicky vyhodnocena literatura, týkající se antimikrobiální intervence na pediatrické JIP a analyzovány přístupy, struktura, implementace a výsledky antimikrobiálního stewardship programu (ASP).

Výsledky: Pro zařazení do systematického přehledu bylo identifikováno 13 článků: 11 aplikovalo ASP na pediatrické JIP a 2 na nemocniční úrovno. Všechny ASP na pediatrické JIP aplikovaly multimodální intervence kombinující simultánní strategie: audit se zpětnou vazbou (6/11) a klinická doporučení (7/11) byly nejčastější strategií. Multidisciplinární tým byl formulován ve všech ASP s výjimkou 3 intervencí založených na biomarkerech. Spotřeba antibiotik byla vyhodnocena ve všech ASP, cena ve 3 z 11, ATB resistence v 1 z 11, délka hospitaliazce v 6 z 11 a mortalita v 8 z 11. Všechny celonemocniční ASP využily audit se zpětnou vazbou spolu se specifickými guideliny a vyhodnotily spotřebu ATB, výdaje, délku pobytu a mortalitu.

Závěr: Prevalence antimikrobiotického stewardship programu na pediatrické JIP byla omezená a málo programů dodržovalo všechny současně dostupná doporučení.

Pediatric Critical Care Medicine DOI: 10.1097/PCC.0000000000003069

Catherine E. Ross, Jeffrey P. Burns, Anne V. Grossestreuer, et al.

Cílem této restrospektivní multicentrické kohortní studie bylo pospat trendy u kriticky nemocných dětí se SARS-CoV-2 infekcí během pandemie COVID-19.

Výsledky: Celkově 267 pacientů (239 Omicron a 28 originálních) bylo zhodnoceno.Omikronová kohorta pacientů byla mladší ve srovnání s originální kohortou pacientů (medián [IQR], 6 let [1.3–13.3 let] vs 14 let [8.3–17.3 let]; p = 0.001). Omikronová perioda ve srovnání s originální byla spojena s průměrným zvýšením COVID-19 spojených příjmu na pediatrickou JIP o 13 pacientů na instituci (95% CI, 6–36; p = 0.008), což představovalo sedminásobné zvýšení celkového počtu přijetí. Autorům této studie se nepodařilo identifikovat spojení mezi jednotlivými kohortami (Omicron vs originální) a šancí na intubaci (OR, 0.7; 95% CI, 0.3–1.7). Nicméně nemohli vyloučit možnost až 70% redukce intubací.

Závěr: S COVID-19 spojené přijetí na pediatrickou JIP bylo sedmkrát vyšší během vlny Omicronu ve srovnání s originální vlnou. Nebylo možné vyloučit až 70% redukci v počtu intubací v Omikronové vs. originální éře, což může značit rozdíl mezi způsobem přijímání na pediatrickou JIP/do nemocnice v pozdější fázi či charakter onemocnění nebo možný podíl vakcinace.

Pediatric Critical Care Medicine DOI: 10.1097/PCC.0000000000003105

Nicolas Massart, Christophe Guervilly, Alexandre Mansour, et al.

Cílem této retrospektivní analýzy multicentrické kohorty je prozkoumání potenciálního benefitu pronační polohy (PP) a extrakorporální membránové oxygenace (ECMO) pro přežití pacientů s COVID-19 asociovaným ARDS.

Výsledky: Bylo zahrnuto 517 pacientů. Medián věku 55 (47–61), 78% bylo mužského pohlaví a 95% bylo polohováno do PP před kanylací. Po kanylaci bylo do PP polohováno 364 pacientů (70%) a 153 (30%) zůstalo v supinační poloze během celého běhu ECMO. V Pronační a supinační skupině bylo 194 (53%) a 92 (60%) úmrtí. Pronační poloha během ECMO byla nezávisle asociována s nižší nemocniční úmrtností (OR = 0.49 [0.29–0.84]; p = 0.010). U 153 páru se shodou propensity skóre byla mortalita 49.7% v pronační skupině vs 60.1% ve skupině supinační (p = 0.085). Bereme-li v úvahu pouze pacienty živé během dekanylace, pronovaní pacieenti se stejným propensity skóre měli výrazně nižší úmrtnost (22.4% vs 37.8%; p = 0.029) než nepronovaní pacienti.

Závěr: Pronační poloha může být benefitem pro pacienty podporované ECMO pro COVID-19 asociovaný ARDS. Abychom mohli učinit definitivní závěry, potřebujeme více dat.

Critical Care Medicine DOI: 10.1097/CCM.0000000000005714

Tine François, Julien Charlier, Sylvain Balandier

Krevní odběry jsou prokazatelným přispívatelem vedoucím k anémii u hospitalizovaných pacientů. Byly získány data ze 4 elektronických databází s cílem shrnutí všech publikovaných neonatálních, pediatrických a dospělých dat věnujících se klinickým intervencím  ke snížení diagnostických krevních ztrát.

Výsledky: Bylo zahrnuto 39 studií: 12 (31%) byly randomizované kontrolované studie. Mezi 6 typy intervencí se 27 (69%) týkalo dospělých pacientů, 6 (15%) na dětstkých pacientech a 6 (15%) na neonatálních. Celkové výsledky byly heterogenní. Nejvíc studií cílilo na snížení transfuzí (n=28; 72%), následováno snížením krevních ztrát (n=7) a přístroje na konverzaci krve (n=9) vedoucí k významnému snížení krevních ztrát u dospělých (8/9) a méně transfuzí u dospělých 58) a novorozenců (1/1). Testování na místě péče (n=6) efektivně snížilo krevní ztráty (4/4) a počet transfuzí (4/6) u novorozenců a dospělých. Vzdělávání a protokoly pro ošetřující personál vedly ke snížení frekvence krevních testů a objemů u dospělých (7/7) a dětí (5/5).

Závěr: Důkazy o intervencích, vedoucí ke snížení diagnostických krevních ztrát, a přidružených komplikací jsou výrazně heterogenní. Přístroje na konverzaci krve a menší odběrové zkumavky se zdají být efektivnější u dospělých. Testování na místě péče a intervence včetně léčebných prokolů a edukace jsou slibné u dospělých a dětí.

Pediatric Critical Care Medicine DOI: 10.1097/PCC.0000000000003094

N. L. McKenzie, R. P. Ward, P. Nagele, et al.

Perioperační terapie betablokátory (BB) je spojována se zvýšeným rizikem cévní mozkové příhody. Nicméně, souvislost mezi zahájením podávání v den operace a zvýšením rizika vzniku příhody je neznámá. Autoři vyslovili hypotézu, že souvislost mezi nasazením BB perioperačně (do 60ti dnů) nebo chronicky nastavenou farmakoterapií BB (+60 dnů) a rizikem vzniku mrtvice neexistuje. Pacienti byli rozděleni do 3 skupin: skupina 1 – neužívající BB, skupina 2 - nasazení BB v rámci 60ti dnů perioperačně, a skupina 3 - chronicky nastavená farmakoterapií BB (+60 dní). Autoři srovnali výskyt závažných KVS příhod mezi jednotlivými skupinami.

Výsledky: Bylo zahrnuto celkem 204 981 pacientů, kteří podstoupili velký břišní chirurgický výkon. Ve skupině 1 bylo 155 531 pacientů (75,9%), ve skupině 2 bylo 4 026 (2,0%) a ve skupině 3 bylo 45 424 pacientů (22,2%). Frekvence výskytu KVS příhody byla ve skupině 2 (0,4%, 17/4026 pacientů) a ve skupině 3 (0,4%, 171/45 424 pacientů) vyšší, než ve skupině 1 (0,2%, 235/155 531 pacientů). Po statistickém zpracování vykazovaly BB skupiny 2 a 3 stejnou míru rizika vzniku KVS příhody jako skupina 1 bez BB.

Závěr: U pacientů po břišním chirurgickém zákroku autoři nepozorovali žádnou souvislost mezi nasazením BB perioperačně, nebo chronicky nastavenou farmakoterapií BB (+60 dní) a rizikem vzniku cévní mozkové příhody.

ANESTHESIOLOGY 2023; 138:42–55

Lene Russell, Sarah Weihe, Emilie Kabel Madsen, et al.

Tato studie popisuje výskyt výskyt krvácivých a trombembolických příhod u pacientů s COVID-19 na JIP  v průběhu první a druhé vlny pandemie.

Výsledky: Do studie bylo zahrnuto celkem 1369 pacientů hospitalizovaných v období od března 2020 do konce června 2021; sledovány byly údaje o koagulaci při příjmu, všechny krvácivé/trombembolické příhody a podání heparinu v průběhu pobytu na JIP. Celkem 158 pacientů (12%, 95% confidence interval 10–13) prodělalo trombembolickou příhodu, 309 pacientů (23%, 20–25) krvácení, z nichž 81 pacientů (6%, 4.8–7.3) prodělalo závažné krvácení. Dále byla prokázána souvislost umělé plicní ventilace a zvýšených D-dimerů s trombózou, mimo to i vztah umělé plicní ventilace, snížené koncetrace trombocytů a přítomnosti hematologických malignit s krvácením. Většině pacientů (76%) byly podány zvýšené dávky tromboprofylaxe během jejich hospitalizace na JIP. Trombembolické příhody nebyly asociovány s mortalitou v upravené analýze (hazard ratio 1.35 [0.91–2.01, p = .14]), zatímco krvácivé příhody byly (hazard ratio 1.55 [1.18–2.05, p = .002]).

Závěr: Trombembolické a krvácivé příhody se u pacientů s COVID-19 na JIP vyskytovaly často; ze získaných dat nevyplývá, že by zvýšená tromboprofylaxe byla v tomto případě přínosná.

Acta Anaesthesiol Scand. 2023;67:76–85.

Rafet Yarimoglu, Betul Basaran, Muhammet Korkusuz, et al.

Cílem této prospektivní observační studie bylo určit optimální čas pro bezpečné zajištění nitrožilního vstupu u dětí po premedikaci intranasálně podaným dexmedetomidinem (2 mcg/kg) a po úvodu do anestezie pomocí sevofluranu a NO. Bylo užito tzv.,,up-down’’ sekvenční metody: zkušený anesteziolog se pokusil zajistit 4 minuty od vymizení korneálního reflexu nitrožilní vstup u prvního pacienta na dorzu ruky. Pokud u pacienta nebyl pozorován žádný pohyb, kašel ani nebyl přítomen laryngospasmus, bylo zajištění považováno za úspěšné. U úspěšných výkonů byla vyčkávací perioda od vymizení reflexu u dalšího pacienta zkrácena o 15 sekund, v opačném případě byla o 15 sekund prodloužena.

Výsledky: Celkem bylo zařazeno 40 pacientů, věk 2-6 let, ASA I, podstupující elektivní výkon. Efektivní čas pro zajištění nitrožilního vstupu byl u 50 % pacientů stanoven na 14,40 s (95% Cl, 1,30–27,82 s) a u 50 % pacientů se jednalo o čas 84,64 s (95% Cl, 69,61–218,26 s).

Závěr: Autoři studie shrnují, že adekvátní čas na zajištění nitrožilního vstupu u dítěte po premedikaci dexmedetomidinem a po úvodu do anestezie sevofluranem a NO je 85 s (1,45 min) od ztráty korneálního reflexu.

Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 2023;67:12–18.