Publikace 2019 leden

T.D. Girard, M.C. Exline, S.S. Carson et al.

K dispozici jsou konfliktní data týkající se efektu antipsychotické terapie na výskyt a průběh deliria u kriticky nemocných pacientů . Cílem randomizované kontrolované studie u pacientů s akutním respiračním selháním, nebo šokem a hypoaktivní, nebo hyperaktivní delirium bylo zhodnotit efekt terapie haloperidolem (maximální dávka 20mg/den), ziprasidonem (maximální dávka 40mg/den ), nebo placebem. Objem a dávka studiového léku byla redukována, nebo navýšena o polovinu ve 12 hodinových intervalech v závislosti od klinického stavu pacienta (dle Confusion Assessment Method for the ICU). Primárním cílem byl počet dnů bez deliria, nebo koma v průběhu 14 dnů. Mezi sekundární outcome patřilo 30-denní a 90-denní přežití, čas weaningu z UPV a čas k propuštění z intenzivní péče a z nemocnice. Bezpečnostní faktory byl výskyt extrapyramidových symptomů a excesivní sedace. Celkem 1183 pacientů/zákonných zástupců podepsalo informovaný souhlas se studií a delirium se vyvinulo u 566 pacientů (48%) z toho hypoaktivní u 89% a hyperkativní u 11% pacientů. Z celkového počtu 566 pacientů bylo 184 randomizováno do skupiny s placebem, 192 do skupiny s haloperidolem a 190 do skupiny se ziprasidonem. Medián délky expozice studiové medikace byl 4 dny. Počet dnů bez deliria, nebo komatu byl 8.5 (95% confidence interval [CI], 5.6 - 9.9) v skupině s placebem, 7.9 (95% CI, 4.4 - 9.6) ve skupině s haloperidolem a 8.7 (95% CI, 5.9 - 10.0) v skupině s ziprasidonem (P = 0.26). Haloperidol, nebo ziprasidon ve srovnání s placebem neměli signifikantní vliv na sledovaný primární outcome (počet dnů bez deliria) (OR 0,88, 95 CI 0,64-1.21 a OR 1,04, 95% CI 0,73-1,48).

Závěrem: Haloperidol, nebo ziprasidon ve srovnání s placebem u pacientů s akutním respiračním selháním, nebo šokem a hypoaktivním, nebo hyperaktivním deliriem v intenzivní péči nevedl k signifikantnímu ovlivnění délky deliria.

N Engl J Med 2018;379:2506-16. DOI: 10.1056/NEJMoa1808217

Patrick J. Gleeson, Ilaria Alice Crippa, Wasineenart Mongkolpun et al.

Cílem prospektivní observační studie bylo zhodnotit hladiny reninu u kriticky nemocných pacientů. Renin je základní složkou pro oběhovou stabilitu a jeho hladina může být použita k hodnocení tkáňové perfuze, nicméně existuje denní variabilita v sekreci reninu a jeho hladina je dále ovlivněna kontinuálními eliminačními metodami a řadou léků, které jsou běžně aplikované u pacientů v intenzivní péči. Do studie byli zařazeni dospělí kriticky nemocní pacienti s GFR ˃30 mL/min/1.73 m2 a předpokládaným pobytem v intenzivní péči ˃ 24 hodin. Hladina reninu byla hodnocena každých 6 hodin z arteriální krve. Byli hodnoceny fyziologické proměnné, terapie léky ovlivňující osu renin-angiotensin-aldosteron a výsledky byli hodnoceni ve srovnání s hladinou laktátu. Celkem bylo odebráno 112 vzorků od 20 pacientů (30% septický šok, 15% hemoragický šok, 20% kardiogenní šok, 35% bez šokového stavu). Celková ICU mortalita v dané kohortě byla 30%. Hladiny reninu korelovala signifikantně s diurézou (p = 0.015) a s hodnotou středního arteriálního tlaku (p < 0.001). Nebyla diagnostikována diurnální variabilita v sekreci reninu, ani ovlivnění sekrece reninu léky účinkujíci na osu R-A-A.Maximální hodnota reninu byla signifikantním prognostickým faktorem ICU mortality (p = 0.04), u maximální hodnoty laktátu nebyla prokázaná daná korelace.

Závěrem: U heterogenní populace kriticky nemocných pacientů nebyla hladina reninu ovlivněna diurnální, léky působící na osu R-A-A, nebo CRRT. Renin může být použitý jako marker tkáňové perfuze a je lepším prediktorem mortality v intenzivní péči ve srovnání s laktátem. 

Crit Care Med 2019; 47:152–158

Anna Curley, Simon J. Stanworth, D.Phil et al.

Tato multicentrická studie zahrnula celkem 660 předčasně narozených novorozenců (medián porodní váhy 740 g a medián gestačního stáří, 26.6 týdnů), kteří byli náhodně rozděleni do dvou skupin. U jedné skupiny byl práh pro podání destiček pro závažnou trombocytopenii  50 000 trombocytů na mm3 (vysokoprahová skupina), u druhé skupiny byl práh 25 000 trombocytů na mm3 (nízkoprahová skupina). U vysokoprahové skupiny dostalo transfúzi destiček 296 z 328 pacientů (90%), oproti  177 pacientů z 331(53%) u nízkoprahové skupiny. Epizoda nového závažného krvácení  během 28 dnů od randomizace,nebo smrt nastala u 85 pacientů z 324 (26%) u vysokoprahové skupiny v porovnání se 61 případy z 329 (19%)  u nízkoprahové skupiny (odds ratio, 1.57; 95%,interval spolehlivosti [CI], 1.06 to 2.32; P = 0.02).  Mezi skupinami nebyl signifikantní rozdíl ve výskytu závažných nežádoucích efektů (25% ve vysokoprahové skupině a  22% v nízkoprahové skupině odds ratio, 1.14; 95% CI,0.78 to 1.67).

Závěr: U předčasně narozených dětí se závažnou trombocytopenií, u kterých byl práh pro podání transfúze destiček stanoven na 50 000 destiček na mm3, byla signifikantně vyšší mortalita a výskyt závažného krvácení během 28 dní od randomizace, oproti skupině, kde byl práh pro podání transfúze destiček nastaven na 25 000 destiček v mm3.

N Engl J Med 2019;380:242-51 DOI: 10.1056/NEJMoa1807320

Akira Kuriyama a Hirokazu Maeda

Do této meta analýzy bylo zahrnuto 15 randomizovaných kontrolních studií, zahrnující 1849 pacientů, které se zabývaly bezpečností a účinností peroperačního intravenózního podání dexamethasonu u dospělých pacientů podstupujících chirurgický výkon v celkové anestezii s nutností endotracheální intubace. Primárním výstupem byla incidence a závažnost bolesti v krku během  24 hodin po operaci/extubaci a nežádoucí účinky. Autoři shromáždili data za použití modelu náhodných efektů/random-effects mode/, provedli sekvenční analýzu / trial sequential analysis (TSA)/ na incidenci bolesti v krku. V porovnání s neanalgetickými metodami, bylo intravenózní podání dexamethasonu spojeno s nižší incidencí (riziko, 0.62; 95% interval spolehlivosti [CI], 0.51 to 0.75) a závažností (standardizovaná střední odchylka, - 1.06; 95% CI, - 1.80 až - 0.33) pooperační bolesti v krku. Závažné nežádoucí účinky nebyly pozorovány v žádné ze čtyř studií, které je zahrnuly do své oblasti výzkumu.

Závěr: Tato studie svědčí o tom, že peroperační podání dexamethasonu zmírňuje pooperační bolest v krku více efektivně, než nonanalgetické metody.

Can J Anaesth. 2019 Jan 7. doi: 10.1007/s12630-018-01288-2.

Giovanni Mistraletti , Michele Umbrello, Silvia Salini et al.

Ideální hladina sedace u kriticky nemocných pacientů v intenzivní péči je, pokud jsou pacienti klidní, při vědomí a spolupracující. Enterálně aplikovaná sedace může minimalizovat riziko oversedace a být adekvátní s intravenózní sedací, při redukci komplikací a nákladů na terapii. Cílem multicentrické single-blind randomizované studie bylo zhodnotit efektivitu a bezpečnost enterální versus intravenózní sedace u pacientů v intenzivní péči. Do studie byli zařazeni kriticky nemocní pacientů s předpokládanou délkou UPV ˃72 hodin v době příjmu a s předpokládanou mortalitou > 12% (Simplified Acute Physiology Score II > 32 bodů) během prvních 24 hodin hospitalizace. Pacienti byli randomizováni do intravenózní skupiny (midazolam, propofol) a enterální skupiny (hydroxyzin, lorazepam a melatonin) sedace. Primárním outcome byla doba v cílené hladině sedace dle Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) = cíl RASS ±1. Mezi sekundární outcome byla realizovatelnost v klinické praxi, počet delirium-free a koma-free dnů, náklady na terapii, délka hospitalizace v intenzivní péči a délka hospitalizace a 1-roční mortalita. Do studie bylo celkem zařazeno 348 pacientů. Nebyl detekován signifikantní rozdíl v primárním outcome mezi skupinami: enterální 89.8% (74.1–100) vs. intravenózní 94.4% (78–100), p = 0.20. U pacientů v enterální skupině bylo identifikováno více odchylek od léčebného protokolu (n = 81 (46.6%) vs 7 (4.2%), p < 0.01)), více self-extubací (n = 14 (8.1%) vs 4 (2.4%), p = 0.03)  a nižší náklady na terapii (2.39 (0.75–9.78) vs 4.15 (1.20–20.19) €/den na UPV, p = 0.01).

Závěrem: Ačkoliv je enterální sedace levnější a vede k nižší hladině sedace, není superiorní ve srovnání s intravenózní sedaci k dosažení cílené hladiny sedace dle RASS cíle.

Mistraletti et al. Critical Care (2019) 23:3 https://doi.org/10.1186/s13054-018-2280-x

Alexandra Beurton, Jean-Louis Teboul, Francesco Gavelli et al.

Passive leg raising (PLR) test je pozitivní v případě zvýšení srdečního indexu (CI) o  > 10%, co vyžaduje přímé měření CI. Při měření saturace kyslíku je k dispozici pletyzmografický signál, kde poměr mezi pulzatilní a nepulzatilní složkou je označován jako perfuzní index (PI). Autoři testovali efektivitu PI k predikci pozitivity PLR  a tím predikci pozitivní odpovědi na preload. Do studie byli zařazeni pacienti s akutním oběhovým selhání, u kterých byl měřen PI (Radical-7) a CI (PiCCO2) před  a po provedení PLR testu a v případě pozitivity taky před a po aplikaci tekutinové výzvy (500 ml fyziologického roztoku). Celkem bylo do studie zařazeno 72 pacientů. U celkem 34 pacientů s pozitivní PLR došlo k vzestupu CI a PI během PLR o 21 ± 10% a 54 ± 53%. U celkem 38 pacientů byl PLR negativní a nebyla detekována signifikantní změna PI během PLR. U celkem 26 pacientů, u kterých byla indikována tekutinová výzva došlo ke zvýšení CI a PI o 28 ± 14% a 53 ± 63%. Korelace PI a CI pro všechny sledované intervence byla signifikantní (r = 0.64, p < 0.001). Během PLR při zvýšení PI o > 9% byla detekována pozitivní odpověď = CI (≥ 10%) se senzitivitou 91% (76–98%) a specificitou 79% (63-90%).

Závěrem: Zvýšení PI o 9% během PLR efektivně detekovalo pozitivitu PLR.

Beurton et al. Critical Care (2019) 23:19 https://doi.org/10.1186/s13054-019-2306-z

Nejla Tilouche, Oussama Jaoued, Habiba Ben Sik Ali et al

Ideální metoda aplikace hydrokortisonu u pacientů v septickém šoku nebyla dostatečně studována a doporučení zůstává nejasné. Cílem prospektivní randomizované studie bylo zhodnotit efektivitu kontinuální infuze versus intermitentního podání hydrokortisonu u pacientů v septickém šoku. Do studie byli zařazeni dospělí pacienti v septickém šoku, u kterých byla nutná vazopresorická podpora noradrenalinem ˃2mg/hod po adekvátní tekutinové terapii. Pacienti s chronickou terapii kortikoidy, s kontraindikací podání kortikoidů, pacienti, u kterých došlo k úmrtí do 24 hodin a pacienti se statusem DNR byli vyloučeni ze studie. Pacienti byli randomizováni do skupiny s kontinuální infuzí 200mg/den vs. 50mg 4x den hydrokortisonu po maximální dobu 7 dnů, nebo do weaningu vazopresorické léčby. Do studie bylo celkem zařazeno 58 pacientů. Reverze šoku byla signifikantně častější ve skupině s intermitentním podáním HCT (75% Vs. 44%, p= 0.01). Medián reverze šoku byl 6 dnů (95% CI, 4.5 - 7.49) vs. 9 dnů (95% CI, 2.06 - 15.93) v kontinuální skupině. Závěrem: Hydrokortison aplikován intermitentně byl asociován se signifikantně vyšší výskytem reverze šoku na 7. den hospitalizace.

Shock, Publish Ahead of Print DOI : 10.1097/SHK.0000000000001316

Jean-Luc Hanouz, David Lhermitte, Jean-Louis Gerard et al.

V této studii na 50 ti zdravých dobrovolnících se monitoroval oxid uhličitý ve vydechované směsi (EtCO2) po 3 minutách preoxigenace 100% kyslíkem buď pomocí obličejové masky, nebo pomocí vysoko průtokové nazální oxygenace (HFNO), prováděnou se zavřenými ústy a nastavením průtoku na 60 l /min. U skupiny s preoxygenací obličejovou maskou byla hodnota EtCO2 měřena kontinuálně, u druhé skupiny byla nosní kanyla rychle vyměněna za obličejovou masku, zatímco pacient zadržel dech, a hodnota EtCO2 byla měřena při hlubokém expiriu. Protokol studie končil po návratu hodnoty EtCO2 na alespoň 90%, nebo po 6 minutách. Hodnota EtCO2 po 3 minutách preoxygenace byla 89 (2)% u skupiny s obličejovou maskou a 77 (12) % u  HFNO skupiny [rozdíl 12% (95% interval spolehlivosti, 95% CI: 8 to 15]; P<0.001). Po 3 minutách preoxygenace  54  a  4% (P<0.001) ETCO2 alespoň 90% u skupiny s obličejovou masku respektive s HFNO. Po 6 minutách preoxygenace 96 and 46% (P<0.001) .  U skupiny  s použitím obličejové masky při oxygenaci byl poměr rizik k dosažení alespoň 90 % ETCO2 5.3 (95% CI: 3.2 to 8.9; P<0.001).

Závěr: Tato studie demonstrovala, že vysoko průtoková nasální oxygenací (HFNO) není spolehlivou metodou pro preoxygenaci pacientů před úvodem do anestezie.

Eur J Anaesthesiol 2019; 36:1–7

Baljit Cheema, Tyson Welzel, Beyra Rossouw et al.

Toto systematické review se zabývalo otázkou bezpečnosti a efektivity neinvazivní ventilace u dětských pacientů se syndromem dechové tísně, vyžadující intenzivní péči a s nutností  transportu. Bylo zahrnuto celkem 858 pacientů z 8 observačních studií, z toho 60.4%  bylo neonatologických pacientů a 39.6% starších dětských pacientů. Mód neinvazivní ventilace byl CPAP u 708 pacientů a vysoko průtoková nosní kanyla u 150 pacientů. Zhoršení stavu během převozu si u třech pacientů (0.4%) vyžádalo eskalaci neinvazivní ventilace nebo intubaci. Během 24 hodin po převozu na neinvazivní ventilaci bylo intubováno 63 (10%) z 650 dětí.  Pravděpodobnost nutnosti intubace během 24 hodin od transportu byla signifikantně vyšší u pacientů se CPAP ventilací při transportu- 60 pacientů z 500(12%), v porovnání s vysoko průtokovou nosní kanylou, kde byly intubovány 3 děti ze 150 (2%):  odds ratio (95% CI) 6.68 (2.40–18.63), p= 0.00003.

Závěr: Studie vyhodnotila četnost nutnosti intubace, nebo eskalace péče po převozu dětských pacientů se syndromem respirační tísně s použitím neinvazivní ventilace na 0,4%.  Komplikace u převozu nastaly v 1-4%transportů.

Pediatr Crit Care Med 2019; 20:9–18

Pauline de Jager, Tamara Kamp, Sandra K. Dijkstra et al.

Vysokofrekvenční oscilační ventilace (HFOV) je frekventní terapeutickou intervencí v pediatrické intenzivní péči, ačkoliv data týkající se jejího benefitu jsou konfliktní. Nastavení HFOV bylo tradičně spíše založeno na věku a váze pacienta, než na mechanice plic, co mohlo potenciálně negativně ovlivnit outcome pacientů na HFOV. Autoři testovali individualizovaný postup s iniciálním titračním nastavením středního tlaku v dýchacích cestách, vyšší frekvenci (8-15 Hz) a vyšší energii (power) s cílem dosáhnout proximální tlakovou amplitudou ΔPproximal) 70–90 cm H2O bez ohledu na věk. Do studie bylo celkem zařazeno 115 pediatrických pacientů HFOV, z toho u 53 pacientů bylo diagnostikováno středně těžké až těžké PARDS. Celková mortalita v dané kohortě byla 13,9% (n=16). Frekvence≥ 8 Hz a vysoký ΔPproximal byl dosažen u všech pacientů bez ohledu na věk. U pacientů s těžkým PARDS bylo dosaženo významnějšího zlepšení oxygenace. Hodnota pH a PaCO2 byla u všech pacientů ve fyziologickém rozmezí. Hemodynamické parametry, kumulativní bilance tekutin, počet podaných tekutinových výzev se významně nezměnili po napojení pacientů na HFOV. Po napojení na HFOV byl detekován přechodný vzestup aplikovaných svalových relaxancií, bez vzestupu kumulativní denní dávky midazolamu, nebo morfinu. U žádného pacient nedošlo k barotraumatu.

Závěrem: Výsledky studie jako první popisují efektivitu a bezpečnost alternativního individualizovaného, fyziologického open-lung přístupu k HFOV s cílením vysoké frekvence a vysokého ΔPproximal.

de Jager et al. Ann. Intensive Care (2019) 9:9 https://doi.org/10.1186/s13613-019-0492-0

Jian Kang, Ping Gong, Xiao-Dong Zhang et al.

Tato studie vyhodnocovala časnou diferenciální hodnotu plazmatického presepsinu, procalcitoninu (PCT), C-reaktivního proteinu  (CRP) a leukocytů  ve vztahu k infekci u traumatických pacientů.  Traumatičtí pacienti byli rozděleni na neinfekční (n = 89) a infekční (n = 68). Zdraví dobrovolníci (n = 60)  a pacienti,  podstupující aseptický chirurgický výkon, byli bráni jako kontrolní skupina.  Hladina plazmatického presepsinu v prvních 3 dnech po přijetí na oddělení, byla signifikantně zvýšená pouze u traumatických pacientů s infekcí, nikoliv u traumatických pacientů bez infekce, ani u pacientů podstupujících aseptický chirurgický výkon. Plazmatický prokalcitonin, CRP  i leukocyty byly signifikantně zvýšeny u infekčních i neinfekčních traumatických pacientů. Binární regrese ukázala, že pouze zvýšená hladina plazmatického presepsinu, prokalcitoninu a skóre závažnosti zranění (ISS), mohou zvýšit diagnostickou  pravděpodobnost infekce u traumatických pacientů. Presepsin i prokalcitonin mohou být cenné parametry pro diagnózu infekce, presepsin má větší plochu pod křivkou.

Závěr: Presepsin může být superiorním biomarkrem u časné detekce infekce u traumatických pacientů, nicméně trauma samo o sobě společně se stresovou reakcí zvyšuje hladiny prokalcitoninu, CRP a leukocytů i bez přítomnosti infekce. Je tedy doporučeno být ostražitý při používání těchto indikátorů při diagnóze infekce. 

Shock, Publish Ahead of Print DOI : 10.1097/SHK.0000000000001269

Maryna Masyuk, Bernhard Wernly, Michael Lichtenauer et al.

Změna hladiny laktátu v čase je asociována s přežitím septických pacientů. Cílem studie bylo zhodnotit delta-lactate (Δ24Lac) 24 h  po příjmu na intenzivní péči vzhledem na krátkodobou a dlouhodobou mortalitu. Celkem bylo analyzováno 26 285 měření laktátu u 2191 pacientů.  Kriterum pro zařazení byla hodnota sérového laktátu při příjmu ˃2 mmol/l. Ke kalkulaci Δ24Lac byli použity maximální hodnoty laktátu v 1 a ve 2 den. Kontinuální vyšší hodnota Δ24Lac byla asociována s redukcí nemocniční mortality a optimální cut-off hodnota byla 19%.  Δ24Lac ≤ 19% byla asociována se zvýšenou nemocniční mortalitou a dlouhodobou mortalitou a to taky po korekci na APACHE II, potřebu katecholaminů a intubaci.

Závěrem: Nižší hodnota Δ24Lac ≤ 19% byla asociována s negativní outcome kriticky nemocných pacientů. Δ24Lac ≤ 19% může sloužit jako nezávislý parametr stratifikace závažnosti a rizika stavu u kriticky nemocných pacientů.

Intensive Care Med (2019) 45:55–61 https://doi.org/10.1007/s00134-018-5475-3

Daniel Agustín Godoy, Rafael A. Nunez‑Patino, Andres Zorrilla‑Vaca et al.

Cílem studie bylo zhodnotit prevalenci intrakraniální hypertenze (IHT) a asociované mortality u pacientů s primárním intracerebrálním krvácením (ICH). Sekundárním cílem byla identifikace rizikových faktorů pro vznik intracerebrálního krvácení. Do meta-analýzy bylo celkem zahrnuto 6 studií (381 pacientů). Celková prevalence alespoň jedné epizody IHT (ICP > 20 mmHg) byla 67% (95% CI 51–84%). Mortalita byla hodnocena celkem u 4 studií a dosahovala až 50 % (95% CI 24–76%). Pro oba outcome byla identifikována signifikantní heterogenita a nízké riziko bias. Proměnné korelující se vzestupem ICP byli nižší hodnota GCS při příjmu, přesun středočárových struktur, objem krvácení a hydrocefalus.

Neurocrit Care https://doi.org/10.1007/s12028-018-0658-x

Marjorie de Neef, Leo Bakker, Sandra Dijkstra et al.

Ventilátorová pneumonie (VAP) patří mezi nejčastější nozokomiální infekce u pediatrických pacientů na umělé plicní ventilaci. Cílem systematického review a meta-analýzy bylo zhodnotit aktivní profylaktické opatření k prevenci VAP u kriticky nemocných pacientů. Do meta-analýzy bylo celkem zahrnuto 11 studií. Medián incidence VAP byl 9,8/1 000 ventilátorových dnů vs. 4,6/1 000 ventilátorových dnů po implementaci profylaktických opatření, které vedli k signifikantní redukci incidence VAP (incidence risk ratio =0,45, 95% CI, 0.33–0.60; p < 0.0001).

Závěrem: Implementace profylaktických opatření a ošetřovatelské péče vedla k signifikantní redukci  výskytu VAP u pediatrických pacientů na UPV.

Pediatr Crit Care Med 2019; XX:00–00

Frank van Haren, Tŕi Pham, Laurent Brochard et al.

Cílem plánované sekundární analýzy prospektivní observační studie bylo zhodnotit outcome pacientů s, nebo bez spontánní ventilace v terénu časného ARDS. Do primární multicentrické studie byli zařazeni pacienti z 459 jednotek ICU a 50 států s ARDS a UPV v délce min 2 dny. Analýzy byla zaměřena na hodnocení outcome pacientů se spontánní ventilaci v prvních 48 hodinách versus pacientů bez spontánní ventilace. Spontánní ventilace byla přítomná u 67% pacientů s mírným ARDS, 58% pacientů se středně těžkým ARDS a 46% pacientů s těžkým ARDS. Pacienti se spontánní ventilaci byli starší a měli nižší skóre závažnosti ARDS, SOFA skóre, ICU a celkovou mortalitu. Dle výsledků analýzy spontánní ventilace během prvních 48 hodin nebyla asociována s negativní vlivem na ICU a celkovou mortalitu (33% vs 37%; odds ratio, 1.18 [0.92– 1.51]; p = 0.19 a 37% vs 41%; odds ratio, 1.18 [0.93–1.50]; p = 0.196). Spontánní ventilace byla asociována s nárustem počtu dnů bez umělé plicní ventilace (13 [0–22] vs 8 [0–20]; p = 0.014) a redukci délky pobytu v intenzivní péči (11 [6–20] vs 12 [7–22]; p = 0.04). 

Závěrem: Spontánní ventilace během prvních 48 hodin u pacientů s ARDS je frekventní a není asociována se zhoršením outcome.

Crit Care Med 2019; 47:229–238

Seokha Yoo, M.D., Han-Byoel Lee, M.D., Wonshik Han, M.D.,et al.

Tato retrospektivní kohortová studie porovnala vliv totální intravenózní anestezie a inhalační anestezie na rekurenci nádorového onemocnění prsu po jeho chirurgickém řešení. Autoři zkoumali medicínské záznamy pacientů s nádorem prsu, kteří byli operování v zařízení terciálního typu mezi lednem 2005 až prosincem 2013.  Pacienti byli rozděleni podle toho, zda byla při anestezii použita úplná intravenózní anestezie nebo inhalační anestezie. Do studie bylo zařazeno 5331 pacientů (3085 do I.V skupiny a 2246 do skupiny inhalační anestezie). Propensity skóre bylo použito pro srovnání základních rozdílů mezi pacienty, poté zůstalo v každé skupině 1766 pacientů. Kaplan-Meierova křivka přežití byla zkonstruována, aby vyhodnotila vliv typu anestezie na remisi onemocnění a celkové přežití pacientů. Neukázala žádné rozdíly pacientů mezi skupinami  5 ti leté  období remise  I.V skupiny bylo 93.2% (95% CI, 91.9 to 94.5) a 93.8% (95% CI,92.6 to 95.1)  u skupiny inhalační anestezie.  Riziko rekurence onemocnění a riziko povšechné mortality bylo porovnáno mezi skupinami jednotlivých typů anestezie.  Inhalační anestezie nemá signifikantní vliv na rekurenci onemocnění (hazard ratio, 0.96; 95% CI, 0.69 to 1.32; P = 0.782), ani celkové přežití (hazard ratio, 0.96; 95% CI, 0.69 to 1.33, P = 0.805), oproti I.V skupině.

Závěr: Autoři studie nenašli žádné rozdíly mezi typem použité anestezie a dlouhodobou prognózou pacientů s nádorovým onemocněním prsu.

Anesthesiology 2019; 130:31–40

Jon Gitz Holler, Helene Kildegaard Jensen, Daniel Pilsgaard Henriksen et al.

Tato kohortová studie se zabývala proporcionalitou etiologií, incidencí( IR) a asociovanou mortalitou šoku na urgentním příjmu univerzitní nemocnice v Dánsku mezi lednem 2000 a prosincem 2011. Šok byl definován hypotenzí ( systolickým tlakem pod 100 mmHg) a současným alespoň jedním orgánovým selháním. Diagnóza při propuštění rozdělila šoky podle etiologie , z celkem 1556 pacientů mělo  distribuční septický  šok (SS) 423(27.2%) pacientů,  distribuční non septický (NS)  363 (23.4%) pacientů,  kardiogenní (CS) 217 (14.0%) pacientů a hypovolemický (HS) , 479 (30.8%) pacientů, obstrukšní(OS) 14 (0.9%) pacientů  a 57 (3.7%)  jiný (OC). Zkoumaným outcomem byly na etiologiích založené charaktericktiky šoku, roční indidence  (IR) a riziko na 100 000 obyvatel/R (HR), mortalita mezi nultým a sedmým dnem a nultým a devadesátým dnem a riziko v den 0,7,8 a 90. Poissonův regresní model byl použit pro analýzu. Korespondující incidence byly SS 16.2/100,000 (95% CI: 14.8–17.9), NS 13.9/100,000 (95% CI: 12.6–15.4), CS  8.3/100,000 (95% CI: 7.3–9.5),  HS  18.4/100,000 (95% CI: 16.8–20.1), OS 0.5/100,000 (95% CI: 0.3–0.9), a OC 2.2/100,000 (95% CI: 1.7–2.8). SS IR narostlo z 8.4 to 28.5/100,000  během období 2000 až 2011.  Podle toho narostla také 7-, a 90-ti denní mortalita  SS, NS, CS, a HS byly 30.3%  (95% CI: 25.9–34.7) a 56.2% (95% CI: 50.7–61.5), 12.7% (95% CI: 9.2–16.1) a 22.6% (95% CI:18.1–27.7), 34.6% (95% CI: 28.2–40.9) a 52.3% (95% CI: 44.6–59.8), 19.2% (95% CI: 15.7–22.7), a 36.8% (95% CI:33.3–43.3). SS (HRĽ1.46 [95% CI: 1.03–2.07]), a CS (HRĽ2.15 [95% CI: 1.47–3.13]) byly nezávislými faktory úmrtí v nultý a sedmý den, zatímco SS bylo predátorem mezi 8. a 90. Dnem (HRĽ1.66 [95% CI: 1.14–2.42]).

Závěr: Studie potvrdila, že hypovolemický a septický šok jsou časté etiologické charakteristiky, následované non septickým distribučním šokem a kardiogenním šokem. Obstrukční šok byl vzácný. Potvrdil se rovněž zvyšující se trend septického šoku. Sedmidenní mortalita se pohybuje od 12. 7% do 34.6%, 90-ti denní mortalita pak od 22.6% do 56.2%. Etiologie šoku byla nezávislým prediktorem mortality.

SHOCK, Vol. 51, No. 1, pp. 60–67, 2019

Johanna Laurikkala, Markus B. Skrifvars, Minna Backlund et al.

Z prospektivní  FINNRESUSCI studie zahrnuli autoři 458 pacientů s mimo nemocniční srdeční zástavou s naměřenými hodnotami laktátu během pobytu na JIP. Určili prahové časově vázané střední hodnoty laktátu v prvních 24, 48 a 72 hodinách a analyzovali clearence laktátu multivariační regresí, aby posoudili prognostikou hodnotu jednotlivých měření v čase. Hladina laktátu při přijetí (medián [IQR] 3.06 [2.68–3.44] mmol/L vs 4.76 [4.29–5.23] mmol/L) a poslední měřená hladina  na JIP(0.98 [0.90–1.06] mmol/L vs 2.40 [2.03–2.78] mmol/L) , byly  vyšší u nepřeživších, než u přeživších. Časově vázaná hodnota hladiny laktátu pro prvních 24, 48 a 72 hodinách byla nižší u pacientů s dobrým outcomem (P<0.001).  V multivariačním regresním modelu, časově vázaná střední hodnota hladiny laktátu po celou dobu pobytu na JIP (OR 1.41 per mmol/L, CI 95% 1.08–1.86, P Ľ 0.013) a poslední naměřená hodnota hladiny laktátu na JIP (OR 2.16 per mmol/L, CI 95% 1.47–3.18,P<0.001) , byly nezávislými faktory špatného outcomu po roce.

Závěr: V této studii časově vázané střední hladiny laktátu v séru za celou dobu pobytu na JIP a poslední hodnota laktátu měřená na JIP, nikoliv vstupní laktát či jeho clearance, byly nezávislými prediktivními factory špatného outcomu u pacientů s mimo nemocniční srdeční zástavou.

SHOCK, Vol. 51, No. 2, pp. 168–173, 2019

Mauricio Yunge, Jaime Cordero, Daniela Martinez et al.

Tato prospektivní  nerandomizovaná, multicentrická studie zahrnovala 20 nemocnic v Jižní Americe, Španělsku a Itálii a zabývala porovnáním manuálně a s mechanicky  kontrolované/ no servo-controlled system versus servo-controlled/ navozené hypotermii po srdeční zástavě u dětí, její proveditelností, bezpečností a zárukou kvality chlazení.  Dále se zabývala protokoly teplotního managementu (TTM), pro chlazení, udržování teploty a následného zahřívání dětí po návratu spontánní cirkulace. Studie analyzovala klinická data, teplotu, trvání mechanické ventilace, délku hospitalizace, komplikace, přežití a neurologický výstup za 6 měsíců. Bylo zahrnuto celkem 70 pacientů, kteří měli srdeční zástavu delší jak 2 minuty a dožili se příjmu na JIP a mechanické ventilace. Z těchto 70 pacientů mělo 51 (72.8%) hypotermii regulovanou zpětnou vazbou systému mechanicky. Mechanicky kontrolovaný systém měl větší efektivitu při udržení protokolu tepelného managementu, než manuálně řízený systém a měl méně teplotních špiček nad 38.1°C(0.1% vs 2.9%; p < 0.001) během 5 ti denního protokolu. Mezi jednotlivými skupinami ale nebyl rozdíl v mortalitě, neurologickém výstupu ani délce trvání mechanické ventilace.

Závěr:  Protokoly teplotního managementu u dětí po srdeční zástavě byly realizovatelné a bezpečné u obou typů skupin, efektivnější udržení  teplotního protokolu bylo za pomocí mechanicky kontrolovaného systému.

Pediatr Crit Care Med 2018; XX:00–00

Jens Michelsen, Joakim Cordtz, Lisbeth Liboriussen et al.

Rhabdomyolýzou indukované akutní renální selhání (AKI) je frekventní a závažnou diagnózou. Cílem článku a klinického doporučení je sumarizace aktuálních dostupných dat týkající se daného tématu a formulace EBM- based doporučení. Doporučení bylo vytvořeno na základe GRADE systému. Mezi jednotlivé intervence patří tekutiny, diuretika, alkalinizace, antioxidanty a renální eliminační metody.

Autoři doporučují časnou tekutinovou terapii (slabé doporučení, nízká kvalita evidence). Krystaloidy jsou preferovanou volbou (slabé doporučení, nízká kvalita evidence). Není doporučeno rutinně používat diuretika, nebo manitol (slabé doporučení, nízká kvalita evidence). Není doporučena rutinní alkalinizace moče (slabé doporučení, nízká kvalita evidence), ani rutinní implementace RRT.

Acta Anaesthesiol Scand. 2019;1–11.

Benedikt Treml, Elgar Oswald, Bettina Schenk

 Antikoagulační terapie, zejména relativně nová přímá perorální antokoagulans a inhibitory destiček se stávají výzvou u krvácejících pacientů. Tato studie si dala za cíl poskytnout přehled nedávných výzkumů, zabývajících se reverzí  antikoagulační terapie a popsat strategie pro urgentní případy krvácení. Specifický inhibitor dabigatranu je již na trhu dostupný a antidota pro přímé i nepřímé inhibitory faktoru Xa jsou již ve vývoji.

Závěr: Pro reverzi antikoagulace u krvácejícího pacienta by mělo být metodou první volby specifické antidotum, pokud je k dispozici, následované4 faktorovým koncentrátem protrombinového komplexu (PCC) a rekombinovaného aktivovaného faktoru jako nouzové strategie. Dále je možné zahrnout koncentráty fibrinogenu, antifibrinolytika a černé uhlí, jako možná aditiva k léčbě.  Masivní krevní ztráta a trombocytopenie by měly být léčeny podle lokálních transfúzních protokolů.

Curr Opin Anesthesiol 2018, 31:000–000

Shogo Tsujikawa, Kazutoshi Ikeshita

U pacientů podstupujících karotickou endarterektomii, pro závažnou aterosklerózu karotid, jako prevenci mozkové příhody, je často obtížné udržet hemodynamickou stabilitu. Tato studie zahrnula 74 pacientů (ve věku od 68 do 84 let),  které náhodně rozdělila do dvou skupin. První skupině byl po deklemování karotidy  podán 1.0 μg/kg/h dexmedetomidinu po dobu 1 h, následované  infuzí  0.2 μg/kg/h. U druhé, placebo skupiny, byl podán fyziologického roztok ve stejném schématu.  Na konci výkonu byl podáván u obou skupin nicardipin, aby se udržel systolický arteriální tlak v mezích 20% perioperačních hodnot. Studie zkoumala nutnou dávku nicardipinu, čas do extubace, plazmatickou hladinu katecholaminů, arteriální krevní plyny, Richmondské agitačně-sedační skóre , vizuální analgetickou škálu (VAS)v následné pooperační péči a komplikace během 30 ti dnů od zákroku. Základní charakteristika obou skupin byla podobná.  Maximální dávka nicardipinu (p = 0.021), plazmatická hladina noradrenalinu (p = 0.033), sedační skóre i VAS bylo signifikantně nižší u skupiny s dexmedetomidinem, než u kontrolní skupiny. Nebylo signifikantních rozdílů, týkajících se času extubace, arteriálních krevních plynů a komplikací mezi skupinami.

Závěr: Nízké dávky dexmedetomidinu zlepšují hemodynamickou stabilitu u pacientů během a po celkové anestezii u karotické endarterektomie.

Journal of Anesthesia https://doi.org/10.1007/s00540-019-02612-w