Dominantou a zároveň i devízou tohoto setkání je vždy naprosto odlišný pohled na přístup k pacientům s termickým postižením, který je z většiny případů důsledkem dramatických diferencí v postojích v rámci kulturních, sociálních a finančních možností. Jedná se o pravidelné setkání, konané každé dva roky. Letos se organizace, nutno podotknout, že s náležitou hrdostí, ujal Dr. Rajeev Ahuja, prezident ISBI v letech 2014-2016. Kongres se konal v jeho domovské zemi, tedy v Indii, konkrétně v Novém Dillí ve dnech 30. listopadu až 4. prosince 2018.
Jsem povahou dobrodruh, tak jsem tuto skutečnost vzal jako fakt a rozhodl se kongres navštívit. Rád bych Vám sdělil mé dojmy z Indie, nicméně sám se je pořád snažím v hlavě uspořádat, nejsem tedy nyní schopen je jakkoliv interpretovat. Nicméně o kongresové postřehy se podělím rád. Zprvu několik faktů. Celkem bylo na kongresu registrováno na 560 delegátů z 51 zemí. Z tohoto pohledu se mi zdála účast nižší, než na kterou jsem byl zvyklý z předešlých let. Nicméně penzum přednášek a posterů vše vykompenzovalo více nežli dostatečně. Zaznělo celkem 298 přednášek a 155 e-posterových prezentací. Pochopitelně vše se konalo, vzhledem k omezeným časovým možnostem, paralelně.
Pro snazší orientaci jsem si dovolil další rozdělení klíčových témat, která by mohla zajímat návštěvníky portálu akutně.cz.
První oblast se týká problematiky financování výzkumu a publikace jeho výsledků, další poté novinkám v přednemocniční péči, komplexního managementu období popáleninového šoku, inhalačního traumatu a v neposlední řadě také současným oblastem zájmu v rámci preklinického a klinického výzkumu.
Problematika financování výzkumu se týká všech zemí bez rozdílu toho, jak jsou ekonomicky vyspělé. V této souvislost bych chtěl vyzdvihnout jeden ze zásadních příspěvků v sekci, který zazněl z úst Dr. Ludwika Branskiho ze Shriners Hospitals for Children v Galvestonu (USA). Ten představil současné mechanismy grantových aplikací v USA rozdělené dle úrovně žadatele (studenti, doktorandi, postdoci, profesoři). Sám Dr. Branski upozornil na skutečnost, že v současné době dramaticky narůstají prostředky poskytované na výzkum v oblasti traumatologie a dominantně popáleninové medicíny z Department of Defence (DoD). Velmi důležitým faktem byla věta „not restricted to US citizens or resident aliens“. Tedy teoreticky i našinec by na finance v rámci armádního výzkumu USA mohl v současné době dosáhnout. Tato přednáška byla následována dalším sdělením Dr. Ramesh Sharma z Nového Dillí (Indie), který velmi vtipně glosoval vědecký potenciál v zemích třetího světa. Dle jeho slov pracuje na plný úvazek v celé Indii čítající populaci 1.3 miliardy obyvatel pouze 200.000 vědců. To představuje denzitu asi 4 vědce na 10.000 obyvatel, což je v porovnání se zeměmi jako jsou USA nebo UK (oba shodně 79/10.000 obyvatel) signifikantně méně. Hlavní problém v Indii vidí sám autor v tom, že se již od dětství potlačuje přirozená zvídavost v rodinách a Indové se poté nedokáží kriticky „ptát“ a tedy prosadit se na poli vědy.
Dále velmi kladně hodnotím snahu čelních představitelů časopisů s dominantní tématikou popáleninová medicína (Burns, Burns-open), spolu s představiteli vydavatelství (Elsevier, Allan Ross – senior editor) o hodnocení úspěšnosti recenzních řízení a také praktickým radám k usnadnění odevzdávání samotného rukopisu.
K těmto „plně etablovaným“ časopisům bych rád přiřadil také další možnost publikovat v časopise Burns and Trauma (ISSN: 2321-3876). Editorem je, i v Evropě relativně dobře známý, profesor Jun Wu. Doposud je časopis indexován „pouze“ v PubMedu, CABI, DOAJ a SCI, nicméně podle vyjádření jednotlivých představitelů by měl tento časopis být v příštím roce již indexován v databázi SCOPUS a dále také ve Web of Science. Pravděpodobně tento krok bude doprovázen také přiřazením IF. Doposud jsou všechny publikace ve formátu open-access a bez jakýchkoliv finančních nároků na autorský kolektiv. Tato skutečnost je umožněna díky spolupráci s čínskou univerzitou a jejím donátorským programem (First Affiliated Hospital of Army Medical, SunYat Sen University).
V rámci přednemocniční péče bych rád zmínil tři příspěvky, první bude mít pravděpodobně také relevanci pro práci u nás doma. Druhý a třetí je spíše pro zajímavost.
První z nich se týkal problematiky dvou amfoterních, hypertonických chelatačních sloučenin určených pro rychlou dekontaminaci v případě chemického poškození v přednemocničním období. Jedná se o Diphoterine® a Hexafluorine®. V rámci současné evidence je zřejmé, že obě sloučeniny dopadly při srovnání se SOC (standard-of-care) superiorně a jejich rozšíření pro další použití by mělo proběhnout relativně rychle (limitující otázkou je pouze rychlost práce jednotlivých regulátorů).
Druhým příspěvkem, který bych chtěl vyzvedvihout, je práce s názvem „Identifying management and therapeutic protocols in a patient exposed to radioactive americium241“. Am241 je radioaktivní izotop běžně se vyskytující v detektorech kouře nebo vzniká jako produkt rozpadu plutonia. Jednalo se o profesionální kontaminaci 54-leté zaměstnankyně laboratoře pracující s Americiem (do kontaktu s Am241 přišla kůže i sliznice). Vzhledem k tomu, že byla verifikována aktivita tohoto izotopu v moči, pacientka byla transferována do terciárního pracoviště (MedStar Washington Hospital Center). Mimo observace byly kontaktovány centra dle protokolu radiační ochrany (GELLaboratories a CDC – Center for Disease Control and Prevention). Pacientka dostala antidotum (Pentetate Zinc Trisodium – vzhledem k tomu, že nejsem chemik a nechci fabulovat neologismy, nepřekládám). Další monitorace již nezaznamenala aktivitu tohoto izotopu. V rámci dekontaminace pomohl již zavedený „radiation exposure response protocol“.
V rámci PNP a medicíny katastrof bylo zajímavé sdělení Dr. Mohammad Nashir Uddina z Dhaka Medical Colege and Hospital z Bangladéše. Toto sdělení se týkalo problematiky katstrof s velkým počtem obětí za posledních 8 let v jeho domovské zemi. V tomto období bylo zaznamenáno minimálně 5 masivních požárů, které měli za následek několik stovek mrtvých. Všechny byly přímo v Dhace nebo ve spádové oblasti výše zmíněné nemocnice. Jako nejzásadnější událost byl referován požár chemické továrny z 3. června 2010 ve staré části Dhaky. Během tohoto incidentu zemřelo více než 200 lidí a 150 popálených pacientů bylo přijato k ošetření. 42 pacientů mělo kritické nebo těžké termické trauma a všichni pacienti byli přijati do jednoho medicínského zařízení (z těchto pacientů jich zemřelo během terapie 10). Nejzajímavějším bodem prezentace byla skutečnost, že vzhledem k omezené kapacitě spádového pracoviště byli do ambulantní péče propouštěni pacienti s rozsahem popálení i přes 20 % TBSA (total body surface area). Základní snaha je vedena cestou zlepšení pracovních podmínek, protože všechny zásadní události se staly v továrnách oděvního průmyslu.
Problematice prevence či terapie popáleninového šoku se věnovala bohužel zcela marginální pozornost. Za zmínku stojí zejména prezentace kolektivu autorů pod vedením prof. Sjöberga z Department of Clinical and Experimental Medicine, Linköping University Hospital ze Švédska. Autoři sledovali dynamiku expanze plasmy po podání 3ml/kg hyperonkotického albuminu (20% albumin) u popálených pacientů a zdravých dobrovolníků. Měření bylo provedeno celkem 15x během 300 minut po podání (aplikace trvala 30 minut). Maximální expanze plasmy (17±6% u popálených pacientů, 16±5% u zdravých dobrovolníků) byla zjištěna 20 minut po dokapání albuminu. Byl zaznamenán také nárůst produkce moči během celého sledovaného období (3,2±2,1 ml a 3,4±1,2 ml na každý ml albuminu). Téměř všichni diskutující se následně shodli, že používání hyperonkotického albuminu by mělo mít u popálených pacientů přednost před izo- nebo hypoonkotickým.
V této souvislosti bych chtěl poznamenat dramatický nárůst příspěvků týkající se problematiky „Burn induced cardiac dysfunction“. Jedná se o poměrně recentní oblast zájmu, které v současné době rezonuje nejen během pódiových prezentací, ale také v kuloárech. I když dnes přesně nevíme, jakým způsobem postižení vzniká, pravděpodobný původce bude masivní uvolnění katecholaminů po popálení. Této oblasti začínáme věnovat značnou pozornost také v České republice. Dominantním problémem v rámci echokardiografického vyšetření u pacientů po „signifikantním“ popálení je snížení ejekční frakce během několika let po popálení (bez zjevné další příčiny).
Jen pro zajímavost. Na sjezdu byl také prezentován případ kriticky popáleného mladého muže (24 let), který utrpěl popáleniny na 99 % TBSA (z tohoto byly hluboké popáleniny na 97 % TBSA). Stav byl komplikován rozvojem MODS, septického šoku, kde původcem byl karbapenem rezistentní Klebsiella pneumoniae. Pacient úraz přežil, lokálně dominovaly pochopitelně opakované odběry dermo-epidermálních štěpů, dále podtlaková terapie (NPWT – negative pressure wound-therapy). Zajímavostí bylo, že v rámci imunostimulancií dostával pacient jak tymosin, tak také směs čínských rostlin užívaných v tradiční medicíně. Tento případ jen demonstruje skutečnost, kam se posunuje šance na přežití u popálených pacientů. Rád bych ovšem jedním dechem dodal, že určující pro přežití se dnes stále častěji jeví věk pacienta, nežli rozsah samotného popálení.
Inhalační trauma a prezentace týkající se této problematiky nepřinesly žádné zásadní a převratné informace. Bylo sděleno několik přednášek z různých koutů světa poukazující ne problematiku špatné diagnostiky této komplikace popálení. Nebyl diskutován ani žádný potenciální marker v rámci stanovení závažnosti inhalačního traumatu. Pozitivní skutečností je zejména narůstající počet center, která standardně v rámci diagnostiky inhalačního traumatu používají bronchoskopii.
Popálení na operačním sále jako jedna z nejčastějších iatrogenních příčin termického traumatu byla hlavní oblastí sdělení prof. Patrick Duhamel a kol. z Hôpital d’Instruction des Armées Percy, Paris z Francie. I přes zavedení doporučení v případě aplikace alkoholové antisepse spolu s elektrokoagulací (French National Agency for Safety of Drugs and health products) mají evidováno v celé Francii kolem 9 případů takového popálení během roku.
Současné oblasti výzkumu jsou velmi pestré, přesto bych kvantifikoval, že téměř 100 % experimentálních příspěvků se týkalo lokální terapie či antimikrobiální kontroly (návrat fágové terapie v boji s multirezistentními či panrezistentními kmeny bakterií). V rámci lokální terapie a současného klinického hodnocení dominují zejména produkty získané z ryb. Ať se jedná o tilapii v Brazilií tak také o tresku v produktu, který nese označení Kerecis™ Omega3 Burn. Oba produkty jsou bohaté právě na omega 3 mastné kyseliny. Ty hrají pravděpodobně velmi důležitou roli v kontrole lokální inflamace a dále také v případě diferenciace a proliferace keratinocytů.
Každopádně jsem rád, že jsem se mohl kongresu zúčastnit. Pevně věřím, že se některé poznatky podaří racionálně zakomponovat do péče o popálené pacienty v rámci ČR, a že budeme schopni dále zlepšit již tak velmi kvalitní péči, kterou těmto pacientům poskytujeme. Pochopitelně neméně cenné jsou také nově vzniklé vazby a spolupráce, které dále zviditelňují již tak velmi dobré jméno české popáleninové školy ve světě.
Další kongres ISBI se bude konat opět za dva roky (23. - 27. 8. 2020) v Birminghamu (UK).
doc. MUDr. Břetislav Lipový, Ph.D., MBA
Klinika popálenin a plastické chirurgie FN Brno
Lékařská fakulta, Masarykova univerzita Brno
