On-line reportáž z jubilejní X. Konference AKUTNĚ.CZ

Je sobota 17. 11. 2018 a Česká republika žije vzpomínkovými akcemi k Mezinárodnímu dni studentstva. Brněnský kampus v Bohunicích, ale ožívá v barvách AKUTNĚ.CZ. Nezoufejte, pokud nezažijete osobně konferenční ruch. Připojte se k nám díky on-line videopřenosům. Zde jsou odkazy na přenos z hlavní sekce, sekce mladých anesteziologů, dětské a porodnické anestezie a nelékařské paralelní sekce.  

Lékařská sekce AULA A22

Slavnostní zahájení 

V osm hodin se rozezněl aulou podmanivý hlas dr. Štourače, který svým osobitým stylem zahájil jubilejní, X. konferenci AKUTNĚ.CZ. Dále se slova ujala proděkanka, doc. Pokorná a pronesla několik pochvalných slov za zástupce Lékařské fakulty. Dalším čestným hostem byl ředitel FN Brno, dr. Kraus. Vzpomněl na události 17. listopadu, zdůraznil důležitost slova svoboda. Mikrofon putoval k dr. Gálovi, přednostovi Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny FN Brno. Všechny účastníky vřele přivítal, poděkoval organizátorům a zmínil narůstající zájem o obor AIM. Dr. Mrozek, viceprezident České lékařské komory, se přidal k úvodním řečníkům. Poděkoval všem organizátorům a popřál portálu ještě mnoho dalších úspěšných let. Prezident české společnosti anesteziologie a resuscitační medicíny, dr. Cvachovec patří k tradičním vzácným hostům konference AKUTNĚ.CZ. Krátce zmínil úspěchy portálu a vyjádřil spokojenost nad zájmem lékařů o obor. Podporou konference je i Česká společnost intenzivní medicíny. Za její členy k auditoriu promluvil předseda dr. Šrámek. Nabádal mladé kolegy, aby doplňovali vzdělání a popřál všem příjemnou konferenci. Vzorem konference AKUTNĚ.CZ zůstává ostravský kongres Colours of Sepsis. Dr. Kula, již podesáté zavítal do Brna a popřál mnoho štěstí a úspěchů do dalších let. Patronem nadačního fondu AKUTNĚ.CZ je dlouhodobě stand-up komik Pavel Tomeš. Přirovnal desetileté výročí konference AKUTNĚ.CZ k manželství a přinesl pár podnětných tipů ke zlepšení organizace. Dalším z vzácných hostů byl prim. Mach, bratr dr. Jiřího Macha, který byl významnou osobností oboru AIM. Každoročně oceňuje AKUTNĚ.CZ práci mladých anesteziologů cenou Jiřího Macha. Letošními laureáty Ceny Jiřího Macha za nejlepší publikaci autora do 35 let za rok 2017 jsou dr. Krajčová a dr. Kosinová. Tradiční součástí zahájení konference AKUTNĚ.CZ je také křest knih. Prim. Seidlová, krátce představila svoji knihu Perioperační medicína nejen pro praktické lékaře. Vzhledem k tomu, že křest proběhl jak má, kniha bude jistě úspěšná! Každý rok dr. Štourač bilancuje a vzpomíná na kolegy, kteří stáli u zrodu portálu. Tito lidé se posléze stávají Osobnostmi AKUTNĚ.CZ. Letos se do síně slávy dostala dr. Hricišinová, která přijala z rukou Pavla Tomeše ocenění. Letošní novinkou bylo vyhlášení Velikán desetiletí portálu AKUTNĚ.CZ.  Oceněn nebyl nikdo jiný než dr. Karel Pelikán. Bohužel ze zdravotních důvodů nemohl cenu osobně převzít.

Souhrnné přednášky

Dr. Ševčík uvedl první blok přednášek slavnostním přípitkem, který doplnil bonmoty M. Horníčka a pak pokračoval odpovědí na záludnou otázku: ,,A co náš obor?” Připomínka historického roku 1846, kdy proběhlo první podání éterové anestezie na světě v Bostonu, zdůraznila podstatu pokroku a vývoje v medicíně. Nicméně rok 2018 je plný důležitých výročí nejen v historii ČR, ale také ve světě anesteziologickém. Mezi plány do budoucna zařadil také novinky ze světových anesteziologických kongresů. Zdůraznil, že je potřeba emancipace a postavení oboru AIM v akademickém prostředí, reprezentace a popularizace ve sdělovacích prostředcích. Také ale konstatoval náročnost oboru, který na druhou stranu patří mezi nejprestižnější z medicíny, díky šíři, rozmanitosti, mezioborové spolupráci a nepostradatelnosti v nemocnicích a to i celosvětově. Věnoval tuto přednášku všem kolegům, kteří se podílejí či podíleli na zkvalitnění vzdělání v oboru. Zmínil např. paní profesorku Táborskou. Uzavřel zdůrazněním důležitějšího cíle “naší práce”: podání kvalitní anestezie a úlevy od bolesti. Jak je důležité správně uplatňovat Evidence based medicine?, tímto začal svou přednášku dr. Klučka. Shrnul nejlepší články tohoto roku. Dle portálu AKUTNĚ.CZ, bylo dle různých kritérií vybráno 5 článků z anesteziologie a 5 z intenzivní medicíny. Patří mezi ně mimo jiné např. randomizovaná studie využití epinefrinu při srdeční zástavě, mimo nemocnici, Ultrasound-guided or landmark techniques for central venous catheter placement in critically ill children, USG navigace v punkci periferní žily, Balancované krystaloidy vs fyziologický roztok u kriticky nemocných dospělých, Dexemedetomidin v prevenci deliria na ICU, Stresová profylaxe pro pacienty v intenzivní péči  na enterální nutrici a další... Dr. Kovář, jakožto garant guidelines sekce na portálu AKUTNĚ.CZ se ve své přednášce zaměřil na česká a zahraniční guidelines. Zmínil Zásady bezpečné anesteziologické péče, či péče o zemřelého dárce orgánu s diagnózou smrti mozku od autorského kolektivu ČSARIM. Z časopisu AIM například představil: Doporučení pro léčbu srdečního selhání, Doporučení pro časnou péči pacientu s akutní ischemickou příhodou, z gynekologické sekce - Analgezie u vaginálního porodu atd. Ze zahraničních publikací vybral European guidelines on perioperative venous tromboprophylaxis, Management of tracheal intubation in critically ill adults, Cell salvage for perioperative blood conservation, The management of postoperative anaemia after major surgical procedures, Updated guideline for the management of malignant hyperthermia, Fluid therapy in neurointensive care patients, The surviving sepsis campaign a z pediatrické anestezie uvedl  Postoperative pain management in children... K závěru požádal o zpětnou vazbu k přednášce a guidelines sekci na AKUTNĚ.CZ, z důvodu náročnosti a šíře tématu.

Anestezie

Anestezie pod kontrolou aneb Může být perioperační proces bezpečnější? Blok anestezie zahájil dr. Cvachovec, který představil data o perioperační mortalitě za posledních 50 let, která dokazují, že perioperační mortalita dnes klesá/stagnuje. Zmínil, že zejména u onkochirurgie má velké výhody použití regionální anestezie, pokud je možno ji použít. Dr. Cvachovec se zmínil o tzv. “Triple low”, tedy nízkém MAP, nízkém MAC a nízké hloubce anestezie (BIS), kdy recentní data studií dokazují, že pokud perioperačně “Triple low” trvá delší dobu, tak pacienti mají výrazně vyšší následnou mortalitu/morbiditu. Bylo zdůrazněno, že perioperační hypotermie výrazně zhoršuje outcome pacientů. Pan doktor také pojednával o používání rajského plynu v rámci anestezie a daty studie z r. 2013 zdůraznil, že jistá bipolarita v jeho užívání je možná zbytečná, protože data nepoukazují na jasně horší outcome pacientů, u nichž byl použit rajský plyn. Je anestezie dnes zcela pod kontrolou? Nikoliv, pokud rutinně nepoužíváme monitoraci relaxace, hloubky anestezie… Toto byla závěrečná slova dr. Cvachovce. Dr. Málek mluvil o poklesu zájmu hledat nová anestetika, a to jak celková, tak lokální. Stejně tak analgetika. Pokles je výrazný a trvá přibližně od roku 2000. Zmínil jistou úvahu, zdali se vůbec firmám vyplatí investovat do vývoje nových anestetik. Recentním trendem je spíše modifikace již používaných anestetik. Otázkou také zůstává, jestli je vůbec možné inhalační anestetika “vylepšit”, aby zároveň splňovala určitá nepřekročitelná kritéria, jako např. stabilita v odpařovači nebo nízká hořlavost. Za zmínku určitě stojí remimazolam, GABAergní látka s velice krátkým context-sensitive half time. Nachází se ve fázi 3 klinického výzkumu. Oproti vývoji inhalačních anestetik a analgetik jsou v setrvalém hledáčku vývoje svalová relaxancia (gantakurium) a jejich antagonisté, jakožto možní nástupci sugammadexu. Dr. Merjavý se ujal přednášky velice netradičně. Proto, aby srovnal regionální a celkovou anestezii se připodobnil k dr. Jekyll a dr. Hyde. Jako dr. Jekyll hovořil o výhodách CA. Po metamorfóze v dr. Hyde se hovořilo o superioritě RA. Výborné srovnání s vtipem a grácií, toto byla přednáška dr. Merjavého.

Intenzivní medicína 

Dr. Máca začal svoji přednášku historií zabývajících se poškozením plic na umělé plicní ventilaci. Následně zmínil čtyři hlavní příčiny poškození plic. Nakonec uvedl možné postupy pro zlepšení a zmírnění poškození plic na umělé plicní ventilaci. Dr. Kula svoji přednášku začal etiologií příčin sepse. Zmiňuje, že je to takzvaně typická nemoc seniorů, jelikož s věkem stoupá incidence. Upozorňuje, že diagnóza sepse bývá obtížná. Nakonec se věnuje léčbě, která se podle jeho slov neliší od léčby pacientů jiných věkových skupin. Blok intenzivní medicíny zakončil dr. Stibor problematikou Invisible fluids. Zabývá se jednotlivými druhy roztoků a vysvětluje, jakým způsobem ovlivňují vnitřní prostředí. Nakonec zmiňuje možnosti kontroly tekutinové léčby, což v intenzivní péči hraje velkou roli.

Varia

Poslední blok zahájil dr. Vojtíšek. Přehledně shrnul důležité téma, které se týká lékařského povolání z trochu jiného úhlu pohledu. Zazněly povinnosti lékaře při úmrtí pacienta, ať už jde o prohlídku těla zemřelého, oznamovací povinnost při podezřelém úmrtí, nebo indikace správného druhu pitvy. Svou přednášku uzavřel zajímavou kazuistikou o nečekaném rozuzlení příčiny ruptury jater a následného úmrtí. Kolik stránek budou mít příští ALS a BLS guidelines ERC? Takovou otázkou zahájil dr. Škulec svou úvahu o vývoji a užitečnosti neustálé aktualizace doporučení. Implementace změn do praxe trvá 2 - 3 roky a dokonce ani nemusí mít očekávaný léčebný efekt, nabízí se tedy otázka, zda je optimální měnit tyto doporučené postupy každých 5 let a v takové míře. Zajímavou myšlenkou bylo přirovnání přístupu evidence based medicine v podobě výzkumů a studií k Schrödingerově kočce. Dr. Večeřa přinesl poslední dobou velmi diskutované téma použití kanabinoidů v medicíně, zejména u onkologických pacientů. Shrnul funkci endokanabinoidních receptorů, jejichž stimulace nemá pouze analgetický efekt u chronické bolesti, ale zřejmě také antitumorózní podporou apoptózy. Tento účinek byl zkoumán např. v již dokončené klinické studii u pacientů s glioblastoma multiforme. Zdůraznil i další skupiny receptorů, na které tyto deriváty působí, a použití při léčbě chemoterapií indukované nauzei a zvracení. Zdá se tedy, že kanabinoidy mají potenciál v léčbě široké škály onemocnění. 

A11/334

Dětská anestezie 

Úvodní přednáška bloku dětské anestezie byla věnována domácí umělé plicní ventilaci u dětí. Mgr. Šesták shrnul důvody a postupy při domácí umělé plicní ventilaci. Smyslem je zejména zlepšení kvality života, prevence zhoršení plicních funkcí či neinvazivní ventilace více než 16 hod/den. Kladl důraz na proškolení pečovatelů i proškolení rodiny v základech resuscitace. Je nutné vždy zvážit ekonomickou situaci rodiny, sociální prostředí i psychologický aspekt. Dr. Nowáková prezentovala kurz EPALS a připomněla, jak rozpoznat nemocné dítě i těm, kteří s nimi nepřichází do kontaktu každodenně. Toho lze dosáhnout pomocí tzv. primery survey, kam patří zhodnocení pohledem (chování, mechanika dýchání, barva) a zhodnocení algoritmu ABCDE. Kladla důraz na dodržování postupu ABCDE a při zjištění problému se opět vrátit na začátek. Dr. Nedomová pokračovala shrnutím základů dětské anestezie, indikací a kontraindikací inhalačního úvodu u dětí. Na základě studií přednesla výhody a nevýhody jednotlivých inhalačních anestetik. Jako ideální anestetikum budoucnosti zmínila xenon, v současnosti je jeho užití limitováno jeho vysokou cenou. Lze podat anestezii nedonošenému novorozenci v mimořádných podmínkách? Nejen na to odpověděl dr. Mach. Pan doktor prezentoval zážitky, které získal při výjezdu s Lékaři bez hranic v Jižním Súdánu. Právě z toho prostředí přednesl kazuistiku operace jejunální atrezie 1,54 kg novorozence s důrazem na anestezii (rizika intubace, teplotní management). I přes smutný konec této kazuistiky zdůraznil nutnost jednání a anestezie při život zachraňujícím výkonu.

Nikdy nebuď zaskočen... aneb jak na to u život zachraňujících úkonů

Druhý blok zahájil dr. Otáhal rčením: Opakování je matka zručnosti a dovednosti. Zdůraznil důležitost této sekce úvodní kazuistikou, ze které vyplývá, že i na základních věcech jako je zajištění dýchacích cest, je stále co se učit. ,,Nejdůležitější na celém postupu je pečlivě si zvolit priority.” řekl dr. Dadák a navázal přednáškou, kde shrnul způsoby vyšetření pacienta jako je MACOCHA algoritmus, Mallanpati hodnocení, mobilita C páteře, otevření úst. Další v pořadí je pečlivá preoxygenace a příprava polohy a plány. ALE! Co dělat když vše nejde podle plánu? A co je vlastně smyslem airway managementu? To se dozvíte ve sdělení dr. Dadáka. Když si myslím, že to nepůjde – fibrooptická intubace Kam zařadit a jak využít fibroskopy?  Proč se jí nebát a neodmítat ji? U jakých pacientů ji využít? Pokud jste se ptali zrovna na tyto otázky, dr. Brožek je v této přednášce zodpověděl. Na videokazuistikách vysvětlil užití u plánovaných či akutních fibrooptických intubací. Shrnul možné komplikace, dále specifika u dětských pacientů. A zakončil take home message: Využívat zdravý rozum! Další přednáška zazněla opět z úst dr. Brožka. Tentokrát se rozpovídal o laryngeálních maskách a jiných supraglotických pomůckách: Vybrat byste měli takovou, která půjde rychle zavést, zajistí ventilaci a oxygenaci, takovou, přes kterou jde zavést ET rourka a separuje dýchací cesty od GIT a v neposlední řadě takovou, se kterou se vám bude dobře pracovat. Následoval komentováním výhod a nevýhod jednotlivých typů laryngeálních masek. Dr. Otáhal zopakoval základní pojmy z názvosloví infraglotického zajištování dýchacích cest (koniotomie, koniostomie, BACT) a pokračoval k vysvětlování problematiky -  Kdy začít? Kde začít? Jak začít? Doplnil několika bonmoty a mnemotechnickými pomůckami. Závěrem shrnul rozdíly mezi jednotlivými pomůckami - způsoby užití, jejich plusy a mínusy. Dr. Čiernik zahájil přednášku Invazivní vstupy do hrudníku problematikou pneumotoraxu (PNO). Zmínil jednotlivé rizikové skupiny pro spontánní, iatrogenní a traumatický PNO. Zaměřil se na patofyziologii tenzního PNO, závažností jeho stavu a navázal klinickou diagnostikou. Jak a kdy správně léčit? Jak správně provést punkci či drenáž? Jak zjistím, jsem vše provedl správně? I tuto problematiku dr. Čiernik rozsáhle rozebíral. Dále se dr. Čiernik zabýval problematikou intraoseálního přístupu. Zdůraznil výhody využití intraoseálních vstupů při akutních situacích, pokračoval způsoby zavedení a jak si vybrat správnou jehlu. Pomocí příkladů na studiích vyvrátil mýty o této technice. Závěrem porovnal intraoseální vstupy a centrální žilní katetry, samozřejmě zmínil i možné komplikace.

Porodnická anestezie

V první přednášce porodnické anestezie dr. Bláha rozebral především dogmata porodnického trias. První dogma bylo riziko obtížné intubace u těhotných žen. To je vzhledem k anatomicko-fyziologickým změnám asi 10 x vyšší než u žen netěhotných. Druhé dogma pojednává o volbě a významu premedikace. Za vhodnou volbu se ukázal metoklopramid, který zvyšuje tonus jícnového svěrače. V přednášce kromě jiného padla zmínka o vhodnosti využití fenylefrinu, ale i o návratu noradrenalinu do porodnické praxe. Dr. Kosinová nás provedla vícero zajímavými studiemi. Příkladem může být studie věnující se supinní pozici rodičky před plánovaným císařským řezem. Vyplývá z ní, že tato pozice neovlivní novorozenecký outcome za podmínky udržení krevního tlaku rodičky pomocí tekutin a vasopresorů. Také zmínila výstupy OBAAMA studie a apelovala především na mladé anesteziology, aby při císařském řezu neopomíjeli náklon operačního stolu o 15 stupňů jako prevenci aortokavální komprese. Dr. Seidlová nám formou zajímavé kazuistiky demonstrovala vzácný postpartální hemolyticko - uremický syndrom u 44leté rodičky. Zaměřila se na body, které vedou k jeho nesnadné diagnostice, managementu léčby i jako možném využití eculizumabu v rámci terapie. Zakončení porodnické sekce s tématem postpunkční cefaley se ujela dr. Nosková. Ve svých kazuistikách zdůraznila zejména nepodceňovat pacientčiny symptomy. Dále upozornila na správnou diagnostiku postpunkčního syndromu a na možnosti léčby, kdy při verifikované diagnóze je metodou volby provedení aplikace krevní zátky. Ideální množství je 15 - 20 ml.

 

Sekce mladých anesteziologů A11/205

Úvod a zahájení 

Přeplněnou posluchárnu plnou mladých anesteziologů přivítala předsedkyně Sekce mladých anesteziologů Martina Klincová. Připomněla aktivity této sekce, které můžeme sledovat například prostřednictvím facebookových stránek. Následně se ujal slova dr. Štourač. Poděkoval všem přítomným za účast, protože zaplněná posluchárna mladými anesteziology znamená především to, že mladá generace má zájem se učit, zlepšovat se a pracovat na sobě, což je pro celou anesteziologickou společnost nesmírně důležité. Zlatým hřebem slavnostního zahájení byl křest knihy dr. Tomáše Vymazala Naléhavé situace na operačním sále aneb co dělat, když…..

"Co bych měl správně dělat když..."

První přednášky, ze sekce mladých anesteziologů na téma Co bych měl správně dělat, když premedikuji polymorbidního pacienta, se ujal dr. Šturma. Krátce jsme prolétli historickým okénkem, zazněly názory významných anesteziologů, které se však v kontextu dnešní praxe zdají být obsolentní. Například  Sir Robert Macintosh razil rčení, že “není anestezie bez premedikace, není premedikace bez atropinu”. V současné medicíně však není tím nejdůležitějším cílem premedikace potlačení vegetativní reakce, nýbrž anxiolýza. Zopakoval, jaké náležitosti by mělo každé předanestetické vyšetření obsahovat, přičemž premedikace je finální součástí předanestetického vyšetření. Důležité, i když v praxi běžně opomíjené je to, že pacienta by měl premedikovat primárně ten lékař, který anestezii povede. Výhodou je mimo jiné i možnost navázat s pacientem kontakt a využít faktoru slovní premedikace, který mnohdy navodí lepší anxiolýzu, než farmakologická premedikace. Nejčastějšími komorbiditami u polymorbidnich pacientů jsou arterialni hyoertenze, ICHS, CHOPN a diabetes mellitus, které byly detailněji probrány stran vysazování/ponechání chronické medikace před operačním výkonem. Dále byly detailněji probrány lékové skupiny, které jsou k premedikaci používány nejčastěji (benzodiazepiny, opiáty aj.). Jak se vypořádat s náhle vzniklou arytmií na opračním sále? Návod mladým anesteziologům přinesl dr. Horáček. Pan doktor úvodem prezentoval kazuistiku 70leté pacientky, operovanou pro aneurysma břišní aorty, u které během výkonu vznikla fibrilace síní. Při vzniku takovéto neočekávané arytmie je zásadní nejprve definovat problém a následně se rozhodnout jestli jej dokážu vyřešit sám nebo potřebuji pomoc zkušenějšího kolegy. Následně je nutné zjistit, zda je pacient hemodynamicky stabilní.

Pokud je přítomna alespoň jedna ze známek nestabilního oběhu (šok, synkopa, známky srdečního selhání, známky ischemie-subjektivní, na EKG nebo echokardiografii) musí být tato arytmie řešena neprodleně.

Jednou ze základních mnemotechnických pomůcek, která nám může pomoci identifikovat arytmii, je pomůcka 3 R: je komplex QRS široký nebo úzký, pravidelnost (Regularity) intervalu R-R, rychlost (Rapidity) vzniku nebo ukončení. Další mnemotechnickou pomůckou, která nám může objasnit modulující příčinu vzniku poruchy srdečního rytmu, je VADÍ (protože nově vzniklá arytmie u pacienta nám vadí!): Ventilace (hypoxie hypo/hyperkapnie, vegetativní nerovnováha), Anestetika a podaná léčiva, Dráždění (mechanické, tepelné), Ischemie (ionty, acidobazická rovnováha). V druhé půlce přednášky dr. Horáček uvedl přehledný souhrn tachyarytmií a bradyarytmií a algoritmy jejich řešení. Co dělat, když nás jako mladého anesteziologa volají k císařskému řezu, nám poradila dr. Mannová. Každý mladý anesteziolog musí bezpečně vědět, jaké má kompetence a rozhodnout se, zda anestezii u císařského řezu zvládne sám nebo si potřebuje zavolat o pomoc zkušenějšího kolegy. Dalším krokem je mít plán péče, rozhodnout se, jaký způsob anestezie zvolím a jak budu řešit případné komplikace. Rozhodnutí o způsobu anestezie záleží vždy na tom, jaká je indikace císařského řezu, zda je situace neodkladná a pokud není, jaké je přání rodičky. Paní doktorka dále pečlivě probrala všechny výhody a nevýhody jak celkové anestezie (např. významně vyšší riziko obtížné intubace u těhotné), tak regionální anestezie (např. riziko vzniku epidurálního hematomu). Co dělat když rozhoduji o nenavyšování, odnětí terapie nebo DNR? Dr. Suk, přednášející tohoto tématu úvodem zmínil, že cílem lékařské péče je zachování zdraví a života, a ne prodloužení umírání pacienta.

Rozhodnutí o nezahájení nebo ukončení marné a zbytečné léčby je součástí práce lékaře, je etické a legální.  

U každého pacienta v intenzivní péči by měl proběhnout strukturovaný rozhovor s rodinou pacienta o jeho fyzické a mentální výkonnosti v běžném životě, měla by být zhodnocena jeho soběstačnost a vývoj chronického onemocnění v době před přijetím. Tyto rozhovory by měly probíhat opakovaně, aby měla rodina dostatek času skutečnost o stavu jejich blízkého přijmout. A jak by měl vypadat samotný proces tohoto rozhodování? Podnět může dát pacient (pokud není v bezvědomí a je schopen vyjádřit své přání), jakýkoliv lékař nebo sestra z týmu, který se o pacienta stará, či příbuzní pacienta. Základem rozhodnutí o nerozšiřování lékařské péče či jejím ukončení je jednomyslný souhlas týmu lékařů, který vzniká na podkladě shrnutí stavu pacienta (například při vizitě), odhadu prognózy a neméně důležité je také zahrnout do rozhodovacího procesu i názor ošetřujícího personálu (sestra). Odpovědnost za toto rozhodnutí má ošetřující lékař pacienta. Stěžejním procesem je tzv. family conference - rozhovor vedený většinou dvěma lékaři za přítomnosti sestry a rodiny pacienta, při kterém je rodina plně informována o stavu příbuzného a o změně priorit - cílem již není udržování nemocného při životě, ale zabránění bolesti a utrpení. Od rodiny žádáme pochopení, ale nechceme, aby o ukončení péče sama rozhodla. Protože jsou tyto rozhovory značně těžké, je někdy nutné s rodinou hovořit opakovaně, případně požádat o konzilium nezávislého lékaře, či přizvat etickou komisi. Na závěr přednášky dr. Suk shrnul úrovně omezení léčby skryté pod pojmy DNR, withold, withdraw a paliativni léčba. 

Další sada přednášek s tématem: "Co bych měl správně dělat, když..." pokračovala přednáškou dr. Zýkové, která mladým lékařům předala své tipy, jak pečovat o pacienta s kraniotraumatem. Paní doktorka v úvodu popsala kazuistiku pacienta, který po úrazu utrpěl kraniocerebrální poranění (TBI). Důležité je vědět, že se jedná  o nejčastější příčinu úmrtí u mužů v průměrném věku 45 let, z čehož pouze 25 procent přežije s dobrou kvalitou života.

U pacientů s TBI je nejdůležitější zabránit sekundárnímu postižení mozku, který ovlivňuje dlouhodobý outcome pacienta, který je pro pacienta stěžejní.

Nastínila základy fyziologie a patofyziologie mozku, důležitost monitorace nitrolebního tlaku, typy a klasifikaci tíže mozkových poranění. Uvedla terapeutický postup u pacienta s těžkým poraněním mozku dle ABCD. Zdůraznila nutnosti využití MILS- manuální inline stabilizace krční páteře, intubace u GCS pod 8, týmové spolupráce s neurochirurgem a důkladného zvážení klinického stavu a oběhové stability pacienta. Dr. Zýková dále vysvětlila základní opatření důležité pro pacienta s KC traumatem, mezi které patří monitorace ICP, elevace horní poloviny těla, antiedematózní terapie, průběžné sledování neurologického nálezu, realizace kontrolního zobrazovacího vyšetření, případně NCH intervence a dále podpůrná péče o oběh a vnitřní prostředí. Péče o polytraumatizovaného pacienta je dle dr. Henlína hlavně o čase a organizaci péče o pacienta. V úvodu potřebujeme znát čas traumatu, jeho charakter, stav pacienta na místě úrazu a typy poranění pacienta. Pan doktor opakovaně zdůrazňoval důležitost rozvržení timingu péče, přítomnosti pomocných rukou, volby cílů své péče, abychom věděli o co se během anestezie snažíme. Upozornil na potřebu zajištění vhodného cévního vstupu s dostatečným průtokem. Zásadní otázkou u polytraumatu je vždy velikost krevní ztráty. Přednášku ukončil nastíněním možných komplikací, vyskytujících se při léčbě polytraumatu, jako jsou nešikovný chirurg, tenzní pneumothorax či srdeční tamponáda. Dr. Straženská auditoriu hned v úvodu své přednášky vysvětlila, že bychom neměli používat k akutní dialýze AV shunt, ale spíše dialyzační katétr. Zdůraznila nutnost znalosti mechanizmu dané eliminační metody a konkrétního přístroje, který používáme. Dále paní doktorka objasnila složení dialyzačního přístroje, jak nastavit průtoky dialyzátu a krve, velikost ultrafiltrace, antikoagulaci, teplotu a počet dialyzačních vaků. Uvedla, že antikoagulace může být buď systémová- použitím LMWH nebo heparinu, nebo regionální užitím citrátu sodného a také vysvětlila jejich jednotlivé indikace. Podrobně se věnovala dávkování citrátu a kalcia, dále upozornila na riziko intoxikace citrátem při jaterní insuficienci, poklesu účinnosti hemofiltru nebo u předávkování. Paní doktorka také vysvětlila jak vybrat správný dialyzační roztok. Poslední přednáška zazněla z úst dr. Truhláře. Hned v úvodu pan doktor představil svůj článek, podrobně popisující resuscitaci ve specifických situacích v nemocnici. Následně se zaměřil na důležitost časného podchycení zhoršujícího se stavu pacienta, čímž můžeme zástavě zcela předejít. Uvedl skórovací systém Early warning score a to, že najčasteji nás před zástavou varují hypoxie a hypotenze. Upozornil na důležitost používání jednotného čísla resuscitačního týmu. Dále jednoduše popsal postup zahájení BLS na odděleních, přivolání resuscitačního týmu a postup ALS prováděn resuscitačním týmem. Je-li v resuscitačním týmu lékař, který umí intubovat, má intubace přednost před nedostačující ventilací obličejovou maskou. Připomenul nám často opomíjenou monitoraci ETCO2 během resuscitace a fakt, že použití adrenalinu se dnes u resuscitace dostává do pozadí. Nastínil základní řešení 4H a 4T. Závěrem zdůraznil důležitost týmové spolupráce, komunikaci v teamu, manuálních dovedností a potřebu debriefingu jednotlivých klinických situací.

"Jsem mladý anesteziolog a chci..."

… získat maximální oborovou kvalifikaci, a to včetně evropské (EDIC/EDAIC). Dr. Vymazal nás  přivítal trefnými citáty, vyzdvihl, že hlavní je vědět, kam se chceme posunout. Zdůraznil, že odpovědnost za naše vzdělávání neseme hlavně my sami,  ale také státní autority, které stručně představil. Objasnil funkci akreditační komise AIM a popsal změny v novém vzdělávacím programu. Také se zmínil o vyhlášce novely zákona č. 95/2004 Sb. Představil hlavní změny od roku 2015: zásadní je role školitele, zrušení minimálních počtů výkonů, přidělovaní kompetencí kdykoliv během vzdělávání, snaha přiblížit se evropskému specializačnímu vzdělávání, implementovat povinné rotace na jiná pracoviště, návrh na uznání diplomu EDAIC a začlenění simulační medicíny. Vyzdvihl, že dříve absolvované povinné odborné praxe se počítají. Doporučil nástup na akreditované pracoviště, být aktivní, na kmenové a předatestační kurzy se přihlašovat přes lékařskou fakultu. Dále číst, publikovat nebo  absolvovat kurzy České lékařské komory. Dále popsal podmínky pro diplomy EDAIC a EDIC. Navázal dr. Stern s přednáškou … chci pracovat úspěšně v zahraničí. Úvodem popsal svůj konflikt zájmů. Byl by raději, kdyby ho dobrý anesteziolog uspával v České republice, než v zahraničí. Je důležité zhodnotit vlastní rozhodnutí a stát si za ním. Snažil se zodpovědět otázku, proč vlastně odcházíme z ČR? Jako důvody uvedl platy, přesčasy, administrativu nebo systém vzdělávání. Téma uzavřel slovy: ,,jak uspět v zahraničí nechám úplně na vás.”  Dr. Chvojka navázal tématem "Chci začít sloužit na záchrance." Úvodem zmínil fakt, že po lékařích je na záchrance vysoká poptávka. Důležitá je motivace, ujasnit si, proč to chci dělat. Za prvé se chci něco nového naučit  Za druhé chci pomáhat, umět naslouchat a držet někoho za ruku. Za třetí mám rád rychlou jízdu. Za čtvrté chci zažít adrenalin ve výjezdech vede často dušnost a stenokardie. Za páté se chci stát hrdinou. Šestým bodem jsou peníze. Závěrem sdělil, že “svatým grálem” přednemocniční péče není intubace, ale adekvátní zaléčení pacienta a směřování do vhodného zdravotnického zařízení. Důležité je také používat hlavu a ruce, využívat moderní technologie - aplikace, být připraven na mimořádnou událost s hromadným postižením osob. Podstatné je, aby všechny složky integrovaného záchranného systému fungovaly jako tým. Blok zakončil dr. Gabrhelík s přednáškou "Chci nevyhořet."  Úvodem poděkoval za téma a podotknul, že lékaři snadněji sklouzávají k alkoholismu - sklenička na závěr dne. Vyzdvihnul roli “authentic leader” (člověk kterému můžu věřit), doporučil nezužovat si šíři oboru.  Zjednodušení oboru vede snáz k vyhoření na jedné straně, ale je vhodné vybrat si něco, čemu se chci věnovat hlouběji, najít v tom radost. Největší riziko vidí v mladém lékaři, ještě nedokáže balancovat pracovní nálož a přidává se také spánková deprivace. Důležité je najít si balanci mezi prací a osobním životem. Podstatnou roli má i organizace práce na pracovišti, být v práci spokojen. Jak tedy nevyhořet? Zajistit si rovnováhu lásky, sportu, duchovna a práce.

A11/234 - Klinická farmacie v AIM

Poprvé na konferenci AKUTNE.CZ se představila sekce zabývající se klinickou farmacii v intenzivní medicíně. Jako první se slova ujala dr. Jakůbkova, která ve své přednášce velmi přehledně přiblížila náplň práce klinických farmaceutů v oboru AIM. Intenzivní medicína je specifická v tom, že pacienti v závažném stavu dostávají velké množství léků. S tím souvisí i vyšší riziko lékových interakcí a nežádoucích účinků, a proto je přítomnost klinického farmaceuta na takovém oddělení pro lékařsky i nelékařský personál výhodná v mnoha ohledech. Dále se dr. Jakůbkova zabývala specifiky klinické farmacie v pediatrické intenzivní péči, kde je nutná značná individualizace léčby. Léčiva mnohdy nejsou dostupná v pediatrických lékových formulích, proto zde farmaceut řeší i přípravu IPLP. U dětí na intenzivním lůžku jsme omezeni i počtem vstupů, proto zde musíme častěji řešit i lékové ikompability. Dr. Polášková z Prahy představila auditoriu ve své přednášce Pracovní skupinu pro ředění a podávání léčiv České odborné společnosti klinické farmacie ČLS JEP. Výstupem pracovní skupiny je mimo jiné přehledná a aktualizovaná tabulka pro klinické využití. Dr. Čtveráčková z Brna představila Pracovní skupinu pro podávání léčiv sondou. Pokud se rozhodneme podávat léčiva nasogastrickou sondou společně s umělou enterálni výživou, musíme počítat s ovlivněním farmakokinetických vlastností léčiva. Doporučení k jednotlivým lékům jsou přehledně zpracována na stránkách www.coskf.cz. Blok přednášek ukončila dr. Papiežová z Brna, která ve svém příspěvku představila vědecko-výzkumnou činnosti v klinické farmacii. Ve svém výzkumu se zabývala přípravou léčiv před podáním do nasogastrické sond.

Workshopy

Během dne bylo pro účastníky k dispozici 11 workshopů, kde si mohli vyzkoušet své dovednosti, případně si osvojit nové praktické postupy. Ve workshopu Point-of-care ultrasonografie pro začátečníky dr. Škulec nejdříve zmínil význam a možné využití této zobrazovací metody v akutní medicíně. V prezentaci ukázal desítky ultrazvukových záznamů vyšetření srdce, plic i dutiny břišní. Kromě celkem častých nálezů (pneumothorax, pneumonie, dehydratace, infarkt myokardu, hemoperitoneum) jsme si prohlédli i některé vzácnější, např. obraz Tako-tsubo kardiomyopatie, tedy syndromu zlomeného srdce. Po teoretickém úvodu už mohli všichni účastníci zkusit nově nabyté znalosti převést do praxe a vyšetřit přítomné figuranty. Pokud chcete znát základy a principy umělé plicní ventilace, jistě jste nechyběli na workshopu dr. Kratochvíla. Pan doktor nejprve velice názorně vysvětlil základní teorii a poté jsme společnými silami simulovali jednotlivé stavy pacienta, které vyžadují odlišné nastavení ventilátoru a sami si “racionálně hráli” s nastavením. Situace byly doplněny výstižnými grafy a precizním vysvětlením od dr. Kratochvíla. Všechny stavy a nastavení ventilátoru všem na konci dávaly smysl a tím byl účel workshopu rozhodně naplněn. Ve workshopu využití pokročilého 3D simulátoru ve výuce akutní medicíny jsme si v malé skupince vyzkoušeli 3D laparoskopický simulátor. Po krátkém úvodu pana doktora Berana jsme se rovnou vrhli na jednoduché úkony, abychom si osvojili práci s virtuálními nástroji. Po “rozehřátí” jsme si jednotlivě vyzkoušeli apendektomii i se stavěním krvácení. Workshop byl zakončen simulací operace žlučníku. Využití toho typu simulací by mělo v blízké budoucnosti být součástí běžné chirurgické výuky.

 Tým doktora Otáhala pořádal workshop s názvem "Nikdy nebuď zaskočen." Tento workshop byl zaměřen na procvičení praktických dovedností, které byly zmíněny na přednáškové sekci téhož názvu. Každé půl hodiny si tak téměř dvacet studentů pod odborným vedením procvičilo aplikaci intraoseálních vstupů, techniky thorakotomie, koniotomie, fibrobronchoskopie a zavádění laryngeálních masek. Na posledním stanovišti si vyzkoušeli různé reakce na komplikace při intubaci pod vedením dr. Dadáka. Cílem workshopu Essential Pain Management dr. Kubrichta, bylo seznámit posluchače se stále nedostatečně léčenou bolestí. V úvodu byl učiněn teoretický základ, na nějž následně navázala část ozvláštněna četnými kazuistikami, pomocí nichž, pan doktor prověřil nabyté znalosti účastníků v reálných situacích. Spolu s tím oba lektoři představili úskalí, se kterými se během své algeziologické praxe setkali. Závěrem ukázali jaké výhody a jaká úskalí skrývá zavedení acute pain service teamu v nemocničních zařízeních. Během worshopu problematika rozvířila mezi účastníky živou diskusi a aktivní skupinovou práci. Velké oblibě se také těší ultrazvukový workshop pod vedením dr. Klučky a Křikavy.  Účastníci měli možnost se seznámit s využitím UZ při zajišťování vstupu do cévního řečiště a provádění periferních nervových blokád. Celý workshop byl koncipován hlavně prakticky, kdy si účastníci mohli po malých skupinkách vyzkoušet na dospělých i dětských pacientech pomocí UZ najít všechny potřebné anatomické struktury a zároveň vyzkoušet svoji zručnost při nácviku punkce na přichystaných modelech. Tradiční workshop dr Zýkové a dr. Sedláka: ROTEM Advanced se zabýval individuálním přístupem k pacientovi s život ohrožujícím krvácením. Byly probrány nesporné výhody včasného využití viskoelastických metod, které mohou léčby život ohrožujícího krvácení urychlit a zefektivnit. Pan doktor Příhoda nás ve svém workshopu nechal nahlédnout do budoucnosti ve výuce medicíny. Pod zkušeným vedením dr. Příhody mají účastníci workshopu možnost si na pokročilém simulátoru Laerdal/SNT Plus vyzkoušet například echokardiografii fyziologického i patologického srdce. Tento simulátor s vysokou mírou věrnosti simuluje také aplikaci různých léků, změny tlaků, náplně srdce a patologie ostatních orgánů. V budoucnosti by i tento simulátor měl být součástí výuky budoucích lékařů.

 Během workshopu dr. Štoudka, Simulace kritických stavů u dětí mělo 5 skupinek po 4 až 5 členech možnost vyzkoušet si, jaké je to být první u zhoršujícího se  stavu dětského pacienta na oddělení JIP. Řešitelné měli různé zkušenosti se simulacemi. Všichni se k našemu příběhu postavili čelem a byli cennou součástí svého týmu. Po každé úspěšné simulaci proběhlo krátké zhodnocené, kde jsme si prošli pozitiva  a guidelines proběhlého algoritmu. Zpětná vazba od řešitelů byla vesměs pozitivní. Doufáme, že se s podobným zájmem setkáme i příští rok. Příjemným zpestřením byl workshop "Zachráníme Karla", který si pro účastníky připravil dr. Stern. Na základě interaktivního algoritmu AKUTNĚ.CZ pan doktor připravil virtuální scénář, se kterým se účastníci workshopu museli "poprat". Auditorium vybavené hlasovacím zařízením rozhodovalo o osudu virtuálního pacienta. Stejně jako celá konference i tento simulovaný příběh měl šťastný konec. I přes pokročilou hodinu se sešli příznivci akutní medicíny na PBL workshopu. Jak již z názvu Problem based learning vyplývá, studenti ve skupině hojně diskutovali a pod zkušeným vedením dr. Harazim a dr. Prokopové došli ke správným řešením záludných otázek v algoritmu Pokročilé resuscitace. Na konci si všichni odnesli nejen pozitivní dojem, ale i zásady úspěšné resuscitace: časná identifikace zástavy, rychlé volání pomoci, kvalitní KPR, časná defibrilace a správná poresuscitační péče. Workshop Poruchy koagulace a ROTEM Basic v podání paní doktorky Vaníčkové byl z počátku zaměřen na základní teoretické znalosti a seznámení s touto, stále více se rozvíjející metodou diagnostiky koagulopatií, především u pacientů s život ohrožujícím krvácením. Další část nás provedla řadou kazuistik, ve kterých jsme se snažili aplikovat právě získané znalosti a skrze diferenciální diagnostiku dospět k případné terapii. Na závěr proběhlo ryze praktické seznámení s přístrojem ROTEM s možností si celé vyšetření vyzkoušet vlastní rukou.
Dalším praktickým stanovištěm byl bronchoskopický workshop, vedený doktorem Turčánim. Hlavní náplní bylo si osvojit základní techniky bronchoskopie, dále seznámit se s problematikou, indikacemi, ale na druhou stranu také s riziky této vyšetřovací metody. Během workshopu si všichni účastníci vyzkoušeli bronchoskopii jako takovou, kde za stálé kontroly pana doktora jsme byli případně upozorněni na časté chyby začátečníků.  

Posterová sekce

Během polední pauzy proběhla tradiční posterová sekce. Letos se přihlásilo 7 autorů a dlužno dodat, že porota měla nesmírně těžkou roli. Každý poster přinesl zajímavé kazuistiky, ze kterých si posluchači mohli odnést zkušenosti do vlastní praxe.Vyhrát ale mohl jenom jeden, letos porotu ve složení dr. Vymazal, dr. Smékalová a dr. Chlupová zaujal poster Fatální průběh tumor lysis syndromu autorek dr. Vavřinové a dr. Štětkové. Vítězkám moc gratulujeme.

Zakončení X. Konference AKUTNĚ.CZ

Poslední přednáškou bloku Varia skončila i jubilejní X. Konference AKUTNĚ.CZ. Mikrofonu se tradičně ujal dr. Štourač a poděkoval všem účastníkům a organizátorům, kteří na přípravě konference pracují už od května. Závěrem nesmí chybět naše statistika. S obrovskou radostí můžeme oznámit, že byl překonán rekord návštěvnosti. X. Konferenci AKUTNĚ.CZ navštívilo 1103 účastníků, kteří vyslechli 59 přednášek, navštívili 51 workshopů, snědli 1700 chlebíčků a 1344 osmin frgálů. Děkujeme moc všem za účast a organizátorům přejeme hodně štěstí. Nemalé poděkování patří všem partnerům portálu AKUTNĚ.CZ, bez jejichž podpory by nebylo možné akce tohoto rozsahu připravit. Již teď si můžete do diáře poznamenat datum 16. 11. 2019, kdy se sejdeme na XI. Konference AKUTNĚ.CZ.