Prague Congress Centre praská ve švech pod náporem návštěvníků jubilejního pětadvacátého ročníku setkání největších osobnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny. Reportážní tým AKUTNĚ.CZ Vám přináší tu nejčerstvější porci sdělení, která na letošním kongresu zazněla.
Středa, 3.10.2018
9:00 - 10:30 Edukační lekce 1
Ještě před samotným zahájením kongresu již proběhla jedna z edukačních lekcí a jako první se ujala slova předsedající bloku dr. Dostálová. Ta se ve svém vstupu věnovala racionálnímu přístupu k infuzní terapii. Jelikož může sama tekutinová terapie i v poměrně malých objemech být příčinou mnoha komplikací, neměla by být indikována preventivně pro “co kdyby”, ale jen v rámci tekutinové resuscitace, pokud očekáváme pozitivní efekt na mikrocirkulaci v tkáních. V závěru pak zdůraznila význam proaktivního přístupu středního zdravotnického personálu při přípravě pacienta na operaci, včetně optimální perorální hydratace, a to obzvlášť u rizikových pacientů. Druhá přednáška patřila podávání nových antikoagulancií (DOAC) v průběhu operačních výkonů. Přibližně jeden z deseti operovaných pacientů má dlouhodobě nasazenou antikoagulační léčbu a podíl těch kteří jsou léčení DOAC místo tradičně používaných kumarinů stále roste. Dr. Černý proto ve své přednášce popsal, jak by měl anesteziolog uvažovat o postupu u těchto pacientů. V otázce vysazení nebo ponechání pak konstatoval, že pokud není zásadní důvod k jejich vysazení, nebo to operatér výslovně nepožaduje, vysazovat by se neměly. Následujících patnáct minut pak patřilo dr. Štouračovi, který si již v názvu své přednášky položil otázku zda existuje jediný správný postup pro RSI, tedy bleskový úvod do anestezie. A v úvodu si také ihned odpověděl, neexistuje. Za posledních téměř 50 let používání tohoto postupu vzniklo množství modifikací a i s příchodem nových poznatků, technologií a medikamentů se doporučení RSI stávají námětem diskuzí.
Na závěr dr. Štourač zdůraznil, že vždy je důležité myslet dopředu a mít plán i pro případ, že ty původní selžou. Poté se ujal slova dr. Kletečka, který se zabýval poanenstetickým deliriem. Delírium spojené s anestezií se vyskytuje v prvních pěti dnech po anestezii a téměř v polovině případů se projeví jen apatií a hypoaktivitou pacienta, což často bývá přehlédnuto. Přesto u takového pacienta může následně přetrvat významný kognitivní deficit. Důležité je proto rizikové pacienty předem vytipovat a přizpůsobit průběh celé léčby tak, aby se deliriu předešlo. V následující přednášce dr. Henlín probral reálný přístup k extubaci pacientů po obtížné intubaci. Na začátku nejprve představil starší doporučené postupy a následně se věnoval reálnému přístupu anesteziologů k extubaci. Postupně dospěl k tomu, že nejčastějším postupem u nás zůstává JMPAZ skóre neboli “jak mi půjde asi zaintubovat”. Nakonec představil několik vhodných metod, jak k takové extubaci přistoupit, aby byla pro pacienta co nejbezpečnější. Poslední přednáška tohoto edukačního bloku patřila dr. Křikavovi. Ten se věnoval možnostem překlenutí období, kdy jsou během operace nahrazena dlouhodobě působící antikoagulancia antikoagulancii krátkodobými, takzvaná bridgeing antikoagulace. Prezentoval studii popisující přínos i rizika tohoto přístupu. Zdůraznil hlavně důležitost individuálního posouzení přínosu ve vztahu k rizikovosti chystaného výkonu.
9:00 - 10:30 Edukační lekce 3
V klubu H zahájil kongres přednáškou o perioperační ischémii myokardu dr. Kotulák. Zmínil nejvýznamnější studie prokazující význam sledování hladiny vysokosenzitivního troponinu T v perioperačním období. Dále se věnoval kardialním a extrakardiálním klinickým příznakům poškození srdce. Vysvětlil postup u pacientů s infarktem myokardu. Využívá se dle doporučení aspirin a statin. Upozornil také na nevhodnost předoperačního nasazení betablokátorů. Závěrem popsal postup při sledování hladiny troponinu T. Důležitá je dynamika tohoto parametru (zvýšení o 14ng/l znamená vysokou pravděpodobnost perioperační ischémie). Dále se slova ujal dr. Vrbica z Brna, který se věnoval anestezii u akutního polytraumatu. Definoval bazální pojmy a sdělil základní postupy, jak o polytraumatizovaného pacienta pečovat. Zmínil důležitost předávání informací v režimu MIST, vysvětlil postup ATLS - tedy sled následných kroků v režimu ABC. Dále hovořil o základních diagnostických postupech pro zjištění rozsahu poškození např. eFAST, CT, důležitosti personálního obsazení (team leader, komplexní trauma team), potřebě myslet u takového pacienta na obtížnou intubaci, ochranu páteře, vysoké riziko aspirace.
Následovala přednáška o prognózách pacientů po CPR vedená dr. Hrdým. Přednášející začal informacemi o statistikách, postupech poresuscitační péče a možnostech, jak provést řádnou prognostifikaci pacientů po CPR. Dle slov pana doktora je klíčový 3. - 5. den, kdy se snižuje sedace a je pak možné stanovit GCS a provést klinické neurologické vyšetření, jež má nejvyšší přínos. Nejčastěji se aktuálně provádí vyšetření korneálního, pupilárního reflexu a stanovení evokovaných potenciálů zejména n. medianus. Pokud nám tato vyšetření nejsou užitečná, používají se menší prediktory - výskyt status myoclonus, stanovení biomarkerů NSE (hladina koreluje s mírou poškození), EEG, CT mozku (sledujeme edém), BIS. Závěrem zmínil důležitost klinického vyšetření a multimodálního přístupu při určování prognózy. Dr. Mátlová navázala přednáškou o managmentu pooperační bolesti bez použití opioidů. Zmínila negativa pooperační bolesti, důležitost multimodálního přístupu a komplikace při nevhodném postupu. Mluvila o důležitosti předoperačního vyšetření, negativech opioidů, pozitivitě analgetik ze skupin antipyretik, paracetamolu a také možných rizicích při použití NSA. Dále se věnovala dávkování, indikacím a nežádoucím účinkům selektivních inhibitorů COX, ketaminu, lidokainu, dexmedetominu, klonidinu a kapsaicinu. Závěrem vysvětlila důležitost multimodálního přístupu včetně technik místní anestezie. Tématu EEG v anestezii se ujal dr. Horáček. Popsal 3 etapy monitorování EEG. Prvním je hodnota BIS, dále index hloubky a křivka EEG a poslední etapou je sledování specifických spekter EEG celkových anestetik. Dále se věnoval důvodům proč, je důležité tento parametr sledovat. Monitorování umožňuje sledovat hloubku anestezie a předcházet tím nechtěné bdělosti či příliš hluboké anestezii. Významným problémem je zejména pooperačním delirium u seniorů. Přednášející doporučil využívání těchto neinvazivních metod pro zkvalitnění celkové anestezie. Blok uzavřel dr. Jakabčin s tématem důležitosti EKG jako součásti předoperačního vyšetření. Definoval skupiny pacientů, u nichž má EKG vyšetření velkou výtěžnost. Dále na elektrokardiogramech popsal nejčastější patologie, které je důležité hledat u vyšetřovaných pacientů např. akutní přetížení pravé či levé komory nebo ICHS.
10:45 - 12:00 Zahájení kongresu a Lemonova přednáška
Úvodního slova zahájení XXV. kongresu České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny se jako tradičně chopil dr. Cvachovec. Hned na začátku přistoupil k nejpříjemnější povinnosti, a to k předání ocenění za uplynulý rok. Počtova cenu získal dr. Horáček za svou práci Účinek noční směny/služby na repolarizaci srdce u sester a lékařů. Kalendova cenu si letos odnesl dr. Mixa za publikaci Dětská přednemocniční a urgentní péče. Keszlerova cena byla udělena dr. Dostálové za práci Effects of Hypertonic Saline and Sodium Lactate on Cortical Cerebral Microcirculation and Brain Tissue. Majitelkou Dvořáčkovy ceny se stala dr. Kosinová z Brna s prací Rocuronium versus suxamethonium for rapid sequence induction of general anesthesia for caesarean section: influence on neonatal outcomes. Další příjemnou aktivitou v pořadá byl křest publikací. Pokřtěny byly práce Následná intenzivní péče dr. Drábkové a dr Hájkové, Anestézia a perioperačná starostlivosť v onkologii dr. Záhorce a dr. Michálka, Naléhavé situace na operačním sále aneb Co dělat, když… dr. Vymazala. Ocenění ČSARIM za významný přínost oboru za rok 2017 převzali dr. Bláha, dr. Balík, dr. Mach, dr. Málek a dr. Ettl. Novými čestnými členy ČSARIM se stali dr. Vrastyáková a dr. Kozlík. Medaili Celestýna Opitze získal dr. Nalos a dr. Adamus. Osobností oboru se stal dr. Drábek, na jehož přednášku se můžeme těšit na úplný závěr kongresu v pátek v 11:50. Dopolední program v hlavním sále uzavřela opět tradiční Lemonova přednáška, které se letos zhostil dr. Herold. Za své téma zvolil volbu anesteziologie jako profesni specializace. Začal drobným historickým okénkem do profesního života dr. Lemona, ve kterém nalézal mnohá podobenství se svými zkušenostmi a který se mu v mnoha životních etapách stával inspirací. Několika trefnými citáty popsal práci anesteziologa za dřívějších podmínek. Své vystoupení završil bonmotem: ,,Anesteziolog musí bdít, zatímco pacient spí." Následná standing ovation byla velmi příjemnou tečkou za slavnostním zahájením.
14:30 - 16:00 Porodnická anestezie a analgezie 1
Odpolední program v sále Panorama začal blokem Porodnická anestezie a analgezie 1, kterému předsedali dr. Kosinová a dr. Štourač. Blok zahájil dr. Štourač přednáškou O čem se mluví v porodnické anestezii, ve které představil v současnosti nejdiskutovanější témata související s porodnickou anestezií - na prvním místě použití anestezie u porodu a na druhém vliv komorbidit matky. Dr. Štourač dále představil výsledky studie OBAAMA-CZ a OBAAMA-INT, které ukázaly například neustále klesající četnost použití epidurální anestezie při porodu, a zmínil i další diskutovaná, ačkoliv v našich podmínkách často opomíjená témata, například vlivy průběhu porodu a outcome matky a/či novorozence na zahájení kojení nebo poporodní hypertermie. Na závěr představil studie hodnotící použití remifentanilu na porodním sále, podtrhnul důležitost mezioborové spolupráce a představil první doporučený mezioborový postup použití analgezie u porodu. Jako další pokračoval se svou přednáškou Rodička s hypotenzí - jak na to? dr. Bláha z Prahy. V současné době úmrtnost matek při porodu z důvodu srdečních chorob stoupá a téma hypotenze na porodním sále je stále diskutovanější. Dominantním důvodem hypotenze rodiček je použití regionální anestezie při císařském řezu. Dr. Bláha představil současné trendy prevence a léčby hypotenze rodiček - použití vasopresorů a dalších preventivní opatření, například polohu pacientky při aplikaci regionální anestezie. Na závěr srovnal užití efedrinu, fenylefrinu a možnosti užití noradrenalinu a metaraminolu na porodním sále. Další téma, Epidurální hematom v porodnictví, přednesla dr. Mannová z Havlíčkova Brodu.
Paní doktorka Mannová představila studii, která se zaměřila na rizika epidurálního hematomu při použití epidurálního katetru, zdůraznila zejména rizika při jeho vytahování. Velká část přednášky byla věnována jednotlivým faktorům zvyšující riziko vzniku epidurálního hematomu - zejména různým typům trombocytopenií vyskytujících se u těhotných a použití antikoagulační léčby v graviditě, byla také představena aktuální doporučení týkající se použití antikoagulancií u pacientek s plánovanou epidurální anestezií. Na závěr přednesla přednášku Anesteziologická péče a poporodní adaptace novorozence dr. Kosinová. Nejprve shrnula v klinické praxi běžně užívaná hodnocení poporodní adaptace novorozence a rozdělila vlivy na novorozence v perioperačním období císařského řezu na přímé a nepřímé. Mezi přímé vlivy patří především transplacentární přestup léčiv, mezi nepřímé patří například již zmiňovaná hypotenze rodičky, čas od incize dělohy do vybavení plodu, preoxygenace matky a další. Poporodní adaptaci novorozence je možné ovlivnit volbou použité anestezie a úpravou předoperačních postupů. Doktorka Kosinová se také zaměřila na jednotlivé možnosti ovlivnění těchto postupů - preoxygenaci rodičky před provedením císařského řezu, vliv použité anesteziologické techniky na stav novorozence, použitou medikaci - zejména opioidy a benzodiazepiny či vliv použití celkové anestezie na novorozence. Závěrem většiny přednášek padla i řada zajímavých dotazů, které každé téma vhodně doplnily.
14:30 - 16:00 Intenzivní medicína 1
Odpoledni paralelní blok zaměřený na intenzivní péči zahájil dr. Burša svou přednáškou o dysfunkci bránice. Svalovina bránice začíná atrofovat již v řádu jednotek až desítek hodin po připojení pacienta na úplnou plicní ventilaci a můžeme ji pozorovat až u 75% kriticky nemocných. V diagnostice brániční atrofie je možné využít řadu metod od stimulace n. phrenicus až po MRI fluoroskopii. Nejvhodnější a nejužitečnější se ale v současnosti ukazuje využití ultrasonografie. Pomocí ultrazvuku můžeme rychle, neinvazivně a levně přímo pozorovat jak tloušťku svaloviny tak i jeji změny během kontrakcí. Znalost stavu bránice nám posléze umožňuje optimalizovat jak samotnou ventilaci, tak hlavně postupné odpojování pacienta od úplné plicní ventilace a minimalizovat tak rizika. Druhá přednáška patřila dr. Stiborovi z rakouského Baden bei Wien. Ten se věnoval správnému postupu analgosedace u pacientů v intenzivní péči. Postupně představil léčiva vhodná pro použití v této indikaci a několik konkrétních dávkovacích režimů u svých pacientů. Na závěr pak ukázal několik fotografií pacienta se správně nastavenou analgosedací při ECMO stojícího u lůžka. Blok intenzivní medicíny následně uzavřel dr. Zvoníček s přednáškou o dyssynchroniích ventilačních režimech při umělé plicní ventilaci, ve které se zamýšlel nad jejich rizikem pro pacienta a smysluplností jejich prevence. Představil nejčastější typy dyssynchronií a také několik studií naznačující jejich možný negativní vliv outcome pacienta. Ať je reálný dopad na léčbu jakýkoli, pacienti vnímají tyto dyssynchronizace jako pocity dušnosti a dyskomfortu, tudíž je v každém případě vhodné věnovat pozornost správnému nastavení ventilátoru.
14:30 - 16:00 Anesteziologie 1
Po obědové přestávce zahájila blok přednášek v sále E dr. Rusínová s přednáškou o roli paliativní péče v intenzivní medicíně. Zprvu nastínila problematiku krátkou kazuistikou, v níž upozornila na aspekty paliativní péče, jejíž součástí není jen zkvalitňování života pacienta, ale i řádná komunikace a podávání informací pacientovi a jeho rodině. Tyto přístupy jsou důležité pro následnou hodnotovou orientaci a individuální léčbu. Paní doktorka uzavřela své sdělení možnostmi, jak je možné podporovat paliativní přístup na ICU. Hlavními aspekty jsou dostupnost vzdělání, nástroje, pobídky a vznik normativních textů. Druhým přednášejícím byla dr. Mellin-Olsen z Norska. Její přednáška s tématem Global anesthesia crisis upozornila na existenci a funkci některých organizací spojujících anesteziologickou komunitu - WFSA. Paní doktorka upozornila, že ve světě je mnoho probíhajících krizí majících vztah k poskytování lékařské péče např. surgical crisis. Problémem je, že obrovská část světové populace nemá přístup k základní chirurgické péči. Tuto krizi můžeme zlepšit zefektivněním práce anesteziologů a chirurgů a jejich vzájemnou edukační spoluprací. Tím se velkou měrou podílí na výše uvedené chirurgické krizi. Následně paní doktorka srovnala dostupnost zdravotní péče k počtu lékařů v jednotlivých státech. Nakonec přednášející uvedla možnosti řešení těchto krizí. Základním přístupem je vzdělání na nadnárodní úrovni, tvorba doporučených postupů a edukačních týmů.
Další přednáška, tentokrát dr. Čumlivského, o hloubce anestezie začala základními fakty celková anestezie. Přednášející vyjmenoval jednotlivé možnosti monitorace hloubky anestezie. V současnosti se používají nejrůznější metody s různou senzitivitou a specificitou. Zmíněna byla možnost “kvantifikace”, která je velmi subjektivní a široce využívaná metoda kontroly. Dále byla zmíněna monitorace EEG a komplexní přístup, tj. entropie, EKG, NIBP a další. Problém může u všech použitých přístupů způsobovat operační stres. Docílení adekvátní hloubky anestezie není dle přednášejícího možné, ale můžeme se jí snažit přiblížit správnou monitorací více parametrů, jejich správným hodnocením, úvahou a následnou akcí. Předposlední přednášející byla dr. Godoroja z Rumunska. Věnovala se všeobecným přístupům farmakoterapie při léčbě perioperační a postoperační bolesti, zejména bez použití opioidů. K vysvětlení přístupů použila všeobecně známý analagetický žebřík, jež rozšířila o 4. stupeň bolesti (potřeba použít aditivních léků - ketamin, lidokain). Vyjmenovala nejrůznější techniky terapie a indikace k nim. Mluvila o problematice obézních pacientů, kteří jsou náchylní k retenci CO2, zástavě dýchání a desaturaci. Proto jsou obézní pacienti vhodní kandidáti pro “neopioidní přístup” léčby bolesti. Přednášející popsala a rozebrala výhody jednotlivých lékových skupin a zástupců a seznámila nás s používanými postupy v její nemocnici. Poslední přednášející dr. Goldik z Izraele měl velmi kontroverzní téma věnující se obrazu anesteziologa. Image anesteziloga je dle jeho pohledu tvořena hlavně interakcí mezi lékařem a dalšími subjetky (pacientem, rodinou, kolegy, médii). Často je ve světě anesteziolog nazýván jako doktor za maskou. Tento problém plyne zejména z neznalosti veřejnosti o pravomocích a službách poskytovaných anesteziologem. Znalost, viditelnost a dobrý obraz jsou anesteziologové schopni utvářet edukativním prováděním předoperačních vyšetření, informováním pacientů a pooperační observací.
16:30 - 18:00 Vzdělávání a "soft skills"
Poslední blok prvního dne v hlavním sále byl věnován ne tolik vědeckému, ovšem neméně důležitému tématu, a to vzdělávání a “soft skills”. Jako první se slova ujal dr. Vymazal se zamyšlením, kam vlastně směřuje vzdělávání v oboru AIM. Představil hierarchii, aktuální systém a význam jednotlivých subjektů. Pokračoval popisem novely zákona o atestacích z roku 2017, který dle slov pana doktora stále není ideální. Také přednesl návrh nového vzdělávacího programu. Jeho součástí je mimo jiné zrušení minimálních počtů výkonů, začlenění simulační medicíny a snaha přiblížit se evropskému vzdělávání, včetně uznání EDAIC jako ekvivalentu atestace. Svou přednášku dr. Vymazal uzavřel slovy “Není bezpečná anestezie, ale anesteziolog.” Jak postupovat, když uděláme chybu v poskytování péče nám pověděl dr. Kuta z Českých Budějovic. Základním mottem je podle pana doktora věta “Chyby se vždy stanou a nelze je zcela eliminovat.” Kromě právního okénka uvedl také několik obvyklých příčin chyb, konkrétně např. nedostatek praktických návyků, komunikační problémy, firemní kulturu, nedostatek personálu nebo také agresivitu pacientů a příbuzných či rozdílné podávání informací. Pochopitelně jmenoval také možné návrhy na prevenci těchto chyb, jako organizování pravidelných seminářů, vyladění systému a organizace práce, komunikační dovednosti, ale také teambuilding. K tématu výuky se následně vrátil dr. Neumann, který položil otázku, jak se simulacemi začít a zda jsou simulační centra podmínkou.
Dalšími neopomenutelnými faktory je znalost cílové skupiny a správná volba výukových témat, ta by neměla být zbytečně komplikovaná a dlouhá. Pochopitelně je dále nutný vlastní simulační prostor, blízký prostor pro debriefing a dostupné zázemí. Nesmí chybět pacientský simulátor, ať už jednoduchý, k nácviku jednotlivých dovedností, tak pokročilejší k tréninku komplexních postupů. Velmi výhodnou je také přítomnost audiovizuální techniky k nahrávání v simulační místnosti a k přehrávání v místnosti pro debriefing. Důraz dr. Neumann kladl na jednoduchost a jasné cíle simulací, jedině tak lze dosáhnout nejvyššího procenta předaných informací účastníkům simulací. A odpověď na položenou otázku? Klasická simulační centra bývají často oddělena od nemocnic, což může být drobnou nevýhodou. Především ale kapacita aktuálních center umožňuje proškolit pouze 10 % zájemců, v čemž lze vidět zatím obrovskou rezervu. Úlohou virtuálních pacientů v interaktivním vzdělávání porodnických anesteziologů přednesla dr. Harazim. Po krátkém zamyšlení nad významem učení se z chyb vlastních i cizích přistoupila přímo k popisu virtuálního pacienta jako pojmu a také k vysvětlení významu používání tohoto typu simulací. Hlavní výhodou je bezpečnost pro pacienty, neboť studenti neudělají své prvotní chyby na živých osobách, a možnost opakovat například témata, která ještě nejsou zcela zažitá nebo se v praxi vyskytují s nižší frekvencí. Dále dr. Harazim představila největší českou databázi virtuálních pacientů umístěných na webových stránkách AKUTNĚ.CZ v sekci Výuka. V závěru svého vystoupení auditoriu paní doktorka poskytla nahlédnutí do výuky formou tzv. Problem Based Learning Discussion. Závěrečnou přednášku tohoto bloku Zásady komunikace na operačním sále přednesl dr. Čumlivski z Rakouska. Na úvod zmínil, že až 33 % chyb vzniklých na operačním sále vzniká v důsledku špatné komunikace. Zdůraznil, že v týmu pracujícím na operačním sále je nutné počítat s osobami různých profesí, vzdělání, délky praxe, komunikačních schopností a momentálního naladění, je také důležité brát v potaz sympatie, antipatie a osobní vztahy. Vyzdvihl důležitost týmového ducha a koncentrace na práci, varoval před častým multitaskingem a rušení pozornosti (například hovorem, používáním chytrých telefonů…), připomněl vulnerabilní fáze průběhu operace a na závěr upozornil na nutnost profesionality všech členů týmu.
16:30 - 18:00 Perioperační medicína 1
Dr. Beneš uvedl blok hledáním správného tekutinového “stewardshipu”. Mluvil o tom, jak v praxi hledáme ideální tekutinovou balanci. Abychom si mohli počínat dobře, je nezbytné vědět, za jakých podmínek je třeba zahájit tekutinovou terapii a jakou. Důvody zahájení mohou být dlouhodobý deficit (chronická dehydratace), periproceduální deficit (lačnění, diuréza), akutní ztráty (krvácení, ztráta do třetího prostoru). Problémem je, že často jsou klinické příznaky velmi nespecifické a špatně se interpretují a že každý deficit tekutin má svá specifika (vztah k jinému tekutinovému kompartmentu). Následně zmínil přednášející, jaké jsou objektivní přístupy pro posouzení dostatečné hydratace a postupy jejího dosažení. Druhým tématem byl vztah tekutinové terapie k buněčné gylokalyx. Touto problematikou nás provedl dr. Astapenko. Vysvětlil fyziologický význam této struktury. Přednášející pokračoval o způsobech studia této struktury a vlivu krystalických roztoků. Krystaloidy mohou vést k poškození struktury a tím vést k úniku tekutin do intersticia, nemožnosti reakce organismu na tekutinovou depleci.
Závěrem zmínil, že v současnosti je nejlepším způsobem, jak se vyhnout poškození, použití balancovaných roztoků a vyhnutí se hypervolémii. Následná přednáška se věnovala významu koncentrace chloridů. Dr. Duška se na začátku svého sdělení zamyslel nad samotnou detekcí koncentrací iontů a do jaké míry ji máme důvěřovat. Zdůraznil, že chloridy je nutné hodnotit v souvislosti s koncentrací dalšími ionty, hlavně sodíku a nikoli samostatně. Následně se zabýval možnými kauzálními příčinami a souvislostmi hyper a hypochloremie. Závěrem ve shodě se svým předřečníkem konstatoval, že (ne)fyziologický roztok je vhodný pouze k léčbě hypochloremické alkalozy. Na závěr dnešního dne proběhla v tomto bloku PRO-CON diskuze o použití koloidů pro terapii pacientů v intenzivní péči. Diskuzi zahájil dr. Cvachovec s PRO přednáškou, ve té zdůraznil, že koloidy jsou léčiva jako každá jiná a mělo by se k nim tak přistupovat, protože lék, který nemá nežádoucí účinky pravděpodobně nemá žádné účinky. Mělo by se s nimi zacházet opatrně, ale jejich plošné odmítnutí na základě přeceňování několika studií, na jejichž četné nedostatky i v samotné metodologii dr. Cvachovec upozornil, je také špatné. Závěrem se ztotožnil s doporučeními a nedoporučeními SÚKL o použití koloidů v terapii. S CON přednáškou následně vystoupil dr. Šrámek. Na úvod představil novou studii z Cochrane databáze, která si dala za cíl metaanalýzu studií zabývající se srovnáním použití kristaloidů a koloidů v intenzivní péči. Ze závěrů vyplývá, že u některých koloidů je jen mírně vyšší mortalita, případně o něco častěji nutné nasadit hemodialyzační metody, ale hlavně z nich nevyplývá žádný významný přínos pro výsledný outcome pacienta a proto není důvod pro jejich použití.
Čtvrtek, 4.10.2018
8:30 - 10:00 Neuroanestezie a neurointenzivní péče
Program druhého dne v hlavním sále otevřel dr. Frelich z Ostravy, který hovořil o anestezii a analgosedaci pro intravaskulární intervence v cerebrovaskulárním programu. Hned na začátku zdůraznil nutnost co nejrychlejší intervence u pacientů s cévní mozkovou příhodou. Představil také modifikovanou Rankinovu stupnici hodnotící outcome těchto pacientů. Pomocí zmiňované stupnice porovnal outcome pacientů po lokální anestezii a po celkové anestezii, kdy jasně profitovali pacienti, kteří při zákroku podstoupili právě anestezii regionální. Ve skupině pacientů s celkovou anestezií se naopak vůbec nevyskytovaly osoby, které by po zákroku neměly žádné trvalé následky. Dr. Frelich na závěr uvedl doporučení stanovující optimální krevní tlak u pacientů podstupujících rekanalizaci na 135 mmHg, kdy outcome zhoršuje nižší i vyšší tlak. Významem měření intrakraniálního tlaku pokračoval dr. Škola. Úvodem popsal známou Monroe-Kellieho doktrínu, která sama o sobě dostatečně popisuje význam ICP. Dr. Škola popsal také vliv autoregulace, která navíc bývá u pacientů s poraněním mozku narušena a snižuje se rozsah její schopnosti tlak regulovat. Závěrem sdělil, že strategie založené na ICP obsahují řadu kontroverzí.
Proč preferovat regionální anestezii u karotické endarterektomie popsal dr. Horáček z Prahy. Přes dlouhou dobu od provedení první endarterektomie, letos 65 let, dosud neznáme optimální způsob anestezie. Nejlepšího outcomu dosahovali pacienti po intermediálním či povrchním krčním bloku doplněném lokální infiltrační anestezií. Na několika kazuistikách ovšem poukázal, že technika má své výhody a nevýhody a nelze obecně zcela preferovat jeden typ anestezie, vždy je třeba přistupovat individuálně. Endarterektomii se věnoval také dr. Hejčl, který ukázal pohled z druhé strany plenty, tedy z pohledu neurochirurga. Hovořil nejdříve o indikacích k endarterektovmii a důrazu na skutečně objektivní zhodnocení, zda je vůbec endarterektomie nutná, nebo postačí konzervativní léčba. Následně také porovnal využití regionální a celkové anestezie, kdy zcela preferoval anestezii regionální.
8:30 - 10:00 Urgentní medicína
Prvním čtvrtečním sdělením v klubu A nám zpříjemnil ráno dr.Truhlář svou přednáškou, která se věnovala významným studiím z roku 2018 v oboru urgentní medicíny. Obsahem jeho sdělení byla zejména přednemocniční aplikace plazmy, zajištění dýchacích cest, farmakoterapie KPR, pravidla nezahájení KPR a změny v guidelines pro KPR. K aplikaci plazmy v přednemocniční péči vyšly dvě studie, jejichž výsledek byl odlišný. Tyto studie byly přednášejícím srovnány a rozebrány. K zajištění dýchacích cest je podle posledních studií vhodné použít jakoukoliv pomůcku (orotracheální kanyla, laryngeální maska), pokud je použita včas a správně. Výsledky obou přístupů jsou srovnatelné. O farmakoterapii v KPR jsme se od přednášejícího dozvěděli, že adrenalin snižuje mortalitu, ale zvyšuje morbiditu pacientů a stále je nedílnou součástí KPR. Závěrem prezentace přednášející zmínil, že je potřeba si vždy dávat pozor na správnou interpretaci výsledků studií. Dalším přenášejícím dne byl dr. Vojtíšek. Ve své přednášce věnující se přednemocniční péči u kraniotraumat zmínil 7 nosných pilířů péče. Těmito pilíři jsou přístupy k udržení normotenze (podávání balancovaných roztoků, katecholaminů), normokapnie, normoxie (účelná a rychlá intubace, umělá plicní ventilace), normotermie, stabilizaci krční páteře, provedení objektivního vyšetření a zhodnocení stavu vědomí. Poslední slova věnoval dr.Vojtíšek zajištění rychlého a šetrného transportu pacienta do nemocnice. Druhá polovina bloku urgentní medicíny se nesla v duchu moderních point-of-care diagnostických postupů. Dr. Večeřa se zabýval pozicí ultrasonografie v urgentní medicíně.
Provést eFAST u traumat ale pomůže i při drobnějších výkonech jako jsou kanylace periferních žil. Dále má své místo v diagnostice šoku, kde omezí potřebu manipulace s pacientem i radiační zátěž. V druhé části své přednášky se pak dr. Večeřa věnoval budoucím možnostem využití ultrazvuku v urgentní medicíně. Na konci bloku se slova ujal dr. Škulec a věnoval se současným možnostem point-of-care laboratorních metod. Některé laboratorní metody se v přednemocniční péči využívají rutinně již delší dobu, ovšem nové technické možnosti paletu vyšetření výrazně rozšiřují. V současné době může lékař na místě stanovit kromě glykémie třeba mineralogram, hladinu laktátu nebo koncentraci krevních plynů. S výhodou lze tyto metody využít třeba v diagnostice křečových stavů nebo šoku, kde znalost laboratorních parametrů dokáže výrazně napomoci další diagnostické rozvaze a tím ovlivnit prognózu pacienta.
8:30 - 10:00 Bolest
Čtvrteční program v klubu E byl zahájen blokem přednášek s názvem Bolest. Předsedající byli dr. Ševčík a dr. Kozák. Blok zahájil svou přednáškou Nekončící příběh monitorování bolesti a hloubky celkové anestezie dr. Divák z Ostravy. Připomněl, že úkolem anesteziologa při vedení celkové anestezie je vyvážit všechny její složky tak, aby nedošlo k předávkování ani poddávkování a představil současné metody používané k monitorování bolesti. Uvedl, že největším problémem monitorování bolesti je snaha o objektivní hodnocení subjektivního vnímání bolesti. Závěrem zmínil i problémy, které při monitoraci mohou nastat, důvody, proč se představené metody v rutinní praxi používají jen méně často, a podtrhnul, že cílem moderní anestezie by mělo být dosažení optimální dávky opiátů tak, aby docházelo k rovnováze mezi nocicepcí a antinocicepcí. Po této přednášce pokračoval dr. Hřib z Brna tématem Kam jsme došli v použití kanabinoidů v České republice? Na začátku přednášky vysvětlil entourage efekt konopí (synergický efekt všech látek v rostlině) a upozornil na nevýhody látek, které se označují jako “syntetické konopí”, kde entourage efekt chybí. Poté vyzdvihl pozitiva užívání konopí pro léčebné účely, zejména dobré výsledky při terapii chronické bolesti, spasticity a roztroušené sklerózy. V současné době se užívání konopí jeví jako cesta řešení problému nadužívání opioidů. Dr. Hřib představil nejvhodnější i naopak nevhodné cesty podání konopí, srovnal především výhody použití vaporizérů oproti kouření konopí, a podtrhnul také nutnost nastavení vhodného dávkování nastaveného pro každého pacienta individuálně tak, aby cílem byla úleva od bolesti, nikoliv intoxikace. Závěrem dr. Hřib nastínil současnou situaci s konopím v České republice, problémy, které při jeho používání vyvstávají i ty, které jsou už vyřešeny a použití konopí nebrání. Jako další mluvil dr. Gabrhelík ze Zlína na téma Intraspinální aplikace kortikoidů – současný stav poznání. Kortikoidy se v léčbě bolesti používají již od roku 1953 a v posledních letech narostla četnost jejich použití o 300 %, především u déletrvající a chronické bolesti. Výhodou je možnost jejich aplikace přímo na místo bolesti a také to, že je můžeme využít už v akutní a subakutní fázi.
Dr. Gabrhelík dále vysvětlil výhody a nevýhody různých způsobů a míst jejich aplikace, na konec přednášky neopomenul upozornit i na rizika použití těchto látek a představil doporučení pro epidurální aplikaci kortikoidů vydané FDA Safe Use Iniciative. Pokud je při aplikaci kortikoidů dodržen správný postup (například nepřetržitá navigace ve dvou rovinách, použití testovací dávky, aplikace na postižené místo maximálně 3x ročně), incidence komplikací je nízká. Jako poslední vystoupil se svou přednáškou Realismus v použití opioidů v léčbě chronické bolesti je více než žádoucí dr. Kozák z Prahy. Úvodem vysvětlil problém strachu z této formy medikace i problém nadužívání opioidů. Upozornil, že monoterapie opioidem by nikdy neměla být univerzální léčebnou metodou chronické bolesti. V současné době USA procházejí tzv. “opioidní krizí” a dle statistik mají opioidy za následek výrazně více úmrtí než ostatní léky. Dr. Gabrhelík varoval před vznikem závislosti na opioidech dle nových adikčních kritérií a vysvětlil teorii vzniku závislosti na opioidech vznikající přes reward centru v mozku. Podle aktuálních doporučení by terapie opioidy měla být vysazena, pokud po 12 týdnech nebylo dosaženo plánovaného efektu či je bolest zmírněna jinou modalitou. Dr. Gabrhelík dále upozornil, že měření intenzity by nemělo být jediné důležité kritérium při posuzování chronické bolesti, podstatná je zejména celková kvalita života pacienta. Závěrem přednášky shrnul zásady, které by při léčbě opioidy měly být dodržovány, aby byla minimalizována rizika.
10:30 - 11:30 Evropské diplomy
V průběhu dopoledne proběhl v jedné z paralelních sekcí také blok zaměřený na evropské diplomy určené zájemcům z řad anesteziologů. Mnohé evropské diplomy jsou alternativou částí nebo celých národních atestačních zkoušek napříč Evropou. Pravděpodobně brzy budou plnohodnotnou alternativou atestace i v České republice a na Slovensku. V průběhu tohoto bloku proto tři čeští examinátoři tří evropských diplomů představili průběh těchto zkoušek a nároky, které na uchazeče kladou. Konkrétně se jednalo o dr. Michálka, který představil diplom EDAIC (European Diploma in Anaesthesiology and Intensive Care), dr. Duška, ten krátce pohovořil o diplomu EDIC (European Diploma in Intensive Care Medicine) a o dr. Balíka, který blok uzavřel diplomem EDEC (European Diploma in advanced critical care Echocardiography).
10:30 - 11:30 Anestezie v privátní praxi
Další blok v klubu E nesl název Anestezie v privátní praxi, předsedajícími byli dr. Otáhal a dr. Voldřich. Zajímavostí této sekce bylo interaktivní hlasování účastníků v průběhu přednášek přes mobilní aplikaci ČSARIM 2018. První přednášku tohoto bloku Volba technik anestezie v soukromé praxi přednesl dr. Otáhal z Prahy. Svou přednášku, která se týkala použití TIVA v soukromé praxi, uvedl poučkou: “Není bezpečná anestezie, je jen bezpečný anesteziolog”. Z výsledků anonymního interaktivního hlasování auditoria vyplynula poměrně alarmující zjištění, že stále ještě někteří anesteziologové pracují za plat nižší, než 500 Kč za hodinu, a někteří pracují zcela bez asistence sestry. Dále bylo zjištěno, že pouze 40 % anesteziologů se při práci v soukromém sektoru řídí cenou použitých léků a 13 % se o cenu používaných léčiv nezajímá vůbec. Dr. Otáhal poté porovnal ceny inhalační anestezie a TIVA a z jeho přehledu vyšlo, že hodinové použití propofolu bylo o více než 50 % levnější. Dále představil i další výhody použití TIVA v soukromé praxi oproti inhalační anestezii. Další přednáškou na téma Jak má vypadat analgosedace navázal dr. Oldřich z Prahy. Na začátku srovnal rozdíly mezi nemocniční a soukromou praxí - například malý kontakt s pacientem v soukromé praxi, práci bez sestry, málo času na premedikaci a skutečnosti, že celá řada náročnějších výkonů se provádí pouze ambulantně. Pokračoval opět několika interaktivními otázkami a kazuistikami z praxe. Upozornil, na co je třeba v soukromé praxi dbát především - například na lačnost pacienta, který na zákrok přichází až ráno před výkonem, poučení pacienta, laboratorní vyšetření nebo způsob premedikace. Třetí přednášku tohoto bloku vedl Dr. Dostál z Prahy na téma Právní aspekty soukromé anesteziologické praxe. Na úvod rozdělil možnosti práce jako zaměstnanec či jako OSVČ. Zmínil výhody i nevýhody jednotlivých variant a upozornil především na rizika a rozdíly v odpovědnosti. U OSVČ vyzdvihl důležitost správného poučení a souhlasu pacienta před zákrokem, například kdo je poskytovatelem péče (anesteziolog) a že provozovatel (vlastník sálu) v tomto případě smluvní stranou není. Poté mluvil o problematice GDPR, cenových a daňových otázkách a závěrem věnoval podstatnou část přednášky odpovědnosti a pojištění. Upozornil zejména na nutnost uzavřít pojištění škodní odpovědnosti v dostatečném rozsahu a na výluky ve všeobecných pojistných podmínkách. Poslední přednášku na téma Založení soukromé praxe přednesl dr. Kováříček z Prahy, která podrobně nastínila všechny problémy, na které při zakládání soukromé praxe anesteziolog narazí. Na začátku posluchače seznámil s výhodami i nevýhodami soukromé praxe OSVČ. Varoval před jednotlivými riziky, administrativními, právními i manažerskými problémy, které lékař při zakládání samostatné praxe musí řešit - například organizaci vlastní práce a práce svých případných zaměstnanců, účetnictví, administrativu, fakturaci, skladové hospodářství či celkovou starost o lidské zdroje. Na závěr přednášky dr. Kováříček motivoval auditorium, že i přes veškeré související problémy při založení soukromé praxe převažují pozitiva.
10:30 - 11:30 Rok v přehledu
Přehled roku byl započat sdělením dr. Rokyty. Jeho Kardiologie up to date 2018 přehledně shrnula změny v guidelines, zopakovala chronicky známé postupy v léčbě hypertenze, např. zahájení léčby 1 preparátem, upozornila na potřebu rozdělení pacientů se zvýšeným troponinem T do skupin a popsala individuální přístupy u jednotlivých skupin těchto pacientů. Dále se auditorium obohatilo o nejnovější informace o přístupech intervenční kardiologie v léčbě stenóz koronárních tepen a vhodnosti využívání šok teamu a katecholaminů při léčbě kardiogenního šoku. Závěrem byl přednášejícím zmíněn dokument definující úrovně a přístupy péče v akutní a intenzivní kardiologii. Dr. Hauschke hovořila o farmakoterapii antidiabetiky a antidepresivy. Udělala rychlý a výstižný přehled nově používaných preparátů z obou skupin. Upozornila, že diabetes mellitus 2. typu je velký globální problém a popsala postupy jeho vhodné farmakoterapie (1. volba - změny režimu popř. metformin, 2.volba - přidání léků z jiných skupin, 3.volba - kombinace více léků či inzulinoterapie). Jako nové léky ze skupiny antidiabetik přednášejí uvedla agonisty GLP-1R (zvyšující sekreci inzulinu a snižující produkci glukagonu), gliptiny (inhibice odbourání inkretinů) a glifloziny (inhibitory glukozosodíkového kotransportu). Následně paní doktorka mluvila o vhodnosti předoperačního vysazení nových a starých preparátů. Jako nové látky ze skupiny antidepresiv uvedla agomelatin a vortioxetin. Poslední novinka se věnovala preparátu ze skupiny antiobezitik kombinující naltrexon a bupropion. Závěrem bloku nás seznámila přehledná prezentace dr. Zatloukala s novými studiemi roku 2018 v oboru intenzivní medicíny. Prvně pan doktor hovořil o užívání bikarbonátu, extrakorporální membránové oxygenace a o terapii septického šoku glukokortikoidy (vhodnost existence šok teamu). Dále byla zmíněna změna v guidelines pro sedaci a léčbu bolesti na jednotkách intenzivní péče (př. léčba bolesti před sedací, nepoužívat benzodiazepiny pro sedaci). Koncem sdělení přednášející v rychlosti přednesl srovnání fyziologického roztoku a balancovaných krystaloidů, používání pronační polohy u pacientů s ARDS, metaanalýzu o oxygenoterapii u široké škály nemocí a spoustu dalších.
11:30 - 12:00 Prezentace nejlepších originálních sdělení
Jako první se představil dr. Dušek, jenž prezentoval práci dr. Krajčové z Prahy. Zmínil, že se věnuje studiu vlivu propofolu na metabolismus buňky (hromadění mastných kyselin, snížení oxidace mastných kyselin) v modelu kosterního svalu. Snaha je momentálně prokázat vliv propofolu na mitochondriální metabolismus MK a kofaktor Q. Hypotézou je, že tyto vlivy jsou přímo odpovědné za syndrom propofolové infuze. Druhým přednášejícím byla Dr. Hauschke s tématem antibiotické profylaxe v chirurgických oborech. Cílem její práce bylo zhodnotit vhodnost používané antibiotické profylaxe v chirurgických oborech. Metodika byla provedena pomocí předoperačně vyplňovaných protokolů a záznamů o hospitalizaci. Výsledkem práce bylo ozřejmění faktu, že farmakoterapie je v mnohých případech nedostatečná, špatně indikovaná a pozdě podaná. S dalším sdělením se představil dr. Škulec. Jeho práce Ultrasonograficky navigovaná kanylace periferní žíly v přednemocniční neodkladné péči - randomizovaná klinická studie přinesla zajímavé výsledky. Pan doktor se svým týmem srovnával především úspěšnost prvního pokusu o zavedení periferního vstupu ve třech skupinách - v první skupině byla prováděna plně ultrazvukově kontrolovaná kanylace, ve druhé skupině byl ultrazvuk použit pouze i identifikaci žíly a třetí skupině byl vstup zaváděn konvenčním způsobem, tedy bez použití ultrazvuku. Z hlediska úspěšnosti zvítězily techniky s použitím ultrazvuku, které měly shodnou 99% úspěšnost prvního pokusu o zavedení, zatímco konvenční způsob dosáhl pouze na 90 %. Zajímavé bylo také zjištění shodného času nutného pro zavedení vstupu konvenčním způsobem a s identifikací žíly ultrazvukem. Tento způsob zavedení s sebou také nesl nejnižší počet následných komplikací. Posledním účastníkem této části se stal dr. Zazula a jeho práce Kyselina myristová, poměr vybraných organických kyselin pro diagnostiku sepse. Ačkoliv se jednalo o prezentaci průběžných výsledků, již nyní se hodnocení koncentrace volné, nikoliv v membráně vázané, kyseliny myristové jeví jako další nadějný ukazatel v diagnostice sepse. Vítězem hlasování publika v mobilní aplikaci ČSARIM 2018 se stala práce dr. Krejčové, zde na kongresu prezentovaná dr. Duškem.
12:10 - 13:10 Lunchtime symposium
Krátké ohlédnutí přinášíme také ze symposia věnovaného inhalační anestezii. Z úst předsedajícího dr. Černého zazněla přednáška věnující se riziku vzniku demence po anestezii. Dr. Černý popsal vznik inflamatorních změn mozku po anestezii, kdy už šestihodinová expozice midazolamu vedla k expresi řady proteinů souvisejících s demencí. Inhalační anestezie tedy prokazatelně zvyšuje riziko vzniku demence, dle výzkumu takto nejvíce působí thiopental, desfluran a izofluran. Dále se na zvýšení rizika vzniku demence podílí používání kombinace 3 a více inhalačních anestetik, opakovaná expozice a především délka vystavení anestetiku. A jak riziko snížit? V prvé řadě dr. Černý preferoval použití totální intravenózní nebo regionální anestezie v případech, ve kterých tyto metody samozřejmě lze vůbec použít. Dále také uvedl, že riziko vzniku demence po anestezii se zvyšuje zejména u osob starších 50 let a v současné době neexistuje “nejlepší” anestetikum.
14:30 - 16:00 Porodnická anestezie a analgezie 2
Druhý blok porodnické anestezie a analgezie zahájila ve čtvrtek odpoledne dr. Seidlová přednáškou o problémech, které v porodnické praxi přináší obezita a obzvláště morbidní obezita žen a budoucích matek. Komplikace přináší obezita nikoli jen u těhotných, ale již při samotném početí. Mnoho obézních žen musí využít metod asistované reprodukce, jelikož nejsou schopné počít přirozenou cestou. Již těhotným ženám a jejich vyvíjejícím se plodům pak obezita přináší řadu rizik, mezi která patří například častější výskyt tromembolické choroby, předčasný porod, nebo hypoxie matky, která může vést až k urgentní sekci pro hypoxii plodu. Dalším úskalím pak je také velice problematická vyšetřitelnost takových pacientek. Následující vstup patřil dr. Bláhovi, který se věnoval v zahraničí velice často probírané, ale u nás téměř neznámé problematice, horečce asociované s podáním epidurální anestezie nastávajícím matkám. Recentní studie sice naznačují, tento jev může mít vliv na poporodní adaptaci novorozence, ale jeho etiologie nebyla zatím spolehlivě vysvětlena a není jisté, zda je zde skutečně kauzální souvislost. Poté se ujala slova dr. Nosková s přednáškou zaměřenou na preeklampsii. Závažná hypertenze během těhotenství se podílí až z 15 % na mateřské a neonatální mortalitě. Dr. Nosková proto představila závěry a doporučení nejnovějších studií věnujících se této problematice. Jako poslední tohoto porodnického bloku promluvil dr. Krofta o poměrně neobvyklých chirurgických výkonech, jež jsou schopni v Ústavu pro matku a dítě v Podolí provádět na plodu in utero. Patří k nim například řešení transfuzního syndromu dvojčat, kdy miniinvazivně sklerotizují anastomozy mezi krevním řečištěm obou dvojčat, řešení spina bifida nebo tracheální obturace, která výrazně zlepšuje vyhlídky plodu s cystickou adenomatoidní malformací plic.
14:30 - 16:00 Perioperační medicína 2
Odpolední blok otevřela dr. Klementová přednáškou o oběhových zástavách. Začala svou prezentaci zmínkami o incidencí těchto stavů v perioperačním období a během celkové anestezie a navázala krátkou řečí o příčinách jejich vzniku. Závěrem zmínila, jak je možné zástavám předcházet (hodnocení ASA, monitorace, zhodnocení rizika výkonu) a jak můžeme zástavy rychle zvládat (týmová spolupráce, guidelines, vhodný managment). Konec svého vystoupení věnovala specifickým situacím (anafylaxe, toxické reakce na lokální anestetika) a předpokladům úspěšnosti resuscitačního úsilí (orientace na pracovišti, šikovnost, trénovanost, bdělost, interdisciplinární spolupráce, vzdělávání atd.). Druhou odpolední prezentaci v klubu A měl dr. Čáka o využívání méně invazivních technik zajištění dýchacích cest u miniinvazivních výkonů v hrudní chirurgii. Tyto techniky jsou umožněny snížením invazivity chirurgických výkonů a podmínkami jejich použití jsou zachování spontání ventilace pacienta (nutnost analgezie, zachování kašlacího reflexu), přítomnost otevřeného pneumotoraxu, multioborová spolupráce na operačním sále a zajištění řádného monitoringu (pulzní oxymetrie, EKG, monitorace hloubky anestezie). Indikacemi k tomuto zajištění mohou být např. dekortikace plíce, thymektomie, odstranění pleurálního a perikardiálního výpotku. Dále zmínil dr. Čáka absolutní i relativní kontraindikace, potenciální výhody (není riziko poranění dýchacích cest, absence nervosvalové blokády, ventilační a oběhová stabilita, nižší stresová odpověď organismu) a nevýhody metody (supraglotická pomůcka). Závěrem jsme si poslechli možné komplikace přístupu (hypoxie, hyperkapnie, nemožnost provedení výkonu). Ty se dají elegantně řešit rychlou reintubací s využitím infraglotických pomůcek. Dalším řečníkem byl dr. Doležal, který nám svou příjemnou prezentací sdělit specifika ultrasonografie u dětí. Začal hovořit o vhodnosti dětských pacientů pro USG oproti dospělým pacientům (malé vzdálenosti, větší množství vody), ale podotkl, že je třeba využívat rozdílné velikosti sondy a frekvence. Využití USG u dětí není limitováno oproti dospělým, naopak s výhodou se u nich využívá pro kanylaci velkých cév, hodnocení hemodynamiky, poškození plicního parenchymu a pro hodnocení správnosti endotracheální či endobronchiální intubace. Dále je USG v anestezii využíván např. pro kontrolu náplně žaludku před akutním operačním řešením, zaznamenávání dynamiky hydrocefalu, diagnostiku poškození mozkového parenchymu a mozkových komor. Nakonec ukázal přednášející oblasti, ve kterých by USG v budoucnu mohl být využíván. Poslední si dovolil vystoupit dr. Dušek s tématem Anesteziologie v datech. Vtipnou formou pan doktor zmínil, jak se v poslední době změnil přístup k získávání dat do národního zdravotního informačního systému. Ten se údajně snaží snížit nároky na zátěž lékařů. Dále hovořil o národních registrech, jejich dostupnosti a využitelnosti, systému anonymizace a předávání dat mezi institucemi. Závěrem řečník vyjmenoval data, jimiž centrální systém v současnosti disponuje a udělal krátkou interaktivní prezentaci s ukázkou.
16:30 - 18:00 Anestezie 3 "Co bychom se mohli od vás všechno naučit..." (připraveno ve spolupráci se Sekcí mladých anesteziologů)
Třetí anesteziologický blok byl věnován našim mladým kolegům. V úvodu bloku představila dr. Klincová Sekci mladých anesteziologů a poděkovala všem, kteří se podíleli na vzdělávacích akcích věnovaných mladým lékařům. Také paní doktorka přednesla výsledky dotazníkové akce zkoumající předatestační vzdělávání mladých anesteziologů. Pohled neatestovaného lékaře představil dr. Kutěj z Ostravy. Pan doktor v úvodu definoval a popsal tzv. generaci Y, tedy generaci narozenou v letech 1980 - 2000, která v současné době studuje na lékařských fakultách nebo se již řadí mezi mladé lékaře. Dále ukázal schéma ze všech stran trefně popisující cestu k atestaci, vývoj mladého lékaře a jeho roli v kolektivu. Nebyl opomenut ani zásadní vztah školitele a mladého lékaře. Naopak pohled čerstvě atestovaného lékaře přinesla dr. Provazníková. Publikum zaujala přednáškou plnou tipů, jak hledat svého profesního mentora a jak z pracovně starších lékařů dostat maximum důležitých informací. Problematikou doktorského studia v oboru AIM se následně zabývala dr. Kosinová z Brna. Ve své přednášce popsala možnosti doktorského studia na jednotlivých lékařských fakultách a dále podmínky, které musí student splnit pro udělení titulu. Kromě výše uvedného paní doktorka vyzdvihla důležitost aktivního školitele a provedla jakýmsi modelem ideálního průchodu doktorským studiem. Vystoupení dr. Kosinové udělalo perfektní tečku za programem druhého dne letošního kongresu.
Pátek, 5.10.2018
8:30 - 10:00 Perioperační medicína 3
Páteční program v hlavním sále Panorama byl věnován tématu Perioperační medicína 3. První přednášku Anafylaktická reakce v anestezii prezentovala dr. Šrotová z Hradce Králové. Na úvod připomněla a zdůraznila, že každý lék podaný v perioperačním období může být potenciální alergen a způsobit anafylaxi. Anafylaxe při podání anestetik se vyskytuje přibližně 1:20 000 a ze 70 % jde o ženy. IgE mediované látky způsobují anafylaxi nejčastěji, častým alergenem je také latex. Dr. Šrotová také upozornila, že perioperační anafylaxe má svá specifika a komplikací je také především to, že pacient s lékařem nekomunikuje, je zarouškovaný, proto nemusí být první příznaky patrné. Dr. Šrotová poté představila také doporučený postup pro léčbu anafylaktické reakce v průběhu anesteziologické péče a prezentovala, že významným alergenem mohou být periferní myorelaxancia s kvarterním dusíkem. Upozornila na často se vyskytující zkříženou reakci mezi léky a nutnost došetření případů anafylaxe tak, aby byl následně u postiženého pacienta zřejmý lék volby. Na závěr dr. Šrotová prezentovala dvě kazuistiky z vlastní praxe. Další přednášku s tématem TOP 10 publikací 2018 "anesthesiology” prezentoval dr. Chobola z Brna. Vyzdvihl studie a nová doporučení ohledně perioperačního využití betablokátorů, dále zmínil studie zabývající se neuroaxiální blokádou, volumoterapií a perioperační anafylaxí, ze kterých vyplynulo, že nejčastější anafylaktické reakce se vyskytují po antibioticích, myorelaxanciích, chlorhexidinu a patentní modři. Na dr. Chobolu navázal dr. Vymazal z Prahy sdělením Ďábel je skryt v detailu - vše malé, co s oblibou přehlížíme, ale ve finále může významně změnit klinický výsledek. Na začátek zdůraznil nejdůležitější požadavky na anesteziologa v kritické situaci - schopnost spolupráce a jasné přímočaré komunikace, zvládání manažerské role, schopnost odvádět profesionální výkon a být schopen aplikovat odborné znalosti za hranicemi algoritmů. Připomněl, že nejbezpečnější postup je ten, který bezpečně ovládáme a tzv. “medicínské myšlení”. Tři čtvrtiny pochybení bývají z důvodu nesprávného vyhodnocení klinické situace. Na závěr zdůraznil, že v případě komplikací je vždy nutno myslet na tzv. pravidlo 3 - pro každou situaci je vhodné vymyslet alespoň 3 klinické diagnózy. Poslední přednášku přinesl dr. Beneš z Plzně. Věnovala se tématu Načasování operace - jak moc je důležité? Modelovým případem byl pacient s plánovanou totální endoprotézou kolene. Na úvod dr. Beneš upozornil na riziko zvyšujícího se věku při odkládání operace. Poté představil rizikové skupiny pacientů, u kterých je vhodné se na operaci připravit a pokud to lze, o něco ji odložit - například anemičtí pacienti, pacienti ve špatném fyzickém či nutričním stavu. Ve své prezentaci také vyloučil, že by se rizika komplikací při operaci zvyšovala v závislosti na fázích měsíce, datu, případně znamení horoskopu, ale zjistil, že v průběhu roku pravděpodobnost komplikací kolísá. Závěr bloku patřil diskuzi a otázkám na všechny přednášející.
8:30 - 10:00 Intenzivní medicína 2
Úvodní páteční blok v klubu A věnovaný intenzivní medicíně zahájil dr. Ošťádal. Představil základní principy extrakorporální membránové oxygenace (ECMO), statistiky přežití a indikace k jeho zavedení. Zmínil také nedostatek evidence v oblasti ECMO. Detailněji popsal jeho využití při léčbě kardiogenního šoku. Při použití je však třeba myslet na jisté vedlejší fyzikální účinky, jako zvýšení afterload a následná distenze levé srdeční komory, riziko poškození plic a jejich edému. V této souvislosti zdůraznil, že ECMO je oběhová, nikoliv srdeční podpora. Také představil pulzatilní ECMO, což je systém upravujicí svou aktivitu dle EKG. Díky tomuto tedy snižuje afterload a odstraňuje určité množství výše zmiňovaných vedlejších účinků. Následujicí sdělení, tedy Cytosorb v perioperační medicíně, přinesl dr. Pavlík z Brna. Cytosorb snižuje hladinu zánětlivých i protizánětlivé cytokinů, zachytává bakteriální toxiny a obnovuje pohyb leukocytů. Zároveň neaktivuje koagulaci ani komplentární systém, lze jej použít bez separace plazmy a je kompatibilní s běžnými přístroji. Základní indikací k jeho použití je sepse a infekční šok, s výhodou je však používán i při zánětlivé reakci u polytraumat, pankreatitid, inhalačních traumat či jaterních selhání. Na závěr dr. Pavlík upozornil, že jde o adjuvatntní terapii a nesmíme zatím zapomínat na konvenční metody. Dalším řečníkem se stal dr. Stibor z rakouského Baden bei Wien, který poskytl náhled do mimotělní eliminace CO2. Zde upozornil na vztah dobré eliminace CO2, ale slabé oxygenace za nízkých průtoků. Mezi benefity metody jmenoval zlepšení oxygenace a dekarboxylace, časnou mobilizaci, možný perorální příjem během terapie a vyhnutí se intubaci. Naopak mezi nevýhodami nalezneme rizika spojená s aplikací ECMO, HIT, rizika spojená s kanylací. Intenzivistický blok a tím celý program sálu A uzavřel dr. Malý z Prahy s přednáškou Mechanické podpory srdce - up to date 2018. Krátce se věnoval aktuálním indikacím k dlouhodobým podporám, tedy přemostění k transplantaci a destinační terapii, dále zmínil možnosti krátkodobé mechanické srdeční podpory tedy systémy ECMO, CentriMag nebo Impella.
10:30 - 11:50 Speciální témata
Poslední blok letošního kongresu zahájil globální stratég, kouč a mentor Jan Muhlfeit, bývalý prezident společnosti Microsoft Corporation pro Evropu, inspirativní přednáškou o rozvíjení osobního potenciálu a pozitivním leadershipingu. Následovalo kontroverzní téma transplantace hlavy plánované italským neurochirurgem Sergiem Canavero. Dr. Černá Pařízková na počátku popsala Canaverův plánovaný postup, etické kontroverze a historické pokusy v této oblasti. Na ni pak navázala dr. Kieslichová, která se zaměřila více na biomedicínskou, psychologickou, technickou a logistickou problematiku, která by tento výkon provázela. Obě lékařky se nakonec shodly, že se současným rozvojem technologií na poli robotiky a protetiky se tyto úvahy stávají poněkud zbytečnými. Poslední sdělení bloku speciálních témat přednesl dr. Trenkler a věnoval se v ní možnostem, které nám nabízí nebo v blízké budoucnosti nabízet bude umělá inteligence a strojové učení.
11:50 - 12:20 Osobnost oboru
Jak již bylo uvedeno v prvních reportážích z letošního kongresu, osobností roku se stal dr. Tomáš Drábek. Vyhrazený čas v hlavním sále zahájil pár slovy o svém pracovišti v nemocnici Presbyterian v Pittsburghu, kde provádí resuscitační výzkum. Pokračoval delším úvodem k výzkumu. Ten v minulosti zahájil pod prof. Peterem Safarem. Dále se věnoval výsledkům starších výzkumů o resuscitační péči a její úspěšnosti a traumatické zástavě srdce hemoragického původu. Vysvětlil také podstatu celého jeho výzkumu, jež stojí na EPR (Emergency preservation and resuscitation). Tento přístup se aplikuje na pacienty s hemoragickou srdeční zástavou, kteří nereagují na tekutinovou a farmakologickou terapii. Tento přístup stojí na rychlém a adekvátním podchlazení těla pomocí rychlé perfuze aortální kanylou, jež umožní získání času pro zajištění masivního krvácení bez rizika hypoxie. Závěrem popsal jejich aktuální pohled na problematiku hypoxie mozku. Zmínil odezvu mozkových buněk na hypoxii tvorbou cytokinů. Nakonec věnoval dr Drábek poděkování všem, kteří se podíleli na budování jeho úspěchu.
12:20 - 12:50 Zakončení kongresu
Na úplný závěr letošního kongresu předseda České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Dr. Cvachovec vřele poděkoval všem hostům a zúčastněným a také předal poslední zbývající ocenění. Krátce byly zmíněny statistiky letošní účasti, kterou tvořilo přibližně 550 lékařů a 300 nelékařských zdravotních pracovníků. Nám také nezbývá, než za letošním jubilejním 25. ročníkem kongresu České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny udělat definitivní tečku a vydat se vstříc nadcházejícímu víkendu, který se již neodbytně hlásí o slovo. Reportážní tým AKUTNĚ.CZ se tímto loučí a těšíme se na shledá
Dr. Křikava
Dr. Kosinová oceněná D...
Dr. Štourač a postupy RSI
Slavnostní zahájení ko...
Dr. Štourač a aktuální...
Dr. Bláha
Dr. Mannová
Dr. Kosinová
Reportážní tým AKUTNĚ.CZ
Dr. Vymazal
Dr. Neumann
Dr. Kuta
Dr. Harazim a virtuáln...
Dr. Čumlivski popisují...
Dr. Frelich
Dr. Hauschke
Dr. Rokyta
Dr. Škulec a zaujaté a...
Pražské panorama
Dr. Kieslichová
Dr. Beneš
Dr. Šrotová
Dr. Vymazal
Statistiky a zakončení...
