Do Kodaně na Euroanaesthesia 2018 letos přijelo 5573 delegátů z více než 80 zemí světa. Česká republika vyslala pouze necelých 50 lékařů. Proběhlo 150 odborných sekcí, kde přednášelo na 345 řečníků. Ještě před samotným zahájením kongresu proběhlo 16 kurzů a v průběhu konference 30 různých workshopů. V průběhu 3 dnů pak bylo prezentováno neuvěřitelných 1435 abskrakt ve formě e-posterů, z nichž 9 bylo z České republiky. Děkujeme našim kolegům za prezentaci naší země na celosvětově uznávané akci a doufáme, že v příštích letech bude nadále stoupající trend v naší účasti.
A jak vnímali největší evropský anesteziologický kongres lékaři z Brna?
Jozef Klučka
V první oficiální den kongresu, jsme vzhledem k našemu zaměření vyhledávali témata pediatrické anestezie. V bloku věnovaném umělé plicní ventilaci a respiračnímu systému autoři upozornili na rozdíly mezi fyziologií pediatrických a dospělých pacientů (vyšší mrtvý prostor, vyšší spotřeba O2/kg, vyšší tendenci DC ke kolapsu). Přes všechny dané skutečnosti je nicméně low-flow anestezie možná i u malých dětí (kojenců a novorozenců).
Kumulace Compound A při minimálních průtocích nemá ve světlě EBM dat klinický význam, nicméně je potřeba upozornit, že v některých krajinách (USA), je vzhledem na Compound A limitovaný minimální fresh gas flow. V dalším bloku pod záštitou ESPAA (European society od paediatric anaesthesia) byly diskutovány možnosti intravenózního a inhalačního úvodu u pediatrických pacientů. Inhalační úvod zůstává nejčastějším typem úvodu do anestezie v pediatrii, vzhledem na rychlost úvodu je doporučován sevoflurane v koncentraci 8 % (tzv. step-up přístup je méně efektivní) a N20 v nosné směsi vede k výraznému urychlení úvodu (v rámci second-gas efektu). Pooperační porucha chování (emergency delirium – ED) se vyskytuje frekventovaně po anestezii sevofluranem. Je nutné vyloučit nedostatečnou analgezii a eventuelně potlačit projevy ED pomocí propofolu. K prevenci ED je možno vyloučit premedikaci midazolamem (vyloučit benzodiazepiny v premedikaci), profylakticky podat před koncem anestezie opioid, propofol, nebo ketamin.
Další přednáška byla věnovaná svalové relaxaci v pediatrické anestezii, která se používa s cílem facilitace chirurgických podmínek, nebo zajištění dýchacích cest. Není překvapením, že i pediatričtí pacienti bez svalové relaxace mají vyšší výskyt difficult airway a pooperačních airway komplikací. Suxamethonium (sukcinylcholin) v dětském věku, vzhledem k fyziologii nervovo-svalového přenosu, má vyšší variabilitu a horší prediktabilitu ve srovnání s dospělou populací. Na konci operace je stejně jako u dospělých pacientů riziko pooperační reziduální blokády, která je asociována rizikem pooperačních plicních a airway komplikací. Reziduální blokádu není možné vyloučit pomocí klinických testů a jediná efektivní metoda je akcelerometrie. V případě reziduální blokády, je nutná aktivní farmakologická reverze. Neostigmin má řadu nežádoucích klinických účinků a stropový efekt, a není možná reverze z tzv. hluboké blokády (definovanou dle PTC – post-tetanic count na TOF). Další možností je reverze blokády sugammadexem v případě blokády indukované aminosteroidy, kde je aktuálně sugammadex schválen pro děti nad 2 roky.
Neděle
KPR – anesteziologové patří mezi specializace, které aplikují CPR nejčastěji. Doporučení ACLS je nicméně dodržováno velice variabilně a to v závislosti na intervalu od ACLS školení. Nejvyšší perioperační anesteziologická mortalita je u geriatrických pacientů. Riziko perioperační srdeční zástavy je 20/10000 a riziko úmrtí během anestezie je 0,5/10000, u geriatrických pacientů je až 54/10000. Nicméně perioperační srdeční zástava není jasně definována – až do 30 dnů od operace. Mortalita pacientů dosahuje až 70 %. Rizikové faktory jsou ASA status a věk. Intraoperační srdeční zástava má nicméně rozlišnou etiologii ve srovnání s out-of-hospital nebo in-hospital (standardní oddělení, nebo JIP/ARO) mezi nejčastější příčiny srdeční zástavy patří hypovolémie, krvácení a embolie. Výskyt perioperační srdeční zástavy (5.6/10 000) znamená 99,95% bezpečnost. I když se dané číslo zdá dostatečné, je poměr 1:1500 hrozivý. Doporučení pro ALS se nevěnují dostatečně intra- a perioperační srdeční zástavě, kterou komentují jenom okrajově. Je doporučeno upravit výšku operačního stolu a ideální poloha pro KPR je supinní. Intraoperační srdeční zástava má několik odlišností od OHCA – vždy je přítomen školený personál, máme k dispozici i.v. vstup, zajištěné dýchací cesty a monitoraci. V publikovaném dvoudílném review článku jsou k dispozici doporučené algoritmy pro intraoperační srdeční zástavu: 1. volej o pomoc, 2. KPR, 3. co nejrychleji provést ECHO vyšetření k vyloučení eventuální reverzibilní příčiny. K dosažení vyšší efektivity je potřeba tréning, simulace a nácvik komunikace s rodinnými příslušníky. V rámci vlastní resuscitace je nutno definovat team leadera, dbát na efektivní komunikaci v rámci týmu. Úspěšnost KPR v případě intraoperační srdeční zástavy je dle aktuálních dat 34,5%.
Petr Štourač
Stejně jako každý rok, začíná Euroanaesthesia pro zástupce jednotlivých zemí o den dříve. Tento den je plně využit k jednání o dalším směřování naší odborné společnosti. Letošní setkání ESA Council, kterého se za ČR zúčastnil Petr Štourač a za SR Štefan Trenkler, se neslo ve slavnostním volebním duchu. Hned na úvod představili své programy prof. Dan Longrois a prof. Kai Zacharowski. Seznámili nás se svými vizemi o dalším rozvojem naší společnosti. V tajném hlasování drtivě zvítězil prof. Zacharowski a stal se tak prezidentem na další období začínající rokem 2021. Dále následovala volba členů Boardu ESA, tzv. non-officers. Velkou radost sdílíme s maďarskými kolegy, kdy jednou z úspěšných kandidátek byla prof. Ilona Bobek. Dále se probírala běžná agenda společnosti, hovořilo se o stabilní členské základně s největším přírůstkem v kategorii Trainees. V loňském roce byl patrný pokles tzv. Associate Members. Byla představena místa konání dalších Euroanaesthesia kongresů. V roce 2019 se sejdeme ve Vídni, v roce 2020 v Barceloně, v roce 2021 v Paříži a 2022 uvítá evropské anesteziology Berlín. Podzimní Focus Meeting se letos bude konat v bulharské Sofii. Stále je ve hře Praha v roce 2020 v kombinaci s kongresem WFSA. Zajímavou skutečností je již tři roky trvající odliv účastníků kongresu Euroanaesthesia. Byly diskutovány možné příčiny. Řešením může být i volba velice atraktivních a dostupných destinací v letech příštích. Je zajímavé, že Česká republika byla letos zastoupena méně než 50 účastníky.
Ve skupinových diskuzích členů Councilu byla následně akcentována témata kontinuálního lékařského vzdělávání (CME), výměny zkušeností mezi východními a západními evropskými zeměmi a vlivu genderového složení na anesteziologický tým.
Od roku 2016 probíhá ambiciózní evropská studie EpiMAP týkající se incidence a zvyklostí řešení nechtěné punkce dury mater a následného postpunkčního syndromu. Studie se účastní 237 center z 35 zemí. Doposud bylo zařazeno 849 pacientek z plánovaného počtu 1024. Česká republika přispěla 18 a Slovensko 6 případy.
Martina Kosinová
První den v Kodani jsem ještě před zahájením kongresu strávila cykloprohlídkou města a jeho okolí, abych následně mohla plnými doušky a s vyvětranou hlavou vstřebávat všechny přednášky na konferenci. První den mě zaujala PRO/CON debata na téma TCI. Oba diskutující prezentovali zajímavá data. PRO TCI – automatizované dávkování, eliminace lidské chyby a dominantně udržení požadované efektivní koncentrace látky (vypočtené) za absence výkyvů hladiny, ať už do vysokých či nízkých hladin. Dr. Styrus z Nizozemí (PRO) současně prezentoval nově vyvíjený režim „PK-PD model“, který by měl pokrýt pediatrickou, dospělou i například obézní populaci, bez nutnosti změny režimu TCI. Publikace v BJA z letošního května představující tento režim již v názvu mluví za vše „Increasing the utility of target-controlled infusions: one model to rule them all“. Pro mě osobně zajímavou informací byl fakt, že v USA není TCI režim doposud schválený FDA. Druhý řečník dr. Boselli (CON) neměl v publiku, které majoritně TCI režim používá, jednoduchou úlohu. Jako hlavní argument užíval fakt, že použitím TIVA může lépe reagovat na klinický stav pacienta a upravovat potřebnou rychlost podávání léčiva. Dle jeho slov není cílem dosáhnout efektivní koncentrace (ať už v mozku či plasmě), ale dosažení samotného efektu – dostatečně hluboké anestezie.
Dalším zajímavým sdělením pro mě byla přednáška dr. Higgse prezentující nové DAS guidellines k zajištění dýchacích cest na ICU. V této přednášce v podstatě neexistoval nadbytečný slide a dle mého názoru, by se každý lékař pracující na ICU měl s tímto doporučením seznámit. Zásadním faktem v zajištění DC na ICU je to, že se jedná o neplánované intubace v rámci NEideálních podmínek. Vhodné je zavedení „Intubačního checklistu“ na každém ICU s důrazem na připravenost na všechny potenciální komplikace. V rámci diskuze pak proběhla ještě debata o vhodnosti léků užívaných k OTI na ICU. V rámci anestetik byla diskuze bohatá a v podstatě neexistují jasná doporučení. Novinkou posledních let je snad jen vhodnost užití s-ketaminu u pacientů hypotenzních či s rizikem hypoteze po úvodu do anestezie. Co se relaxace k usnadnění OTI týká, jednoznačně doporučuje užití relaxancií i v rámci intubace na ICU, jelikož zlepšují intubační podmínky. Současně pak upozornil na fakt, že v rámci ICU není příliš místa pro užívání sukcinylcholinu při současné dostupnosti rokuronia a ekvivalentním intubačním podmínkám. Zajímavý byl i dodatek, že i v případě absence specifického antidota sugammadexu na pracovišti by v případě akutní intubace na ICU preferoval rokuronium s méně nežádoucími účinky (než sukcinylcholin), jelikož v okamžiku nutnosti intubace a potenciální obtížné intubace, bude lepší management situace za trvající dobré svalové relaxace než při odeznívající blokádě po sukcinylcholinu (za trvající respirační insuficience, která vedla k rozhodnutí o intubaci). V tomto případě totiž časné odeznění blokády po sukcinylcholinu nevede k zlepšení respirační insuficience pacienta.
Hana Harazim
Je čas na slavnostní zahájení kongresu a v největším sále Bella Center nás vítá dánský dětský vojenský hudební soubor. Strhující podívanou ještě umocňují jejich nablýskané uniformy a vysoké čepice z černé kožešiny, které jsem doteď znala jen od Buckinghamského paláce. Když za stálé hudení produkce vypochodují ze sálu, mikrofonu se ujme moderátor a velmi rychle nám představí, co je jedním z hlavních cílů kongresu: networking. Dá nám krátký časový limit 5 minut, kdy si máme vybrat v blízkém okolí někoho neznámého, představit se mu a povídat si s ním. Nejprve zaražené publikum se rychle mobilizuje a za chvíli už musím na svého vedle sedícího kolegu-kardioanesteziologa ze Saudské Arábie křičet, protože přes divoký šum sálu není skoro nic slyšet. Za okamžik hluk utichá, ale uvolněná, veselá a příjemná atmosféra přetrvává… a moderátor je spokojený, že se mu podařilo v tak velkém sále vytvořit severský fenomén hygge (čti húga). Poté už na pódium přichází Prezident ESA dr. Stephen de Gert a představuje novinky letošního kongresu: důraz na ekologickou stránku organizace kongresu, včetně mobilní aplikace s programem.
Poté je na čase rozdávat vyznamenání. Letošní rok si ocenění Honorable Member odnáší dojatá dr. Jannicka Mellin-Olsen a dr. David Whitaker. Oba si jej zasloužili za společnou vytrvalou práci na poli Patient Safety. Kromě důležitosti Helsinské deklarace zdůraznila ve své děkovné řeči rovnost pohlaví: „Gender equality is not women thing, it is people thing.“ Dr. Whitaker se zase věnoval iniciativě zavádění Cardiac Arrest Number napříč všemi nemocnicemi a doporučil nám jej změnit na univerzální 2222.
Přednáška o poskytování lékařské péče a zejména perioperačním managementu u Svědků Jehovových od dr. Catherine Brydon zaujala účastníky v poslední kongresové odpoledne. Příslušníci této náboženské skupiny jsou velmi rozšíření po celém světě, v počtu cca 8 milionů se vyskytují v 240 krajinách a tvoří přibližně 0.2 % populace všude. Jedná se o velmi mladé náboženství, kde jsou jeho členové vázáni několika klíčovými pravidly, kde to nejznámější o odmítnutí krevní transfuze pod hrozbou okamžité exkomunikace bylo zavedeno až v roce 1945. S pacientem tohoto vyznání je důležité dopředu komunikovat, co je pro něj akceptovatelné, nejlépe během diskuze v poměru 1:1 a v soukromí. Rozhodnutí o odmítnutí léčby je nutné respektovat, i když ho považujeme za špatné. Jejich přání musíme respektovat i když jsou v bezvědomí a krvácející, pokud mají k dispozici právní dokument (tzv. NO BLOOD kartu). Nutno doplnit, že pokud jim je jim podána krev bez jejich vědomí a souhlasu, neměla by vůči nim vedena žádná perzekuce ze strany Svědků Jehovových. Je vhodné, pokud lze před operací provést optimalizace HGB: podávání železa, B12, folátu, EPO. Důležité je respektovat zásady Blood Less Surgery, lze použít i metody Cell salvage, hemodiluce, podání kyseliny tranexamové a koagulačních faktorů. Nutno říct, že hladina HGB do 70 g/L je u zdravého jedince v bezpečném rozmezí, nicméně hladina HGB pod 50 g/L představuje nezávislý prediktor mortality. Odhadem na následky odmítaní krevní transfuze zemře každý rok 600-1000 Svědků Jehovových.
Alena Trčková
Euroanesthesie 2018 nabízela velké množství paralelně probíhajících sekcí, takže bylo obtížné si vybrat jen jednu z možností. V rámci kurzů probíhajících před vlastním zahájením kongresu jsme se s Martinou Klincovou zúčastnili Out of Apricot: Early identification, prevention, and treatment of critical events in children undergoing anaesthesia. Z výsledků Evropské studie Apricot byly vybrány nejčastější komplikace během anestezie u dětí, ty byly nejprve probrány teoreticky a následně probíhala část s prezentovanými situacemi a diskuzí jak je řešit. Opakovaně zaznělo, že cílem je udržet 10N - No fear, Normotension, Normocardia, Normovolemia, Normooxemia, Normocarbia, Normonatremia, Normoglycemia, Normothermia, No pain. Ovšem jak definovat normotenzi u novorozence v celkové anestezii, když i poučka z učebnic nestačí? MAP není založena na žádné studii. A které další hodnoty považovat za přijatelné? Pokud ani měření saturace nezlepšuje outcome pacienta (což samozřejmě doporučují měřit), jak potom monitorovat pacienta a jak řídit anestezii?
Dalším zajímavým problémem bylo obtížné zajištění dýchacích cest. Zde se kloní k intubaci přes LM s flexibilním bronchoskopem. Důležitá je dostatečná úroveň anestezie. Dále zaznělo doporučení používat režimy tlakově řízené ventilaci s garantovaným objemem. Pokud je zachována spontánní ventilace pak použití podpůrných režimů k prevenci poškození plic. V dalších dnech zaznělo plno zajímavých přednášek, z nich bych vyzdvihla sdělení Marka Thomase z Great Ormond Street Hospital, z jejich studie vyplývá, že čiré tekutiny 3 ml/kg před operací je možné podávat 1 hod pokud není předpoklad prodlouženého vyprazdňování žaludku (DM, gastroesophagealni reflix). Anesteziologická společnost UK již tento postup úspěšně implementovala a zvýšili tak komfort dětských pacientů i jejich rodičů. Počet aspirací se nezvýšil, fyziologicky to lze vysvětlit evakuací žaludku po napití, takže i UZ lze detekovat menší objem žaludečního obsahu než u pacientů lačnících déle. Velká pozornost byla také věnována regionální anestezii u dětí. Single shot i katetrove tehniky s i bez UZ kontroly jsou hojně používany na mnoho pracovištích a vedou ke zlepšení analgesie a zkrácení doby hospitalizace.
Klára Pešková
V pestré nabídce kongresu jsem se zaměřila na přednášky a postery týkající se porodnické anestezie. Opakovaně byla diskutována problematika hypotenze po neuroaxiálních blokádách. Z výzkumů genetické predikce prezentovaných Ruth Landau z New Yorku vyplynulo, že díky genetickému polymorfismu pouze 20 % populace dobře reaguje na nízké dávky Efedrinu. Při navyšování dávek musíme brát ohled na plod v děloze, který může díky odlišnému genotypu reagovat citlivěji.
Pre-loading krystaloidy je neefektivní a měl by být opuštěn, doporučen je co-loading + vazopresory, 1. volbou je Phenylephrin 25-50 ug/min, účinkuje do 30 sek. Až 2. volbou při současné bradykardii a hypotenzi je Efedrin, účinek až po 90 sek., celková dávka 15 mg nezhorší fetální acidózu. Brendan Cavalho ze Stanfordu se zabýval novějšími koncepty analgezie k porodu a optimálním nastavením pacientkou kontrolované PCEA – rodičkami jsou preferovány bolusy o větším objemu s nižší frekvencí aplikace. Pro postup PIEB – Programmed Intermittent Epidural Bolus doporučuje 10 ml Levobupivakainu 0,0625 % + Sufentanil 0,5 ug/ml, á 40 min. Výhodou nižší koncentrace lokálního anestetika je nízký výskyt motorické blokády (pouhá 3 % oproti 37 % při standartní kont.epidurání infuzi 0,125 % Levobupivakainu).
K tématu preeklampsie připravila skvělou ucelenou přednášku Joy Hawkins z Aurory, USA, byť místy s názory lehce kontroverzními. Začala návrhem preventivní strategie low-dose Aspirinu 60 - 100 mg před 16. týdnem gestace nejen všem ženám s anamnézou předčasného porodu pro preeklampsii, ale i všem nulliparám, dále všem pacientkám s chronickou hypertenzí, diabetem, obezitou – jako snadné cost-effective opatření k prevenci preeklampsie. K promptní léčbě hypertenze nad 160/110 mmHg uvedla známou trojici antihypertenziv 1. linie na výběr – dihydralazin 5 mg i.v., labetalol 20 mg i.v., nebo nifedipin 10 mg p.o. Methyldopa je bezpečná, nepatří však mezi trojici nejúčinnějších. K udržení těhotenství průměrně o 4 dny déle údajně přispěl i sildenafil (50 mg TID).
K tématu eklamptických křečí – 30 % křečí se objevuje až postpartálně a 80 % žen má bolest hlavy jako prodromální symptom, proto cave dif dg postpunkčních bolestí hlavy, pacientka má zvýšené riziko CMP. Doporučenou terapii eklamptických křečí dle Joy Hawkins uvádím k zamyšlení, neztotožňuji se se všemi jejími názory: high flow O2 maskou, funkční odsávačka, zvaž OTI nebo jen podporu dýchacích cest, poloha na plném levém nebo pravém boku, 2 mg MgSO4 bolus, zvaž Midazolam nebo Propofol, ale vyhni se kombinaci léků s dlouhou dobou účinku, ignoruj plod (pokud nejde o abrupci placenty nebo prolaps pupčníku, in utero resuscitace je nejlepší), objevila-li se eklampsie po 34.t.g., je posléze možný vaginální porod i SC…
Tekutinový management preeklampsie – pacientky mají vazospasmus a poškozený endotel, ale ne hypovolemii, sušit 80 - 100 ml tekutin/hod., pro neuroaxiální analgezii k porodu žádný preload.
Zvýšené riziko neuroaxiálního hematomu po punkci bylo prokázáno pouze při HELLP, jinak jsou rodičky fyziologicky hyperkoagulační, což je ochraňuje (6 případů hematomu na milion procedur u těhotných oproti 185 případů/milion procedur u netěhotných). Hladina trombocytů nad 75 tisíc je pravděpodobně bezpečná (pokud jsou hodnoty stabilní a nejsou klinické známky krvácení), hladina trombocytů pod 50 tisíc není bezpečná.
U preeklampsie je zhoršena mozková autoregulace, nemá korelaci s aktuálním TK, proto k prevenci hypertenze při RSI do CA je nutno zvážit použití propofolu, remifentanilu, esmololu 1,5 mg/kg nebo labetalolu.
Eva Klabusayová
Euroanaesthesia byl pro mne obrovským zážitkem a nejtěžším úkolem bylo si vůbec vybrat, kterou z mnoha paralelně probíhajících přednášek bych chtěla slyšet víc. Hned první kongresový den jsem se rozhodla zúčastnit se debaty PRO/CON na téma Opioid-free Anesthesia. Argumentů, proč se snažit opiátům vyhýbat byla celá řada – omezit jejich nežádoucí účinky, jako je nauzea a zvracení, vznik hyperalgézie, jejich možný karcinogenní vliv nebo například možnost vzniku závislosti, což je aktuálním tématem především v USA, kde počet lidí závislých na opiátech prudce stoupl. Možností adekvátní analgezie bez použití opiátů je celá řada a pro anesteziology může být výzvou naučit se adekvátně používat a kombinovat i jiná analgetika. Opačný názor, tedy ve prospěch použití opiátů v anestezii byl podložen mnohými studiemi, které neprokazují karcinogenní vliv opiátů. Co se pooperační nauzey a zvracení týče, z možných příčin, které k tomuto stavu vedou, jsou opiáty až na třetím místě. Znovu byl diskutován i možný vznik závislosti, přičemž se toto riziko zvyšuje, pokud jsou opiáty používány i pro léčbu pooperační bolesti. Jejich použití pouze v perioperačním období by ke vzniku závislosti vést nemělo, je však důležité snažit se léčbu pooperační bolesti zajistit pomocí neopioidních analgetik. Přístup k léčbě peri- a pooperační bolesti by měl být u každého pacienta individuální, bylo by však vhodné zvážit i jiné možnosti analgezie, nežli paušální používání opiátů.
Velmi zajímavou a nevšední přednášku na téma: Anaesthesia is Space: the Ultimate Ambulatory Setting přednesl Dr. Komorowski z Imperial College London. Spolu s rozvojem úvah a plánů o dobývání vesmíru a o letech na Mars jde ruku v ruce i problém, jak zajistit lékařskou péči pro pasažéry, kteří se na tyto dobrodružné cesty vydají. Americký vizionář Elon Musk plánuje posílat lidi na Mars ve vesmírných plavidlech o kapacitě 100 pasažérů, přičemž délka letu by měla být delší než 3 měsíce. Jak se ale lze připravit na situaci, když během letu, kdy není absolutně možné se v reálném čase spojit s domovskou základnou, někdo z pasažérů onemocní nebo bude potřebovat akutní chirurgický zákrok? Jaké odbornosti by měl být lékař na palubě? Jaké lékařské vybavení by měla kosmická loď mít? Jak se vypořádat s problémy, jako je např. úbytek kostní hmoty nebo vystavení radiaci, které s sebou pobyt ve stavu beztíže přináší? A co když se pacientem stane samotný lékař? Na některé otázky odpovědi známe, jiné zůstávají stále nezodpovězené. Již existují speciální balíčky s lékařským vybavením, které je možné použít i ve vesmíru, vše je ale velmi modifikované. I tak obyčejná věc, jako je například nitrožilní podání tekutin, je ve vesmíru komplikovaná. Aby se tekutina nerozptýlila, je nutné ji aplikovat speciálním přístrojem. Další zajímavou otázkou je, jak by vůbec bylo možné pacienta ve stavu beztíže intubovat, natož resuscitovat nebo případně operovat. I na tyto otázky se již hledají odpovědi a hrubou představu jsme si mohli udělat podle zajímavých fotek z nácviku první pomoci v beztížném stavu. Vesmírná anestezie je sice ještě v plenkách, je ale velmi zajímavé představit si, s jakými problémy se vědci a lékaři musí poprat, aby se po malých krůčcích jednou udělal ten očekávaný velký (po)krok pro lidstvo, jakým kolonizace Marsu určitě je.
