Petr Štourač
Po získání kladných referencí na tento každoroční seminář účastníky z let minulých jsem se rozhodl pokusit se také získat nominaci. Formality proběhly nadmíru dobře a již od března jsem se mohl těšit, že rozšířím řady účastníků a posléze i absolventů semináře. Posledních několik let se seminář koná na zámečku Arenberg v rakouském Salzburgu. Jaké bylo moje překvapení, když se nejprve v rakouských sdělovacích prostředcích a posléze i v mojí mailové schránce objevila noticka o devastujícím požáru této historické budovy. Pomalu jsem se začal smiřovat s dalším týdnem stráveným v prostředí naší fakultní nemocnice, když naštěstí přišel mail další, který jen suchou angličtinou oznámil změnu místa konání na původní (semináře zde proběhly v letech 1993-2005) rokokový Schloss Leopoldskron. Organizátorům patří obrovské absolutorium, kdy během necelého týdne připravili seminář v nových prostorách.
26.4.2009
Cesta z Brna v nedělním provozu i s mojí Škodou Fabia Combi ročník 2002 proběhl k obapolné spokojenosti. Navigace Mio mě klidným mužským hlasem (zlí jazykové tvrdí, že ženský bych údajně nesnesl, ale je to jen pomluva) suverénně vedla vstříc Solné komoře. Pohled na krásné Mondsee s báječným odpočívadlem rodiny Rosenbergovi (větev Landzeit), jejíchž hrnečky přidávané ke kávě Kaiser Melange zdobí nejen naše domácnosti, ale i mnoho inspekčních pokojů v naší nemocnici, a v dáli se tyčící vrcholy hor pokryté sněhovou čepicí, mě přesvědčily, že cíl cesty je nedaleko. Krátký průjezd Salzburgem a již vjíždím na pozemek zámečku. První pohled ohromuje, vlevo zámeček, vpravo zámeček a přede mnou jezero, za nímž se vypínají několikatisícové vrcholy pokryté sněhem.
Vše kvete a voní (Aerius v zavazadle je klidný, neboť tuší, že na něj dojde). Pohodu dokresluje ospalá atmosféra, která k zámeckému životu patří. Ubytovávám se v dvojlůžkovém pokoji a těším se na věci příští. Rozpis semináře napovídá, že je na co. Seznámení s ostatními účastníky a přednášejícími probíhá na břehu jezera u sklenky sektu za družného hovoru mnoha dialekty anglického jazyka. Své zastoupení mezi účastníky má i Mongolsko a Súdán. Věřím, že týden to bude povedený nejen odborně. Úvodní tříchodová večeře naladí zúčastněné k výpravě za rakouskými specialitami do centra města.
Přechod sedla na úpatí salzburského hradu řadím mezi mírné procházky, přesto po celodenním cestování mnohé od další výpravy odradil.
Po chvíli již však sedíme v restauračním zařízení a letmým pohledem na sklenici Stiegl seit 1492 zjišťujeme, že toho roku se objevům opravdu dařilo. Noc proběhla bezesně v absolutním tichu občasně rušeném vrzáním trámů (nebo je to červotoč?).
27.4.2009
Vydatná snídaně nenechala nikoho na pochybách, že den to bude náročný. Uklidňující prostředí jarního parku však zapůsobilo jako balzám a vstříc úvodnímu testu jsme šli nejen s otevřeným hledím, ale i s úsměvem. Přivítání účastníků s formálním představením Presbyterian Hospital in New York obstaral prof. Stephen Thomas, MD. Jeho pomocníky budou zejména as. prof. Natalia Ivascu, MD, as. prof. Tiffany Tedore, MD a as. prof. Peter Savard, MD. Úvodní přednášku obstarala oproti rozpisu Natalia Ivascu a shrnula možnosti anestézie u hrudních výkonů ve sdělení "Thoracic Anesthesia".
V rychlém sledu defilovaly kanyly pro selektivní ventilaci, flexibilní a rigidní bronchoskopy a endotracheální stenty. Více prostoru bylo věnováno anestézii při video asistované torakoskopii a její výhody a výhody a úskalí robotické operativy v otevřeném hrudníku. Tiffany Tedore poté zaujala auditorium a vybudila je k bouřlivé diskuzi s tématem "Multimodal Acute Peri-operative Pain Management".
Co zaujalo autora článku byla velmi velká invazivita perioperačního algeziologického týmu. Skoro se zdálo, že pacient, který nemá epidurální katétr, katétr pro paravertebrální blok, opioid a NSAID k tlumení bolesti v jednom okamžiku, jako by neexistoval. Další kontroverzi vyvolalo tvrzení, že optimální tlumení peri- a pooperační bolesti při náhradě zkříženého vazu, zajistí single shot kombinované EPI/SAB anestézie a k tomu píchnutý regionální blok s katétrem. Dotaz, proč tolik invaze, byl zodpovězen slovy, že SAB je pro klid operatéra, neboť rychle nastupuje, EPI je pro pomalé operatéry a regionální blok pro pooperační bolest. Jak to vykázat pojišťovně se dozvíme na semináři VZP pro starší a pokročilé kodéry. Peter Savard ve své souhrnné přednášce "ICU Ventilation: Simple to Complex" především fokusoval na rozdíly v přínosu HFOV kontra APRV u ARDS.
Přednáška vyvolala bouřlivou diskuzi s tématem moderní ventilace a nastavení ventilátoru. Po obědě opět oproti programu vystoupila Tiffany Tedore a souhrnně popsala regionální anestézii v kostce. Přednášku hodnotím velmi kladně v obrovským osobním vhledem přednášející, která nenechala nikoho na pochybách, že regionálka je její denní chléb. Velmi názorné byly UZ sekvence a dávaly tušit, že na čtvrtečním workshopu se nudit rozhodně nebudeme. Předzvěstí kazuistických sdělení jednotlivých účastníků se stala kazuistika o břišním kompartment syndromu Natalie Ivascu. Na své prezentaci zároveň demonstrovala úroveň, rozsah a směřování dalších kazuistik. První čtyři kazuistiky účastníků měly velmi dobrou úroveň a probíraly témata neobvyklé komplikace kontinuální epidurální blokády (Estonsko), extrakce cizího tělesa z dýchacích cest malého dítěte (Bulharsko), regionální blokády u polymorbidních pacientů (Chorvatsko) a otravy organofosfáty v sebevražedném úmyslu (Turecko). Další kazuistiky včetně mojí budou následovat zítra po poledni.
28.4.2009
Ranni vstávání probíhá bez komplikací a cestou vydatné snídaně se opětovně nalazuji na vlnu vzdělání. Dnešní program bude plný fyziologie, kardioanestézie a dětské anestézie. Po úvodním pozvání na sérii dalšího focení pro jednu z dalších publikací z tohoto semináře, vystupuje prof. Thomas se svojím interaktivním sdělením Cardiac Physiology. Snaží se dokázat, že tato otázka je zodpověditelná 6 písmeny a 1 křivkou.
Skoro se mu to daří. Bohužel zůstává mnoho nezopovězeného a již následuje velmi krátké pokračování nazvané Cardiac Pharmacology. Jeho lízátkové šílenství (sympatické participanty a správně odpovivší odměňuje speciálními lízátky) trošku mírní skutečnost, že mnoho doporučovaných léků je prosto evropské registrace.Úsměv na rtu po celý den vyluzuje unaveným posluchačům profesionální promítač z USA. Jeho neuvěřitelné kousky, kdy třeba první prezentaci prof. Thomase spouští půl (myšleno 30 min.) hodiny, budí oprávněnou pozornost, Svůj první (i druhý, naštěstí ne třetí) relativní úspěch v podobě rozběhlé prezentace slaví mohutným rykem hodným lovce mamutů se zdviženými horními končetinami. Jeho radost se mi nepodařilo zaznamenat, proto jen popisně. Pohledy účastníků naznačují, že ve větší části Evropy by oslavován rozhodně nebyl. Od prof. Thomase přesto dostal 3 lízátka. Po krátkém a příjemném Coffee Breaku přichází v souladu s programem Peter Savard s přednáškou Congenital Heart Disease. Na kardiochirugickém semináři by jeho komplexní pojetí tzv. "steh by steh" budilo oprávněné vzrušení. Pravdou zůstává, že anestezologický přístup k jednotlivým vadám před a po korekci, bych v recentní literatuře v tak přehledné formě hledal opravdu těžko. Následuje přednáška What's New in Pediatric Anesthesia. Přehled nových doporučení pro resuscitaci, které si vnímavý čtenář vyhledá v ECR 2005 Guidelines, následuje přehled pediatrických zvláštností. Je pravdou, že tak didakticky názornou přednášku, bychom obtížně hledali. Obědová pauza s netradičně nazvaným, ale stále poznatelným Vepřo-knedlo-zelem, byla na chvíli přerušena avízovaným focením pro ročenku a následně neavízovaným focením s jezerem, zámečkem a hradem.
Příjemně unavení z focení se vracíme právě ve chvíli, kdy se Bernhard Ziegler, jeden ze salzburgských přednášejících, snaží rozpohybovat svoji přednášku Update in Perioperative Hemostasiology.
Díky výše zmíněnému expertovi se mu to za velkého pochvalného řevu daří již jen po několika minutách. Přednáška je velmi přehledná a bez kontroverzí potvrzuje, že české doporučení tří společností stran život ohrožujícího krvácení je velmi kvalitní. Dalším blokem jsou opět Case Presentation of Fellows'. Na pódiu defilují (o technických problémech již nebudu mluvit, alespoň tomu věřím) kazuistiky mnoha odborností. Porodnický koutek zahajuje sdělení o možnosti rozšíření porodnické analgezie v anestézii i u vyhřezlého pupečníku (Moldavsko). Skepsi zúčastněných mírně zmírňuje použitá směs do katétru 2% Lidocain s Adrenalinem a Bikarbonátem. Studie z Anesthesiology 2008 potvrzuje, že nástup účinku této směsi je podobný subarachnoideálně podanému Bupivacainu. Pokračuje sdělení autora článku o centrální spánkové hypoventilaci vzniklé po eklamptickém záchvatu.
Po vyjasnění rozdílu mezi hypoventilací a apnoe, mezi obtrukční a neobstrukční hypoventialcí a domácím a nemocničním ventilátorem, byla kazuistika přijata jako zajímavá s překvapivým řešením problému a nečekaným vyústěním. Následuje HELLP syndrom s třítýdenním průběhem a kosovskou verzí otravy organosfosfáty s řešením podobným tureckému.
Z východní části ruské federace k nám přichází neobvyklý případ nádoru novorozence. Kolegyně ze Srbska nás v nekazuistickém sdělení seznamuje s korelací hladiny Na a mortality při mozkovém traumatu, kdy hyponatrémie koreluje s přežitím a naopak. Posledním tématem dne je management akutní pankreatitidy kolegy z Běloruska, který zúčastněné seznamuje i s neobvyklými metodami léčby pankreatitidy, jako je střevní vychytávání proteáz ovomukoidy a magnetické usměrnění krve. Nám metody zatím nedostupné, v literatuře neznámé, ale přesto jistě předem nezatracované.
29.4.2009
Probouzíme se do deštivého rána, které však má také své kouzlo. V Salzburgu dle sdělení místních prší prakticky neustále, takže Lobby hotelu je na tyto situace vybaveno tunami deštníků čínské provenience. Opulentní snídani střídá téma pro mě velmi zajimavé. Tiffany Tedore nám che sdělit What's New in Obstetric Anesthesia. Velmi zajimavá byla zejména následná diskuze nad tímto tématem, která v krátkosti ukázala, jak moc jsou jednotlivé zvyky v zúčastněných zemích ovlivněny samotnými porodníky a asistentkami. Celoevropsky i světově však naštěstí jednoznačně převládajií neuroaxialní blokády a jediným problémem zůstává, když náhodou ne, proč. Zlatým standardem je stále epidurální anestézie s katétrem při porodnické analgezii, při konverzi na S.C. a při pooperačnií analgezii. S SAB se EPI pere u jiných než emergentních S.C., ale i zde někdy někde SAB vítězí a jsou popsány i kazuistické případy užití EPI (s 2% Lidocainem, bicarbonátem a Adrenalinem). Shrnutií od Tiffany bylo pěkné a dávám vysoké hodnoceni. V následujícím sděleni vystupuje Natalie Ivascu a ve své přednášce Sepsis and SIRS shrnuje podstatné věci. Bohužel předpokládala, že pro většinu účastníků bude Surviving Sepsis Campaign novinkou, což se překvapivě částečně potvrdilo a jako cenný suvenýr třímají někteří účastníci výtisk Guidelines z roku 2008. Tuto verzi bohužel Natalie také nezahrnula do přednášky, proto její vystoupení musíme se slovenskými kolegy hodnotit jako neaktuální, leč souhrnné. Možná nás také poznamenává každoroční septický maratón se záplavou novinek a světově uznávaných expertů konaný v Ostravě (reportáž z letošního ročníku naleznete zde...). Díky Romane Kulo a spol., těšíme se na další ročník. Po příjemném Coffee Breaku s diskuzí o bosensko chorvatské otázce přichází Peter Savard a skvělým způsobem naprosto recentně shrnuje v přednášce stručně nazvané NMB (až po několikátém přečtení jsem pochopil, že je to neuromuskulární blokáda) celou problematiku. Opět vyzdvihuje význam Sugammadexu, na který již všichni čekáme jako na smilování, tedy alespoň k vyzkoušení. Ukazuje možnosti Cysteinem zvratitelných nových fumarátových relaxancií a představuje Gantacurium, relaxans s krátkých nástupem a rychlým zotavenim. Že by Bye-bye Suxamethonium? Nějak tomu nevěřím, myslím, že je věčný. Přednáška snad s největší kontroverzí, která ale mým uším zněla jako Mozartova nejsladši hudba byla Preoperative Evaluation mistniho šéfa anesteziologické ambulance Gerharda Fritschla (nezaměňovat se známějším Fritzlem), o kterém je známo, že ročně salzburské fakultní nemocnici ušetří stovky tisíc EURo. Po chviíi jsem pochopil proč. Minimalistické pojetí vyšetřovaní před operací, kdy pacienti s negativnim speciálním anesteziologickým dotazníkem jakéhokoli věku nepotřebují žádná další vyšetření, jako RTG srdce a plic či EKG, to se opravdu všude nevidí. Okamžitě zazněly výtky, stran právních dopadů výše uvedeného minimalismu.
Volné odpoledna jsme se se slovenským kolegou rozhodli využít pochůzkou po městě a návštvou hradu. Protože hradní komplex zavírá v dubnu již v 17 hodin, začínáme procházku právě tam. Po zaplacení symbolického poplatků kráčíme k výšinám pevnosti, kterou založil roku 1077 biskup Gephart von Helfenstein. V průběhu staletí pevnost prodělala bouřlivý stavební rozvoj a nikdy nebyla dobita.
Komplexní popis s pěknými modely naleznete na nejvyšší hradní veži, která je s audio průvodcem volně přístupná. Úchvatný výhled na město, řeku Salzach, Kapuziner Berg, náš zámek Leopoldskron (překvapivě zjišťujeme, že vznikl v průběhu barokní hospodářské krize, uvidíme, zda nebudeme i my mít takové štěstí) a celý hrad nám nezkazil ani déšť ani množství anglicky hovořících turistů šermujících deštníky, kteří jako by chtěli změnit historii a dobít pevnost alespoň nyní. Tradiční přehlídka útrpného práva nijak nevybočuje z průměru. Zato horní patra patřící vládnoucím arcibiskupům jsou velmi výstavní a připravené pořádat pravidelné koncerty spojené s opulentní večeří. Zlatá místnost až bere dech. Ve vedlejších místnostech najdeme historii tirolské fronty z 1. světové války, která ukazuje, že lidské šílenství je bezmezné a válčit se dá i ve více než 2000 m.n.m. Pevnost opouštíme naprosto nehistoricky lanovou dráhou podobnou té na Petříně, Hrebienoku či budínském hradě. Firma Swoboda se opravdu vyznamenala a především rozjezd a brzdění je zážitkem pro nejotrlejší. Procházíme se malebnými uličkami nechávaje se skrápět sílícím deštěm a odevšud stále vidíme krásnou pevnost. Míjíme městské hradby, částečně zbořené v 19. století, kdy začal další rozmach města a nakupujeme dárky pro naše blízké. Po návštěvě Konditorei Furst se mi chce zvolat : "Mám koule a pravé !!", ale neustálá přítomnost česky hovořících kolemjdoucích ponechala nákup pravých Mozart Kugeln bez komentáře.
Poslední mojí zastávkou se stává obchůdek s lihovinami a vínem rodiny Sporerů, který vznikl již v roce 1903. Nechávám se zlákat nabídkou degustace loňských a předloňských růžových Zweigeltrebe. Usrkávám víno a sleduji cvrkot v obchůdku. Střídají se zde rozliční lidé, kteří ochutnávají z velkého množství domácích lihovin připravovaných přímo panem Sporerem.
V mé minidegustaci vítězí vinař Brundlmayer z údolí Wachau a stávám se majitelem několika lahví jím připraveného vína z roku 2007. Cestou na večeři potkávám Irinu z Uzbekistánu a sdělujeme si zážitky z procházky. Rozpršelo se ještě víc, ale výstup na hradní kopec nás opět spolehlivě zahřeje.
30.4.2009
Do dalšího z uplakaných dní se probouzím pln enerige a odhodlání vylepšit své ultrazvukové minimum. Navíc nás večer čeká Chamber Music Concert, takže věříme, že den bude opět plný zážitků. Na úvod dne vystupuje Natalia Ivascu s intenzivistickými tématy. V části o sedaci vyzdvihuje dexmedetomidin, bohužel se v diskuzi ukazuje, že většina nemá s tímto jistě skvělým preparátem nejlepší zkušenosti. I ekonomická analýza, kdy podání dexmedetomidinu je více než 10x dražší než propofolu, ja alarmující a preparát znevýhodňuje.
Následuje Tiffany Tedore s úvodem k regionální problematice a úvodem k problematice ultrazvukově řízené regionální anestézii. Didaktická videa výborně dokreslují problematiku a dostává se i na vyhledávání epidurálního prostoru. Úvod do problematiky jícnové echokardiografie obstarává Natalia Ivascu a je zřejmé, čemu se právě ve svém odborném životě. na mnoha kazuistikách ukazuje výhody i limitace tohoto zlatého standardu u kardiochirurgických výkonů.
Po obědě přichází workshop, na který mnozí čekali s velkými očekáváními. V jedné polovině ve dvouhodinách prohlubuje Natalie Ivascu naše znalosti jícnové echokardiografie, zatímco ve druhé Tiffany Tedore zaučuje na fantomech i živých modelech účastníky v aplikaci blokád pod ultrasonografickou kontrolou. Zejména o této části musím říct, že nic nového pod sluncem se neobjevilo. Indiviudální přístup byl ale velmi přínosný.
Večerní program začal večeří, kterou následoval příjemný klavírní koncert Nadji Rubanenko. Její interpretace jsou unikátní nekompromisní hloubkou a individualitou. Tento večer byla z jejího repertoáru vybrána Mozartova Sonata in B-flat-Major K570 a posléze Schumannova Kresleriana. Zážitek to byl obkopující a hudba v jejím podání strhla auditorium.
Prof. Thomas se rozhodl načatý večer prodloužit a v pěkném prostředí zámecké BierStube, které semináři věnoval v roce 1966 prezident Herzog s chotí, jsme zahájili druhou, neoficiální část. České barvy v průběhu večera nepoznaly hořkost porážky ani ve stolním tenise ani v takřka národním fotbálku. Bohužel v následném zpěvu a hře na kytaru a klavír jsem nepotvrdil heslo : "Co Čech, to muzikant", i když minimálně kvantitou jsem rozhodně nezaostával. Naštěstí Darko ze Záhřebu se chopil klavíru, Juri z Estonska kytary a Josip z Rijeky zpěvu, což vytvořilo nebývale úžasnou atmosféru. V naší minihitparádě bezpečně zvítězila, jak jinak na zámku Leopoldskron, píseň Edelweiss z filmu natáčeného právě zde. Závěrečnou rundu obstaralo stylově pivo z místního Stiegl pivovaru nazvané Paracelsus.
1.5.2009
Májové ráno jakoby chtělo dokreslit láskyplnou atmosféru posledního dne semináře a poskytlo nám opět nerušený výhled na hory v okolí. Oproti rozpisu zahájila Natalie Ivascu s velmi krátkým sdělením, které umožnilo odprezentovat poslední kazuistiky účastníkům. Dobrou úroveň kazuistických sdělení dokresluje skutečnost, že velká část, včetně české, byla vybrána ke zveřejnění v Open Medical Library. Následujícíc sdělení Tiffany Tedore sleduje problematiku prevence trombembolismu v perioperačním období a přehledně podává přehled stran přístupu k vysazování jednotlivých antitrombotických a antikoagulačních preparátů. Peter Savard podává přehled o jím používaných regionálně anestetických technikách u dětí, kdy se nebojí použítí žádné, včetně subarachnideální. Symbolicky zakončuje prof. Thomas s tématem kardiostimulace v perioperačním období. Vzápětí program pokračuje závěrečným testem, kde zúročujeme získané informace a odevzdáváme hodnocení úrovně jednotlivých přednášek.
Na slavnostním obědě probíhá postupné loučení jednotlivých účastníků. Přerušuje jej jen předání certifikátů o absolvování semináře a výměna kontaktů mezi zúčastněnými.
Co říci závěrem? Seminář v Salzburgu určitě doporučuji k návštěvě. Nelze s jistotou tvrdit, že informace zde získané oslní svojí jedinečností, ale jistě je získáte uceleně a zároveň získáte pohled na anestézii z mnoha stran a od mnoha zkušených kolegů (mezi účastníky byly 2 šéfové klinik, několik docentů a velké množství univerzitních učitelů) v úžasném prostředí s obrovskou tradicí. Zážitek je to jedinečný a jistě neopakovatelný, proto neříkám nashledanou, ale děkuji.
P.S. Do zavazadla jsem nakonec přibalil DVD s filmem, jehož název Vás jistě nepřekvapí.
