Workshop Bezpečná umělá plicní ventilace v intenzivní péči

Úvodního slova a představení přednášejících a lektorů workshopů se ujala dr. Špatenková, primářka JIP neurocentra Kraské nemocnice Liberec, hlavní organizátorka workshopu a předsedkyně výboru NČSIM. Krátvce promluvil i lékařský ředitel Liberecké nemocnice dr. Hons.

Po krátkém úvodu se již ujal odborné části programu prof. Marcelo Amato z Univerzity v Sao Paulo (Brazilie). Ve dvou na sebe navazujících přednáškách podrobně představil nejnovější poznatky ze světa protektivní umělé plicní ventilace. Představil výsledky nejaktuálnějších studií věnujících se plicní mechanice, včetně některých, které ještě nebyly nikde publikovány. Přednáška nás provedla historickým vývojem pohledu na bezpečnou plicní ventilaci. Základními principy protektivní ventilace pacientů s ARDS posledních let je ventilace podle protokolů ARDSNET a OLA (Open Lung Approach), z kterých vychází i většina aktuálně prováděných studií. Prof. Amato podrobně představil protokol OLA "open the lung and keep it open", který přináší lepší outcome a nižší "driving pressure". A právě "driving pressure" byl hlavním tématem celého dne. Prof. Amato je leadrem výzkumné skupiny, která publikovala v roce 2015 v NEJM přelomovou práci věnující se vlivu driving pressure na přežití pacientů s ARDS. V rámci přednášky prof. Amato ukázal mimojiné výsledky srovnání mortality pacientů protektivně ventilovaných dle driving pressure či plateau tlaků (P_plateau).

Lepší prognozu mají pacienti při nižším driving pressure s vyšším P_plateau (>30 cm H₂0) než s vysokým driving pressure za dodržení nízkého P_plateau (<30 cm H₂0).

Jako cutt of hodnotu driving pressure pro protektivní plicní ventalaci určil hodnotu 14. V závěru první části teoretického programu nám ukázal několik praktických implikací protektivní ventilace, a to nejen v rámci intenzivní péče, ale i během anestezie. Viděli jsme CT obraz plic po ventilaci během anestezie s nízko zvoleným PEEP, které vedlo ke kolapsu dorsálně uložných plicních alveolů a kondenzaci plíce. Dalším příkladem byl CT obraz plic po hodinové ventilaci jedné plíce s nastavení "neprotektivních" parametrů (viz fotogalerie).

Po krátké přestávce následovalo podrobné představení principů a možností klinického využití elektrické impedanční tomografie (EIT) k optimalizaci protektivní ventilace u pacientů nejen s ARDS. Doposud byla EIT užívána dominantně pro vědecké účely, nicméně možná nastává éra, kdy bude EIT využívána pro optimalizaci ventilace i pacientů v běžné klinické praxi. Jedna z možnosti využití EIT v klinické praxi je možnost titrace optimálního PEEP, což umožňuje individualizaci ventilace. Studie na jedincích se "zdravou plící" ukazují, že hodnota optimálního PEEP je velmi variabilní i u pacientů se stejnou hodnotou BMI. K titraci optimálního PEEP musí být pacient zcela podvolen řízené ventilaci, poté se zjištuje hodnota PEEP při které dochází k minimálnímu kolapsu alveolů. Například pacient s BMI 27 může mít dle EIT optimální PEEP 8 i 16, bez použití EIT by však málokdo z nás primárně u takového "zdravého" pacienta nastavil PEEP 16.

Další možností klinického využití EIT je provedení recruitment manévru (RM) u pacientů s ARDS s přímou "real time" vizualizací provzdušněných oblastí plic, a to v řádu cca 5 minut ve srovnání s výrazně delším časem potřebným k provedení RM dle protokolu OLA.

Po obědové pauze probíhaly paralelně 3 workshopy. Prvním workshopem byl workshop u lůžka pacienta v neurocentru Liberec vedený dr. Borgesem z Švédské Uppsaly. Měli jsme zde možnost vidět použití EIT u reálného pacienta v klinické praxi. Druhým workshopem byl Simulační workshop z pohledu fyziologie, vedený dr. Mlčkem z 1. LF UK a dr. Otáhalem z VFN Praha. Workshop se věnoval fyziologickým aspektům protektivní ventilace u pacienta s primárním ARDS, praktickou ukázkou následků našich činů při úpravě ventilačních parametrů. Posledním workshopem byli 3 lekce prof. Roubíka z ČVUT na téma Anaýza ventilační křivky z pohledu fyziky a fyziologie.

Nezbývá než poděkovat organizátorům za možnost zúčastnit se kvalitního workshopu se zahraničními lektory, který jistě posunul vnímání protektivní ventilace většiny posluchačů.