ČTVRTEK 19.4.2018
9:00 Zahájení - Sál Aurelius
Rok se s rokem sešel a v Mikulově opět nastal čas na tentokrát již 17.ročník Brněnských dnů urgentní medicíny. Po krátkém úvodu a přivítání následoval blok Silné a slabé články záchranného řetězce. I přes krásné jarní počasí, které však bylo pouze slabou konkurencí konference, byl velký sál hotelu Galant téměř zcela zaplněn.
9.15 - 11.30 hod – Silné a slabé články záchranného řetězce
První přednášku hlavní sekce letošní konference přinesl Mgr. Maleňák. Jeho tématem se stala aplikace Záchranka, kterou popsal ze všech možných hledisek. Představil základní funkce aplikace, její letošní novinky jako propojení s horskou službou a také navázání na její rakouskou obdobu. V případě cestování k našim jižním kolegům se nyní nově aplikace sama přepne do podoby rakouské aplikace a je schopna v případě nouze kontaktovat místní dispečink záchranné služby. O dalším rozšíření a propojení s aplikacemi například na Slovensku, ve Švýcarsku či Norsku se podle Mgr. Maleňáka v tuto chvíli jedná. Jako další přišel na řadu dr. Švába z Hradce Králové, který položil otázku, zda ještě máme možnost zvýšit přežití mimonemocničních náhlých zástav krevního oběhu. Zabýval se především způsobem instruktáže laiků v případě telefonicky asistované neodkladné resuscitace (TANR). Představil studii srovnávající tzv. hard a soft model vedení TANR. Rozdíl mezi oběma metodami byl nízký, studie ale odhalila obecně nízkou kvalitu prováděné resuscitace. Rezerva tak zůstává spíše v edukovanosti laiků. Problematikou využití laických first-responderů v Královehradeckém kraji se zabývala Bc. Křenčíková. Systém využívá proškolených laiků, kteří jsou schopni dostat se v krátkém čase na místo události a poskytovat tak účinnou srdeční masáž včetně použití automatického externího defibrilátoru. Dle statistik systému je first-responder na místě o 8 minut dříve než první posádka záchranné služby, automatický defibrilátor dorazí zhruba 4 minuty před posádkou. Využití systém nalézá pochopitelně především v méně osídlených oblastech, kde je tedy doba dojezdu záchranné služby relativně delší. Svým tématem plynule navázala dr. Kubalová z Brna, která odpověděla na otázku, zda je projekt časné defibrilace pomocí AED silným nebo slabým článkem záchranného řetězce. Po představení jednotlivých fází projektu a ukázce rozmístění defibrilátorů v Jihomoravském kraji ukázala trend vývoje úspěšnosti resuscitace při použití systému AED. V závěru také uvedla několik úspěšných kazuistik. Tématem AED pokračovala i dr. Smržová z Ústí nad Labem. Ve své přednášce On není dokonalý??? Aneb manželství s AED po 7 letech přednesla všechny aspekty využití AED za dobu jeho masivního rozšiřování. Dosažení časné defibrilace má samozřejmě svůj nezpochybnitelný význam.
Až ve 4 % případů nebyl výboj AED podán, ačkoliv posádka po příjezdu detekovala defibrilovatelný rytmus. Klíčem k tomuto problému může být podle dr. Smržové nikoliv porucha přístroje, ale jeho naopak správné nastavení. Přístroj primárně nesmí pacienta poškodit podáním výboje ve chvíli, kdy podán být nemá. Provozní příručka uvádí, že senzitivita pro rozeznání nedefibrilovatelného rytmu je větší (90-99 %) než pro rozeznání defibrilovatelného rytmu a podání výboje (75 %). Závěrem lze říci, že AED je rozhodně nepostradatelným článkem záchranného řetězce, ovšem má i své limitace a je třeba s nimi počítat. Dr. Kratochvíl ve svém následně vstupu prezentoval výsledky dotazníkového šetření mezi ZZS v ČR. To se zabývalo existencí přesných postupů pro využívání prostředků, které má ZZS k dispozici, jejich dostupností a reálným využitím některých z nich. Dále pak proškolením personálu a zpětnou evalvací dat u resuscitací v jejich kraji. Náhled do léčby akutního koronárního syndromu přinesl dr. Hlinomaz z Brna. Uvedl několik novinek v léčbě z pohledu lékaře prvního kontaktu. Podle nejnovějších doporučení Evropské kardiologické společnosti by doba od diagnózy STEMI po zahájení angioplastiky neměla přesáhnout 90 minut. Později se ztrácí její výhoda proti trombolýze. Z dalších doporučení zmiňoval například také podávání kyslíku pacientům se STEMI až při saturaci nižší než 90 %. Zdůraznil, že rozhodnutí, kam transportovat pacienta se odvíjí především od EKG, ovšem i zde existuje limitace, je třeba myslet především na celkový klinický stav pacienta. Dr. Hlinomaz zmínil také indikace k přímému transportu do katetrizačního centra.
13.00 - 15.00 hod – Diagnostika a léčba život ohrožujícího krvácení
Odpolední blok diagnostiky a léčby život ohrožujícího krvácení zahájil dr. Mokrejš z Prahy. Věnoval se především problematice koagulopatií asociovaných s traumatem a s resuscitací. Jmenoval základní příznaky koagulopatie, point-of-care analytické metody a po krátkém připomenutí koagulační kaskády se volně přesunul ke stagingu a terapii jednotlivých stupňů. Dr. Popela navázal na předchozí téma přednáškou o významu permisivní hypotenze v péči o pacienty s život ohrožujícím krvácením. Ve svém vstupu se věnoval především vhodné volbě tekutinové terapie v přednemocniční péči. Dle doporučení Společnosti urgentní medicíny a medicíny katastrof bychom měli podávat balancované roztoky s cílem dosáhnout systolický tlak 90 mmHG případně 110 mmHg u kraniotraumat. Následně dr. Škulec rozdmýchal diskuzi o limitech možností které máme k dosažení těchto cílů a vhodnosti této terapie obecně. S dalším sdělením následoval dr. Vaňatka. Jeho téma se taktéž dotýkalo problematiky traumatem indukované koagulopatie. Z představené studie vyplývala zejména časová výhoda LZS spočívající v časné aktivaci posádky. Limitaci vidí také v mezikrajské komunikaci. Jako novinku uvedl aplikaci fibrinogenu posádkou LZS. Současnými doporučeními ohledně krevních derivátů a transfúzních přípravků v léčbě život ohrožujícího krvácení pokračovala dr. Zýková z Liberce. Akcentovala iniciační podávání kyseliny tranexamové. Za stěžejní body léčby považuje volumoterapii, řešení koagulopatie a dodávku kyslíku. Rozebrala také možnost dodávání plné krve a dalších transfúzních přípravků v přednemocniční péči, v čemž viděla mnohé, především ekonomické překážky související hlavně v krátké době expirace. Výhody krevních derivátů naopak vidí zejména v dlouhé expiraci a snadném skladování. Dr. Doubek plynule navázal na dr. Zýkovou. V úvodu představil rutinní postupy používané na ZZS – HMP při masivním krvácení. Následně se věnoval použití koagulačních faktorů, především fibrinogenu, jaké jsou jeho výhody, jaké nevýhody a kde je jeho místo v terapeutickém algoritmu tohoto pracoviště. Další sdělení týkající se použití fibrinogenu v urgentní péči přinesla opět dr. Zýková. Zkušenosti ze svého pracoviště zakládala především na používání metody ROTEM.
Dr. Zýková uvedla také několik kazuistik. S tématem transfuzního protokolu se následně představila dr. Berková. Nastínila tzv. damage control resuscitation, jejíž hlavním cílem je zabránit dalšímu rozvoji koagulopatie. Uvedla také praxi z Hradce Králové, kde iniciační transfuzní protokol znamená 1:1:1, následně na JIP je ovšem upraven dle laboratorních výsledků. V závěru bloku pak přešla přednáška plynule v panelovou diskuzi na téma “diagnostika a léčba život ohrožujícího krvácení” ve které se probírali hlavně praktické aspekty použití fibrinogenu.
15.30 - 17.00 hod – Kraniotrauma
Poslední blok tohoto dne byl věnován poraněním hlavy. Jako první vystoupil dr. Vojtíšek s přednáškou o přístupu ke kraniotraumatu v přednemocniční péči. Postupně se zaměřil na hlavní body péče. Prvním krokem je zajištění dýchacích cest a adekvátní ventilace. Následuje nezbytná stabilizace krční páteře a obecně šetrná manipulace s pacientem. Dále pak objektivní vyšetření a řešení dalších poranění, a nakonec transport pacienta do traumacentra. Následovala přednáška dr. Jančálka který nabídl pohled neurochirurga. Ten v úvodu zdůraznil, že přednemocniční a nemocniční péči nelze od sebe oddělit, jelikož chyby, které se udělají před přijetím pacienta v traumacentru, často v nemocnici již nelze napravit. Primární poškození mozku nejsme příliš schopni ovlivnit a naše péče tak směřuje k předcházení sekundárním škodám vzniklým u pacientů s kraniotraumatem. Hlavním rizikovým faktorem se hypotenze a hypoxie.
Dalším rizikem je sekundární poranění krční páteře. Krční páteř je spojena s poraněním hlavy až v 10 procentech případů. Zde však dr. Jančálek varoval před riziky použití krčního límce plošně u každého pacienta s podezřením na kraniotrauma. Pokud je pacient při vědomí a neurologicky v normě, je riziko poranění C páteře mizivé a vede jen k diskomfortu pacienta. V případě distrakčního poranění může límec pacientovi i ublížit. Závěrem pak shrnul vlivy ovlivňující prognózu takového pacienta. Diskuzi o použití sukcinylcholinu u kraniocerebrálních traumat zahájil dr. Dvořák z Hradce Králové. Představil jeho výhody jako rychlý nástup a ústup účinků, lze jej podat i.v. stejně jako i.o., jeho cena je nízká a snadno se skladuje. Ve srovnání s rocuroniem má stejnou mortalitu. Štafetu převzal dr. Popela z Brna s argumenty, proč sukcinylcholin při kraniocerebrálních traumatech v PNP nepodávat. Jako základní kontraindikace jmenoval pacienta bez anestezie, nedostatek výbavy k intubaci, hypersenzitivitu, maligní hypertermii a její pozitivní RA, poranění krční páteře a další. Dále nastínil množství možných nežádoucích účinků, z nejzávažnějších bronchospasmus, anafylaxi či maligní hypertermii. Nakonec zmínil také několik lékových interakcí, a to s ketaminem, morfinem, beta blokátory či antibiotiky. Jako alternativu popsal právě rocuronium, které má sice obecně stejnou mortalitu, ale v krajních případech je výhodnější. Jak z toho ven? Z rozsudkem přišla dr. Veselá. Vyvrátila několik mýtu ohledně sukcinylcholinu, zdůraznila několik faktů, a to jeho precipitaci v alkalickém prostředí a riziko u poranění míchy. Po krátkém srovnání s rocuroniem tedy spor rozsekla doporučením “Ano, ale…” - tedy používat sukcinylcholin nadále, ale s rozumem a důsledně se vyhýbat případům, kdy by jeho použití znamenalo zvýšené riziko pro pacienta. Nové antiepileptikum pro urgentní medicínu, tedy levetiracetam, představil dr. Mokrejš z Prahy. Mezi jeho zásadními výhodami jmenoval to, že na rozdíl od benzodiazepinů neovlivňuje kognitivní funkce, po podání p.o. má 100% biologickou účinnost, rychle prostupuje hematoencefalickou bariérou, lze monitorovat jeho hladinu, má širokospektrý účinek a postrádá významné lékové interakcí. V závěru byla rozpoutána poměrně vášnivá diskuze srovnávající jeho benefit právě vůči diazepamu a také rozdílný význam při použití v přednemocniční péči a na urgentním příjmu.
9.15 - 10.15 hod – Nové Point-Of-Care diagnostické postupy v přednemocniční neodkladné péči - salonek Pálava
Paralelní sekce se zabývala možnostmi moderních proint-of-care diagnostických postupů v přednemocniční péči. V prvním vstupu se dr. Škulec zabýval použitím ultrasonografie při diferenciální diagnostice dušnosti v přednemocniční péči. Přesná diagnostika sice není vždy nezbytností na místě zásahu ZZS, ale pracovní diagnóza lékaře záchranné služby nezřídka výrazně ovlivní diagnostickou rozvahu provedenou na urgentním příjmu a tím i směřování a mnohdy i prognózu pacienta. Navíc může poskytnout lékaři cenné informace které ovlivní i jeho postup přímo na místě. Dr. Vojtíšek následně rozebral možnosti použití zobrazovacích metod, především ultrasonografie v přednemocniční péči obecně. USG lze použít při pátrání po některých reverzibilních příčinách srdeční zástavy (4H, 4T), provést eFAST u traumat ale pomůže i při drobnějších výkonech jako jsou kanylace periferních žil. Dr. Vojtíšek vyzdvihl i jeho využití při ověření zavedení intubační rourky v situacích kdy auskultace není možná, např. za letu vrtulníkem. Na konci bloku se ke slovu vrátil dr. Škulec a věnoval se současným možnostem point-of-care laboratorních metod. Některé laboratorní metody se v přednemocniční péči využívají rutinně již delší dobu, ovšem nové technické možnosti paletu vyšetření výrazně rozšiřují. V současné době může lékař na místě stanovit kromě glykémie třeba mineralogram, hladinu laktátu nebo Astrup. Následně navazoval workshop, během kterého si mohli účastnící vyzkoušet laboratorní point-of-care techniku prakticky.
PÁTEK 20.4.2018
9.00 - 10.10 hod - Náhlá příhoda břišní - sál Aurelius
Náhlá příhoda břišní je náhle vznikající stav postihující pacienty z plného zdraví a může mít velmi závažný dopad. První páteční blok proto zahájila dr. Berková s úvodem do této problematiky. Krátce shrnula příznaky a etiologii. Následně možnosti diagnostiky a léčby. Závěrem své přednášky pak stručně představila zkušenosti s léčbou náhlých příhod břišních na svém pracovišti ve FN Hradec Králové. Dalším řečníkem se stal dr. Veleta taktéž z Hradce Králové, který auditoriu přednesl Praktická úskalí diagnostiky disekce aorty. Po krátkém nahlédnutí do incidence a mortality následovala doporučení k diagnostice, spočívající ve stratifikaci pacientů dle rizika na stabilní a nestabilní. Od tohoto rozdělení se pak odvíjí použití diagnostických metod. Ona stratifikace se odvíjí od tří bodů, a těmi jsou anamnéza, bolest a nalezené patologie. Stran bolesti je pro disekci aorty typická náhle vzniklá, krutá a ostrá bolest. Stejně tak je charakteristický velmi dynamický nárůst D-dimerů. Dr. Veleta také zmínil základní pilíře léčby. Na konci bloku pak proběhla pro-con diskuze o indikaci opioidů v přednemocničí péči u náhlých příhod břišních. Jako první s postojem pro vystoupil Dr. Škulec. Podle něj na léčbu NPB z analgetik zbývají spasmolytika, slabé a silné opioidy. A jaké máme důvody bát se použití opioidů? Mohou zastřít příznaky či způsobit spasmus Oddiho svěrače? Obavy o tyto komplikace vyvrátil několika prezentovanými studiemi. Závěrem uvedl, že samozřejmě nesmíme zapomenout na individuální pro a proti u každého pacienta a samozřejmě přání jeho samotného. S protinázorem se diskuze zúčastnil dr. Hána z Prahy. Názor svého kolegy přímo nevyvracel, kladl ale důraz na důkladné vyšetření pacienta před podáním analgetika a řádnou dokumentaci nálezu. Také upozornil na nutnost adekvátní komunikace mezi posádkou ZZS a přijímajícím personálem nemocnice.
10.30 - 12.40 hod - Kompetence na ZZS, dovednosti, avizování
Závěrečný blok letošních Brněnských dnů urgentní medicíny se věnoval kompetencemi a dovednostmi pracovníků ZZS. Jako první představil Mgr. Peřan se systémem udržování a obnovování dovedností na ZZS HMP, jeho výhody i nevýhody. Na něj navázal dr. Štěpánek. Ten se věnoval systému vzdělávání obecněji. Miniblok o vzdělávání poté uzavřela dr. Mlynářová pohledem práva na kompetence záchranářů. Představila úkony které může, a okolnosti za jakých může, dle zákona o zdravotních službách (zákon č. 372/2011 Sb. ) záchranář s provádět. Co si o změnách na ZZS a urgentních příjmech myslí organizátoři, plátci zdravotních služeb a veřejnost nám sdělil dr. Sýkora z Karlových Varů. Hned na začátku poukázal na nárůst výjezdů ZZS, dle statistik ovšem nikoliv k akutním život ohrožujícím stavům. Pokračoval náhledem do množství lékařů na záchranných službách v rámci celé České republiky a jejich vzdělávání. Dále položil spoustu otázek ohledně ekonomiky v rámci záchranných služeb a kompetencí nelékařských pracovníků. S dalším tématem tohoto bloku se k řečništi vrátil Mgr. Peřan, který se ve své řeči věnoval standardizaci komunikace při předání pacienta mezi ZZS a urgentním příjmem. Prezentoval studii, ze které vzešel adaptovaný AT-MIST formulář určený pro předávání informací o pacientech během celého řetězce přednemocniční péče, až po předání do nemocnice na území hlavního města Prahy. V této studii následně sledovali zkreslení informací v průběhu tohoto řetězce. Prozatímní výsledky se zdají být slibné a podle Mgr. Peřana si získává oblibu ZZS i mimo původní indikace jeho použití. Předposledním řečníkem letošní konference se stala dr. Veselá z Prahy. Popsala obecné vlastnosti teamleadera a člena týmu a navázala aplikací na dvoučlenné týmy, kterých je na záchranných službách převaha. Jako zásadní body kvalitní spolupráce v týmu uváděla situační povědomí, adekvátní komunikaci v rámci týmu a správné dělení úkolů. Poslední blok a tím i celé 17. Brněnské dny urgentní medicíny uzavřel dr. Sýkora z Karlových Varů s tématem Kontinuální edukace výjezdových skupin a sledování indikátorů v péči o náhlou zástavu oběhu v Karlovarském kraji 2011 – 2018. V úvodu ukázal statistiku rostoucího podílu laické resuscitace na celém řetězci. Stejně tak narůstá procento použití AED a podíl pacientů transportovaných do kardiocentra. Těmito pozitivními slovy byla letošní konference zcela zakončena a nezbývá, než se těšit na další ročník.
