On-line reportáž z 20. ročníku Colours of Sepsis a Workshopu Airway Academy

Colours of Sepsis se pomalu, ale jistě přehouply do druhé poloviny, která slibuje neméně zajímavá sdělení. Pokud zde nemůžete být osobně, sledujte naši doplňovanou reportáž a on-line videopřenos ze sálu Saphire.

Odkaz na videopřenos naleznete zde.

ČTVRTEK 1. 2. 2018

Saphire

08:30 - 10:15      Vypadá to jako sepse a není to sepse: Co to je?

Čtvrteční ráno v hlavním sále odstartoval dr. Karvunidis z Plzně oknem do živočišného světa a představil nám chobotnici, která dokáže napodobit jiné, velmi nebezpečné mořské tvory. To, co se nám může zdát jako sepse, může být “chobotnice” - třeba jako v případě mladé ženy přijaté se známkami infekce a orgánovým selháním, ze kterého se vyklubala hemofagocytární lymfohistiocytóza. Jak tedy odlišit sepsi od jiných chorob? Prokalcitonin nám moc nepomůže, ferritin společně se saturací transferinu je také příliš nespecifický. Velmi nadějný marker sepse se zdál být presepsin, fragment CD14, avšak studie prokazují jeho zvýšení i u SLE. Jak se tedy správně rozhodnout? Pan doktor radí spoléhat na instinkt v kombinaci se zkušenostmi. Pohled hematologa na mimikry sepse nám přinesl dr. Vydra z Prahy. Trombotické mikroangiopatie různé etiologie způsobují poškození endotelu nebo spouštějí diseminovanou intravaskulární koagulopatii, stejně jako sepse. Pan doktor nám přiblížil několik jednotek, které mají za následek trombózu malých cév - hemolyticko-uremický syndrom, shiga toxin E. Coli nebo defekt von Willebrandova faktoru. Další stav, který může napodobovat sepsi je cytokine release syndrom. Vyskytuje se jako komplikace imunoterapie a je zprostředkovaný interleukinem 2 (IL2), který se také účastní patogeneze sepse. Je pravděpodobné, že v budoucnu se s ním budeme vídat častěji v souvislosti s rozmachem biologické léčby. Další chapadlo pomyslné chobotnice nám představil dr. Bradna z Hradce Králové ve své přednášce o difuzní alveolární hemoragii (DAH). Dozvěděli jsme se, že zdaleka nejčastější příčinou DAH je vaskulitida alveolárních cév. Jak se projevuje?

Typická je trias: krvácení (prokázané pomocí BAL), rozsáhlý, rychle vzniklý plicní infiltrát a anémie.

U pacientů můžeme pozorovat selhání ledvin. Akutní mortalita se v literatuře odhaduje na 20-100%. Jestli jde o imunitní nebo neimunitní příčinu nám pomůžou odhalit ANCA a ANA protilátky. Pan doktor prezentoval svou skupinu 33 pacientů, nejčastější příčinou byla ANCA pozitivní vaskulitida a u 30% z nich byla DAH prvním projevem vaskulitidy. Mortalita této skupiny byla 27%. Co z toho pro nás vyplývá? Vždy myslet na DAH u pacienta s akutním respiračním selháním, používat statimové vyšetření ANCA a ANA protilátek a po potvrzení diagnózy nasazujeme co nejdříve vysoké dávky kortikoidů. Tento obohacující blok uzavřel dr. Soukup z Hradce Králové sdělením o katastrofickém antifosfolipodovém syndromu (CAS). Jedná se o akcelerovanou formu antifosfolipidového syndromu, charakteristického trombózami cév v souvislosti s přítomností antifisfolipidových protilátek vyskytující se u 1% pacientů. Rizikovými faktory jsou především infekce, ženy ve fertilním období a operační výkony. Projevy CAS jsou multiorgánové - od proteinurie, respiračního selhání, infarktu myokardu až po ischémii mozku. Jaký postup radí pan doktor? Terapii zahájit heparinem a vysokými dávkami kortikoidů, nezapomenout na plazmaferézu a pokud to nezabírá, přidat cyklofosfamid nebo rituximab. Z uvedeného vyplývá, že nejdůležitější je udělat specifické odběry před provedením plasmaferézy, zahájit terapie co nejdříve a využívat multioborovou spolupráci. Na konci tohoto bloku jsme si ještě připomněli, že když slyšíme dupot kopyt, v našich podmínkách to většinou jsou koně, né zebry.

10:30 - 12:10     Kardiopulmonální resuscitace a urgentní medicína

Blok věnovaný urgentní medicíně otevřel dr. Trenkler s náhledem do nástupu umělé inteligence do medicíny. Pan doktor začal malým technologickým okénkem. Ukázal několik příkladů umělé inteligence a především její vysokou úroveň jak všeobecně, tak přímo v medicíně. Následně byla přednesena řada možností využití umělé inteligence v prostředí anesteziologie, ale také urgentního přijmu či záchranné služby. Jako další v pořadí se za řečnický pult postavil dr. Truhlář z Hradce Králové. Představil update ERC Guidelines a s ním související problematiku zisku dat a tvorby studií zaměřených na resuscitaci. Asociace ILCOR nadřízená ERC nově opouští analýzu doporučení v pětiletých intervalech a přechází na kontinuální vyhodnocování. První oblastí zájmu se stal poměr kompresí hrudníku a ventilace, pro kterou vyšel v prosinci 2017 právě onen update. Ruku v ruce vychází aktualizace doporučení American Heart Association a dalších světových odborných společností. Zažité pětileté intervaly budou zachovány pro rutinní aktualizaci guidelines a výukových materiálů. Vydá-li ILCOR nové doporučení, speciální skupina odborníků vyhodnotí jeho význam a podle toho rozhodne o okamžité změně guidelines či o zařazení až při pravidelné aktualizaci. Update nepřináší zásadní změny v postupech resuscitace, upravuje ale například využití pediatrického postupu KPR. Resuscitací pokračovala i dr. Šeblová z Kladna, která poskytla náhled do problematiky indikované a neindikované resuscitace. Prezentován byl dotazníkový průzkum na téma zahájení či nezahájení resuscitace, kde se názor zdravotníků na zahájení KPR ve specifických situacích velmi lišil, obdobně rozpolcené bylo publikum i na zahraničních akcích, což vedlo k k hlubšímu zájmu o tuto problematiku a především snaze najít konsensuální řešení. Paní doktorka přednesla také výsledky svého průzkumu z workshopu v Pelhřimově, kde byli účastníci dotázáni, zda by v několika konkrétních situacích zahajovali resuscitaci z pohledu záchranáře, blízké osoby a z pohledu sebe sama jako pacienta. Podle dr. Šeblové neumíme mluvit o nepříznivé prognóze a připravit tak blízké či samotné pacienty na smrt pacienta. Dopolední blok věnovaný urgentní medicíně uzavřel Bc. Ježek z Hradce Králové s přehledem světových katastrof v roce 2017. V úvodu je rozdělil do několika kategorií z nichž výrazně převažují incidenty technologické a hydrologické, obdobné výsledky mají statistiky také z pohledu počtu obětí. V každé ze byly poté uvedeny nejzávažnější tragické události. V závěru detailněji rozvedl požár Grenfell Tower a řešení náporu na nemocnice v Las Vegas po teroristickém útoku 2. října 2017.

13:30 - 15:30     Klíčová témata intenzivní medicíny v kostce

Po vydatném obědě, se sál Saphire opět naplnil posluchači, kteří chtěli slyšet klíčová témata intenzivní medicíny v kostce. První sdělení, Septická kardiomyopatie, patřilo dr. Balíkovi. S patřičnou dravostí shrnul nejčastější poruchy KVS, které vidíme u pacientů v sepsi - hypotenze, down regulace receptorů autonomního nervového systému, tachykardie, diastolická dysfunkce, jejíž četnost stoupá. Vzhledem k tomu, že se s diastolickou dysfunkcí můžeme tak často setkat - na praktických příkladech pan doktor demonstroval možnosti ECHo diagnostiky (např. velikost levé síně na konci systoly). Důležité je pamatovat, že u pacienta v sepsi je srdce velmi citlivé na výkyvy v preloadu a rychlá infuze tekutin může u pacienta promptně vést k rozvoji plicného edému. V případě, že naše terapeutické intervence stran stabilizace srdeční činnosti - podle bed side ECHO stále dochází k poklesu srdečního výdeje - neváhejme napojit pacienta na V-A ECMO. Zásady léčby septické kardiomyopatie tedy jsou:  korekce preloadu, léčit arytmie, rate control, vazopresin, časná terapie zdroje agens a pokud nefunguje, tak mimotělní techniky raději dřív nežli později. Od srdce jsme se prostřednictvím přednášky dr. Čundrleho z Brna dostali k mozku. Konkrétně ke spánku. Jak spí nemocní na ICU (a spí vůbec?).Spánek zabírá asi ⅓ dne a života. Dr. Čundrle úvodem shrnul základy fyziologie spánku. Všeobecně je známo, že na lůžkách intenzivné péče dochází ke změnám kvality, kvantity a kontinuity spánku. Spánek na ICU probíhá většinou ve dne, je mělký a bez REM fáze. Největší faktory vedoucí k fragmentaci spánku jsou: hluk, světlo, léčebná a ošetřovatelská péče, bolest, strach a umělá plicní ventilace. Neměli bychom zapomínat ani na medikaci. Propofol, tolik využívané hypnotikum na jednotkách ICU potlačuje REM, podobně jako benzodiazepiny a opioidy. Kriticky nemocní pacienti mají poruchy spánku, což by mohlo přispívat k poruše orgánových funkcí - zvýšená únavnost dýchacích svalů, vyšší aktivity sympatiku či prokoagulační stav. Co bychom tedy měli napravit? Dbejme na přiměřené osvětlení, nepřekračujme hlukové normy, na nastavení adekvátního ventilačního režimu (synchronie s ventiátorem) a zapomínat bychom neměli na minimalizaci pooperační bolesti.

Stran léků na spaní je třeba opatrnosti - v případě potřeby se nabízí využití dexmedetomidinu a melatoninu. 

Open lung concept - i v roce 2018? Tak zněl název přednášky dr. Dostála z Hradce Králové. Ve svém sdělení se zaměřil na porovnání několika studií a uvedl několik doporučení, která podle něj zlepší venitlaci pacientů s ARDS. Vpodstatě bychom měli upřednosnit tlakově řízenou ventilaci a redukovaný dechový objem. Ultravysoké PEEPy jsou možné, ale vyžadují přísná měření a pátrání po známkách overdistenze plic. V zásadě platí, že plné otevření plic není u pacientů s ARDS reálně možné a že ventilace v blízkosti celkové plicní kapacity vyžaduje přísnou monitoraci, včetně hemodynamické. Cílem stále zůstává ventilace s nejnižším tlakovým gradientem na nejnižší možné úrovni PEEPu. Simulační výuka a examinace v intenzivní medicíně se zdá být stále více očekávanou změnou v medicínské praxi v České republice. S auditoriem o tom diskutoval dr. Štern z Prahy. Simulace je vynikající metodou sebereflexe, umožňuje studentům nanečisto si prověřit, jak funguji ve stresových situacích. Na 3. LF UK v Praze, kde pan doktor působí, dokonce uvedli v praxi OSCE - objective structured clinical examination - zkoušení frekventantů. Model umožňoje zjistit, jaké jsou znalosti a dovednosti studentů 5. ročníku lékařské fakulty. Metoda je založena na simulaci akutního stavu, minimální interakci zkoušený x zkoušející, eliminace smrtících otázek a otázek “hádej, co si myslím”, čím by měla být zaručena objektivita zkoušení.  Hodnocení je formou check-listů, kde se zaznačí jednotlivé postupy studenta formou provedl x neprovedl. Předposlední sdělení tohoto bloku patřila dr. Matějovičovi z Plzně. Jeho přednáška byla zaměřena na současný stav poznání v používání vazopresorů a byla určena především lékařům začínajícím v oboru AIM. Hned v úvodu zmínil, že hypotenze je skutečně patologie a jednou z tzv. “red flags”! Je to jeden z nejsilnějších prediktorů mortality. přičemž závažnost a délka hypotenze jsou klíčové.

MAP pod 55 mmHg je “červeným” výstražným světlem a naopak za bezpečnou hranicí je MAPkolem 65 mmHg.

Zlaté pravidlo, že noradrenalin v léčbě hypotenze u septického šoku je lékem volby, stále platí. Toto neplatí ale vždy. Pokud pacient dostává dávky noradrenalinu 0,5ug/kg/min a více  a nedochází k úpravě hypotenze, je třeba přemýšlet o jiném vazopresoru. Lékem druhé volby je v tomto případě vazopresin. A co když selhává i pomoc vazopresinu? Pan doktor přichází s řešením. Zvážit podání stresové dávky hydrokortisonu, přidání adrenalinu či Angiotensinu II. Pro praxi platí: časné použití vazopresoru nemusí být na škodu, protože depo oběhu je v sepsi v žilním řečišti. Při limitované odpovědi na jeden lék přidej druhý z jiné skupiny. Dr. Šrámek z Brna přehledně shrnul nové SSC (surviving sepsis campaign) guidelines 2016 a tím zakončil celý intenzivistický blok. V podstatě časná identifikace problémů, tekutinová resuscitace (bolus 30ml/kg i.v. v prvních 3 hodinách, udržení perfúze tkání, včasné podání ATB a vedení léčby lékařem, který má patřičné zkušenosti a znalosti. Stále je snaha o zlepšení organizaci sepse. Stále je třeba myslet na to, že léčíme pacienta, kterého máme před sebou: začni brzy, včas naber adekvátní mikrobiologický materiál - alespoň 1 set dvou hemokultur (anaerobní a aerobní),koriguj hypovolemii, udržuj minimální perfúzní tlak a jak pan doktor dodává - neodcházej v prvních hodinách od lůžka!

15:45 - 17:45     „Není nad pestrost“- od telefonní ústředny až po selhání vitálních funkcí!

Dr. Šeblová z Kladna hovořila o každodenní realitě na urgentním příjmu - o psychiatrických pacientech. Za rok 2017 bylo 7% výjezdů záchranné služby ve Středočeském kraji k psychosociálním pacientům. Mezi častými diagnózami jsou  například suidiciální pokusy, panické ataky, deliria nebo pacienti v krizi. U všech psychiatrických pacientů je nutno vyloučit organickou příčinu. Nutno pamatovat na to, že i hypochondr může mít infarkt. Varujícím je narůst procenta dokonaných sebevražd v posledních letech! Pro vyhodnocení rizik suicidiality doporučuje dr. Šeblová využívat tzv. SAD PERSONS scale, které se dá zhodnotit, i když pacient nespolupracuje. Pacienty v krizi je vhodné směrovat na krizové centrum. S povzdechem pronesla, že následné umístění psychiatrického pacienta je nadále velkým problémem. O léčbě akutních stavů v psychiatrii nadále mluvil dr. Hýža z Ostravy. Zmínil, že intoxikace stimulancii mohou spustit psychózu a v terapii v zásadě používáme benzodiazepiny. U deliratních pacientů kladl důraz na diferenciální diagnotiku, delirium může mít stovky různých příčin. Vždy se snažíme léčit primární příčinu, symptomy tlumíme nejlépe tiapridem. Pacienty s rozvinutým delirium tremens nutno hospitalizovat na jednotce intenzivní péče, z farmak pan doktor připomněl klomethiazol. Upozornil, že na katatonní syndrom nezabírají antipsychotika, vhodné je spíše použití elektrokonvulzivní terapie. Olanzapin používáme zejména u psychotických pacientů, zabírá jak na mánii, tak schizofrenii. Naopak úzkostný pacient potřebuje, abychom mu věnovali čas. Zdůraznil, že pokud se setkáme s psychotickým pacientem v přednemocniční péči, měli bychom ho, pro naši i jeho ochranu, vzít k odbornému vyšetření, i když nutně nesplňuje podmínku bezprostředního ohrožování sebe nebo svého okolí. Pan doktor Kočí z Hradce Králové pojal svou přednášku především prakticky a zaplavil plénum řadou doporučení, tipů a triků. Posluchačům zdůrazňoval, že jde o čas a každá minuta prodlení, než se pacient dostane na sál, znamená vyšší a vyšší riziko úmrtí. Proto pokud se lékař dostane v terénu k polytraumatu, což jsou nejčastěji penetrující poranění břicha, ztrátová poranění či zlomeniny pánve, měl by velice rychle zhodnotit pouze základní vitální funkce pomocí ABC. Na velkou ztrátu krve upozorní výskyt koagul na místě. Lékař by měl zajišťovat pouze jeden žilní vstup, podat 500 ml krystaloidních roztoků, ideálně ne více, analgezii podávat frakcionovaně a s rozvahou, neboť sympatikotonie polytraumatizovaného pacienta drží při životě. Na urgentním příjmu by se měl pacient zastavit pouze pro FAST, hrudní drenáž a rychlé opětovné zhodnocení ABC. Další věc, kterou vřele pan doktor doporučil byla, že by se neměl ztrácet čas CT vyšetřením a s pacientem ihned radši spěchat na sál, kde chirurg má operovat v tzv. režimu “damage control”.

Tedy operovat ideálně do 30 minut a hlavně zastavit zdroje krvácení.

Součástí je masivní transfuzní protokol. Paní doktorka Ječmínková z Ostravy ve své přednášce poukázala na komplexnost metabolické a endokrinní odpovědi na polytrauma. Při polytraumatu se aktivuje jednak sympatikoadrenální systém a následuje reakce hypotalamu uvolněním liberinů, především pro proopiomelanokortin. Cílem endokrinní odpovědi je především udržet tlak a dostatečnou perfúzi klíčových orgánů a snižovat riziko infekce. Paní doktorka zmínila, že uvolněné endorfiny nemají pouze analgetický, ale také imunomodulační účinek. Imunomodulačním účinkem se také vyznačují prolaktin a somatotropin, jejichž hladiny se při polytramatu rovněž zvyšují. Dr. Fiala z Olomouce přednášel o těžké hypotermii na oddělení urgentního příjmu, která není doménou pouze lavinových oblastí. Z definice vyplývá, že pacient je ohrožen na životě při poklesu teploty tělesného jádra pod 28 stupňů. Nejnižší teplota, která byla bez následků přežita je 12,7 stupňů. V přednemocniční péči je hlavně důležité hypotermii diagnostikovat a zabránit dalšímu podchlazení pomocí izolačních folií. Sejmutí oděvu je sporné - neprovádíme tam, kde není ochrana před zimou. Při nutnosti kardiopulmonální resuscitace a současném transportu využijeme automatické kompresní systémy nebo střídáme 5 minut manuální resuscitace a 5 minut transportu. Na urgentním příjmu doporučuje monitorovat teplotu tělesného jádra, nejlépe v jícnu, kde jsou naměřené hodnoty nejpřesnější. Upozornil na problematiku tzv. After drop syndromu, kdy může teplota pacienta dále klesnout až o dalších 6 stupňů. Syndrom se  rozvíjí vlivem ohřevu nebo pohybu pacienta. Při ohřevu pomocí ohřívacích podušek a ohřátých infúzí nesmíme zapomenout na tepelnou izolaci hlavy. Při poklesu teploty pod 28 stupňů a nutné kardiopulmonální resuscitaci nepodáváme adrenalin ani další léky za normálních podmínek vhodné. Defibrilujeme maximálně třikrát. Krabičkou poslední záchrany je mimotělní ohřev, který indikujeme při těžké hypotermii se zástavou oběhu. A co si z přednášky hlavně odnést? Že žádný podchlazený není mrtvý, dokud není ohřátý. Tracheální intubace během kardiopulmonální resuscitace (KRP), ano či ne? Této otázce se věnoval dr. Škola z Ústí nad Labem. Jak bychom to tedy měli dělat? Žádné přesné doručení nemáme. Tracheální intubace by především pacientovi neměla škodit. Riziko je intubace do jícnu, ventilace bez přerušení kompresí je naopak  značnou výhodou. Problémem je sklon k hyperventilaci, která zvyšuje nitrohrudní tlak a snižuje koronární perfúzi. Názor pana doktora zní jasně - intubace během KPR ano, ale rychle, správně, nehyperventilovat a vyvarovat se poresuscitační hyreroxemii.

18:15 - 20:00     Posterová sekce

Na závěr předposledního dne se ve velkém sále konala posterová sekce. Prezentováno bylo 7 “septických” posterů. Za zmínku stojí například poster dr. Bartákové a jejího týmu z Prahy, který se věnoval calprotectinu a calgranulin C, biomarkerům systémové bakteriální infekce. Dr. Klučovský a jeho tým z Brna prezentoval zajímavou kazuistiku toxoplasmové infekce po transplantaci srdce. Dva postery se týkaly vzniku sepse po perorálním nebo parenterálním podání probiotickych bakterií.

Rubín

08:30 - 10:15     Biomarkery sepse

Úvodního slova prvního bloku se ujala dr. Kaňová z Ostravy o novém biomarkeru sepse - presepsinu. Je znám od roku 2004, ale zpočátku jeho klinické využití limitovala složitá diagnostika. Jeho hladina roste již za 1-2 hodiny po setkání s endotoxinem. Presepsin je dobrým prognostickým markerem sepse. S výhodou lze použít pro kontrolu antibiotické terapie a jeho hladina úzce koreluje se SOFA skóre. Nevýhodou jsou vyšší hladiny u pacientů s renální insuficiencí a falešná negativita u pacientů s neuropenií.

Největší hladiny presepsinu shledáváme u břišních a močových infekcí.

Pro rychlou diagnostiku u lůžka můžeme použít bed-side přístroj, který poskytne výsledky do 15 minut. Nakonec zdůraznila, že by měl být používán v kombinaci s dalšími markery sepse. Paní doktorka Galková z Nitry ve své přednášce Procalcitonin je nejlepší nejprve zmínila historii prokalcitoninu a hovořila o odlišnosti tvorby tohoto biomarkeru u bakteriální a virové infekce. Rozdíl je v tom, že u virové infekce je jeho tvorba blokována interferonem gama. Představeny byly referenční hodnoty a cut off hodnoty. Výhodou prokalcitoninu je časnost jeho vzestupu (3-4 h) s poměrně dobrou specifitou. Velmi dobré výsledky, co se týče senzitivity a specifity, se ukázaly u detekce infekčních komplikací pankreatitidy. Výhodou tedy je rychlý vzestup hladin, specifita pro bakteriální infekce a je vhodný ke zhodnocení zda deeskalovat ATB léčbu. Závěrem paní doktorka prohlásila, že stejně jako presepsin není prokalcitonin vhodný pro použití jako samostatného markeru. Navázal dr. Žvaka z Ostravy o všeobecně známém C-reaktivním proteinu (CRP). Pro zajímavost uvedl, že byl objeven u prvohorního živočicha ostrorepa. Jeho dynamika je pomalejší, hladiny kulminují po 24-48 hodinách. Limitem zůstává jeho nespecifita. Vzrůstá nejen u bakteriálních infekcí, ale také u kardiovaskulárních onemocnění, u tumorů plic a při mnoha a mnoha dalších stavech. CRP považujeme za významný prediktor stavu u kriticky nemocných a je také vhodný pro monitoraci antibiotické terapie. CRP zůstává zlatým standardem, nutno ale pohlížet na klinický stav pacienta a další biomarkery sepse. “Jasným vítězem zůstává kombinace více markerů s klinickým stavem pacienta”. Touto větou uvedla dr. Brodská svou přednášku. Zmínila rozdíl mezi presepsinem a prokalcitoninem.

Pro detekci sepse je výhodnější presepsin, kdežto prokalcitonin je specifičtější pro detekci SIRS.

Co se týče prognostické hodnoty markerů, tak pravděpodobně v tomto ohledu vítězí prokalcitonin. Zmíněna byla výhoda prokalcitoninu, protože jeho hladiny v určité míře dobře korelují s typem bakteriální infekce (G- bakterie zvyšují hladinu prokalcitoninu více než G+ bakterie). Dr. Brodská zdůraznila, že významné rozdíly v hladinách markerů jsou u chirurgických pacientů. Blok zakončil dr. Záhorec z Bratislavy pohledem na další slibné biomarkery sepse. V současné době je jich známo již 178! U septických pacientů je typická anemie díky erytrolýze a s tím související zvýšená hladina volného hemoglobinu a solubilního CD163. Tyto dva markery vidí pan doktor jako slibné pro použití v blízké budoucnosti. Důležitou v úlohu v dysregulaci imunitního systému v patogenezi sepse také zaujímá marker CD39+Tregs. V budoucnu se možná setkáme se stanovením putrescinu nebo dimetylargininu. Na závěr přednášky vyzdvihl využití Bayesianské metody pro předpovídání sepse. Měli bychom využít 3-4 kombinace, a to zhodnocení kliniky a SOFA skóre, detekovat biomarkery a provést mikrobiologické vyšetření.

10:30 - 12:15     Intoxikace

S přednáškou Fifty shades of intoxications zahájil druhý blok dr. Hlušička z toxikologického informačního střediska z Prahy. Uvedl pár čísel z epidemiologické situace v České republice. Každých 30 minut u nás dochází k expozici toxické látce, nejvíce z nich je u dětí. U dospělých mimo náhodné otravy dominují suicidia. Zopakoval bazální informace o aktivním uhlí. V dávce 1g/kg se podává u většiny otrav léky a přírodními toxiny. Naopak u otrav alkoholy, železem nebo litiem nepodáváme. Absolutní kontraindikací podání aktivního uhlí je požití žíravin. Dále se zabýval problematikou výplachu žaludku, kdy bychom měli zvážit veškerá rizika a benefity. Často se výplach provádí zbytečně a pozdě. Indikován do 60 minut po požití toxické látky. Pro látky s lipofilní molekulou je jednou z možností terapie lipidovými emulzemi. Pro více informací odkázal na www.lipidrescue.org. Na závěr uvedl doporučení první pomoci u požití žíravin. Pacientovi podáme okamžitě 200 ml mléka nebo vody, nevyvoláme zvracení. Sporné je podání kortikoidů, kdy spíše záleží na zvyklostech pracoviště. Paracetamolu zasvětila svou přednášku dr. Kieslichová z Prahy.

Pokud se držíme doporučeného dávkování, je paracetamol velmi bezpečným lékem.

Zmínila patofyziologii hepatotoxického účinku a problematiku současného požití paracetamolu s alkoholem. Mimo suicidiálních otrav je problémem nezáměrné užití vyšší dávky v kombinovaných preparátech. Paní doktorka zmínila, že populace je individuálně náchylná k toxickým účinkům paracetamolu, u 20% pacientů s toxickými hladinami se hepatopatie nerozvine. 3.-6. den po otravě se může rozvinout akutní selhání jater se všemi systémovými důsledky. V laboratorních parametrech nacházíme vysoké hladiny aminotrasferáz, kdežto hladiny bilirubinu zůstávají nízké. Základním kamenem terapie je diagnostika otravy. Výplach žaludku zůstává kontroverzním tématem vzhledem k hrozící aspiraci. Doporučuje podání antidota - N-acetylcysteinu. Nejúčinnější je při aplikaci do 8 hodin po požití. Při splnění King's college kritérií indikujeme pacienta k urgentní transplantaci jater, bez které by neměl šanci na přežití. Dr. Rulíšek z Prahy zhodnotil metanolové otravy z let 2012 a 2013. I dnes jsou stále aktuálním tématem. Ve zkratce popsal mechanismy působení metanolu a zdůraznil, že toxický je až jeho metabolit formiát, který má přímý toxický účinek na nervová vlákna. Během metanolové aféry se vážně intoxikovalo metanolem 139 pacientů. Ze statistiky vyplývá, že všichni pacienti, kteří nepřežili, byli už při příjmu v bezvědomí. První pomocí při požití metanolu je podání etanolu, který má velice zásadní význam, snižuje množství komplikací a pacienti mají výrazně lepší outcome. Kuriozním byl pacient s 7,3 promilemi metanolu v krvi, který vzhledem k současnému požívání etanolu odešel 2 dny po otravě z nemocnice bez následků. V nemocničním prostředí se při terapii využívá již zmínění etanol, dále fomepizol a eliminační metody. U více než poloviny přeživších pacientů byly zjištěny patologické vizuální evokované potenciály. U 16% pacientů došlo k manifestaci parkinsonského syndromu. Důležité je nezapomínat, že pomalý medicínský postup vede k poškození pacienta a etanol podáváme nejlépe ještě před tím, než se dostane do nemocnice. Přednáška o etylenglykolu byla započata krátkým okénkem do biochemie, kde dr. Protuš z Prahy připomněl metabolismus etylenglykolu, který sám o sobě není toxický, opak ovšem platí o jeho metabolitech. Etylenglykol je typickou složkou nemrznoucích směsí do automobilů a některých kosmetických přípravků. Rychle se vstřebává z GIT a příznaky otravy jsou zejména deprese CNS, laktátová a celkově metabolická acidóza, koma, křeče a progredující kardiopulmonální a renální selhání. K odhalení intoxikace nám slouží odběr anamnézy, je-li možný, vysoké hodnoty anion gap a osmolárního okna, nízké pH a množství bikarbonátu.

Léčba je obdobná jako u otravy methanolem a sestává tedy z co nejrychlejšího podání ethanolu nebo fomepizolu s následnou dialýzou. 

Dr. Řezáč na své přednášce nejprve mluvil obecně o metforminu, kdy se používá, zmínil farmakokinetiku, farmakodynamiku a nežádoucí účinky. Nejobávanejším nežádoucím účinkem je s metforminem asociovaná laktátová acidóza. Incidence tohoto nežádoucího účinku se pohybuje okolo 3 - 9 pacientů na 100 000 léčených metforminem ročně. Příznaky jsou nauzea, zvracení, poruchy vědomí, Kussmaulovo dýchání. Z laboratorních hodnot laktát vyšší než 5 mmol/l a pH < 7,35. Terapií je zamezení dalšímu vstřebávání, volumosubstituce. Kontroverzní zůstává podání bikarbonátu a jednoznačný prim hraje intermitentní nebo kontinuální dialýza.

15:00 - 16:45     Arteficiální orgány

Tento zajímavý blok otevřel dr. Chvojka z Plzně sdělením o současných možnostech náhrady funkce ledvin. V krátkosti nám představil system genius, který má mnoho výhod mezi které patří nízké finanční náklady, jednoduché ovládání a minimální potřebný počet zásahů počas dialýzy. Avšak z jeho zkušenosti vyplývá, že není vhodný u těžce nestabilních pacientů. Jako další metodu zmínil ADVOS - technologii poskytující multiorgánovou podporu založenou na albuminové dialýze. Pokrok zažívají i hemofiltry (HF), high cut-off HF jsou schopny eliminovat molekuly s větší molekulovou hmotností, cytokiny adsorbující HF by mohly pomoct pacientům se sepsí. Největším problémem stále zůstává správné načasování a indikace RRT. Je potřebné zvážit rizika a přínosy u každého pacienta individuálně. Dr. Kieslichová z Prahy nám přehledně přiblížila přístrojovou terapii jaterního selhání. Nejprve jsme si ujasnili, pro koho je tato terapie určena - pro pacienty s akutním nebo akutně dekompenzovaným selháním jater na překlenutí období do transplantace nebo jejich regenerace. Principem je albuminová dialýza. Albumin je schopen na sebe vázat toxiny (bilirubin, žlučové kyseliny, aromatické aminokyseliny, fenoly). Technologie jako SPAD, MARS či Prometheus jsou velmi bezpečné a biochemicky účinné. Problémem jsou velmi rozdílné protokoly, prakticky každá nemocnice má vlastní. Studie ukazují, že tyto metody nemají vliv na přežití, ale jsou dobré na překlenutí období do transplantace či regenerace. Další část bloku byla věnována metodám extrakorporální membránové oxygenace (ECMO). Hned v úvodu své přednášky nám dr. Bělohlávek z Prahy připomněl hlavní indikace VA ECMA: refrakterní kardiogenní šok, srdeční zástava, akcidentální hypotermie nebo jako elektivní podpora v kardiochirurgii. U kardiogenního šoku v situaci, kdy předpokládáme rychlé zotavení, můžeme zvolit přístup stand-by - všechno si nachystáme a vyčkáváme. Nejdůležitější, co by jsme si měli z této přednášky odnést je, že vždy je nejlepší, když pacient ECMO nedostane, neboť “pacient na ECMU má nulovou šanci, že nebude mít komplikace.”

ECMO je sice dobrá orgánová, ale ne cirkulační podpora. 

Svůj pohled na VV ECMO nám z rakouského Badenu přinesl dr. Stibor. Problém s indikací vidí hlavně v tom, že studie jsou staré a každá má jiná kritéria. Proto odborná veřejnost s napětím očekává výsledky dvou významných studií - EOLIA a DACAPO, které snad vyjasní pochybnosti kdy nasadit ECMO.  Zažijeme indikační shift od life saving procedury ke standardnímu postupu u těžké ARDS? Blok uzavřel dr. Pavlík přednáškou na téma dlouhodobá srdeční podpora. Chronické srdeční selhání je epidemií 21. století a protože existuje značný nepoměr mezi dárci a příjemci, o dlouhodobé srdeční podpoře ještě budeme slyšet. V 90% jde o nepulzní pumpu s kontinuálním tokem. Využívá se jako přemostění k transplantaci, k zotavení nebo jako finální terapie a to u více než 50% pacientů. Indikace pro dlouhodobou levostrannou srdeční podporu jsou NYHA II, IV s nízkou ejekční frakcí, závislost na inotropní podpoře, těžká dysfunkce LK či refrakterní arytmie. Mechanická srdeční podpora dosáhla v posledních letech významného pokroku a je velmi dostupnou přemosťující terapií srdečního selhání.

17:00 - 17:45     Hot topics in intensive care

Třešničkou na dortu dnešního programu se stal s dalším dílem ze série Hot topics in intensive care dr. Radtke z dánského Nastvedu. V sále Rubín představil nejnovější ESA Guidelines pro prevenci postoperačního deliria (POD), které je nejčastější pooperační komplikací u starších pacientů. Jako stavební kameny doporučených postupů označil oblasti rizikových faktorů, monitoring POD a také prevenci a léčbu. Jako predisponující faktory jmenoval konzumaci alkoholu, komorbidity, malnutrici a další. Spustit delirium může prolongace zákroku, bolest, peroperační krvácení či dehydratace. Monitoring POD by měl nastat už na dospávacím pokoji a měl by probíhat pravidelně až do pátého pooperačního dne. Pan doktor také předvedl velmi jednoduchý skórovací systém, tzv. Nu-DESC, který má napovědět, zda má pacient postoperační delirium či ne. Pod pilíř s názvem prevence a terapie bylo zařazeno mnoho dalších faktorů. Jednu skupinu tvořily prvky zajišťující jistý komfort pacienta, zajišťující jeho orientaci, tedy přítomnost hodin na pokoji, dostupnost vizuálních či sluchových pomůcek, pokud je pacient potřebuje, redukce hluku nebo dodržování cirkadiánního rytmu. Druhá skupina se skládala z doporučení lékařského charakteru a bylo zde uvedeno vyhýbání se premedikaci benzodiazepiny, adekvátní kontrola bolesti a sledování anesteziologem. Celý blok a zároveň den uzavřela citace Paracelsa: “Pouze dávka dělá jed.”

Pátek 2. 2. 2018

Saphire

8:30-10:10 Biochemie v intenzivní péči – metamorfózy SIRS

20. ročník Colours of Sepsis jde do finále. Poslední přednáškový den zahájila dr. Kieslichová z Prahy s přednáškou týkající se imunosuprimovaného (IS) pacienta na intenzivním lůžku. Tito pacienti jsou zvýšeně náchylní k infekci. Často se setkáváme s nozokomiálními a oportunními infekcemi, které jsou nejčastější příčinou morbidity a mortality IS pacientů. Jako příklad uvedla častý výskyt legionelových pneumonií s velmi těžkým průběhem. Nutno pamatovat, že diagnostika infekce je u těchto pacientů obtížná. K rychlému posouzení rizika infekce je vhodné použití systému CREDIT. Také bychom myslet na to, že imunosuprese minimalizuje objektivní i subjektivní příznaky zánětu. K závěru ještě jednou zdůraznila, že bychom neměli zapomínat na oportunní a atypické infekce. Doporučuje se dočasné omezení nebo vysazení imunosupresivní medikace i při terapii infekce. Musíme mít na paměti, že při změně klinického stavu u IS pacienta musíme vždy pomýšlet na infekci. Nejdůležitější avšak zůstává prevence. Navázal dr. Protuš přednáškou zaměřenou na biomarkery systémové zánětlivé reakce (SIRS) a sepse po velkých břišních operacích. Jaký je ideální biomarker pro predikci SIRS nebo sepse? Tuto otázku si položil při studii 148 pacientů po břišní operaci v rámci 30 dnů. 64 z nich bylo po transplantaci, tudíž na imunosupresi. Interleukin 6 (IL-6) dobře reflektuje tíži operace. 

CRP je nejčastěji indikovaný marker, avšak nepomáhá nám odlišit SIRS a sepsi.

Prokalcitonín (PCT) je více specifický než CRP, přispívá k odlišení SIRS a sepse, bohužel je extrémně ovlivněn aplikací antithymocytárního globulinu (ATG). Presepsin je v odlišení podobně úspěšný jako PCT, jeho výhoda spočívá v tom, že ATG nemá vliv na jeho dynamiku. Závěrem, je potřebné myslet na limitace markerů v jednotlivých situacích, používat více markerů a sledovat jejich dynamiku. Pohled biochemika na sepsi přidal dr. Jabor z Prahy. Zahájil slovy, že biochemik je ze sepse přímo “nadšený”. V diagnostice je mnoho nejasných věcí, přibývají nové biomarkery. Hovořil o již několikrát zmíněných klinicky používaných biomarkerech- CRP, PTC, IL-6 a presepsinu, o jejich výhodách i limitech. Stejně jako dr. Protuš zdůraznil, že pro klinickou praxi je výhodné používat jejich kombinace, monitorovat změny v čase. Pro spolupráci je důležitá komunikace a vzájemné pochopení biochemiků a lékařů intenzivní péče. Své zkušenosti  z IKEMU nám přinesla dr. Němcová z Prahy. Hned na úvod nás upozornila na fakt, že pacienti před orgánovou transplantací jsou predisponováni k infekcím. Stojí za tím kombinace faktorů - dlouhodobý pobyt v nemocnici, antibiotiká a různé umělé vstupy. Antibiotická profylaxe je individualizována pro každého pacienta, antimykotická profylaxe je indikováná u rizikových pacientů před transplantaci jater a u všech pacientů před transplantací pankreatu. Již zmíněné specifika imunosuprimovaných pacientů s infekcí jsou neobvyklé a setřelé symptomy a obtížná odlišitelnost od rejekce. Dr. Němcová prezentovala dvě studie a z obou vyplývá, že rejekce neovlivňovala hodnoty PCT. Co si odnést z tohoto bloku? Neexistuje specifický marker infekce nebo sepse, jejich léčba si vyžaduje komplexní přístup a mezioborovou spolupráci s mikrobiologem.

10:15 - 12:15  Novinky v bezkrevní medicíně

Po krátké pauze vystoupil dr. Bláha z Prahy s problematikou odmítání transfúzí svědky Jehovovými, kdy se do rozepře dostává přání pacienta a lege artis postupy. Vyvstává velký etický problém... vyhovět pacientovu přání nebo mu zachránit život?  Ročně zemře díky odmítnutí krevní transfúze přibližně 1000 svědků Jehovových. U akutních výkonů podání transfúzí nebývá problém, nedá se zcela bezpečně ověřit dříve vyslovené přání pacienta. Problémy nastávají u operačních výkonů a komplikací, zejména v oblasti porodnictví. Svědci Jehovovi mají vytvořené návody pro lékaře, například nejsou jednoznačně proti podání koagulačních faktorů. Měli bychom si s pacientem jasně vydefinovat co ano a co ne. Před operací je vhodné pacienta suplementovat železem, vitamínem B12 a kyselinou listovou. Je nutné vytvořit podmínky a systém péče o tyto pacienty, ale musíme chtít, aby to bylo řešeno v kontextu nemocnice, nikoliv lékaře. Dr. Ondrášková z Brna představila novinky v bezkrevní medicíně. Poslední sjezd mezinárodní společnosti NATA (Network of Advancement of Transfusion Alternatives) se věnoval pacient blood managementu (PBM) u dětí, kterému není věnována dostatečná pozornost a je potřeba jeho urgentního rozvoje. Děti s předoperační anémií hlavně musíme identifikovat a také lépe definovat perioperační podání transfúzí. V rozvinutých zemích je výskyt anémie u dětí do 4 let až 20%. Dále se paní doktorka věnovala novým antikoagulanciím. Zmínila specifické antidotum dabigatranu- idarucizumab, ostatní antidota jsou zatím ve fází výzkumu. Za pozornost stojí fakt, že až 80 % pacientů opouštějících intenzivní lůžko trpí anemií. Měli bychom tak dbát na korekci, která umožní pacientovi snažší rehabilitaci. Nakonec se věnovala otázce tzv. umělé krve. Hudbou budoucnosti může být hemoglobin sladkovodního červa pískovníka rybářského, který nevyvolává imunitní reakci hostitele a je slučitelný se všemi typy krevních skupin. Velmi pěknou a přehlednou přednášku o postavení autologních odběrů v účelné hemoterapii nám přinesla dr. Lejdarová z Brna. V krátkosti představila akutní normovolemickou hemodiluci a perioperační sběr krve přímo z operačního pole. Vyzdvihla jejich výhody - krev je čerstvá, hned k dispozici, mají méně potransfúzních komplikací a jsou finančně výhodnější. Mnohem více se věnovala předoperačním autologním odběrům (PAO). V této souvislosti nám připomněla, že neindikovaná tranfuze je kontraindikovaná! Právě při PAO je velká tendence k nadužívání, v Evropě jsou na ústupu, kvůli jejich nevýhodám - vysoká cena, vysoký podíl likvidovaných erytrocytů nebo faktu, že pacientovi vlastně způsobujeme iatrogenní anémii. Závěrem, PAO jsou málo účelné a měli by být vyhrazeny pouze pro pacient s obtížně zjistitelnými allogenními erytrocyty a vysokou pravděpodobností velké krevní ztráty. Přehled toho nejdůležitějšího, co bychom měli vědět o koagulaci nám přinesl dr. Stibor z rakouského  Badenu.

Hypotermie, acidóza a koagulopatie - to je smrtelná triáda u pacientů se život ohrožujícím krvácením.

Jinými slovy, studená a kyselá krev se nemůže srážet! Dále zdůraznil, že trombelastometrie je výbornou metodou na monitoraci viskoelastických vlastností krevního koagula a je možné ji provádět i u postele pacienta. Na úplný závěr své přednášky připomněl i rekombinantní faktor VIIa, který sa dá off label využít při selhání standardního postupu. Na úplný závěr dr. Seidlová z Brna shrnula zásady infúzní a transfúzní terapie život ohrožujícího krvácení. V přednemocniční péči nasazujeme turniket či pánevní pás, okamžitě podáváme tekutiny a kyselinu tranexamovou. Zásadní je komunikace s dispečinkem a správné směřování pacienta. Otázkou zůstává permisivní hypotenze, klíčové je udržení preloadu. Na urgentním příjmu pokračujeme v objemové resuscitaci, určíme krevní skupinu a zahajíme resuscitaci koagulace. Ideální je deleukotizovaný 0 negativní erytrocytární koncentrát, v případě potřeby koagulační faktory. Snažíme se, aby množství fibrinogenu v krvi bylo nad 2g/l. Nezbytná je chirurgická kontrola zdroje krvácení. 

Rubín

08:30 - 11:30 Workshop: Jak jednoduše nemít “difficult day”

Páteční dopoledne znamenající velmi rychle se blížící finále letošní Colours of sepsis bylo v sále Rubín vyplněno workshopem Jak jednoduše nemít “difficult day”. Během workshopu, který byl organizován portálem AKUTNĚ.CZ, bylo možno shlédnout několik přednášek k tématu obtížného zajištění dýchacích cest a následně si techniky vyzkoušet prakticky na modelech. Blok přednášek otevřel dr. Otáhal z Prahy, který popsal, “Jak si Pat a Mat vyměnili místo” a především techniky zajištění dýchacích cest. Predikcí obtížného zajištění se následně zabýval dr. Křikava z Brna. Auditoriu představil možnosti řešení a teorii VORTEX. Supraglotickým zajištěním pokračoval dr. Michálek. Představil řadu typů laryngeálních masek a jejich využití. Na vlně workshopu se dále svezl také s indikací a technikou fobrooptické intubace dr. Herda. Následně z lavičky opět nastoupil dr. Otáhal, který tentokrát vsadil na infraglotické zajištění dýchacích cest, konkrétně koniotomii a BACT. Tečku za teoretickou částí workshopu udělala dr. Kubalová z Brna, kdy zastoupila dr. Čiernika a přednesla invazivní vstupy do hrudníku a následně svou vlastní přednášku Když nejde zajistit žílu. V následné praktické části jsme si mohli nabyté teoretické znalosti vyzkoušet. K dispozici byly modely a technika k fibrooptické intubaci, zavádění supraglotických pomůcek a intraoseálního vstupu, také BACT a mnohé další.

Máme za sebou čtyři dny kongresového dění a dlužno dodat, že letos se kongres opět skvěle vydařil. Návštěvníci si vyslechli nespočet rozličných přednášek, vyzkoušeli praktické dovednosti na workshopech a organizátoři ani letos nezapomněli na výtečné společenské večery. Kdo jednou okusil atmosféru Colours of Sepsis, toho musí nadchnout. Moc děkujeme organizátorům za jejich vynikající práci a už teď se těšíme na ročník příští….

Z Moravskoslezské metropole se s vámi loučí reportážní tým portálu AKUTNĚ.CZ, který vás prostřednictvím této reportáže informoval o kongresovém dění a moc děkujeme naší IT podpoře, Lukáši Kotolovi, jež pro vás zajistil videopřenos.

 

Reportáž pro vás připravili: Daniel Barvík, Vít Bönisch, Jitka Chlupová, Tereza Musilová, Zuzana Timková.