On-line reportáž z 20. ročníku Colours of Sepsis část I.

Vážení příznivci akutní medicíny, vítejte v třetím největším městě České republiky, v Ostravě. Již tradičně se nespočet odborníků z oboru AIM setkává na jedné z největších vícedenních akcí svého druhu právě v srdci Moravskoslezského kraje. Letos již podvacáté ožije Clarion Congress Hotel Ostrava v barvách Colours of Sepsis a vy prostřednictvím této reportáže a videopřenosu můžete být při tom.

Nahlédněte do prostor sálu Saphire prostřednictvím on-line videopřenosu.

ÚTERÝ 30. 1. 2018

Saphire

08:30 - 10:10     Cirkadiální rytmus na ICU

První blok kongresu vzdává hold čerstvým držitelům Nobelovy ceny za fyziologii a lékařství. Zahájil ho dr. Varady z Ostravy svou přednáškou zaměřenou na fyziologii a molekulární podstatu cirkadiánního rytmu. Zdůraznil roli clock genes, ncl. suprachiazmaticus a to, že cirkadiánní rytmus je vlastní každé buňce a připravuje naše tělo na očekávané změny. Na závěr nám připomněl to, na co mnohokrát zapomínáme - buďme aktivní přes den a spěme v noci. Plynule navázal dr. Köppl z Bratislavy otázkou - jak škodí cirkadiánní dysrytmie pacientům na ICU? Studie ukazují, že negativní vlivy jako excesivní umělé osvětlení, hluk či asynchronní ventilace narušují spánek, prodlužují hospitalizaci a zvyšují morbiditu. Prioritou by pro nás mělo být zajistit co nejkvalitnější spánek a dostatek denního, resp. modrého světla pro naše pacienty. Tento blok nás utvrzuje v tom, že cirkadiánní rytmus má vskutku dalekosáhlé dopady na organizmus. Dr. Průcha z Prahy nám objasnil, jakou roli sehrává v imunitním systému. Pokusy na myších ukázaly, že knock out BMAL genu má za následek ztrátu kontroly zánětu a absence CLOCK ovlivňuje systémovou infekci. Taktéž je známo, že v noci je koncentrace leukocytů nejvyšší, ale přes den mají nejvyšší aktivitu. Jak nám tyhle poznatky pomůžou zlepšit terapii, ukáže čas. Dr. Firment z Košic nám ozřejmil koncept chrononutrice. Střídání dne a noci přímo souvisí s příjmem potravy a hladověním.

Podávání stravy v nevhodných časech se podílí na poruchách metabolismu a rozvoji chorob.

Je důležité si uvědomit, že narušení biorytmů se podřizuje agresivní léčbě s cílem záchrany života našeho pacienta, avšak jakmile je pacient stabilní, měli bychom dbát o navození biorytmu. Blok o cirkadiánním rytmu zakončil dr. Jor z Ostravy velmi poutavou přednáškou s názvem: Spí můj pacient, nebo je pouze sedován? Sdělení se zabývalo kvalitou spánku pacientů na ICU. Zmínil anketu, ve které respondenti uváděli, že zdaleka nejhorší na pobytu na ICU byla nemožnost spát, navíc až 50% z nich mělo po roce přetrvávající poruchy spánku. Jakou roli v tom sehrávají léky? Propofol výrazně redukuje REM spánek, benzodiazepiny a opioidy redukuji i nonREM spánek. Bohužel jejich použití je často nezbytné. Lepší výsledky přináší dexmedetomidin, který působí přes locus coeroleus. Svým pacientům můžeme taktéž pomoct změnou provozních a režimových opatření.

10:30 - 11:30     Hot topics in intensive care

Dopolední blok prvního dne v hlavním sále uzavřela další významná osobnost letošního ročníku Colours of Sepsis, a to dr. Mervyn Singer z Centre for Intensive Care Medicine at University College London. Svou přednáškou Myths and misconceptions in care of critically ill patients si získal absolutní pozornost celého auditoria. Začátkem svého vystoupení nastínil několik diskutabilních témat z oblasti léčby sepse. Příkladem kdy se držet guidelines a kdy je naopak čas pro individuální přístup ke každému případu. Uvedl také několik mylných dojmů, které by lékař mohl nabýt z vypracovaných studií zabývajících se septickými pacienty. Pokračoval tématy jako vliv časného podání antibiotik či délky jejich podávání na mortalitu a také vývojem mortality samotné. V závěru své přednášky kladl lékařům na srdce především, aby aplikovali fyziologii a logiku ve svém přístupu k pacientům, následně si mohou dovolit i odbočení od guidelines, mají-li k tomu adekvátní důvod. Infekce je pouze části sepse a tak je třeba k ní přistupovat.

13:30 - 15:30     Intenzivní péče v neurologii

První přednáška odpoledního bloku zazněla z úst dr. Hona z Ostravy, ve které se zabýval přínosem neurologa v péči o kriticky nemocné pacienty. Úvodem pan doktor zavtipkoval, že na konzilia na ARO chodí rád, díky příjemnému personálu. Hlavní náplní práce neurologa u kriticky nemocného je vyšetření pacienta, stanovení diagnózy, návrh terapie, případně stanovení smrti mozku. Přehledně shrnul základní typy příznaků a diagnóz, se kterými se lékaři na jednotkách ICU mohou potkat. Velmi často se u pacientů setkáváme s konvulzivními stavy, u kterých se pan doktor mírně zdržel. U těchto stavů je třeba myslet na hypoxické poškození mozku či intoxikace. Dr. Kula, který se ujal slova po dr. Honovi diskutoval přínos intenzivisty u kriticky nemocného neurologického pacienta. Pan doktor se pustil do tohoto tématu pěkně od podlahy. Začal osvětlením patofyziologického podkladu multiorgánového selhání na buněčné úrovni. Závěrem uvedl take home message - Je třeba si uvědomit, jestli terapeutická intervence je adekvátní dané situaci. Z Fakultní nemocnice u svaté Anny v Brně dorazil do Ostravy dr. Mikulík, jež představil Stroke program v ČR. V úvodu zmínil milníky v léčbě mozkového infartku formou trombolýzy a mechanické trombektomie (MT).

V ČR je 13 intervenčních center, což napovídá o velmi vysoké kvalitě organizace péče o pacienty s CMP.

Dle statistik se čas k podání trombolýzy drží pod 30 minutami, což je vynikající výsledek, nejen díky pečlivé kontrole kvality. Jak pan doktor s potěšením uvedl: máme fungující stabilizovanou sít iktových center, narůstající počet trombolyzovaných a intervenových pacientů a důslednou kontrolu kvality. Ale zapracovat na dostupnosti mechanické trombolýzy a zlepšit čas door-to-needle a door-to-groin. Od CMP jsme se se slovy dr. Gála z Brna plynule přesunuli k teplotnímu managementu v neurointenzivní péči. Zásadní otázka byla téměř shakespearovského typu: chladit či nechladit? Řízená hypotermie - cílení snížení tělesné teploty má neuroprotektivní efekt, spočívající ve snížení metabolismu a snížení spotřeby kyslíku. Naopak hypertermie prokazatelně zhoršuje následky ischemicko-reperfúzního poškození mozku! Klasické využití hypotermie: stavy po kraniotraumatu, míšního traumatu či KPR. U kraniocerebrálních poranění je hypotermie výhodná, protože snižuje riziko vzniku mozkového edému a nárůstu nitrolebního tlaku. Dalším řečníkem, který pokračoval v odpoledním “neuro” bloku byl dr. Sklienka z Ostravy. Zabýval se využitím kontinuálního snímání EEG v intenzivní péči. Většina konvulzivních stavů na ICU vzniká až za hospitalizace a často značí nepříznivý prognostický faktor.

Z příčin vzniku křečové aktivity jmenujme: intoxikace, metabolické faktory (iontové dysbalance, hypo/hyperglykemie) nebo septická encefalopatie.

Dále je třeba si uvědomit, že řada léčit podáváná pacientům za hospitalizace má proepileptogenní aktivitu.  Pan doktor také zmínil pojem non-convulsivní status epilepticus (NCS-E), jako obtížně diagnostikovatelný velmi nepříznivý prognostický faktor, který bývá často zaměňován s hypoaktivním deliriem či serotoninovým syndromem. Klíčem k úspěchu bývá včasné provedení EEG. Nejlepší je 24 hodinový záznam zhodnocený zkušeným neurologem. Závěrečné sdělení patřilo dr. Špatenkové z Liberce. Doménou přednášky byla nová zobrazovací metoda v neurointenzivní péči: Mobilní CT mozku. Před prvním uvedením CT do praxe, probíhala přísná měření, jak postupovat v rámci radiační ochrany pacientů a personálu. Nesporným benefitem této metody je eliminace rizik spojených s transportem nestabilního pacienta, zátěž personálu a rychlá diagnostika. Nevýhodou se zdá být kvalita CT snímku a náročnost pro RTG oddělení. Dále paní doktorka představila nově vzniklou Neurointenzivní sekci České společnosti intenzivní medicíny.  

16:00 - 17:45     Nutriční intervence v dynamice metabolických změn kriticky nemocného

Poslední blok dnešního slunečného dne otevřel dr. Těšinský z Prahy svou přednáškou o dynamice hladovění kriticky nemocných pacientů. Ve své široko obsáhlé přednášce nás obohatil mnoha poznatky o výživě pacientů na JIP. Kdy a jak začít hradit? V akutní fázi pacient nejvíce využívá endogenní zdroje energie - katabolismus svalů. S ohledem na tuhle skutečnost se ukazuje, že v počáteční fázi je ideální hypokalorický vysokoproteinový příjem energie. Preferovanou cestou je enterální podání - čím dřív, tím lépe. Závěr? Sval je klíčem k přežití a časná a opatrná výživa je pro pacienta nejvíc prospěšná. Dr. Sobotka z Hradce Králové nám hned v úvodu své přednášky připomněl biochemii a patofyziologii procesu hladovění. Přinesl nám možnost zamyslet se nad různými otázkami - jak moc škodí overfeeding, je indirektní kalorimetrie skutečně zlatým standardem v plánování příjmu energie nebo jak velmi škodí pacientovi hyperglykémie. Za nejdůležitější považuje pan doktor stanovit si cíl nutriční podpory. Pro něj to znamená, že pacient opustí JIP po svých. Abychom tohoto cíle dosáhli, proteiny samotné nestačí, rehabilitace má nezastupitelnou roli v rekonvalescenci pacientů. Další vzácná návštěva, tentokrát ze Stockholmu, dr. Wernerman věnoval svou přednášku různým studiím zabývajícím se hrazením proteinů u těžce nemocných. Studie ukazují, že pacienti s větším množstvím svaloviny mají lepší prognózu. Platí také, že více proteinů rovná se lepší dusíková bilance? Odpověď na tuhle otázku není snadná, observační studie generují spíše hypotézy než doporučení, potřebujeme více randomizovaných prospektivních studií, abychom lépe pochopili, jak to ve skutečnosti je. Naproti tomu whole body protein turnover má potenciál stát se zlatým standardem evaluace potřeby hrazení proteinů. První den konference zakončil dr. Novák z Prahy svou přednáškou zaměřenou na podávání specifických živin v intenzivní péči. Za cíl si dal sdělit nám několik praktických doporučení pro praxi. Připomněli jsme si, že pokud podáváme jakoukoli výživu, měli bychom k ní podávat i mikronutrienty. Jako příklad uvádí hrazení deficitu vitamínu B1 u pacientů se sepsí a vliv vitamínu D na snížení mortality pacientů s jeho těžkým deficitem. Na přednášku plynule navázala zajímavá diskuze o roli a využití růstových hormonů v terapii. Ty sice pozitivně ovlivňují svalový anabolizmus, ale zvyšují mortalitu. 

Rubín

08:05 - 08:50      Endokrinologie v dětské intenzivní péči

Po slavnostním zahájení následoval úvodní blok - endokrinologie v dětské intenzivní péči. Dr. Strnadel z Ostravy zahájil náhledem do nejčastějších akutních stavů v pediatrické endokrinologii. Patří mezi ně hlavně thyreotoxická krize, a to zejména u novorozenců matek léčených pro hyperthyreózu. Dále adrenální krize nebo myxedemové kóma. Příznaky jsou často plíživé, nespecifické, unikající pozornosti. Objevují se křeče, poruchy vědomí, změna hmotnosti, zvracení, změna příjmu tekutin nebo psychiatrické příznaky.

K manifestaci u hypofukčních stavů dochází až tehdy, když nefunguje alespoň 80% žlázy! 

Nejčastější adrenální insufuciencí je kongenitální adrenální hyperplazie. Získané mohou být autoimunitní, iatrogenní při rychlém vysazení kortikoidů nebo podmíněné meningokokovou sepsí. Periferní adrenální insuficience se projevuje hyperpigmentací kožních záhybů  flexorových stran, centrální naopak tzv. “bílou kůží”. Taktéž si můžeme všimnout grafitových skvrn na sliznicích. Terapii adrenální krize pak zahajujeme volumoexpanzí s glukózou a i.v. hydrokortisonem. U centrální formy je často i centrální hypothyreóza, po nasazení Euthyroxu se odkryje deficit kortikoidů. Dr. Strnadel zdůraznil, že na adrenální krizi nutno pomýšlet vždy, když pacient kardiovaskulárně neodpovídá na katecholaminy a volumoexpanzi. Dr. Neumann z Hradce Králové upozornil na život ohrožující stavy v diabetologii - diabetickou ketoacidózu (DKA) a Hyperosmolar hyperglycemic state (HHS). Z klinických příznaků u DKA dominuje dehydratace, tachykardie, Kussmaulovo dýchání a aceton v dechu. U HHS je klinika zastřená, dominuje polyurie, polydypsie, dvakrát větší ztráta tekutin než u DKA! Při terapii nutno dbát iniciálně na hrazení tekutin. Tekutiny podáváme během 4-6 hodin. Inzulinoterapii zahajujeme 1-2 hodiny po zahájení hydratace. Důležité je monitorovat hladiny kalia. Při glykemii 14-17 mmol/l podáváme 5% roztok glukózy. Fosfát substituujeme až při klinických příznacích deficitu. U pH vyšší než 6,9 není podání bikarbonátu indikováno, vede k hyperkalemii a zvyšuje riziko edému mozku. Hlavní prevencí mozkového edému, který je nejčastější příčinou smrti u těchto stavů, je pozvolná změna osmolality a pozvolný pokles glykemie.

09:00 - 10:10      Sepse u dětí - studie, které by neměly uniknout I.

Dr. Klučka z Brna začal svou přednášku malým okénkem do historie definicí sepsí a následně hovořil o nové, třetí, definici sepse a septického šoku. Z třetí definice sepse již vypadly pojmy “SIRS” a “těžká sepse”. Třetí definice využívá SOFA skóre, které ovšem není aplikovatelné na dětskou populaci. Dále pan doktor mluvil o výhodném vyžití tzv. bedside zhodnocení quickSOFA, které by mělo vést k rychlejšímu rozpoznání počínající sepse a rychlejší eskalaci léčby. Pan doktor Klučka předal slovo panu primáři Dominikovi z Dětské nemocnice FN Brno. Přednáška byla zaměřena na modifikaci nové definice sepse pro dětské pacienty. Úprava SOFA skóre spočívá zejména v bodech kardiovaskulárního a renálního systému. Pan doktor upozornil na novou práci kolegů z Chicaga, publikovanou v roce 2017. Mimo jiné poukazuje na jednoznačně nejlepší výsledky pSOFA skóre ve srovnání s jinými skórovacími systémy. Adrenalin, adrenalin, adrenalin. Zřejmě nejdůležitější sdělení pana doktora Vobruby z Prahy co se týká katecholaminové podpory septického šoku u dětí, který by měl nahradit dnes tak často využívaný dopamin. Několik publikovných studíí dokazuje lepší výsledky ohledně mortality 7 % vs. 22 % ve prospěch adrenalinu.

Dávky adrenalinu by však měly být takové, aby převážně převládal beta1 a beta2 mimetický účinek.

Pan doktor zdůraznil, že jsou nová doporučení z roku 2017 a že by se měla důsledně dodržovat. Zmíněno bylo, že oproti dospělým děti lépe reagují na tekutinovou resuscitaci, která by měl být zahájen bez prodlení. Novorozenci v septickém šoku se oproti dospělým mnohem častěji potýkají s plicní hypertenzí, kterou je třeba adekvátně léčit. Pan doktor také apeloval na lékaře, aby ideálně intubovali pacienta až po tekutinové resuscitaci a při oběhové podpoře, neboť je velké riziko vzniku závažné bradykardie. Definicí a patofyziologií refrekterního septického šoku u dětí se zabýval dr. Vavřina z Brna. Refrakterní septický šok je definován jako oběhové selhání na podkladě septické kardiomyopatie s nebo bez vazoplegie. Statistiky udávají, že relativní incidence septického šoku mírně vzrůstá, při klesající mortalitě, která je ovšem stále alarmující. Přednáška pana doktora se odkazovala na studii Delphi. Jednalo se multicentrickou retrospektivní studii publikovanou v roce 2016. Poukazuje na myokardiální dysfunkci a vysokou hladinu laktátu přes agresivní léčbu katecholaminy, kdy klíčovou roli v přežití může sehrát ECMO.

10:20 - 11:30      Tekutinová resuscitace sepse u dětí

Dr. Zaoral z Ostravy začal blok s přednáškou Proč bolusy tekutin u sepse ANO. Na úvod zabrousil do historie tekutinové terapie sepse, která je starší než antibiotická. U sepse dochází k významným ztrátám tekutin díky zvracení, febriliím, zvýšené permeabilitě endotelu. Také díky vazodilataci dochází k relativní hypovolemii. Uvedl několik studií, které mluví “pro” tekutinovou resuscitaci u sepse. Proto je dr. Zaoral za iniciální bolusové podání tekutin, které zlepšuje přežití. Navázal Dr. Vavřina z Brna - proč bolusy tekutin NE. Současná doporučení hovoří o 20 ml/kg za 5-10 min iniciálně, až do dávky 60 ml/kg. U sepse je vždy dysfunkce mikrocirkulace a dysfunkce myokardu. První bolus tekutin zlepší srdeční funkci, ale druhý již může způsobit edém plic a diastolická dysfunkce se pravděpodobně nezlepší. Po opakovaném podání velkých bolusů také klesá perfúzní tlak orgánů díky zvýšení žilního tlaku. Velké bolusy také nadále ničí již poškozený glykokalyx. Tekutiny vždy podáváme konkrétnímu pacientovi, na základě individuálního posouzení. Nutno respektovat různé typy šoků. Počet a objem bolusů je vhodné ověřovat například pomocí ECHO srdce Lepší je podávat bolusy opakovaně, ale menší, například 8 ml/kg. Následovala diskuze, jak to děláme s tekutinami v klinické praxi. Diskutující se shodli, že je důležitý individualizovaný pohled na pacienta a úprava dávky dle pacientovy odezvy. Důležité je sledovat funkci myokardu pomocí echokardiografie, zejména před podáním dalšího bolusu tekutin. V přednemocniční péči doporučují odborníci podání pouze prvního bolusu, druhým můžeme zhoršit srdeční dysfunkci, jejíž komplikace jsou na pracovišti lépe zvládnutelné. Tekutiny dáváme do té doby než dosáhneme námi požadovaných parametrů. Další otázka dr. Fedory směřovala k pasivnímu zvedání nohou. Dr. Zaoral říká, že má smyl - nic nás nestojí, využijeme tekutiny, co už v pacientovi máme, můžeme využít i u ventilovaných pacientů. Využijeme ho také ke zhodnocení hemodynamiky. Pokud pacient neodpovídá na třetí bolus tekutin, začínáme s vazoaktivní podporou.

13:00 - 13:40      Memoriál Petra Gašparce

Úvodního slova tohoto bloku se chopil dr. Zaoral z Ostravy. Po krátkém představení tématu předal slovo dr. Nosáľovi z Martina, který detailněji přednesl jejich Konsensuální čs. doporučení pro ŽOK u dětí od 1 měsíce do 18 let. Nově vzniklé doporučení vychází z panelové diskuze s odborníky na loňském Colours of Sepsis. Jedná se o jedinečné doporučení rozvíjející jeho obdobu pro dospělé. Kromě udání definice ŽOK speciálně pro dětské pacienty řeší mimo jiné postupy tekutinové resuscitace, podávání fibrinogenu a další. Doporučení uznávané řadou českých i slovenských odborných společností lze nalézt na adrese www.simcps.cz, ke které by brzy měly přibýt další portály intenzivní péče. Na závěr dr. Nosáľ vyjádřil stesk nad zánikem tradice neformálních setkání dětských intenzivistů a pozval všechny na 1. Valčianské nástrahy, které proběhnou 23. - 25. května a mají zmiňovanou tradici opět obnovit.

13:50 - 15:20      Dětská anestezie I.

Dr. Fläring, vážená návštěva ze Stockholmu, nám přiblížil organizaci jednotek intenzivní péče pro pediatrické pacienty (PICU). Vzhledem k nízké hustotě obyvatel v celé Skandinávii dochází k centralizaci PICU a zcela běžně se pacienti s nutností hospitalizace na tomto oddělení transportují do sousedských států. Pokud v regionu není dostupné PICU, tak jsou vždy k dispozici 2 vyškolení intenzivisté pro pediatrické pacienty. Dále zmínil, že dětská anestezie je ve Skandinávii nejčastější specializace v rámci oboru anesteziologie. Následoval dr. Klučka z Brna, který nás obeznámil s bleskovým úvodem (RSI) do anestezie u dětí. Nejčastěji používáme pro RSI propofol a sukcinylcholin nebo rocuronium. Nezapomínejme, že použití propofolu u dětí pod jeden měsíc je kontraindikováno. Upozornil také na prodloužený účinek rocuronia u novorozenců a také kontraindikace použití sugammadexu u dětí mladších dvou let.

Inhalační úvod u dětí s rizikem aspirace je kontraindikován!

Pacienta musíme prochýchávat, u dětí jinak dochází k desaturaci, bradykardii a hypotenzi. Doporučena ventilace kontrolovaným tlakem 12 cm H2O vede k efektivní ventilaci při minimální insuflaci žaludku. Použití Sellickova hmatu je kontroverzní. V dětské anestezii není podloženo evidence based daty, zvyšuje riziko difficult airway intubace. Připomněl, že i v dětské populaci myorelaxancia zlepšují intubační podmínky! Důležité je pacienta intubovat až po nástupu myorelaxace. Pro snížení rizika aspirace používat kanylu s obturační manžetou. Následovala přednáška dr. Štourače z Brna, který se snažil vyvrátit mýty kolem reziduální svalové blokády v pediatrické anestezii. 20% výkonů u dětí je prováděno s použitím myorelaxancií, proto na ni musíme myslet. Děti jsou více citlivé k myorelaxanciím, jelikož jedna molekula obsadí více receptorů. Taktéž upozornil na vyšší výskyt atypické butylesterázy ve středoevropské populaci. Běžně používaná klinická známka zvednutí hlavy a držení nad podložkou se přibližně rovná TOF 0,5-0,7, což ještě pořád znamená reziduální svalovou blokádu. Nová doporučení ČSARIM dbají na objektivizaci nervosvalové blokády, kterou bychom měli monitorovat zejména v průběhu a na konci anestezie.

Na závěr zdůraznil, že reziduální blokáda není jen mýtus, ale reálné a podceňované nebezpečí!

 Cílem přednášky dr. Frelicha z Ostravy bylo poukázat na některá specifika novorozenecké fyziologie. Co se kardiovaskulárního systému týče, je třeba myslet na to, že kardiomyocyty novorozence obsahují méně kontraktilního aparátu, a tím pádem mají menší schopnost adaptace na zátěžovou situaci. Kompenzačním mechanismem je především zvýšení chronotropie, nikoli inotropie a stroke volume. Pan doktor zmínil princip enough but too much u peroperační tekutinové resuscitace. Odprezentovány byly i triggery pro podání transfúze u novorozenců.  
U respiračního systému pan doktor zdůraznil, že u novorozenců je snížená ventilační odpověď na hypoxemii a hyperkapnii a také zvýšené riziko vzniku atelektáz.
Z vylučovacího systému byla krátce zmíněna malá schopnost koncentrace a vyšší riziko dehydratace. Pan doktor Fläring ze Stockholmu uzavřel první blok dětské anesteze přednáškou, kde hovořil především o peroperační hyperhydrataci. Na tento stav je třeba myslet a v ideálním případě by k hyperhydrataci pacienta nemělo dojít při citlivé titraci tekutin a vyhnutí se bolusovému podávání tekutin, pokud se vyloženě nejedná o iniciální fázi tekutinové resuscitace. Jakákoli hyperhydratace prokazatelně zvyšuje mortalitu na ICU. Zmíněna byla zásada nepoužívání hypotonických roztoků a rozhodně NE pro rehydrataci. S výhodou by se měla využívat monitorace Na iontů v plazmě.

15:30 - 17:00      Paliativní péče nejen v dětské intenzivní péči

Blok zahájila Dr. Mojžíšová z Prahy s obecným úvodem do dětské paliativní péče v ČR. Představila definici paliativní péče a upozornila, že začíná už v okamžiku stanovení diagnozy a pokračuje také v období truchlení rodiny. Nutné je zahrnout rodinu a blízké okolí dítěte. V České republice potřebuje paliativní péči přibližně 3000 dětských pacientů ročně. Na rozdíl od dospělé populace, 80 % tvoří nenádorové diagnózy. Vyzdvihla, že v nynější době je trendem postupný rozvoj dětské paliativní péče v ČR. Od března 2018 bude možné absolvovat certifikované kurzy ICPCN. Pro více informací odkázala na www.detsky-hospic.cz a www.paliativnimedicina.cz. Další přednáška s názvem Etickoprávní problematika byla především o přípravě konsenzuálních doporučení pro dětské pacienty na konci života. Dr. Hřídel z Prahy zmínil, že vždy bude toto téma kontroverzní a nelze napsat jednoznačný a neflexibilní “návod”. Zásadní je vždy kvalitní komunikace s pacientem a rodinou. Mezi některé zmíněné zásady patří, že u pacientů, kteří jsou schopni vyjádřit svou vůli ohledně své léčby, se jejich názor zohlední v maximální možné míře. A ti, kteří rozhodují o neúčelnosti léčby, nesmí nikdy zaměňovat pacientovy hodnoty a zájmy za své. Plynule navázal dr. Hálek z Olomouce s problematikou perinatální paliativní péče. Po krátkém zabroušení do historie neonatální paliativní péče, vzpomenul, že v dnešní době se hlavně zabýváme kvalitou života novorozenců a dbáme na individualizaci péče. V České republice se dlouhodobě daří držet novorozeneckou úmrtnost na evropském průměru, tj. 2-3/1000 živě narozených dětí. Nejčastějšími diagnozami jsou těžké vrozené vývojové vady a předčasně narozené děti.

 Zdůraznil, že většina úmrtí nastává po omezení zdravotní péče.

Také poukázal na současné mezery v neonatální paliativní péči, kdy například chybí informace o praxi na jiných pracovištích nebo publikace pro rodiče i zdravotníky. Taktéž hlubší vzdělání v problematice paliativní péče. Etický, lidský a právní problém. To je End of Life decision u dětí. Pan doktor Köppl z Bratislavy především apeloval na všechny lékaře, ať jsou trpěliví v komunikaci s rodiči, vysvětlují a především ať nikdy nezatajují pravdu. Práce s rodiči musí být soustavná a dlouhodobá a vždy jim poskytnout maximum informací, a pokud to jde, dát rodičům na výběr z možností jakou péči poskytnout. Na závěr bloku vystoupili manželé Juchelkovi s příběhem svého syna Olivera, který trpěl s vzácnou metabolickou vadou. Od narození byl zdravý, jen se u něj občas vyskytly problémy s inkontinencí. Později se objevila hyperaktivita. Dle otce byl “k nezastavení”. Zanedlouho se zjistilo, že je nedoslýchavý. Následovala různá vyšetření, ale nikdo nevěděl, co malému Oliverkovi je. Po čase následovala týdenní hospitalizace na dětské neurologii, kde proběhlo další důkladné vyšetření, včetně genetiky. Následně, po téměř 3,5 letech, byla vyslovena diagnóza - mukopolysacharidóza typu IIIa - Sanfilippův syndrom. Onemocnění postupně progredovalo, přidaly se epileptické záchvaty, kterých bylo často i více než 10 denně. Před rokem byl pro zhoršení odeslán dětskou lékařkou do nemocnice pro zhoršení stavu. Po pár týdnech na intenzivní péči se rodiče rozhodli, po domluvě s lékaři, že si vezmou Oliverka do domácí péče, kde po třech týdnech zemřel v náruči milujících rodičů a sourozenců.   

STŘEDA 31. 1. 2018

Saphire

08:00 - 08:30     Slavnostní zahájení Colours of Sepsis

Ve středu v časných ranních hodinách nadešla všemi očekávaná chvíle - slavnostní zahájení kongresu. Slova se jako vždy ujal dr. Kula, přivítal návštěvníky Colours of Sepsis v Ostravě. Vzhledem k letošnímu dvacetiletému výročí kongresu pohovořil pan doktor o významných milnících, které vedly k formaci kongresu do dnešní podoby. Poté poprosil své spolusedící o krátkou řeč. Rektor Ostravské univerzity dr. Lata popřál všem spoustu příjemných zážitků a vřele poděkoval organizátorům, jejichž počet je více než pět desítek. V podobném duchu hovořil i děkan LF Ostravské univerzity, dr. Martínek. Dále se slova ujal dr. Němeček, ředitel FN v Ostravě. Projevil obrovské uznání týmu organizátorů a vřele za vše poděkoval. Prezident Česko-slovenského fóra pro Sepsi, dr. Firment, promluvil za početnou slovenskou část účastníků, což vypovídá o velké oblibě této akce. Závěrem úvodu se ujal mikrofonu dr. Ševčík. Opět zmínil významná data a výročí, týkající se kongresu. Dále poděkoval všem podporovatelům akce, bez jejichž pomoci by nebylo možné akci v tomto obrovském rozsahu organizovat.   

08:35 - 09:45     Úvodní přednáška s panelovou diskusí

Úvodní přednášky s panelovou diskuzí se skvěle zhostil dr. Matějovič z Plzně. Název Třinácté komnaty Sepse poutal od samého počátku zájem všech přítomných v sále Saphire a přinesl spoustu otázek k zamyšlení a diskuzi. Pan doktor se široce věnoval vývoji definice sepse od dob před Kristem až po současnost. Zmínil několik přelomových studií, které měnily pohled na sepsi a také popsal projekt Surviving sepsis campaign. Přehledně s naplněným auditoriem demonstroval, že definovat sepsi není jednoduché a že ve výsledku je někdy lepší nedělat nic, protože příliš agresivity škodí a spokojený lékař ještě neznamená spokojený pacient.

Apeluje,  abychom minimalizovali případy iatrogenního poškození pacientů.

Zmínil také budoucnost diagnostiky a terapii septických stavů prostřednictvím nanotechnologií a “nové sleziny”.  Přednáška doktora Matějoviče byla plná otázek: proč vlastně orgány selhávají? Proč pacienti přežijí na intenzivních péčích, ale umírají na lůžkách následné péče? V podstatě nevíme, jaké je pojítko mezi imunitní odpovědí a orgánovým selháním. Jaká je tedy ta třináctá komnata sepse? Sepse je nyní jako kognitivní koš všech druhů predátorů (bakterie, viry, houby…) a kořistí (různé typy imunitních odpovědí) a všech medicínských zásahů. Představuje vlastně 30 let neúspěšných a nereprodukovatelných randomizovaných klinických studií. Sepse je umělý konstrukt, který nemá šanci na budoucnost, vlastně neexistuje. Koncept sepse není dlouhodobě udržitelný, nepřežije nás. V budoucnu budeme snad schopní popsat v okamžiku původce infekce i specifickou odpověď hostitele. 

10:00 - 12:00     Hot topics in intensive care

Po krátké pauze následoval blok zahraničních expertů zaměřený na horké témata v intenzivní medicíně. Zahájila ho dr. Mikaszewska-Sokolewic z Varšavy svou přednáškou, ve které nás přiměla zamyslet se nad konceptem “hit hard, hit fast", konkrétně nad jeho časovou komponentou. Jak se liší outcome septických pacientů v závislosti na prodlevě při podání antibiotik? Na začátek nás upozornila na fakt, že pacienty nezabíjí samotná infekce, ale fyziologická reakce organismu na tento inzult. Víme, že existuje hned několik důvodů opožděného stanovení diagnózy sepse - věk a komorbidity maskující typické projevy sepse nebo prodlení v diagnostických testech. Tyto fakty způsobují, že neznáme “time zero" našeho pacienta a teda nevíme, kdy přesně mu byla antibiotika podána. Co z toho vyplývá? Sice existují kontroverze, nejlepší strategií ale stále zůstává podat co nejvhodnější antibiotika co nejrychleji. Další porci informací nám přinesl dr. Wernerman ze Stockholmu, který se u nás ohřál už včera. Dnes nám poskytl širší pohled na výživu pacientů v akutní fázi a koncept takzvaného “baby stomach".

Na úvod prezentoval studii, která ukazuje, že pacienti s příjmem 9-18 kcal/kg měli nejlepší outcome.

Znova zdůraznil, že pacient v akutní fázi čerpá energii z endogenních zdrojů a s tímto faktem je potřebné počítat i v terapii. Co tedy máme našemu pacientovi naservírovat? Pan doktor nás zasvětil do tajů Rule of Thumb - nastav si výživový cíl, pokud je to možné, začni enterální výživu, vypočítej kalorickou a proteinovou balanci a přidej parenterální výživu čtvrtý, pátý a osmý den. Dalším řečníkem v tomto podnětném bloku byl dr. Kalenka z Heppenheimu se svou velmi komplexní přednáškou zabývající se mechanickou ventilací u septických pacientů. Baby stomach koncept tu už byl, pan doktor přinesl koncept baby lung. Tedy jak ventilovat pacienta co nejefektivněji a zároveň protektivně. Ale jak to prakticky provést? Velikost pacientova baby lung je vlastně jeho end-expirační objem, který je možné změřit už i pomocí bed side monitoru. Tohle nám umožňuje sledovat změny ve funkční reziduální kapacitě v závislosti na změnách PEEP. Dvěma zajímavými kazuistika podpořil a prakticky demonstroval to, co se nám snažil ukázat. Následná diskuze byla výborným doplněním celé přednášky. Mezinárodní blok zakončil dr. Clarke z irského Corku zajímavou přednáškou o vlivech střevního mikrobiomu na centrální nervový systém. Co všechno umí tyto bakterie? Pokusy s germ free zvířaty ukazují, že mají vliv na naši náladu a reakci na stres, ovlivňují mikroglia i hematoencefalickou bariéru. Pan doktor se zaměřil na jejich prokazatelný vliv na metabolismus prekurzoru serotoninu - tryptofanu. Budeme v budoucnu léčit depresi či úzkost probiotiky nebo transplantací stolice? Na tohle odhalení si asi budeme muset ještě chvíli počkat.

13:30 - 15:30     Pestré vrstvy chirurgie

Dr. Urbánek započal svou přednášku o antibiotické profylaxi v chirurgii. Mezi farmakokinetické zásady patří, že baktericidní koncentrace v séru a tkáních mají být dosaženy v době incize, účinné koncentrace udrženy do uzavření rány, profylaxe by měla být zastavena do 24h a dávku ATB bychom měli přepočítávat na hmotnost pacienta. Zásadně i.v. podání, cca 30 min před výkonem. U déletrvajících operací nutno podat druhou dávku antibiotika! Nepoddávkovat množství antibiotika, vhodný je cefazolin 2 g i pro pacienty pod 80kg. Menší množství je účinné pouze na vysoce citlivé patogeny. U obézních pacientů zůstává otázkou, zda podávat vyšší než v SPC doporučené dávky. Názory odborníků se liší. Dr. Havel z Hradce Králové započal svou přednášku o peritoneu jako takovém, připomněl anatomii i jeho význam jako orgánu. Při infekci dochází díky vlastnostem této membrány k rychlému transportu bakterií peritoneální dutinou. Pro představu: za 6 min se bakterie dostanou do lymfy, za 12 min do krve a tím dochází k disseminaci a velmi rychlému rozvoji příznaků infekce. Důležitou roli v léčbě peritonitidy hraje rychlost stanovení diagnózy, včas zahájení tekutinové resuscitace a v případě potřeby přechod k podpoře oběhu katecholaminy. Závěrem pan doktor dodal, že intenzivista by měl umět provádět peritoneální laváž a punkci peritoneální dutiny. Břišní kompartment syndrom nastává, pokud dojde k vzestupu intraabdominálnío tlaku nad 20 mm Hg. Řadíme jej mezi potenciálně ohrožující stavy a je indikací k tzv. “open abdomen technice”. Paní doktorka Šerclová z Hořovic v další části prezentace rozebírala detaily této operace. Mezi rizika open abdomen patří infekce, vznik píštělí a ventrálních hernií. Pan doktor Urbánek z Brna začal svou přednášku menší statistickou vložkou, kde zmínil, že komplikace po operacích pankreatu jsou nejen velice časté (více než 50 %), ale přinejmenším v ¼ případů závažné.

U akutních pankreatektomií dokonce mortalita osciluje okolo 50 %.

Dále se dr. Urbánek rychle zmínil o typech komplikací a zaměřil se na riziko vzniku zevní nebo vnitřní pankreatické píštěle. Tato méně známá komplikace vyžaduje včasnou terapii a zahrnuje korekci minerálové dysbalance, ochranu kůže při zevní píštěli či včasné zahájení enterální výživy, která je z hlediska rychlejšího uzávěru pankreatické píštěle preferována před výživou parenterální. Dříve často podávaný somatostatin nemá dle “evidence based” jemu dříve přikládaný význam. Dále je třeba provést drenáž a mít na paměti riziko vzniku sepse. Dystelektáza je nedokonale vzdušná plíce a její příčinou může být například obstrukce průdušky, nádor nebo zvětšené uzliny, vysvětlil dr. Hanke z Hradce Králové. Může také vzniknout po celkové anestezii - dokonce až u 70% pacinentů. Míru nejvyššího rizika vzniku dystelektáz nesou hrudní výkony. Ve většině případů ovšem dochází ke spontánní úpravě bez jakýchkoli zdravotních konsekvencí. Projevem nedokonale vzdušné plíce je především dušnost a suchý kašel. Jedná se o poměrně častý náhodný nález na RTG plic. Léčba dystelektáz se odvíjí od příčiny vzniku, u rizikových skupin je důležitý nácvik dýchání před operačním výkonem na hrudníku. Přednáška dr. Satinského z Havířova byla zaměřena na téma výživy v chirurgii a představil projekt, kde bylo sestaveno 37 doporučení ohledně výživy pro všechny lékaře, kteří mají v péči pacienta po chirurgickém výkonu. Soubor těchto doporučení bude, dle slov dr. Satinského, zveřejněn během několika týdnů. Každé doporučení je ohodnocenou stupnicí “jak moc se jedná o evidence based”. Jedním z doporučení bylo například nezvyšovat dobu lačnění pacienta před chirurgickým výkonem o více než 6 hodin, pokud se nejedná o pacienta s vysokým rizikem aspirace.

15:45 - 17:30     Cestovní a tropická medicína ve vztahu k intenzivní péči

Poslední blok druhého dne odstartoval dr. Trojánek z Prahy s přednáškou o importovaných arbovirových infekcích vyžadujících pobyt na ICU. Téma je to nepochybně populární, neboť vychází z neustále se zvyšujícího počtu cestovatelů do tropických oblastí. Úvodem svého vstupu pan doktor zmínil, jaká onemocnění z oblasti arboviróz, tj. chorob přenášených členovci, vůbec existují. Následně se detailněji věnoval nejčastějším a nejzávažnějším z nich. První místo si vysloužila horečka dengue, následovala žlutá zimnice, se kterou jsme se v našich nemocnicích ovšem již nějakou dobu nesetkali. Byly popsány specifické metody diagnostiky a terapie. Přes krymsko-konžskou horečku jsme se dostali k meningoencefalitidám, konkrétně západonilské horečce. Tato může být poměrně lehce zaměňována za prosté chřipkové onemocnění, vzácně dochází k zasažení CNS. V závěrů pan doktor uvedl, že incidence i počet úmrtí v posledních letech stoupá. S neméně zajímavým sdělením o hnisavé meningitidě jako důsledku přepravy letadlem se následně představil dr. Beneš z Prahy. V současné době má samotná meningitida smrtnost 10-30%, může mít množství závažných trvalých následků, incidence dosahuje v ČR 1,5/100 000/rok. Pan doktor následně shrnul patogenezi a uvedl 3 kazuistiky, kdy patrně měla přeprava letadlem vliv na rozvoj meningitidy. Ta se vyskytla 1-4 dny po příletu ze zahraničí.

Vliv cesty letadlem podle pana doktora spočívá v nižším tlaku vzduchu během letu, následuje obstrukce lebečních dutiny a je poškozena sliznice, což umožňuje vznik nejen meningitidy, ale i dalších onemocnění.

V závěru upozornil auditorium na profylaxi při cestování s přítomností byť i slabé infekce v oblastech paranasálních a dalších dutin. O významu multirezistentních bakterií dále hovořil dr. Kolář z Prahy. Opět se jednalo o více než aktuální téma vzhledem k rostoucí rezistenci bakterií vůči antibiotikům. K zamyšlení pan doktor uvedl několik možných cest, kterými je možné šíření rezistentních kmenů mezi jednotlivými evropskými zeměmi. Dále bylo poukázáno na nedostatečnost definice multirezistence a také na velký význam bakterií endogenního původu při vzniku infekce. V závěru pan doktor kladl důraz na cestovatelskou anamnézu a časnou identifikaci infekčního agens. Plynule a logicky navázala dr. Polívková z Prahy. Jako jedno z potenciálních řešení rezistence uvedla fekální bakterioterapii, která se již používá při opakovaných clostridiových infekcí. V současné době je tato metoda akceptovaná světovými odbornými gastroenterologickými a infektologickými společnostmi, má vysokou účinnost v léčbě (3x vyšší oproti standardní ATB terapii) a možnosti využití se šíří i na infekce neclostridiové. Nechyběly přesvědčivé kazuistiky dokazující význam fekální bakterioterapie při eradikaci multiresistentních bakterií. Na přednášku nasedala velmi podnětná diskuze. Doporučenými postupy pro malárii na ICU přivedl dnešní program v hlavním sále do finiše dr. Stejskal z Liberce. Promluvil o etiologii, klinických projevech a patogenezi jednotlivých typů malárie. Zmínil základní antimalarika - chinin v kombinaci s klindamycinem nebo doxycyklinem, také hovořil o moderním léku - artesunátu, který bohužel v ČR zatím není dostupný. V závěru byla uvedena i podpůrná terapie a kontraindikované medikace. Definitivní tečku za dnešním programem udělal předsedající dr. Kovář, když pronesl: “Mějme rádi vlastní bakterie, ony budou mít rády nás.”

 

RUBÍN

08:00 - 08:40    Nové drogy, terapie neklidu agresivního neklidného pacienta

Druhý den konference v sále Rubín odstartoval blok Nové drogy, terapie neklidu agresivního neklidného pacienta. Dr. Staňková z Ostravy nejdříve definovala, co to nové, tzv. designové drogy jsou. Nejčastěji se jedná o deriváty klasických drog, které mají požadované účinky na CNS, ovšem nejsou jmenovány v českých zákonech, tedy jsou de facto legální. Jako v případě mnoha dalších se jednalo původně o léčiva. Paní doktorka přiřadila nové drogy do známých kategorií. Z látek tlumících zvýraznila deriváty fentanylu, dále z látek pozměňujících vědomí jmenovala syntetické kanabinoidy. Také uvedla řadu kazuistik ilustrujících účinky nových drog. Terapie intoxikací novými drogami s sebou nese řadu komplikací. Jejich přítomnost není detekovatelná běžnými postupy, je zde také vyšší riziko předávkování, a to jak z důvodu nepředvídatelných nežádoucích účinků, tak neznámé farmakokinetiky a farmakodynamiky. V bloku pokračoval dr. Hýža z Ostravy. Zabýval se především diagnostikou intoxikace a pátráním po typu návykové látky. Uvedl několik možností terapie dětských psychoaktivními látkami agitovaných pacientů. Popisoval jak “klasickou” ebrietu, tak předávkování amfetaminy, kokainem, halucinogeny či extází. Uvedl také, že míra intoxikace nezávisí pouze na dávce, ale z velké části také na individualismu každého organismu.

8:45 - 9:10 Acute kidney injury (AKI) u dětí: jak (ne)známe aktuální diagnostiku?

Dr. Zaoral z Ostravy zodpověděl pár otázek ohledně acute kindey injury (AKI) u dětí. Zmínil, že v klinické praxi je nejznámějším a nejvíce využívaným skórovacím systémem pediatric RIFLE score. Z klinických známek při diagnostice AKI je vhodné využívat hodnotu diurézy a přírůstek hmotnosti. U dítěte s vysokým rizikem rozvoje AKI je nutné se vyhnout hypotenzi, nefrotoxické medikaci a podání i.v. kontrastní látky. V závěru přednášky se věnoval otázce hyperhydratace a podání diuretika před eliminační metodou dětem s AKI. Podání diuretika s výhodou doporučuje.

9:15 - 10:00 Novinky, které by neměly uniknout II.

Po krátké pauze pokračoval opět dr. Zaoral aktualitami týkajícími se AKI u dětí. Nejčastěji se setkáváme s AKI v rámci multiorgánového selhávání, ale taky je můžeme vidět u dětí po kardiochirurgickém výkonu, u popálenin a dětí na UPV. Incidence u kriticky nemocných dětí včetně novorozenců je více než 25 %. Pan doktor kladl důraz na to, že i minimální vzestup kreatininu zásadně zvyšuje mortalitu. Ze studií vyplývá, že u ⅓ dětí  během 4-6 let po prodělaném AKI došlo k rozvoji abnormalit ve funkci ledvin. Proto bychom tyto pacienty měli dlouhodobě sledovat. Zdůraznil také, abychom nezapomínali na nefrotoxický efekt aminoglykosidů, které při užívání delším než 5 dní zvyšují riziko rozvoje AKI až o 20%. Následoval dr. Fedora z Brna, který obecenstvo seznámil s novými doporučeními pro umělou plicní ventilaci (UPV) u kriticky nemocných dětí. Dechový objem by měl být pod 10ml/kg, u hypoplastických syndromů ještě nižší. Hodnota PEEP se i u kardiologických pacientů nastavuje na 5-8 cm H₂O. Vysokofrekvenční oscilace je doporučována, až když selhává konvenční UPV. Monitoraci centrálního žilního tlaku využíváme jako marker srdečního výdeje. Endotracheální odsávání by se nemělo nepoužívat rutinně, ale pouze v indikovaných případech. Nová doporučení mluví zásadně proti manuální ventilaci při transportu vzhledem k rizikům velkých inspiračních tlaků. 

10:10 - 11:15 Panelová diskuze – vazoaktivní látky

Pan doktor Vobruba z Prahy se zaměřil na léčbu oběhového selhání. Rozdělil skupiny léků a mechanismy jejich účinku i na molekulární úrovni. Představil přehled receptorů, na které působí katecholaminy, a připomenul, že jejich mimetický účinek na dané receptory úzce souvisí s dávkou. Byly i krátce zmíněny metody na monitoraci hemodynamiky. Jaká jsou úskalí léčby vazoaktivními látkami? S tímto zajímavým tématem seznámil posluchače v sále Rubín dr. Širc z Prahy. Nutno zohlednit objem krve, termolabilitu, fetální zkraty, nezralý myokard, plicní hypertenzi a četné pneumopatie. Také etiologie oběhového selhání je odlišná u dospělých a dětských pacientů. Pan doktor sumarizoval výsledky recentních studií a porovnal indikace a účinnost katecholaminů v léčbě oběhového selhání. Poslední část panelové diskuze se opět točila okolo vazopresorů. Hned od začátku se debata zaměřila na používání dopaminu, jakožto katecholaminové podpory a všichni diskutující se shodli na tom, že dopamin je postupně vytlačován noradrenalinem a adrenalinem. Dr. Fedora zmínil, že dopamin je již spíše lékem druhé volby, po adrenalinu. Vychází z recentní studie ukazující na nižší celkovou mortalitu při využití adrenalinu oproti dopaminu. Diskutující se v zásadě neodlišovali v názoru na management léčby šoku.

12:10 - 13:20    Dětská anestezie II.

Po obědové pauze odstartoval druhý blok dětské anestezie. Dr. Křikava z Brna představil možnosti a aktuální praxi v regionální anestezii u dětí. Na rozdíl od dospělých se provádí v celkové anestezii nebo hluboké sedaci. Děti mají tenčí nervová vlákna, proto používáme nižší koncentrace lokálních anestetik. Vzhledem k absenci tonu sympatiku nedochází k tak velkému poklesu tlaku jako u dospělých. Pro zhodnocení rizika krvácivosti vyzdvihl tzv. krvácivé anamnézy, které používají v sousedním Rakousku. Jedná se o dotazník, kde rodiče odpovídají na několik otázek, ze kterých pak rizika určíme. Pro snížení komplikací spojených se zavedením katetru doporučuje dr. Křikava místo něj používat dlouhodobě působící bupivakain. Ten působí až 24 hodin a může nám nahradit zavedení katetru. Nakonec zdůraznil využití ultrazvuku a použití jehel s tupým hrotem pro snížení traumatizace tkání. Plynule navázal dr. Divák z Ostravy s přednáškou o toxicitě lokálních anestetik u dětí.

Ze studií vyplývá, že regionální anestezie je zcela bezpečná.

U dětí je doporučeno používání levobupivakainu a ropivakainu pro jejich nižší systémovou toxicitu. Z toxických účinků je nejčastější nekróza svalů. Dále se obáváme neurotoxicity a kardiotoxicity. Vzhledem k analgosedaci pacientů je terapie toxicity problematická, protože nelze detekovat její časné symptomy. Při léčbě využíváme tzv. lipid rescue, kdy i.v. aplikujeme 20% intralipid. Díky lipofilitě lokálních anestetik dochází k jejich navázání na intralipid a vychytání. Jako prevenci toxicity je doporučeno nejprve aplikovat testovací dávku anestetika a teprve po negativní reakci aplikovat zbytek dávky. Dr. Amanatidu z Olomouce přestavila specifika anestezie u dítěte s hemoblastózou, která tvoří až ⅓ malignit u dětí. Kladla důraz na komunikaci anesteziologa s ošetřujím lékařem dítěte. Vzhledem k tomu, že téměř všechny děti trpí trombocytopenií, nedoporučuje používat NSAID. Dále upozornila na závažný mediastinal mass syndrom, který je významným faktorem komplikujícím celkovou anestezii. Hrozí útlak srdce, velkých cév a dýchacích cest. Projevuje se stridorem, dušností a syndromem horní duté žíly. Prevencí tohoto syndromu je předoperační screening pomocí RTG nebo CT. Při pozitivitě a nutnosti celkové anestezie nepoužívat myorelaxacia. Při perioperační manifestaci co nejdříve převádíme pacienta na spontánní ventilaci. Nesmíme zapomínat na toxické účinky chemoterapie. Díky časté nauzey, zvracení a riziku aspirace bychom měli zvážit bleskový úvod do anestezie a orotracheální intubaci i při dlouhodobém lačnění. Nutno opatrně manipulovat v dýchacích cestách, protože je riziko vzniku špatně se hojících ulcerací. Zdůraznila vyvarovat se použití dexametazonu v antiemetické indikaci, který může vyvolat závažný tumor lysis syndrom. Na závěr bloku dětské anestezie představil dr. Jor z Ostravy specifika anestezie u dítěte se syndromem obstrukční spánkové apnoe (OSA). U dětí je nejčastěji způsobený zvětšenými tonzilami a adenoidní vegetací. Problémem je výrazná poddiagnostikovanost. V anesteziologické ambulanci se rodičů vždy ptáme, jestli jejich dítě chrápe. Premedikujeme perorálně midazolamem v dávce 0,5 mg/kg. U těžkých OSA není doporučen inhalační úvod, protože inhalační anestetika relaxují hrtan a zvětšují obstrukci. Pro snížení rizika pooperačního zvracení podáváme 0,15 mg/kg dexametazonu. Neměli bychom pacienty extubovat v hluboké anestezii a pro extubaci s benefity využíváme polohu na boku. Prevencí hypoxie je redukce dávky opioidů na ⅓.

13:30-15:20 Varia

Dr. Vrabcová z Prahy mluvila o zajištění CŽK supraklavikulární cestou s ultrazvukovou asistencí u nejmenších dětí. Ideální cévou je vena brachiocephalica. Díky její velikosti je zde menší riziko trombózy, místo vpichu se lépe ošetřuje a také je zde větší komfort pro pacienta. Nesmíme zapomínat, že vnější průměr katetru by neměl zabírat více než třetinu lumen cévy. Pro snadnější zavádění je vhodné zvolit přístup zleva. Na závěr zdůraznila, že zavádění pod sonografickou kontrolou by se mělo stát metodou volby, ne dalším krokem při obtížné kanylaci. Vtipná, stručná, srozumitelná - taková byla přednáška dr. Čutory z Banské Bystrice. Hned na začátku nám připomněl, kdy je dobré zavést centrální žilní katetr u dětí a proč není frajerství píchat jej naslepo, bez ohledu na to, kolikrát jsme to už dělali. Ultrazvuk nám umožňuje najít cévu s vhodným průměrem, určit průběh cévy a najít nejvhodnější místo vpichu.

Použití ultrazvuku při zavádění centrálního katetru by mělo být rutinní.

Dr. Čutora nám v krátkosti představil jednotlivé metody a jejich použití. Centrálně implantovaný centrální katetr (CICC) se využívá při léčbě chronických onemocnění a zavádí se obvykle do levé v. brachiocephalica. Jeho femorální varianta - FICC je určena pro urgentní případy, například při popáleninách v oblasti krku. Jeho zavedení je náročnější a přináší větší množství komplikací. Srdcovkou pana doktora je PICC - periferně implantovaný centrální katetr, který se dá použít při léčbě akutních i chronických nemocí. Dále nám připomněl, že “heparin je out” a proplach fyziologickým roztokem je dostačující. Na závěr nám doporučil, abychom se nefixovali na jednu cévu nebo jeden způsob a používali ultrazvuk. U dlouhodobých cévních vstupů ještě zůstaneme s přednáškou dr. Nedomové z Bratislavy, která nám přiblížila tuto problematiku u dětských pacientů s hemofílií. Jednou z komplikací léčby těchto pacientů je vznik inhibitoru faktoru VIII, situace, která si vyžaduje zavedení katetru a podávání vysokých dávek fVIII. Avšak u těchto dětí je vysoké riziko rozvoje komplikací, především infekce a trombózy, které mají za následek selhání léčby. Nezbytností při léčbě tohoto specifického stavu je multidisciplinární konzilium, individuální přístup a spolupráce s rodiči dítěte. Mgr. Krejčí z Ostravy zabrousila do tajů léčby infekcí způsobených multirezistentními bateriemi. Pro léčbu sepse způsobené meticilin-rezistentním zlatým stafylokokem (MRSA) je vhodné použít vankomycin nebo daptomycin. Pro nitrobřišní infekce způsobené MRSA používáme tigecyklin, jehož spektrum zahrnuje i gramnegativní bakterie. 

Mgr. Svobodová přiblížila daptomycin jako rezervní antibiotikum na léčbu grampozitivních infekcí.

Nově je schválený i pro pediatrické pacienty od 1 roku. V České republice není obchodovatelný, je nutno si jej nechat dovézt. Výhodou jsou jeho téměř nulové cytochromové interakce. Upozornila také na častého nozokomiálního patogena Pseudomonas aeruginosa. Alarmující je fakt, že až 10% je rezistentních na karbapenemy. U multirezistentní pseudomonádovou sepsi léčíme amikacinem, avšak na infekce měkkých tkání antibiotikum nemáme. Do nemocnice v Košicích přijíždí 4letý chlapec v hypertonu, rigidní, s fascikulacemi v celkově zanedbaném stavu. V obličeji “risus sardonicus”. Takto začala přednáška dr. Pisarčíková z Košic. Po vyloučení jiných příčin stanovena diagnóza: TETANUS. Chlapci podán antitetanický globulin, nasazen penicilin v kombinaci s klindamycinem. Dále bylo podáváno MgSO4 do vymizení patellárního reflexu, myorelaxace a pacienta bylo pro zhoršující se stav nutno převést na dočasnou UPV. Po cca 3 týdnech strávených na JIP spasmy pomalu ustupují, ale při propouštění přetrvává chůze po špičkách. Pravděpodobná vstupní brána infekce je silně kariézní chrup. Od roku 1965 se na Slovensku, dle slov paní doktorky, nevyskytl ani jeden případ. Chlapec nebyl očkován. Kazuistika dokazuje, že přestože se jedná o zcela výjimečný případ, musíme i na toto onemocnění při diferenciální diagnostice křečových stavů myslet. Blok Varia zakončil svou přednáškou o enterální výživě dr. Zoľák z Martina. V úvodu shrnul nejdůležitější sdělení z guidelines, bohužel studií zabývající se touto problematikou je málo, takže nemáme dostatečné údaje. Vhodné je měřit energetický výdej nepřímou kalorimetrií a zajistit adekvátní přísun živin - optimální je 1,5g/kg proteinů na den a 54-58 kcal/kg na den za současné detekce a managementu intolerance enterální výživy. Kdy začít? 24 - 48 hodin po přijetí. Na závěr nám pan doktor vyprávěl, jak to probíhá u nich na klinice. Zdůraznil, že klíčové je mít jednotný protokol pro postup, vědět kdy začít, sledovat reziduum a postupně navyšovat dávky enterální výživy.

15:30 - 16:00    Parenterální nutrice

Jaká jsou rizika při přípravě parenterální výživy? Jaké jsou legislativní podklady výroby a úpravy léčivých přípravků? Toto vše se mohli posluchači dozvědět z přednášky dr. Janů. Největší rizika při přípravě parenterální výživy (PV) se dělí zásadně na mikrobiologické (kontaminace) a na limity stabilit a kompatibility PV. Nejcitlivější složkou PV je tuková emulze, jejíž znehodnocení může být viditelné nejen metodami mikroskopickými ale i pouhým okem. Ze středečního programu v sále Rubín zbývalo probrat už jen téma parenterální výživy. Úkolu vskutku nelehkého se zhostil se ctí dr. Klučka z Brna. Co tedy pan doktor radí pro snížení rizik přípravy podávání parenterální výživy (PV) u kriticky nemocných dětí? Je třeba si uvědomit, že pokud to jde, dostane přednost výživa enterální. Stran PV máme 2 možnosti výběru: buď separate bottle systém - “namíchám si to sám” nebo kombinované (z těch známých - all in one - komerčně připravované vaky). Preferovány jsou tříkomorové kombinované. Základem při podávání PV byl měl být tým odborníků složený s ošetřujícího lékaře, klinického farmakologa a nutriční poradce. Podávání PV by mělo být standardizované a nejen vstupně, ale i průběžně hodnotit nutriční stav pacienta. V brněnské dětské nemocnici mají lékaři k dispozici program - automatická počítačem kontrolovaná preskripce PV, která výrazně zvyšuje bezpečnost a kvalitu přípravků PV.

 

Reportáž pro vás připravili: Daniel Barvík, Vít Bönisch, Jitka Chlupová, Tereza Musilová, Zuzana Timková.