Petr Štourač, Ivo Křikava
28.8.2010
Deště a deštíky doprovázející náš odjezd jak by říkaly, že už je čas opustit naše luhy a háje a vyrazit někam, kde server weather.com slibuje v týdenní předpovědi teploty nad 25 st. C a stabilní slunečno. Touto destinací a pro náš tým dočasným domovem se stane krásné město na březích řek Ottawy a sv. Vavřince, Montreal v provincii Quebec. Město má více než 1,5 milionu obyvatel a je frankofonní, tudíž se jistě srovnání s New Orleans nevyhne. Tým AKUTNE.CZ nemůže chybět a v sestavě Petr Štourač a Ivo Křikava míří za vytčeným cílem. Aby dělení na medicínskou (Petr Štourač) a novinářskou část (Ivo Křikava) nebylo jen symbolické, zvolili jsme pro cestu dvě trasy se srazem na letišti Charlese de Gaulle v Paříži. Z výše napsaného je zřejmé, že AKUTNE.CZ se podařilo získat novinářskou akreditaci a přineseme reportážní vstup i z jinak běžným smrtelníkům nedostupných míst určných pro Media/Press. Odlet z Prahy byl pro novinářskou část opět zkouškou trpělivosti a při přeběhu z terminálu 2D na 2F v Paříži i zkouškou fyzické připravenosti, ve které náš tým obstál. Oproti tomu cesta žlutým busem z Brna do Mnichova, následný poklidný přestup na letadlo a pouze ozbrojenou hlídkou střežící naši bezpečnost mírně narušený přesun k terminálu 2F, byla naprosto pohodová. Na palubě Airbusu A-340 směr Montreal Trudeau International Airport jsme se dostatečně občerstvili pro další dny a pásmové nemoci jsme předešli kvalitním spánkem s filmem Shrek - Konec a zvonec ve sluchátkách.
Modré nebe při přistání dávalo tušit, že předpovědi se nemýlily. Imigrační kontrolu zaujala absence departure razítka z USA v mém pase. Na dotaz : “When do you leave United States?“ jsem suverénně odvětil : „No, no, I live in Czech Republic!“. Tím jsem si zajistil hladký průchod doprovázený jen mírně přizvedlým obočím. Následně jsme se ubytovali v hotelích Marriott a Le Roberval. V kongresovém centru, které zatím zelo prázdnotou jsme se zaregistrovali a i v síti rychlého občerstvení Tim Horton's zatím vše probíhalo jak sám název typu restaurace napovídá. Večeři jsme zvládli pod širým nebem ve výborné restauraci Europea poblíž spektakulární Rue Sainte-Catherine s lahví výborného australského Shiraz z údolí řeky Yarra, která protéká australským státem Victoria, Tatarský steak z bizoního masa byl zajímavým zpestřením, po kterém přišel delikatesní jelení kotlet se západokanadskými houbami. Jako dezert byla servírována parmezánová lízátka a dva kopce cukrové vaty.
29.8. 2010
Ranní croissant zbystřil naše smysly v očekávání dnešních procházek, které zakončíme Welcome Reception v Palais des Congres. Pro nás se neděle stala dnem odpočinkovým, kdy budeme směle čelit pásmové nemoci. Rozhodnutí postavit se jí čelem vedlo k jedinému, jedeme na La Ronde. Zejména plakáty vyvěšené v lobby mého hotelu s douškou "Noční můra se objevila v květnu - Ednör" nenechávala na pochybách, že výlet bude vyžadovat celé muže. Trasa metra žlutá vedoucí přímo od hotelu Le Roberval na ostrov sv. Heleny. Při pohledu na narůstající dav jsme se chvíli báli, že míříme na pouť či jinou velkou montrealskou slávu, ale naštěstí se ukázalo, že vedlejší ostrov Notre -Dame hostí právě v neděli závody série Nascar na fanouškům F1 známém okruhu Gillese Villeneuvea, jehož tragická nehoda dodnes budí spoustu traťových komisařů ze sna. Po chvíli jsme se vymanili z davu a neochvějně zamířili vstříc do nebe se tyčících atrakcí parku La Ronde. Jako první atrakci jsme si nemohli nechat ujít kosti vytřásající jednu z největších dřevěných drah na světe Monstre. Dále v rychlém sledu následovala dětská Super Manege a mnou oblíbený Splash, který nechal zapomenout na tropické počasí Montrealu. JIž po chvíli jsme nastoupali na nejvyšší bod horských drah pod názvem Goliath a volným pádem jsme mířili vstříc řece svatého Vavřince. Unešeni jsme se plni očekávání vrhli na noční můru Ednör. Již úvod, kdy nám svorně byly zabaveny brýle, naznačoval nevšední zážitek. Na druhou stranu se obsluha dušovala, že nazouvací boty nejsou v nebezpečí. Mnohokráte se otáčeje kolem několika svých os jsme se ale přesto na vlastní oči přesvědčili o skutečnosti, že boty, brýle, šátky, sponky a jiné součásti oděvu se po chvíli stávají trvalou součástí parku. Posléze jsme se nechali ještě jednou vynést do oblak a hlubin dráhy Goliath. Následoval klidný výhled na ostrov z věže Spirale a z vídeňského Práteru dobře známá horská dráha se zpětným chodem Boomerang. Nasyceni zážitky vyrážíme vstříc zahajovací recepci v kongresovém centru.
17:00 - 19:00
Ve velké síni kongresového paláce nás vítá společenství mnoha národů, které je vkusně doplňováno mnoha ukázkami tradičního i moderního kanadského umění. Nedá mi to nevzpomenout na zahajovací ceremoniál olympiády v Calgary 1988. Mezi davem se umně proplétali chodci na chůdách, od stropu se snášely akrobatky vytáčející jednu piruetu za druhou a na pódiu defilovaly i hudební formace známých i neznámých žánrů. Tato řízená skrumáž byla vhodným podhoubím k seznamování napříč světadíly.
30.8.2010
Druhý den kongresu ráno probíhala úvodní tisková konference, na kterou jsem měl možnost proniknout díky novinářské registraci. Původně jsem byl k této akci trochu skeptický, ale nakonec musím říct, že mě příjemně překvapila. Předsedajícími byli nová prezidentka Mezinárodní organizace pro studium bolesti (IASP) Eija A. Kalso z Finska, odstupující prezident Gerald F. Gebhart z USA, dále předseda vědeckého výboru Jeffrey Mogil a předsedkyně organizačního výboru Manon Choinière. Zde musím připomenout, že tiskové konference jsou pořádány pro velmi smíšené publikum, od novinářů-algeziologů (to jsem jako měl být já) až po skutečné novináře, kterým se (při vší úctě) při slově bolest vybaví šumivý Aspirin. Z tohoto důvodu byl výklad velmi přehledný ve snaze shrnout vše důležité do půlhodinového časového okna. Nejdéle hovořil předseda vědeckého výboru a pěkně vysvětlil rozdíl mezi chronickou a akutní bolestí, součásti léčby chronické bolesti, neopomněl připomenout, že chronická bolest již není symptomem, ale stává se sama nemocí. Dále byly zmíněny asi nejvýraznější těžkosti spojené s chronickou bolestí, mezi kterými zmínil například subjektivní podstatu bolesti (objektivní diagnostické metody, které známe z jiných oborů, opravdu nejsou doménou algeziologie), málo nových přípravků na trhu (v současné době se spíše uvádějí původní látky v nových lékových formách a kombinacích a objev skutečně nového průlomového léku se nepředpokládá). Jako největší problém uvedl podceňování bolesti, jak při diagnostice, tak při léčbě a s tím souvisí také vysoká prevalence chronické bolesti v populaci - zde se shodli všichni předsedající, že se pohybuje až kolem 20 %. Zmíněna byla také nutnost prevence chronifikace bolesti a časnost zahájení léčby bolesti. Co se týká léků, bylo uvedeno, že při léčbě chronické bolesti nevystačíme často jen se silnými opioidy, které nají navíc četné nežádoucí účinky, a že mnoho bolestivých syndromů je na opioidy rezistentní, a proto budoucnost zřejmě nebude jen o vývoji nových léků, ale spíše o vývoji jednotlivých léčebných strategií kombinujících farmakologickou léčbu a nefarmakologické přístupy.
Klobouk dolů, ale takhle pěkně shrnutou problematiku chronické bolesti od A do Z jsem už dlouho neslyšel (schválně se vyhýbám výrazu polopatický). Pak už byl prostor pro dotazy a zde zazněly klasické evergreeny jako podíl genetického vybavení a prostředí (odhadem 50/50 nebo chcete-li fifty-fifty) dále byl zmíněn rozpor mezi zbytečným předepisováním léků (overprescription) na straně jedné a nedostatečné léčbě (undertreatment) na straně druhé. Zajímavým příspěvkem byl komentář o negativním vlivu alkoholu při léčbě bolesti s odůvodněním, že alkohol narušuje přirozený spánkový rytmus, který je v léčbě bolesti velmi důležitý a často smozřejmě narušený bolestí samotnou (no, při představě, že u nás doma jsou právě čtyři hodiny odpoledne, jsem si říkal, že o nenarušeném spánkovém cyklu si nechám v noci zdát ať už s alkoholem nebo bez).
Tisková konference skončila a já jsem s velkým očekáváním navštívil blok pojednávající o intervencích v léčbě bolesti zad z pohledu medicíny založené na důkazech. Bohužel hned na začátku bylo posluchačům oznámeno, že avizovaná přednáška o aplikaci steroidů nebude z důvodu nepřítomnosti řečníka. Místo ní byla zařazena přednáška o účelnosti jednorázových diagnostických blokád před jinými intervenčními výkony. V souhrnu zazněl poměrně pochopitelný závěr, že více jednorázových blokád vede sice k přesnější diagnostice, ale je to dražší a výrazně se tím snižuje počet intervencí (obdržíme více rozporuplných výsledků a následnou intervenci pak neprovedeme). Další přednáška Jana van Zunderta byla o pozici radiofrekvenčních technik v léčbě bolestivých syndromů. Velmi přehledná přednáška se závěrem, že klasické readiofrekvenční techniky (destrukční) je vhodné použít při denervaci facetových kloubů a SI skloubení, naopak pulsní radiofrekvenční techniky (modulační) při aplikaci u periferních nervů a zadních míšních kořenů (ganglií, DRG). V poslední přednášce bloku mluvil Bengt Linderoth o úloze míšní stimulace v léčbě bolesti (především polemika o časování neurochirurgických výkonů a jejich případném nahrazení stimulací). Bohužel, je smutné, že díky současnému systému úhrad za zmiňované techniky, se u nás téměř nestimuluje.
16:00 – 17:30
V odpoledním bloku nás zaujalo téma : „Are estrogens pro-nocicepticeptive or anti-nociceptive?“ Se skvělou přednáškou “ Estrogens affect pain: clinical and experimental evidence” vystoupila prof. Aloisi ze Sieny, kterou dobře známe z roku 2008 z Dialogů o bolesti v Brně. Zdatnými spoluřečníky jí byli Serge Marchand s „Hormonal Influences on Clinical and Experimental Pain in Humans“ z University of Sherbrooke a Roger Fillingim z University of Florida se sdělením „Role of Estrogens and Estrogen Receptors in The Modulation of Nociceptive Responses“. Pronociceptivní působení vede k vyšší incidenci chronické bolesti u žen, vyšší incidenci migrény, vyšší incidenci bolesti u postmenopauzálních žen užívajících hormonální substituci a výskyt chronické bolesti u transexuálních mužů užívajících estrogeny. V douhotrvající dískuzi se účastníci podělili o své zkušenosti s vnímáním bolesti v gender pojetí a dočkali se patofyziologických vysvětlení těchto situací přednášejícími.
Večer
Z přednáškové místnosti spěchám přímo do nejvyšší budovy v Montrealu Place Ville-Marie (188m), kde na střeše probíhá Trainee Welcome Reception. Za zvuků ohlušující, zřejmě moderní, hudby stoupám rychovýtahy firmy OTIS k nebesům. Na střeše se již nachází několik desítek diskutujících a vlnících se účastníků kogresu s nepřehlédnutelnou cedulkou Trainee na krku. V měkkém světle zapadajícícho slunce vidíme Mont Royal, řeku svatého Vavřince a pohled na další výškové budovy. Kanadský neurologický rezident Francois Lemieux mi pověděl zážitky ze svých cest po Čechách, kdy vyzkoušel více než 30 druhů piva a mile ho potěšilo, že bylo levnejší než voda. Zároveň si povzdechl, že se svým příjmením byl velmi populární a získal přezdívu Jarda. V Kanadě se na léčbě bolesti podíli takřka výhradně anesteziolgové, tudíž je Francois, jak mi potvrdila jeho přítelkyně Anne, bílou vránou.
31.8.2010
10:45 – 12:15
Třetí den konference si nenechávám ujít dopolední přednáškový blok o využití kanabinoidů v léčbě bolesti. Do přednáškového sálu přicházím asi 2 minuty po zahájení a až si není kam sednout. Zajímavé téma prostě přitahuje davy a tak nepohrdnu ani místem "na stojáka" v zadní části sálu. První dvě přednášky jsou souhrné (update), třetí pak je teoretická o výzkumu endokanabinoidního systému u člověka a zvířat a jeho úloze v ovlivnění vnímání bolesti, ovlivnění nálady a paměti. V první přednášce byly shrnuty studie věnující se úloze kanabinoidů v ovlivnění akutní bolesti. Preparátů ke srovnání je poměrně hodně - v současné době jsou to Cesamet (nabilone), Marinol (dronabinol), Sativex (směs THC a kanabidiolu ve spreji), Cannador (rostlinný výtažek v kapslích se standardizovaným obsahem THC a kanabidiolu). Zajímavé je, že v přednáškách se bez problémů mluví o studiích, ve kterých pokusná skupina marihuanu kouří v přírodní neupravené formě (zde jsou samozřejmě problémy se zaslepením studií).
Zde si ještě dovolím drobnou odbočku a malé srovnání. V celém přednáškovém bloku je patrná uvolněná atmosféra a problematika je přednášena jako každé jiné odborné téma. Myslím si, že je to dáno jednak postupným zařazením kanabinoidů mezi klasická léčiva a jednak tím, že se nacházíme v Kanadě, kde (a to je pro pacienty asi nejdůležitější) tyto léky jsou dostupné v lékárnách. Přístup ke konopí je právě v Kanadě odlišný od toho evropského (až na některé výjimky).
Před rokem na kongresu o chronické bolesti ve Vídni byla situace poněkud odlišná. Přednáškový blok o kanabinoidech byl spíše senzací a první přednáška (prof. Kress, mimo jiné naprosto vynikající sdělení a řečník) byla především o snaze oddělit pouliční marihuanu od lékových forem a tím i legislativně otevřít cestu pacientům k těmto lékům. Tato cesta "odtabuizování" léčiv založených na kanabinoidech mi připadá rozumná především v zemích, kde společenské ovzduší neumožňuje a v budoucnosti ani neumožní legalizaci marihuany jako takové. Bohužel s tím vším ještě více kontrastuje situace v naší republice, kde se stále jedná o otázku více politickou (a stále kontroverzní) než medicínskou. Nechci polemizovat o tom, jestli je výhodnější cesta legalizace/dekriminalizace marihuany nebo odříznutí lékových forem od klasického konopí, které zůstane pouliční drogou (situace obdobná jako u opiátů), ale pravdou zůstává, že si naši pacienti na tyto léky ještě nějakou dobu počkají.
Dosti lamentování a zpátky k přednáškám. Při použití kanabinoidů u akutní bolesti jsou výsledky zajímavé. Některé studie se zabývaly i srovnáním přínosu se společenskými riziky, ale většina prací dospěla k závěru, že přímý a rychlý účinek kanabinoidů u akutní bolesti je velmi malý, jestli vůbec nějaký. V podrobnějších analýzách se nachází opožděný a prodloužený účinek kanabinoidů podávaných v nízkých dávkách při snížení pooperační bolesti. Je to docela škoda, protože v těchto pracech je vždy zdůrazňován výhodný lékový profil kanabinoidů, které mají i antiemetický efekt a výhodně se tedy doplňují s opioidy i z pohledu nežádoucích účinků (absence dechového útlumu). Slibné výsledky přinesla studie s preparátem Cannador, kde byly dosahovány úžasné hodnoty NNT (number needed to treat) 2,0 a 1,3 (!) pro dvě různá dávkování. Studie bohužel byla přerušena z etických důvodů pro těžkou vazovagální reakci pacienta právě ve skupině s vyšším dávkováním. Zásadním rozporem stále zůstávají výsledky animálních modelů, které vychází ve studiích většinou velmi dobře i z pohledu snížení akutní bolesti. Další rozbor pak byl věnován srovnáváním rozdílů mezi zvířecími a lidskými modely a pokusy o jejich vysvětlení. Terčem spekulací byla mozková kůra, distribude kanabinoidních receptorů a pohlavní rozdíly. Zvířecí modely zahrnují většinou pouze samce a pohlavní rozdíly byly nalezeny i ve výsledcích studií na lidských dobrovolnících. Lidské studie také často mívají řady nevýhod a tak zde může vstupovat více rušivých faktorů.
Druhé přehledné sdělení se věnovalo využití kanabinoidů u neuropatické bolesti. Výsledky studiií byly také rozdílné a pokud byly pozitivní, tak nacházely spíše slabé účinky v dnešní době dostupných přípravků. Bylo zde vysloveno také podezření, že orální podání možná není ideální cesta pro kanabinoidy, ale také se objevila spekulace, že možná celý koncept CB1/CB2 agonistů není u tohoto typu bolesti optimální strategií. Trochu světla na konci tunelu přináší studie sledující účinky kanabinoidů u spasticity, kde jsou závěry poměrně slibné. Třetí přednáška byla zaměřena spíše teoreticky a zabývala se popisem kanabinoidního systému u savců a farmakologickými výzkumy receptorů, agonistů a antagonistů souvisejících s tímto systémem.
Z tohoto bloku jsem pospíchal na druhou tiskovou konferenci, která se týkala nově uváděného přípravku pro léčbu především postherpetické neuropatické bolesti, kterým je kapsaicinová náplast (Qutenza). Úvodní přednáška prof. Barona o neuropatické bolesti byla připravena velmi názorně, takže předpokládám, že i méně zasvěcení velmi dobře pronikli do problematiky. Druhá přednáška se týkala představení náplasti jako takové a třetí řečník se s námi podělil o první klinické zkušenosti. Jedná se o náplast s vysokým obsahem kapsaicinu, která se na 30 - 60 minut nalepí přímo na místo postižené hyperalgezíí nebo allodynií, dojde ke snížení počtu nervových zakončení v kůži, pacienta trochu nalepaná náplast pálí a po odlepení by měl přetrvat analgetický efekt 3 měsíce. Podtrženo a sečteno, jedná se o poměrně slibný přípravek - registrován je a za chvíli by měl být komerčně dostupný, takže uvidíme.
V rámci ranní procházky jsme navštívili některé pamětihodnosti Montrealu. Zaujala nás budova starého vlakového nádraží, odkud v roce 1886 odjel první vlak spojující východní a západní část Kanady. Procházka po nábřeží s přístavem byla osvěžující. Přímo na nábřeží se nachází budova The Bonsecours Market, dříve tržnice, posléze městská radnice, která je nyní přestavěná na koncertní a banketní síň. Dále po nábřeží se nachází budova historického muzea Montrealu, které nyní hostí výstavu tichomořského umění a soch.
16:00 – 17:30
Téma Post-operative Pain Registries – Will They Advance Evidence Based Practice? Zaujala v odpoledním bloku, zejména vzhledem k boomu registrů u nás. Úvod obstarala spolu s představením evropského PAIN-OUT registru prof. Puig. Uvedla další přednášející, kteří se zamýšleli nad postavením registrů v době randomizovaných studií, prof. Schug z Perthu, nad ekonomickými výstupy z registrů, prof. Taylor z Exteru v Británii a kteří nás seznámili s výsledky a zaváděním PAIN-OUT registru v Malajsii, prof. Nijayan. Je jasné, že teprve z registrů dokážeme zjistit, jaký klinický dopad mají závěry studií a jaký mají reálný dopad na ekonomiku ve zdravotnictví. Bez správného sběru dat, jejich pečlivého vyhodnocení a správné interpretace výsledků však zavedení nemá smysl.
Večer
Využitím husté sítě metra, jejíchž výhod jsme využívali každý den jsem se během chvíle přesunul do olympijského parku, kde v roce 1976 probíhala letní olympiáda. Lanovkou jsem vystoupal na 172 metrů vysokou nejšikmější věž světa, odkud se otevřely další impozantní výhledy nejen na olympijský park, kde na cyklistickém ovále zvítězil Anton Tkáč, ale i na celý DownTown. Večeři jsme si vychutnali v malé restauraci Da Vinci, kde byl patrný český dotek v podobě Jardy Jágra a Pavla Padrnose na fotografiích VIP osobností.
1.9.2010
7:45 - 8:15
Středa byla dnem naší prezentace posteru. Proto již ráno chytám špičku v metru a neochvějně mířím na Place de Arms, abych mezi prvními pronikl do sálu s číslem 220, kde umísťuji poster na místo označené 001. V posterové sekci, kde se za čtyři dny vystřídalo takřka 2000 posterů, se mísí postery známých jmen oboru s rezidenty, postery preklinické a klinické, prostě každý si něco najde. Velká část posterů je věnována zavádění Acute Pain Service do klinické praxe, dále je mnoho posterů zaměřeno na invazivní léčbu bolesti, na genové predispozice vnímání bolesti a receptory bolesti. Potěšitelná byla česká účast 51 registrovaných účastníků, z nichž mnoho prezentovalo poster. Hodinu jsme u posteru zodpovídali všetečné dotazy týkající se našich zkušeností se zaváděním Acute Pain Service. Součástí haly 220 byly i firemní prezentace. Všemu vévodil stánek firmy Astellas, kde živí motýli lákali na uváděné náplasti s 8% capsaicinem s názvem Qutenza. Tuto náplast můžeme snad již brzy očekávat i v ČR. Dalším hitem kongresu byl Grünenthalem uváděný preparát Tapentadol. Mnoho prezentací se týkalo pokusných zvířat a vybavení pro laboratoře. Nemohl chybět známý čelný představitel UZ diagnostiky SonoSite. Mnoho stánků reprezentovalo národní a mezinárodní organizace se zájmem o studium bolesti. Na stánku IASP podepisovala Louisa E. Jones knihu o začátcích této organizace, vyprávěla přichozím o zakladateli, jímž byl dr. Bonica a Čechy upozorňovala na prof. Vyklického, který byl účastníkem a přednášejícícm na 1. kongresu IASP konaném v Palazzo Vecchio v italské Florencii. Na stánku PAIN jste se mohli nechat vyfotit na titulní stranu tohoto časopisu s IF více než 5. Jedna z prezentací již byla věnována 14. kongresu IASP v roce 2012 v japonské Yokohamě.
10:45 – 12:15
Invasive Techniques For Chronic Refractory Pain: New Insights byla věnována moderním možnostem léčby bolesti. D. Andrade, V. Tronnier a M. Wallace nejprve zhodnotili možnosti adjuvancií podaných intratekálně. Zmíněn byl i morphinem indukovaný vznik intratekálního granulomu, kde jako možná prevence má působit preference bolusového podání morphine, menší dávky, menší koncentrace a častější doplňování. Dále byly probrány možnosti stimulace motorické kůry a stimulace hypothalamu. Nadějnou indikací s dobrým efektem stimlace hypothalamu byla shledána chronická migréna. V dalších indikacích se zdá být obtížně predikovatelný efekt, který zatím znemožňuje rutinní užití.
Odpoledne
Po odpolední prezentaci našeho posteru a před večerními firemními sympozii, kde jsme se vydali na Qutenzu, jsme se prošli po kampusu Mc Gill University a následně k úpatí Mont Royal s oratoří sv. Josefa. Mc Gill Univerzity má vlastní zastávku metra, která ústí přímo na půdu kampusu. Rozkládá se na mnoha hektarech a budovy má spojené podzemními koridory, což při mnohametrové každoroční nadílce sněhu není s podivem. Univerzitní půda působí oproti uspěchanému Montrealu velmi uklidňujícím místem určeným k bádání, kde odtržení od každodenního spěchu je jen ku prospěchu. Oratoř sv. Josefa je největším kostelem v Kanadě a po své rekonstrukci, která je v plném běhu se stane krásnou dominantou Montrealu.
Večer
Po náročném dni jsme se rozhodli podráždit si chuťové pohárky Sauvignonem z novozélandské oblasti Marlborough a polahodit oku výhledem na noční Montreal v restauraci Altitude 737 na budově Ville-Marie.
2.9. 2010
Den odletu jsme krom balení věnovali posledním nákupům dárku pro naše blízké, ochutnávce domácího piva v restauraci Les 3 Brasseurs, z nichž zejména 6,2% Amber byl výborný a návštěve peřejí na řece sv. Vavřince. Jet Boating, jak se tato atrakce jmenuje nás lákala od prvního dne a teprve poslední jsme našli v nabytém kongresovém programu čas ji absolvovat. Již převlek do slušivých oblečků alá Teletubbies dával tušit, že to bude velmi mokrá zábava. Prvotní plutí proti proudu řeky bylo klidnou předehrou věcí příštích. Pohled do divokých peřejí Lachine Rapids již v chápavějších z nás vyvolal obavy. Mistrné projíždění vlnami, které se převalovaly přes palubu a mnohokráte ji zaplavily, nás stálo veškeré zbytky suchého oblečení, make-upu a dalších věcí, které jsme naivně považovali za důležité. Před odletem to byl zážitek, který orámoval naplňující pobyt v jednom z nejkrásnějších měst severní polokoule, Montrealu.
Cestu týmu AKUTNE.CZ a vznik reportáže podpořily firmy Astellas Pharma, Abbott Laboratories, Mediform a Fresenius Kabi.
