On-line reportáž z IX. konference AKUTNĚ.CZ

Rok 2017 je z mnoha hledisek výjimečný. Portál AKUTNĚ.CZ slaví krásné, 10 leté jubileum a právě čtete reportáž z již IX. konference AKUTNĚ.CZ, na kterou se registrovalo neuvěřitelných 1400 účastníků. Kromě hlavní lékařské sekce a sesterské budou dále probíhat paralelně další dvě. Premiéru letos zažije sekce mladých anesteziologů, jež bude jistě velkým lákadlem nejen pro začínající lékaře ale i pro studenty medicíny. Praktické dovednosti je možné natrénovat na 13 workshopech a posterovou sekci letos obohatilo 7 kvalitních posterů, které se utkají v boji o post nejlepšího.   

Stejně jako každý rok, můžete konferenční dění sledovat nejen prostřednictvím této reportáže, ale i díky videopřenosu. V publikační části portálu naleznete všechny postery prezentované v rámci konference AKUTNĚ.CZ ve formátu PDF.

Poděkování partnerům IX. konference AKUTNĚ.CZ

AULA A22

Slavnostní zahájení 

Aula praská ve švech a nadšené publikum je již nedočkavé nových sdělení. Než ale začne odborný program, je třeba IX. konferenci AKUTNĚ.CZ řádne zahájit. Kdo jiný by měl mít úvodní slovo, než "otec" celého AKUTNĚ, dr. Petr Štourač. Srdečně a s řečnickým umem sobě vlastním poděkoval všem zúčasněněným a organizátorům za vynikající spolupráci. Dále se mirkofonu ujal dr. Štěrba, jako zástupce Lékařské fakulty Masarykovy univerzity. Zdůraznil, že Education is the best medicine!!! Dr. Kraus, ředitel FN Brno, pokračoval v zahájení jako další. Všechny příznivce akutní medicíny pozdravil a krátce se zmínil o stavu a problémech českého zdravotnictví a vzdělávání lékařů. Dr. Sas, primář Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny FN Brno, zdůraznil, že stále je mnoho a mnoho nadšených studentů a lékařů, kteří mají zájem se dále vzdělávat a pracovat na svém odborném vzdělání. Dále se mikrofonu ujal dr. Mrozek, víceprezident České lékařské komory. Poděkoval za pozvání a zavzpomínal na svou první návštěvu na konferenci AKUTNĚ.CZ. Za zástupce odborných společností přijali pozvání: dr. Cvachovec, prezident výboru ČSARIM a dr. Šrámek, předseda ČSIM. Ve slavnostním zahájení nemůže chybět patron a dvorní fejetonista portálu AKUTNĚ.CZ - Pavel Tomeš. S humorem sobě vlastním popřál portálu minimálně dalších 10 let. 

A jakých bylo těch dosavadních deset let? Dr. Štourač přehledně a poutavě představil ty nejzásadnější body a přelomové okamžiky portálu. Tím dnem D byl 18. 9. 2007, kdy výukový portál poprvné spatřil světlo světa. Od té doby již bylo nespočet poprvé - první videopřenos, první konference, první Kurz urgentní medicíny. Takto by pan doktor mohl pokračovat ještě mnoho hodin.

Stalo se již  tradicí vzpomenout na již zesnulého dr. Jiřího Macha a zároveň vyhlásit Cenu Jiřího Macha za nejlepší publikaci autora do 35 let. Pěkné vzpomínky na bratra, zmínil dr. Pavel Mach. Letošním laureátem této ceny se stala se svou prací dr. Kosinová. A aby oceňování nebylo málo organizátoři si připravili malé překvapení. Letos poprvé byla vyhlášena Osobnost AKUTNĚ.CZ. Toto čestné ohodnocení přebrala dr. Kuchařová, lékařka ARO v nemocnici ve Znojmě. Cenu přebrala z rukou Pavla Tomeše, patrona portálu AKUTNĚ.CZ. 

Úvodní blok 

Hned první blok nezahájil nikdo jiný než dr. Cvachovec, který se věnoval aktuálním legislativním změnám v oboru anesteziologie. Shrnul výzkumy týkající se postgraduálního vzdělávání  lékařů. Data mluví jasně, většina mladých lékařů není spokojena s dosavadním systémem vzdělávání. Věnoval se také vysvětlení základních pojmů odborná a specializovaná způsobilost, rozdíl mezi odborným dozorem a dohledem. Odborný dozor se liší fyzickou dosažitelností lékaře do 15 minut, dohled do 30 minut. Jménem odborné společnosti označil tyto intervaly za nepřiměřeně dlouhé. Závěrem zdůraznil, že vzdělání pro odbornou způsobilost zdaleka nestačí. Schopnost komunikovat, umění pracovat v týmu, pocit zodpovědnosti či další vlastnosti jsou pro výkon povolání lékaře někdy stejně důležité. Dr. Vladimír Černý, přednosta Kliniky anesteziologie, perioperační a intenzivní medicíny Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem, si původní téma přednášky poněkud rozšířil a přejmenoval ji na “Jaká je role ‘guidelines’ v klinické medicíně?”. Jeho záměrem bylo podělit se o svůj postoj jak guidelines vnímat a na čem stavět klinické rozhodnutí, a to z pohledu odborníka, který se dlouhodobě podílí na tvorbě nejen národních, ale i evropských guidelines. V průběhu velmi poutavé přednášky se postupně věnoval třem tématům: jaká je role guidelines v klinické praxi, zda musíme vždy podle guidelines postupovat a jaký je přínos guidelines pro “mladého” anesteziologa. Dále se dotkl problematiky, kdy jsou guidelines v rozporu s úsporou financí, a jako bonus na závěr poradil, zda je lepší podpořit vlastní dítě v kariéře kosmonauta, nebo popeláře. Úvodní blok uzavřel dr. Jozef Klučka, zástupce přednosty Kliniky dětské anesteziologie a resuscitace a koordinátor rešerší odborné literatury portálu AKUTNĚ.CZ. Upozornil na principy EBM a důležitost neustálého ověřování a aktualizace vědomostí. Představil stránku Monitoring článků na portálu a TOP 10 publikací posledních 12 měsíců podle jejích převratnosti a přínosu pro praxi. Z vybraných článků jde například o aktualizaci doporučení pro management sepse a septického šoku.

Anesteziologický blok

Anesteziologický blok zahájil dr. Beneš, který ve své přednášce zdůraznil roli anesteziologa v operačním procesu a jeho podíl na rychlosti zotavení pacienta. Kvalitní a adekvátní hemodynamická optimalizace má za výsledek snížení mortality, méně komplikací a zkrácení hospitalizace. Na druhé straně však stojí vyšší náklady a práce navíc. Za nejdůležitější označil vyhledání tzv. “sweet spot”  intravaskulárního objemu - jinými slovy, vyhnout se hyper- nebo hypovolemii. Jako další měl slovo  dr. Kľučovský, který se ve své přednášce zaměřil na tipy a triky anesteziologie na kardiochirurgickém sále. V přednášce byly uvedeny kardiochirurgické výkony, s nimiž se může doktor na sále setkat. Jednotlivé výkony byly podrobně popsány za použití multimédií. Na závěr přednášky byla zmíněna specifika kardioanestezie, kde bylo řečeno, na co by si měl lékař dát obzvláště pozor. Anesteziologický blok uzavřel dr. Nalos, který ve své přednášce mluvil o posunu při regionální anestezii a analgezii za použití ultrazvuku. Jsou zmíněné výhody, které ultrazvuková technika přinesla, s následnými příklady, u kterých je využití této metody opravdu přínosné. Dále byly zmíněny nové fasciální bloky hrudníku a jejich validace, bloky lumbálního plexu a další bloky, které se využívají převážně pro regionální anestezii a analgosedaci. Nakonec dr. Nalos pozval všechny posluchače na kurzy regionální anestezie.

Intenzivistický blok

Po obědě nás v intenzivistickém bloku přivítal dr. Kula. V úvodu své přednášky poblahopřál portálu AKUTNĚ.CZ k jeho 10. výročí. Plynule na to navázal svou přednáškou a připomněl nám, že nejdůležitějším krokem v léčbě septického šoku je časné zahájení antibiotické terapie a tekutinová resuscitace. Za největší problém terapie sepse považuje tekutinové přetížení a fenomén agresivity. Zejména u pacientů s normotenzí, tachykardii a acidózou je pozitivní tekutinová bilance v prvních třech dnech nezávislým prediktivním faktorem mortality. Co s tím? Studie ukazují, že je vhodné předcházet objemovému přetížení a vyhýbat se bolusovému podání tekutin. Další sdělení, tantokrát na téma: Mění nová definice sepse intenzivistická paradigmata? zazněla z úst dr. Matějoviče. Přednáška odstartovala představením tří rozličných pacientů a 3 rozličných tváří sepse. Postupně se diváci pod vedením přesnášejícího propracovali k nové definici sepse, která na rozdíl od té první nebyla stanovená na základě pocitů a zkušeností lékařů sedících za kulatým stolem, ale z retrospektivních dat klinických parametrů. Už v úvodu se posluchači dozvěděli, že odpověď na otázku, zda se mění paradigmata, nedozvíme. Při podezření na sepsi si potřebujeme položit 3 základní otázky. Je přítomna infekce? Jaká je její závažnost? A je přítomna hypotenze? Závěrem pan doktor představil systém diagnostických kritérií: Quick sofa, který obsahuje: tachypnoe, kvalitativní i kvantitativní poruchy vědomí a hypotenzi.

Už 2 body z výše jmenovaných 3 značí vysoké riziko ohrožení života.

Jako hlavní myšlenku si odnesme, že neléčíme paradigmata, ale reálné pacienty! Tečkou za intenzivistickým blokem se stala přednáška dr. Stibora z rakouského Baden bei Wien s tématem polohování kriticky nemocných pacientů. Dr. Stibor v úvodu popsal fyziologický význam změn polohy, které pochopitelně pacienti umístění na ICU nemohou provádět buď vůbec či minimálně ne zcela samostatně. Krátce poukázal na problematiku polohování obézních pacientů, u kterých může mít nevhodně zvolená poloha i fatální následky v podobě “udušení vlastní vahou”. Speciálně se dr. Stibor zaměřil na význam a benefit pronační polohy při ARDS. Závěrem uvedl inspirující postupy při polohování z rakouské kliniky v Baden bei Wein a to včetně speciálních poloh pacientů napojených na umělou plicní ventilaci či ECMO.

Algeziologický a etický blok

Tento blok odstartoval dr. Ševčík přednáškou Eutanázie v prostředí intenzivní péče. Zahájil ji otázkou: Je Česká republika připravena na věcnou debatu o eutanazii? Představil dokumenty týkající se tématu a upozornil, že v české legislativě eutanázie jako taková není definována. Dále se zaměřil na odlišení postupu lege artis, což je zabránění zbytečnému utrpení a zajištění důstojných podmínek, a není považováno za pasivní eutanazii. Definoval pojem Letting die - lidský život je konečný, je rozdíl mezi cíleným ukončením života a ponecháním přirozeného průběhu až ke smrti. Zaměřil se především na návrh zákona o důstojné smrti a svůj postoj k němu podložil kazuistikou. Zakončil návratem k původní otázce, na niž sice nezná odpověď, nicméně domnívá se, že by tato debata měla probíhat. Jaká jsou žhavá témata léčby akutní, chronické i nádorové bolesti? Toto vše jste se mohli dozvědět v další přednášče. V úvodu svého sdělení dr. Gabrhelík ze Zlína stručně uvedl rozdělení bolesti na akutní a chronickou a rozdílný přístup ve zvládání různého typu bolesti. Dále zmínil třístupňový žebříček analgezie podle WHO. Navázal hlavními informacemi o jednotlivých lékových skupinách a jejich zástupcích. Novinkou je, že paracetamol údajně není zcela neškodný při užívání v prvním trimestru těhotenství, kdy může vzrůstat počet případů astmatu nebo autismu u narozených dětí.

U NSAID platí, že mají být užívány co nejkratší dobu v co nejnižší dávce.

Opioidy patří mezi základní pilíře farmakoterapie bolesti, mají nízkou toxicitu pro parenchymatózní orgány. Jako nevhodné kombinace analgetik označil např. kombinaci NSAID navzájem. Následně zmínil několik novinek v rámci analgezie, jako je Targin - kombinace oxykodon/naloxon, který brání vzniku obstipace, což je nejčastější nežádoucí účinek opioidů. Na závěr se věnoval intervenční léčbě bolesti a organizaci léčby bolesti. Jako poslední se slova chopil dr. Horáček, který v úvodu definoval, co si vlastně mají posluchači pod pojmem křehkost představit. Vyzdvihl nezbytnost zhodnocení fyzických možností pacienta (úbytek hmotnosti, vyčerpání, podvýživa, schopnost chůze) a kognitivních funkcí. Zhodnocení kognitivního stavu není v současné době rutinní součástí předoperačního vyšetření, což vidí jako zásadní nedostatek. Jako řešení nabídl rychlé testy, mezi nimi např. tzv. Mini-Cog test, CIB test. V závěrečné diskuzi přišla řeč na možnost preventability následků anestezie právě u pacientů s deficitem.

 

A11/334

Paralelní sekce

Blok dětské anestezie a intenzivní péče

Tento přednáškový blok zahájil dr. Dominik z Brna s přednáškou o zvláštnostech přednemocniční urgentní péče u dětí. Na úvod uvedl pár čísel ze statistiky ZZS. Nejvíce výjezdů je k dětem do 3 let a adolescentům. Nejčastějšími diagnózami jsou úrazy hlavy, akutní záněty laryngu a křečové stavy. V přednemocničním vyšetření zdůraznil možnost využití AVPU scale, které dobře koreluje s pediatrickým GCS. Zlatým standardem v zajištění dýchacích cest zůstává orotracheální intubace. Velikost kanyly můžeme určit podle průměru malíčku dítěte. Žilní vstup zajišťujeme dominantně na levé horní končetině. Tekutiny podáváme v množství 20mg/kg, preferujeme izotonické balancované krystaloidy. Hemodynamickým cílem je kapilární návrat pod 2 sekundy, který je spojen se saturací krve větší než 70%. Dále dr. Dominik zmínil možnost intranazálního podání analgosedace, jehož účinky jsou srovnatelné s intravenózním podáním. Dr. Mixa z Prahy navázal problematikou operací novorozenců mimo specializovaná centra. Na úvod vymezil důležité pojmy. Operativa u nejmenších dětí je v České republice značně centralizována, tudíž je jen několik pracovišť, kde je perioperační péče běžnou rutinou. Poukázal na chybějící statistická data, jež by vypovídala o výkonech na dětech do 3kg. Dále byla uvedena specifika anestezie u novorozence a na co si dát největší pozor. Obzvláště je dobré mít představu o základní neurotoxicitě anestetik a jejich účinku na dozrávající dětský mozek a poporodní adaptaci novorozence. Dr. Mixa uvedl 10 nejdůležitějších bodů, na něž je potřeba při operaci novorozence mimo centrum myslet. Oxygenace, hydratace, analgezie, tepelná pohoda jsou ty zcela nejdůležitější. A jak správně udržet teplotu novorozence při komplikovaných operacích? I to bylo možné se dozvědět v přednášce dr. Mixy.

Následující přednáška dr. Jurečkové z Olomouce nesla název Procedurální Acute Pain Service pro děti. Paní doktorka rozebrala a definovala pojem pooperační bolest, její management a především prevenci, jež je dle jejích slov naprosto zásadní. Byly zmíněny možné zdroje bolesti, mezi nimi nejen samotné operační výkony, ale i zavedení i.v. vstupů, polohová bolest po gynekologických operacích a polohách na břiše nebo bolest z distenze při kapnoperitoneu. Paní doktorka se dotkla i diagnostiky bolesti. Dle statistik je ⅓ pacientů nedostatečně analgetizována. Bylo doporučeno řídit se zavedenými postupy, ale individualizovat je. Dále bylo pojednáno o jednotlivých postupech při různých operačních a diagnostických výkonech. U operačních výkonů byla zmíněna důležitost multimodálního přístupu, jakožto kombinace celkové a regionální anestezie. Jako perspektivu do budoucna pak nastínila vyšší využívání regionální anestezie a některá nová farmaka. Celá přednáška byla doplněna několika zajímavými kazuistikami.

Dle statistik je až u 1/3 pacientů tlumení bolesti nedostatečné.

Dr. Hájek z Ostravy hovořil o využití hyperbarické oxygenoterapie. Na začátku nastínil  efekty hyperbarické hyperoxie na buněčné úrovni. Dále hovořil o  aktuální situaci hyperbarických zařízení v ČR a doporučeních dle 10. konsenzuální konference ECHM 2016, z nichž zmínil terapii plynové embolie mozkových tepen, akutní traumatické  ischemie, nekrotizující anaerobní infekce a stavů po replantacích končetin. Uvedl také studii mapující neuroprotektivní vlivy oxygenoterapie  u děti s traumatickým poškozením mozku. V závěru se věnoval přiznakům a terapii intoxikace CO.

Blok život zachraňující výkony

Dr. Otáhal z Prahy zahájil přednáškový blok prezentací nazvanou “Proč se opakovat?”. Zde zmínil důležitost navazujících témat tohoto bloku pro klinickou praxi. Hovořil o postupech při obtížném zajištění dýchacích cest, jejichž užití demonstroval na kazuistice pacienta se submandibulárním abcesem. Zmíněna byla jak možnost infraglotického zajištění cest (BACT, punkční tracheostomie), tak i fibrooptická intubace. V druhé části bloku mluvil dr. Dadák o možnostech, jak odhadnout riziko obtížného zajištění dýchacích cest. Následně se věnoval možnostem, které anesteziolog má, když taková situace skutečně nastane. Varoval před opakováním stejné chyby stále dokola. Na závěr krátce rozebral výhody a rizika při využití videolaryngoskopu. Jako další vystoupil v rámci bloku dr. Herda z Prahy s tématem: Když to nejde jinak - fibrooptická intubace. Řeč byla o problematice obtížného zajištění dýchacích cest.

Upozornil na fakt, že tato metoda se jeví být výborným řešením problémů předem očekávané obtížné  intubace, ale není příliš vhodná při urgentním stavu.

Zvláštní pozornost věnoval nutnosti důkladné indikace metody, přípravy a edukace pacienta. Pár slov bylo věnováno rozdělení pacientů do dvou základních skupin, možným technikám provedení a komplikacím, které fibrooptickou intubací mohou doprovázet. Následující přednáška Supraglotické zajištění dýchacích cest pomocí laryngeální masky byla přednesena dr. Pelikánem z Grazu. Jako doporučeným postupem pro zprůchodnění dýchacích cest v první linii byla uvedena  metoda JAW THRUST, kdy provedeme pouze zvednutí dolní čelisti bez záklonu hlavy. Zmíněn byl algoritmus obtížné orotracheální intubace, zvláště se hovořilo o pomůckách LMA SUPREME a ProSeal. Dr. Otáhal z Prahy ve svém příspěvku mluvil o urgentním infraglotickém zajištění dýchacích cest. Navázal tak na své předřečníky s možnostmi, které máme, pokud se nám nepodařilo zajistit dýchací cesty neinvazivně. Nejprve představil nejčastější možnosti koniopunkce, předvedl postup jejich zavedení a zmínil úskalí jejich použití. Z koniopunkčních setů vyzdvihl použití MiniTrach II. Poté se dr. Otáhal ještě zabýval koniostomickými technikami, především metodě BACT. Následně se téma přednášek ze zajištění dýchacích cest přesunulo k možnostem zajištění invazivních vstupů do hrudníku. Dr. Čiernik v úvodu stručně zopakoval patofyziologii a klinický obraz pneumotoraxu. Následně se ve své přednášce zaměřil na diagnostiku pneumotoraxu v přednemocniční péči za situace, kdy je k dispozici pouze základní diagnostická technika, a postup v případě, že se za těchto podmínek rozhodnete akutně tenzní pneumotorax řešit. V závěru dr. Čiernik zmínil použití hrudní drenáže v akutních stavech přednemocniční péče. V závěru bloku se dr. Kubalová z Brna věnovala intraoseálnímu přístupu. Jako výhodný ho označila zejména v přednemocniční péči v případech, kdy není v daném čase možné zajistit periferní žílu. Poté posluchače seznámila s nejvhodnějšími místy zavedení a základním postupem. V druhé části přednášky zmínila nejčastější mýty s tímto postupem spojené, jako jsou obavy z rychlosti zavedení v porovnání s periferním žilním katetrem či poškození růstové ploténky a přeceňování možných komplikací. 

Blok porodnické anestezie a analgezie

Úvodní části bloku se ujal dr. Bláha z Prahy. Prvním tématem bylo peripartální krvácení a podávání kyseliny tranexamové. Navázal tématikou sepse, kde vyzdvihl důležitost rychlé identifikace příčiny. Následně pokračoval tématem epidurální anestezie. Několik slov dr. Bláha věnoval také nezbytnosti kritického pohledu na studie, které pak výrazným způsobem ovlivňují lékařskou péči. V rámci druhé přednášky této sekce se dr. Seidlová z Brna věnovala kazuistice pacientky, u níž došlo během porodu císařským řezem k embolizaci plodovou vodou. Zaměřila se na klinické známky a laboratorní diagnostiku tohoto urgentního stavu. Zdůraznila, že mezi prvními příznaky se může objevit zmatenost  až agresivita, následně porucha vědomí, dále bizarní nález na EKG a rozvoj až disseminované intravaskulární koagulace s neměřitelným fibrinogenem, která i přes veškerou komplexní péči může skončit tragicky. Zároveň upozornila na to, že embolizace plodovou vodou je, co se týká incidence, zřejmě častější, než statistiky udávají, a často se může schovat za diagnózu peripartálního krvácení. Následovala přednáška dr. Noskové z Prahy zabývající se různými případy ze své praxe. Na jednotlivých pacientkách demonstrovala důležitost komunikace mezi lékaři jednotlivých odborností. Byly vyzdviženy výhody polohy hrudníku ve zvýšené poloze, která usnadňuje dechovou kompenzaci. Dále se řešilo podávání uterotonik, tokolytik a jejich vliv na průběh hospitalizace. Během výkladu byl kladen důraz na dávkování jednotlivých látek a jejich účinek na organismus. Blok porodnické anestezie a analgezie uzavřela přednáškou s mohutnou diskuzí dr. Seidlová z Brna. Motivem pro vznik prezentace s názvem Patient Blood Management v podmínkách fakultní nemocnice byla snaha lékaře o snížení množství podané krve na minimum, pochopitelně ruku v ruce jdoucí se snížením ztrát krve během hospitalizace. Dr. Seidlová v úvodu otestovala auditorium několika otázkami ohledně podávání transfuzí. Dále uvedla, že pouhými laboratorními odběry pacient za 10 dní hospitalizace ztratí až 700 ml krve. Zde jistě všichni vidíme prostor pro zlepšení - každý odběr krve, stejně jako podání transfuze, by měl mít svou indikaci a ani jedno by nemělo být prováděno bez uvážení nutnosti. Následně dr. Seidlová doporučila transfúze suplovat například profylaktickým i terapeutickým dodáváním železa či stimulací tvorby erythropoetinu. Poukázala také na studii přímo spojující anémii s 30-ti denní postoperační mortalitou. V závěru své přednášky mluvila o neúspěchu při snaze o zavedení transfúzního checklistu ve fakultní nemocnici. Také zdůraznila problém ve formě tunelového vnímání pouze krevního obrazu, nikoliv celkového klinického stavu pacienta.

 

A11/205

Sekce mladých anesteziologů

Tato sekce je letošní obrovskou novinkou. Podle zájmu posluchačů, kteří zaplnili celý přednáškový sál je ale vidět, že ročník to nebude poslední. Úvodní slova pronesla dr. Klincová, která je nejvýraznější a nejaktivnější členkou sekce Mladých anesteziologů. V jejích slovech byla znát neskrývaná radost nad dosavadními úspěchy sekce. Mikrofon od dr. Klincové putoval k dr. Štouračovi, bez nějž by zahájení snad ani nebylo kompletní.

Dr. Stern zahájil sekci mladých anesteziologů na téma: Co by měl mladý anesteziolog vědět než nastoupí do práce. Základem úspěchu je mít jistotu, že jsme si svůj obor zvolili dobře a bude nás bavit. Podle něj by si každý mladý lékař měl přečíst knihu od Samuela Shema The House of God, která je podle něj biblí každého začínajícího lékaře. Zmínil základní vlastnosti, které by každý mladý anesteziolog měl mít, jako empatie, trpělivost atd. Dalším důležitým krokem je vybrat si toho správného zaměstnavatele. Prvním orientačním bodem by měl být výběr pracoviště s akreditací, které má přesně daný vzdělávací program. Přišla řeč i na novelu zákona o vzdělávání, která ještě nemá úplně přesnou podobu. Největší změnou je prodloužení základního kmene na 30 měsíců a jeho ukončení zkouškou. Dále zákon definuje tzv. dozor, což má být atestovaný lékař dohlížející na neatestovaneho lékaře a má u být vždy k dispozici do 15 minut. Dále existuje tzv. dohled, což je lékař, který nemusí být fyzicky přítomen na pracovišti, ale musí  být dostupný na telefonu nebo do 30 minut fyzicky přítomen. Dr. Stern poukázal na úskalí, která dozor a dohled provází v praxi, stejně tak jako logbook a evidence výkonu s ním spojených. Ve druhé části přednášky se věnoval správnému vedení záznamu o anestezii.  Základním předpokladem je především pečlivost. Na úplný závěr citoval prof. Cvachovce, který říká: ,,Anesteziolog je jako vzduch, když je přítomen, nikdo ho nevnímá. Když však není k dispozici, všichni ho potřebují.”

,,Anesteziolog je jako vzduch, když je přítomen, nikdo ho nevnímá. Když však není k dispozici, všichni ho potřebují.”

Dr. Seidlová započala svoji přednášku větou, že smrtelné komplikace nejsou časté, ale můžou nastat velmi rychle. Perioperační mortalita není anesteziologická mortalita, ale přímá anesteziologická komplikace se nedá přesně určit. Ze statistiky uvedla, že každá stá anestezie je doprovázena kritickou příhodou, ale většinou je bez následků. Úvod do CA je nejvíce rizikovou částí, nejčastější chybou je v 80 % lidský faktor. Klade velký důraz na správnou a důslednou premedikaci. Dále je důležité pátrat po známkách obtížné intubace, která je snad největší noční můrou anesteziologa. Zdůrazňuje, jak velmi důležité je znát uložení léků. Závěrem uvedla, že maligní komplikací je mladý anesteziolog s nezkušenou sestrou, který neví komu a kam zavolat. Dr. Mannová z Havlíčkova Brodu mluvila o komplikacích v anesteziologii a jejich možnému předcházení. Nejprve si musíme položit otázku: Můžeme vůbec komplikace předvídat? Odpovědí je dle dr. Mannové, že rozhodně ano. Ideálně nejprve pečlivě prostudujeme dokumentaci pacienta a ještě než napíšeme premedikaci, navštívíme ho osobně. Snažíme se odhadnout, jak habitus a konfigurace obličeje může ovlivnit náš postup. Ne vždy jsou totiž tyto informace v dokumentaci zaznamenány. Před úvodem do anestezie následně vhodně nastavíme limity alarmů a hlasitost na monitorovací technice. Během výkonu myslíme na základní i přidružená onemocnění a očekáváme kdykoliv jejich možnou dekompenzaci. A co když nějaká komplikace nastane? Je třeba vše pečlivě zaznamenat, nejen do anesteziologického záznamu. A to včetně časů, podaných léků, dávek a přítomného teamu. Chráníme tím jak sebe, tak další kolegy, kteří budou o pacienta pečovat v budoucnu. Dr. Dostálová hned v úvodu přednášky o anesteziologii v neurochirurgii nabádala přítomné studenty v sále k tomu, aby se rozhodně stali anesteziology.

Zdůraznila, že je však potřeba se dostatečně vzdělávat - znalosti farmakologie jsou nutností, stejně tak jako týmová spolupráce.

Mimo jiné bylo zmíněno upozornění, že specifiky anestezie v neurochirurgii jsou dlouhé výkony ve tmě a především různé speciální polohy, například v sedě nebo na břiše. V neurochirurgii se také ve velké míře využívají antiepileptika a znalost jejich farmakologických vlastností je tak zcela nezbytná. Je třeba vědět, že předoperační příprava pacienta má svá specifika - například natrémie by se měla pohybovat na horní hranici a antihypertenziva by se neměla vysazovat, protože per i pooperačně následně hrozí intrakraniální krvácení. Dr. Dostálová zdůraznila také to, že při intubaci je nutné dbát na krční páteř, zvlášť pokud při traumatické anamnéze, a seznámila nás i s tzv. awake anestezií. Následující přednáška Dr. Křikavy z Brna se nesla v přátelském duchu. Jejím tématem byla anesteziologie na sále hrudní chirurgie. Na začátek byla stručne a jasně načrtnuta problematika předoperačního vyšetření. Následně přišla řeč na možnosti oddělení pravé a levé plíce za využití dvojcesté kanyly a problematiku hypoxemie při zkratech v neventilované plíci. Na závěr se mluvilo o perioperační a pooperační léčbě bolesti. Další přednášku, s tématem Co by měl anesteziolog vědět než vstoupí na porodní sál, přednesl Dr. Bláha z Prahy. Úvodem nastínil změny, které nastávají v těhotenství, jako například až dvojnásobně vyšší spotřeba kyslíku. Na orotracheální intubaci je v těchto případech pouze jeden pokus, následně již je metodou volby použití laryngeální masky s cílem rychlého návratu k dostatečné saturaci. K problémům většinou vede přecenění vlastních schopností nebo pozdní přivolání pomoci.

Vždy je třeba mít záložní plán.

A co je podle dr. Bláhy nejdůležitější výbavou na porodním sále? V prvé řadě je to dostatečná zásoba fibrinogenu a pak samozřejmě kvalitní rádio. Předposlední přednášky tohoto bloku se ujal dr. Dominik z Brna. Začátkem své prezentace připomněl především váhovou různorodost dětských pacientů (od několika set gramů až po váhu dospělého člověka). Věnoval se anatomickým a fyziologickým odlišnostem a jejich vztahu k vedení anestezie. Zdůraznil rovněž význam termomanagementu v průběhu operačního výkonu. Koncem svého sdělení pojednal o zásadách volumoterapie a udržení optimálního vnitřního prostředí. Dr. Škulec uvedl další přednášku s tématem Co by měl anesteziolog vědět než pojede ZZS. Úvodem zdůraznil, že je třeba si uvědomit, zda jste v sanitce pacient nebo lékař. Dále představil základní vybavení sanitního vozu a uvedl jednu z nejdůležitějších informací, a to držet se správné komunikace se střediskem ZZS. Také se dotkl tématu směřování pacientů včetně triage a obtížného rozhodování, zda pacienta nechat na místě. Jako základ uvedl znalost banálních onemocnění, základů psychiatrie a drobných úrazů. Na závěr upozornil na nejčastější mýty a zároveň zdůraznil, že klíčovým úkonem pro lékaře v sanitce je zajistit vitální funkce a ovládat KPR. 

Dr. Nalos ve své přednášce věnoval regionální anestezii. Zdůraznil, že nerv se může mechanicky a toxicky poškodit. Nutná je důkladná znalost anatomie a vhodné je i zopakování embryologie, která vrhá poněkud jasnější světlo na celou inervaci. “Život ohrožující situace jsou vzácné, ale musíme být na ně vždy připraveni,” upozornil dr. Nalos. Jedná se zejména o překročení dávky nebo nechtěné intravenózní podání anestetika. V této souvislosti připomněl i management toxické reakce. Zdůraznil nezbytnost dobré znalosti ultrazvukového vyšetření a upozornil, že ačkoliv zdrojů pro studium je hodně, mladý anesteziolog by se měl primárně učit od svých starších a zkušenějších kolegů.

Kvalitních studijních zdrojů existuje nespočet, nicméně mladý anesteziolog by měl primárně čerpat znalosti a zkušenosti od svých starších kolegů.

Prezentace dr. Dostála se týkala práce anesteziologa na lůžkovém oddělení. Pro mladého intenzivistu je klíčové znát i ošetřovatelskou péči, jako je například správné polohování pacienta. Jako alfu a omegu znalostí patologické fyziologie označil přehled o poruchách acidobazické rovnováhy, metabolismu vody a požadavcích na metabolické substráty a tekutiny. Jako výborný zdroj informací pro začínající lékaře je “The ICU Book”. V debatě byly rovněž vyzdvihnuty zdánlivé drobnosti, mezi něž patří například obyčejné podání ruky pacientovi. Nejen, že je to běžná zdvořilost, která nám pomůže získat si důvěru pacienta, ale můžeme zjistit i celou řadu důležitých informací, jako je orientační zhodnocení svalového tonu nebo teplota periferie. Poměrně široké a náročné téma shrnul dr. Málek prakticky a s přihlédnutím na mladé a s terapii pooperační bolesti začínající publikum. Za klíčové body považuje hlavně, uvědomění si rozdílu mezi nocicepcí a bolesti, což je esenciální pro správnou léčbu. A za druhé, důležitost psychoterapeutické složky, která by u žádneho pacienta léčeného pro bolest neměla chybět. Přednáška dr. Adamuse z Olomouce  na téma specializačního vzdělávání začala aktuálními změnami, danými novelou zákona z letošního roku. Probral celý proces od zařazení do oboru po ukončení studia až po atestační zkoušku. Zmínil vyplňování povinného logbooku a proces přípravy až po samotnou zkoušku a její průběh, včetně možných úskalí, s nimiž se lékař může setkat.

V letošním roce si účastníci konference mohli nacvičovat praktické dovednosti na 13 workshopech. Jaká byla atmosféra a co se dělo v jednotlivých místnostech se dočtete právě teď. Jedním z letošních workshopů byl dvou a půl hodinový kurz Urgentní sonografie pro začátečníky od dr. Škulce z Ústí nad Labem, který byl otevřený vyšším ročníkům pregraduálního studia i mladým lékařům. Po krátkém úvodu jsme v první části probírali ultrazvukové obrazy hlavních patologických kardiopulmonálních nálezů v urgentní medicíně a zjistili, jak může jednoduché několikaminutové vyšetření naprosto změnit přístup k léčbě a prognózu pacienta. Druhá polovina byla už věnována praktickému nácviku, kde si všichni účastníci na dvou figurantech vyzkoušeli sonografické vyšetření srdce, plic, zobrazení volné tekutiny v břišní dutině a posouzení intrakraniálního tlaku. Ultrazvukový simulátor v edukačních scénářích akutních stavů vedli zdravotničtí záchranáři Patrik Cmorej a Martin Štiber z Ústí nad Labem. Účastníci si po úvodním zaškolení měli možnost na pacientském simulátoru SimMan 3G vyzkoušet několik scénářů na urgentním příjmu. Ke správné diagnóze, ať už se jednalo o srdeční tamponádu nebo tenzní pneumothorax, bylo využití ultrazvukového vyšetření velkou výhodou. Další z workshopů byl zaměřen na techniku, kterou ocení nejeden anesteziolog na operačním sále a to ultrazvukem navigované zavádění žilních vstupů a podávání regionální anestezie. Účastníci workshopu si mohli navigování jehel vyzkoušet na modelech a následně ultrazvukem osvětlit vzájemné polohy cévních a nervových struktur na figurantech. S obohacujícími komentáři dr. Křikavy, dr. Klučky a dr. Křikavové účastníci z řad studentů i lékařů hledali struktury k zavedení centrálního venózního katetru, tedy v. jugularis, v. subclavia, v. femoralis, následně také žíly vhodné pro periferní přístup. Druhá část workshopu byla věnována regionální anestezii, tedy navigaci k blokádě periferních nervů, konkrétně n. ischiadicus, n. femoralis, plexus brachialis a dalších. Více teotericky zaměřený workshop Já anesteziolog vedla doktorka Škutchanová. Byť účastníci se sešli na tomto workshopu ve velmi skromném počtu, nutno podotknout, že zmíněná témata byla velice zajímavá a pojednávala o úloze anesteziologa ke vztahu k pacientovi. Z vlastní zkušenosti paní doktorka líčila, jak důležité je získat pacientovu důvěru, byť má na to velmi omezený čas. Třeba jen pár minut. Za tu dobu má ale spoustu možností, jak jej uklidnit a slovem potěšit. Nebo se jej lidsky dotknout. Lidé v situacích, kdy se cítí bezmocní a zranitelní na operačním sále o chycení za ruku či letmý dotek stojí. Další z workshopů se týkal ROTEMu, neboli metody rotační trombelastografie. Dr. Vaníčková z Brna nejdříve vysvětlila princip přístroje, stručně zopakovala koagulační kaskádu a vysvětlila, co ovlivňuje který parametr hodnocení. Poté jsme již přistoupili k několika kazuistikám z urgentního příjmu a společně jsme diskutovali o výsledcích tohoto vyšetření u jednotlivých pacientů (a samozřejmě vhodné léčbě). Na závěr měli zájemci možnost zkusit si přípravu vzorku a obsluhu přístroje ROTEM delta. Velmi zajímavý workshop na téma ROTEM Advanced započal Dr. Sedlák, kde se věnoval základním čtyřem vyšetření, které lze na provést. Nejvíce dále rozebíral FIBTEM, který bychom měli vyšetřit jako první a následně se věnoval EXTEMu. Dle guidelines zdůraznil časné podání kyseliny tranexamové a to v dávce  25mg/kg a časné podání fibrinogenu u traumatických pacientů. V další fázi přednášky Dr. Zýková prezentovala případy z vlastní praxe.

Také upozornila na substituci fibrinogenu u peripartálního život ohrožující krvácení, jehož  dolní hranice činí 2,9g/l.

 Simulace akutních stavů v pediatrii pod vedením dr. Štoudka a dr. Rozsívala byl dalším worskohpem na letošní konferenci. Zde měli účastníci možnost vyzkoušet si své reakce a postupy na pediatrickém simulátoru. Teoretické studium je nezbytným základem, nicméně vyzkoušet si na vlastní kůži, co bychom v dané situaci dělali, je zcela jiná situace. Týmy lékařů a studentů tak testovaly svou schopnost týmové spolupráce a učily se poradit si s některými urgentními stavy v dětském lékařství, jako je ketoacidóza či epilepsie. Workshop Essential Pain Managementm kterému vévodí tradičně dr. Kubricht, se nesl ve znamení kazuistik. Nadšení účastníci ve skupinkách dle přesného zadání řešili jednotlivé klinické situace podle zásady těžko na cvičišti, lehko na bojišti. V několika blocích workshopu jde o čas, měli účastníci možnost si po teoretickém úvodu prakticky vyzkoušet management obtížného zajištění dýchacích cest, zajištění intraoseálního přístupu a také zavedení nitrohrudního drénu. Celkově byli všichni účastníci nadšeni a workshop opouštěli nabití novými znalostmi a praktickými dovednostmi. Bronchoskopický workshop, který vedl dr. Turčáni z Brna, měl dvě části. V úvodu byl přednesen nezbytný teoretický úvod k této vyšetřovací metodě, včetně např. indikací, přípravy pacienta a techniky provedení. Ve druhé části si účastníci pod dohledem zkušeného lektora mohli jeden po druhém na simulátoru prakticky vyzkoušet bronchoskopické vyšetření. Zjistili tak, nakolik tato na první pohled možná jednoduchá metoda vyžaduje cvik a zručnost, jež jsou nezbytné pro výtěžnost vyšetření i maximální snížení zátěže pro pacienta. Společně s lektorkou  dr. Harazim jsme měli možnost zúčastnit se worshopu, která seznamu je s moderním způsobem výuky se zapojením klinické situace. Podstatou je diskuze, kterou vedou sami studenti, aktivně se zapojují a společně řeší daný problém. Součástí je i praktický nácvik klinických dovedností. V tomto konkrétním případě jsme se věnovali problematice císařských řezů a vedení epidurální anestezie a analgezie.

A to by bylo pro letošní rok z odborného programu vše. Po celém dni nabitém přednáškami a kurzy se nakonec přesouváme k slavnostnímu zakončení celé konference. Zde promluvil za celý portál AKUTNĚ.CZ dr. Štourač, kdy zhodnotil průběh celé konference a uvedl i několik čísel. Celé konference se zúčastnilo celkem 1086 účastníků. Nadšenci akutní medicíny měli možnost rozšiřovat své znalosti a schopnosti a sdílet zkušenosti na 55 přednáškách a 13 praktických workshopech. V odborném programu se představilo více než 84 přednášejících a celou akci připravilo a hladký průběh na místě zajišťovalo 74 organizátorů. V posterové sekci se mezi 15 přihlášenými příspěvky letošním vítězem stal příspěvek dr. Abošiho - Úspěšné podání naloxonu v průběhu zástavy při porodní analgezii remifentanilem. Dr. Štourač pak poděkoval celému užšímu týmu portálu AKUTNĚ.CZ  a ocenil veškerou jejich práci. Následně si ještě o slovo řekl dr. Ševčík s gratulací dr. Štouračovi k plodnému a úspěšnému roku a přijal v písemné formě ocení ČSARIM, udělené již na začátku podzimu. Na úplný závěr ještě řekl Dr. Štourač pár děkovných slov a tím byla celá konference zakončena.

Snad je tedy na místě říci, že letošní konference proběhla velice úspěšně, doufáme, že všichni účastníci byli spokojeni, a těšíme se 17. 11. 2018 na jubilejní X. Konferenci AKUTNĚ.CZ opět v Brně.

IX. konferenci AKUTNĚ.CZ pro vás připravili: Barvík Daniel, Bochníčková Kateřina, Bönisch Vít, Brančík Pavel jr., Brázdilová Michaela, Čuloková Zuzana, Fabiánková Klára, Floreková Ľudka, Gerstberger Radim, Harazim Hana, Holčáková Simona, Honková Petra, Hrdinová Kateřina, Hrušková Lucia, Hudáček Kamil, Hudec Jan, Charwátová Daniela, Chlupová Jitka, Chudjáková Kristýna, Juhásová Anna, Juřeníková Marta, Kališ Václav, Karbula Tomáš, Klabusayová Eva, Klincová Martina, Kočí Daniela, Korbička Tomáš, Kosinová Martina, Kosztúr Daniel, Kovář Marek, Kovář Martin, Křemečková Petra, Křížová Jitka, Kula Roman jr., Kyjas Petr, Libra Jiří, Macková Lucia, Mareček Lukáš, Markuseková Zuzana, Matoušková Katka, Matulová Sylvia, Minařík Pavel, Miřátská Pavla, Moravská Mária, Moťková Lucie, Musilová Tereza, Návoj Michal, Nekvapil Vojtěch, Nezval Vladislav, Novotná Tereza, Panchenko Ielyzaveta, Podušková Iva, Podušková Lucie, Predáč Adam, Prokopová Tereza, Ráczová Barbara, Sapák Ján, Slovjaková Dea, Smékalová Olga, Sochorová Veronika, Sýkora Jan Filip, Šalandová Katka, Šimek Zbyněk, Šimová Juliána, Štourač Petr, Timková Zuzka, Tomášková Veronika, Urbánková Eva, Vaďurová Irena, Vafek Vašek, Vondráček Michal, Vrbica Kamil, Zámečník Petr, Zimek Dalibor.