Reportáž z XXIV. Kongresu České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny

Letošní kongres, v pořadí již čtyřiadvacátý, opět nabídne návštěvníkům ty nejzajímavější přednášky, sdělení a řečníky z oboru AIM. Program praská ve švech a vyslechnout všechna sdělení snad ani není v silách jednotlivce. Nemusíte ale zoufat. Již v listopadu se opět sejdou špičky oboru na jedné z největších akcí v České republice a není náhodou, že akce se bude opět konat v Brně. Již 25. 11. bohunický kampus opět přivítá zájemce z řad lékařů i studentů na IX. Konferenci AKUTNĚ.CZ, jejíž nabitý program naleznete zde.

Čtvrtek 7. 9. 2017

Edukační lekce 1: „To se u nás nemůže stát“ aneb přístup k pacientovi se závažným iatrogenním poškozením

Ještě před samotným zahájením kongresu proběhla edukační lekce se zajímavými tématy. Dr. Rusínová z Prahy měla příspěvek o způsobech komunikace s rodinou pacienta. Nejčastější stížnosti při mimořádných událostech se totiž týkají nejen přímo události samotné, ale velmi často také chování a přístupu personálu. Dále se paní doktorka zmínila o pravidlech, jak se chovat právě v těchto náročných situacích. Za prvé je nezbytné zachovat kontinuální péči o pacienta. Za druhé si pokládáme otázku, jaké informace sdělit rodině. Můžeme se řídit podle toho, co bychom chtěli vědět my, kdybychom byli v podobné situaci. Za třetí je podmínkou předávat fakta a nikoliv naše domněnky nebo úvahy. Následovala konkrétní ukázka komunikace lékaře s příbuzným pacienta. Příspěvek dr. Hejny z Hradce Králové nabídl pohled soudního lékaře. Jeho úlohou je rozeznat přirozené úmrtí od zaviněného a také rozeznat, která tělesná poranění vznikla jako následek lékařské péče a která nikoliv. Dále dr. Prudil z Brna nastínil pohled na iatrogenní poškození pacienta očima právníků. Zmínil, že v ČR chybí institut ošetřujících lékařů a kvůli tomu při mimořádných událostech není zřejmé, kdo měl vlastně pacienta na starosti. Závěrem zdůraznil, že základem správného přístupu je vždy komunikace s pacientem, jeho rodinou a také s kolegy v práci. Nakonec přednesl svůj příspěvek dr. Štern z Prahy. Věnoval se tématu, jak snížit množství profesních omylů. Měl by probíhat nácvik netechnických dovedností, měl by být zajištěn dostatek personálu na odděleních a měly by existovat standardizované postupy v krizových situacích. Je nezbytná snaha o kultivaci prostředí a to tím, že o mimořádné situaci informujeme kolegy. Zpětně je vhodná analýza situace, abychom zabránili jejímu opakování.

Edukační lekce 2: Témata z každodenní anesteziologické praxe

Dále se mohli účastníci zúčastnit edukačního bloku s názvem "Témata z každodenní anesteziologické praxe." Dr. Vymazal z Prahy se ujal slova jako první, ve své přednášce se věnoval významu preoxygenace. V přednášce jasně shrnul proč, kdy a jak preoxygenovat. Na grafech demonstroval zásadní rozdíly mezi jednotlivými kategoriemi pacientů (pacient na JIP, obézní,...) a jejich sklony k desaturaci. U obézních pacientů byl zdůrazněn i pozitivní vliv polohy těla na výsledný efekt preoxygenace. Dr. Dostálová z Hradce Králové se věnovala na první pohled nevýznamnému tématu polohování pacienta během anestezie. Na začátku své přednášky ale ukázala data, která naznačují, že špatná poloha během operace ohrožuje značnou část pacientů. Samozřejmostí by měla být prevence pádu pacienta, a to i po podání premedikace. Dále byla pozornost věnována poranění nervů během anestezie, nejčastěji bývá poraněný ulnární nerv a plexus brachialis. Dr. Chobola z Brna ve své přednášce shrnul vliv zánětu horních dýchacích cest na plánování operačního výkonu. S touto problematikou se setkáme nejčastěji u dětských pacientů.

Problémem je zvýšená reaktivita dýchacích cest, proto nezanedbatelná část anesteziologů premedikuje anticholinergiky.

Druhou možností je použití beta-mimetik. Důležitý je i výběr samotného anestetika, desfluran je značně dráždivý, výhodou je proto použití sevofluranu. Paušálně není opodstatněné u všech pacientů s infekcí horních cest dýchacích odkládat operační výkon, zvážit odklad bychom ale měli u těžkých případů. Použití laryngeální masky a málo dráždivého anestetika sníží výskyt komplikací u těchto pacientů. Dr. Turek z Hradce Králové se zabýval ve své přednášce problematikou monitorování troponinu (TnT) během operace. Perioperační detekce cTn nám může výrazně pomoci při detekci kardiovaskulárních problémů. Doporučené je použití EKG schématu CM5, které má vyšší senzitivitu oproti klasickému rozložení (dokáže zachytit až 80% ischemií). Vždy bychom měli hsTnT (high sensitivity) monitorovat u pacientů s podezřením na akutní koronární syndrom a u pacientů s nevysvětlitelnou perioperační oběhovou nestabilitou. Obsáhlé téma zabývající se anestezií u diabetiků zpracoval dr. Černý z Ústí nad Labem. Zopakoval základní principy, kterými by se měl anesteziolog u diabetiků řídit. V anesteziologické ambulanci by mělo být pravidlem vyšetření glykémie a vyšetření moči, právě zde můžeme diabetes pacientovi tímto zjistit. Dr. Černý připomněl i režimy dávkování perorálních antidiabetik a inzulínů v období před a po operaci. Dr. Adamus z Olomouce blok přednášek ukončil, věnoval se používání NMB - svalových myorelaxancií. Tyto látky jsou unikátní právě pro anesteziologii, používají se v letální dávce, jejich použitím selže pacientovi jedna z vitálních funkcí. Monitorace jejich nežádoucích účinků, tj. hlavně zbytková relaxace, značně snižují pooperační morbiditu pacientů. Jedinou použitelnou metodou je přístrojová monitorace, nejčastěji používáme stimulace ulnárního nervu. Tato metoda je výhodná v tom, že abduktor palce, který stimulujeme, je velmi citlivý na zbytkovou relaxaci, proto si při jeho funkčnosti můžeme být jistí, že dýchací svaly již relaxovány nejsou. Toto monitorování se podle výboru ČSARIM doporučuje, pokud je vybavení k dispozici. Nové anesteziologické přístroje by se měly objednávat už s touto monitorací, starší přístroje by se měly monitorací dovybavit.

Zahájení kongresu

XXIV. kongres České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny za účasti významných hostů zahájil dr. Cvachovec z Prahy. Již tradičně patří ke slavnostnímu zahájení i předávání cen. Cenu Jaroslava Počty za nejlepší publikační činnost získal dr. Mokřejš z Prahy. Cenu prof. Kalendy za nejlepší knižní publikaci si odnesla dvojice lékařů z Prahy, dr. Vymazal a dr. Michálek za knihu Anestezie a pooperační péče v hrudní chirurgii. Dr. Čundrle mladší z Brna získal Keszlerovu cenu, a to za článek v časopisu The Annals of Thoracic Surgery.  Dvořáčkova cena byla udělena brněnskému týmu dr. Štourače. Uznání za práci v oboru a za přínos k jeho rozvoji dostal dr. Čermák z Břeclavi a dr. Štourač z Brna. Čestná členství ČSARIM byla předána dr. Cvachovcovi a dr. Adamusovi. Nositelkou medaile Celestýna Opitze se stala Dr. Fořtová z Pardubic a Zlatou medaili České lékařské společnosti J. E. Purkyně získala dr. Táborská za mimořádný přínos oboru. Zahajovací program pokračoval Lemonovou přednáškou, kterou si připravil dr. Málek z Prahy. Přehledně popsal postupný vývoj anestezie, nejvíce se věnoval osobnosti Celestýna Opitze, který byl průkopníkem etherové narkózy na našem území. Osobností roku se stal dr. Čumlivski z Vídně, který tento blok zakončil přednáškou zabývající se etikou v každodenní anesteziologické praxi. Velký důraz kladl především na dehumanizaci pacienta v současné praxi.

Anestezie 1: Aktuální otázky z klinické praxe

Prvnímu blok věnujícímu se anesteziologii předsedali dr. Mixa a dr. Kunstýř. Jako první se slova ujala maďarská lékařka dr. Bobek, která ve stručnosti představila historii a současný systém anesteziologie v Maďarsku. Některé problémy, se kterými se potýkají, jsou velmi podobné problémům v ČR, např. personální krize, neukotvený systém vzdělávání lékařského i nelékařského personálu. Dr. Tyll z Prahy následně představil přednášku, ve které auditorium seznámil se současnými postupy ventilace plic. Značnou část se věnoval protektivní ventilaci, která je zavedeným postupem bránícím atelektáze plic již řadu let. Dr. Roith z Prahy se věnoval principům anestezie u pacientů s dilatovanou levou komorou srdeční. Pacient by nejvíce profitoval, kdyby do celkové anestezie (CA) vůbec nebyl uveden, proto je ideální zvážit provedení výkonu v regionální anestezií. Infuzní terapii nastavíme velmi šetrně. Pokud pacienta do CA uvedeme, je důležité ho důkladně monitorovat. Krevní tlak můžeme měřit pomocí arteriálního katetru nebo centrálního žilního katetru.

U rizikových pacientů a u závažných perioperačních dekompenzací použijeme transezofageální echo.

S přednáškou zabývající se pacienty s fibrilací síní (FiS) pokračoval dr. Kunstýř z Prahy. U těchto pacientů je zásadně vyšší riziko trombembolických příhod, nutná je proto adekvátní farmakoterapie (antikoagulancia, léky ovlivňující frekvenci a antiarytmika), kardiostimulace popř. chirurgická léčba (MAZE nebo ligace LAA). V kardiochirurgii je incidence FiS po zákroku mezi 30 až 50 %.  Vzniku FiS můžeme předcházet důkladnou kontrolou hladin elektolytů, podáním betablokátorů, popř. amiodaronu (2. volba kvůli výrazným nežádoucím účinkům). Blok ukončil dr. Mixa z Prahy, který se zabýval otázkou "Kdo má dělat dětskou anestezii?" Dětská anestezie má svá neoddiskutovatelná specifika - výkony jsou technicky i materiálně náročné, centralizované. Ze všech operačních výkonů je pediatrických zhruba osmina. Nikde není ukotveno, kdo může vlastně dětskou anestezii dělat. V ČR se do budoucna nástavbová atestace neplánuje. Na evropské úrovní funguje organizace European Society of Pediatrics Anaesthesiology (www.euroespa.com).

Intenzivní medicína 2: Urgentní medicína

Tento blok přednášek zahajuje dr. Štěpánek z Ústí nad Labem přednáškou s názvem: Má význam přednemocniční detekce sepse? Svoji prezentaci zahajuje kazuistikou polymorbidního geriatrického pacienta v domácí péči, k němuž byla rodinou přivolána ZZS pro náhlé zhoršení stavu. Popisuje první reakci nemocničního personálu a důležitost rychlého stanovení diagnózy a zahájení intenzivní péče. Zmiňuje zkušenosti a statistiky ZZS Středočeského kraje - sepsi mají až 4% pacientů transportovaných ZZS s příznaky např. CMP. U těchto pacientů je až 26% mortalita. Rozebírá definici sepse, jak bývala definována v 90. letech (pojmy SIRS a sepse vs. těžká sepse) a uvádí definici The Sepsis Definition Task Force (Society of Critical Care Medicine) - sepse je život ohrožující orgánová dysfunkce způsobená neregulovanou reakcí hostitele na infekci. Na závěr ještě zmiňuje skórovací systémy (SOFA, LODS) a jejich prediktivní spolehlivost. Svoji přednášku uzavírá zakončením původní kazuistiky a výsledným stavem pacienta. Dr. Mokrejš z Prahy pokračoval přednáškou, která pokládá otázku, zda-li je při úrazu krku vždy nezbytně nutné nasazení krčního límce. Odpověď totiž není vždy zcela jednoznačná. Jsou zde uvedena různá pro a proti tohoto zavedeného postupu a jakým způsobem může krční límec případně i zhoršit stav pacienta (např. zvýšení ICP nebo zhoršení průchodnosti dýchacích cest). Zmiňuje nedostatečné informace o užití krčního límce v některých guidelines, podrobněji rozebírá např. postupy Nexus nebo Canadian C-spine rules. Nadnáší různé alternativy imobilizace krční páteře (jako je použití vakuové matrace nebo páteřní deska s klíny pro stabilizaci hlavy). Závěr přednášky tedy vznáší otázku, zda je využití krčního límce opravdu zcela nezbytné a zda nejsou v některých případech vhodnější alternativy. Následuje diskuze s četnými dotazy na jednotlivé komplikace způsobené použitím nebo nepoužitím krčního límce. Dr. Škola z Ústí nad Labem navazuje tématem Tracheální intubace během kardiopulmonální resuscitace. Zmiňuje studie, které srovnávají outcome pacientů, kteří byli a nebyli intubováni během zástavy oběhu. 

Dle zmíněných výzkumů časná tracheální intubace přežití pacientů nezlepšuje.

I dle ERC 2015 je optimální přístup k časné intubaci nejasný. Nadnáší otázku, zda je vůbec možná randomizovaná studie, která by tuto otázku zcela jasně zodpověděla, vzhledem ke zcela rozdílným postupům zajišťování dýchacích cest, jež se obtížně porovnávají. Rozebírá rizika a přínosy intubace během resuscitace. A co na to guidelines? Je ponechána možnost volby mezi tracheální intubací a použitím ambuvaku. Závěrem jako svůj názor uvádí, že intubace během resuscitace ano, ale rychle správně, nehyperventilovat a vyvarovat se hyperoxemii post-ROSC.

Anestezie 3: Anestezie v gynekologii a porodnictví 

Porodnickou sekci zahájila dr. Mannová s přednáškou Patient Blood Management. Prezentaci rozdělila na komplikace a jejich management v období před porodem, v peripartálním období a po porodu. Během těhotenství se jedná především o řešení anémie, kdy je nejčastější příčinou deficit železa. U méně závažných anémií stačí p.o. terapie, u závažných stavů je nutná i.v. léčba. Zmiňuje predikci rizika peripartálního krvácení a přišla řeč i na možnost autotransfuze, její rizika a benefity. Rozebrala blíže podání Exacylu, fibrinogenu a další možnosti stavění krvácení. V poporodní péči je pak opět v popředí anémie. Na závěr ještě zdůraznila, že v celém období je podstatný racionální přístup k podání transfuzí. Druhé přednášky se zhostil dr. Pařízek s tématem Peripartální krvácení. Začal tím, jakých komplikací přibývá v posledních letech a jaké jsou změny v porodnictví (např. vzestup počtu císařských řezů, větší počet poruch placentace, častější vícečetná těhotenství atd.). Ročně porodí asi 105 000 žen v ČR, z toho umírá asi 10 žen v souvislosti s komplikacemi s porodem. Nejčastější příčinou je právě peripartální krvácení. Zmiňuje existující doporučené postupy a jejich plánovanou aktualizaci. V ČR nám však v současné době chybí propracovaný krizový plán a krizový tým, postupy v závažných situacích má připraveno pouze 50% pracovišť, a to přesto, že v kritických stavech v porodnictví hraje čas zcela zásadní roli. V českém prostředí nejsme na simulace a dril stále ještě příliš zvyklí, nicméně trénink je v tomto případě jedinou možností, jak se na krizové situace připravit a umět je v budoucnu řešit. Dr. Bláha pokračoval s přednáškou Peripartální kardiální selhání. Začal dvěma kazuistikami, kdy se v poměrně krátkém období objevila komplikace kardiálního původu hned u dvou rodiček na jednom pracovišti, a to s fatálními následky. V rozvinutých zemích jsou kardiální komplikace zásadní příčinou úmrtí těhotných. Podrobněji mluvil o peripartální kardiomyopatii, jejích možných příčinách, rizikových faktorech (jako je věk, obezita nebo užívání některých léků), příznacích, diagnostice a terapii, a to i té experimentální. Na závěr sekce se představila dr. Seidlová s přednáškou Sepse v graviditě. V komplexní prezentaci zahrnula příčiny a projevy sepse u těhotných. Zdůraznila nezbytnost adekvátní monitorace těchto pacientek a nutnost uvědomit o situaci i neonatologické oddělení, což bývá mnohdy opomíjeno. Zmínila doporučené postupy ČGPS, které následně podrobněji rozebrala, včetně popisu ideálního managementu tohoto závažného stavu.

Anestezie 4: Regionální anestezie

S prvním příspěvkem vystoupil dr. Čumlivski na téma Význam aplikačního tlaku při podání lokálního anestetika a jeho vliv na bezpečnost aplikace. Komplikace při regionální anestezii nejsou časté. Nejzávažnější je aplikace anestetika do nervu, při níž dochází k poškození vasa nervorum. Obezřetní musíme být při identifikaci struktur, protože ani zobrazení pomocí UZ nám nedá 100% jistotu. Když při aplikaci nevidíme roztok, musíme uvažovat o distribuci anestetika do krve. Aplikace do nervu se pozná vysokým opening pressure s náhlým rychlým poklesem tlaku. V dnešní době jsou dostupné možnosti monitorace tlaku, pod jakým  roztok podáváme. Důležité je taktéž zachovat bezpečnou rychlost podávání anestetika. Závěrem bylo uvedeno, že komplikace jsou vzácné a polyfaktoriálně ovlivněné. V dalším příspěvku se dr. Nalos zabýval otázkou, zda-li UZ techniky posunuly bezpečnost anesteziologické práce. Jednou z největších předností je, že jehla aplikující anestetikum nemusí být bezprostředně blízko nervu a tím se snižuje riziko jeho poškození. Závěrem tedy je možné říci, že ultrazvukové techniky zcela jistě své místo mají. Dále se dr. Venglarčík zmínil o komunikaci a dokumentaci při provádění RA. Výhodné je zhodnotit neurologický stav pacienta před samotným výkonem RA, i kvůli případnému soudnímu sporu. Měli bychom informovat pacienta detailně o všech rizicích a komplikacích blokády a projít si s pacientem detailně její průběh. Případné komplikace důsledně probrat s pacientem a také při komplikacích komunikovat s konziliem lékařů specialistů.

Anestezie 5: Historie oboru

Jako první řečník vystoupil pan doktor Cvachovec, který se chopil tématu éterové anestezie, tedy období, kdy byla anesteziologie ještě v plenkách, aby se pak dostal až k bratru Celestýnu Opitzovi a první éterové anestezii na našem území. Zde si neodpustil perličku, že podal 400 anestezii bez jediného dokumentovaného úmrtí pacienta. Nakonec zhodnotil neochvějné výhody éteru - snadná výroba, výrazný analgetický efekt, nemá respirodepresivní účinek. Na druhou stranu však uvedl hlavní nevýhodu, která způsobila jeho ústup ze scény, tj. poměrný dlouhý úvod do anestezie a také následné dlouhé probouzení. Poté se chopil mikrofonu dr. Čundrle, který se snažil posluchače seznámit s problematikou hypotermie. Uvedl mnohé historické zkušenosti, jak z praxe své, tak svých kolegů. Zároveň uvedl, že největší efekt je v moderní praxi vidět u pacientů se závažným kraniocerebrálním traumatem a u pacientů po ROSC, kteří z této procedury vysoce profitují. Nicméně je třeba stále myslet na přesně řízený target-temperature management. Dále se ujala slova dr. Drábková, jež si vybrala téma se zajímavým názvem Pearl Harbor a thiopental. Snažila se demonstrovat, jak tato lidská katastrofa, která stála život mnoho set osob, vedla při následné analýze situace k vytvoření konceptu moderní medicíny katastrof. Dr. Gimunová představila významnou osobnost oboru, kterou byl docent Nekvapil. Ten se neopomenutelnou měrou zasloužil o zavedení ECMO také do novorozeneckého věku a také přispěl k inhalačnímu řešení plicní hypertenze pomocí NO. Dr. Vetešník poté ukazoval, jakou strastiplnou cestu musela ujít ZZS, než došla do dnešní podoby, od nadšených dobrovolníků až ke snaze co největšího přesunutí primární péče k pacientovi. Přednáškový blok zakončil dr. Hess a jeho přednáška o skopolaminu a jeho pohnutém osudu. Hovořil o něm nikoliv pouze jako o látce použitelné k analgosedaci nebo na tlumení nevolnosti, ale také jako o látce, která sehrála nemalou roli při výslechových metodách před nástupem “séra pravdy”.

Pátek 8. 9. 2017

Anestezie 6: Svalová relaxace

Celou sekci zahájil dr. Adamus z Olomouce s přednáškou monitoring nervosvalového přenosu - kde zdůraznil, že svalová relaxancia jsou nebezpečnou látkou potenciálně ohrožujícící život (podávání letálních dávek). Z tohoto důvodu vyzdvihuje význam monitorace hloubky nervosvalové blokády, zejména z toho důvodu, že stále není možnost rutinně nasazovat suggamadex. Hlavním důvodem proč nedochází k monitoraci rutinně zůstává problém finanční, ačkoliv perioperační monitorace nervosvalového přenosu je dnes dle guidelines brána již za standard. Poté se chopil slova Dr. Horáček z Prahy, který ze zabýval otázkou kde monitorovat? Jako alternativu nabízí sledování svalové aktivity na n.facilalis a sledování aktivity m.corrugator supercilii nebo orbicularis oculi. Jako další alternativu nabízí zejména pokusit se o dohodu s chirurgem o poloze ruky a následné monitoraci na ní. Následovala prezentace Dr. Herolda z Mladé Boleslavi - technika hluboké nervosvalové blokády, při které zdůraznil častý nesoulad komunikace mezi chirurgem a anesteziologem. Dále dodal, že nelze vyvést pacienta z hluboké nervosvalové blokády pouze použitím neostigminu, ale je naprosto nutný suggamadex. Taktéž uvedl, že hlavní význam hluboké blokády vidí v oblastech mikrochirurgie, neurochirurgie, bariatrická chirurgie, kde byla dokumentována následná nižší pooperační bolest a rychlejší hojení ran. Dr. Vymazal z Prahy zakončil celý blok tématem anestezie u pacientů s myasthenia gravis (MG), kde na mnohých studiích demonstroval vysoký význam předoperačního anesteziologického vyšetření v roli prevence myastenické krize.

Anestezie 7: Aktuální otázky z klinické praxe

Dr. Michálek z Prahy se ve své přednášce zabýval smyslem indikace regionální anestezie (RA) u pacientů s plánovanými obtížemi při zajištění dýchacích cest. To, že se periferní blokáda povede, nemůžeme nikdy s jistotou predikovat, svým způsobem je regionální anestezie umění. Stále proto musíme počítat s konverzí výkonu do celkové anestezie. To je důvod, proč bychom měli pacienta důkladně vyšetřit i před plánovaným výkonem v RA a měli bychom mít promyšlené záchranné plány. Dr. Čundrle ml. z Brna se věnoval problematice pacientů se sleep apnoe syndromem. Obstrukční forma (OSA) má v populaci prevalenci až 25 %. Na začátku byly zopakovány základní patofyziologické mechanismy a obrovské množství souvisejících komorbidit. U pacientů s OSA bychom měli počítat např. s nižší odpovědí na katecholaminy, vyšší frekvencí výskytu delirantních stavů, horším hojením ran, celkově delším pobytem na JIP. Pacienti s OSA nejvíce profitují z použití CPAP. Pokud je tato léčba vhodně indikována už před operací, výskyt komplikací je signifikantně nižší. Tito pacienti jsou ohroženi vyšším výskytem komplikací, proto je ideální výkon odvést v regionální anestezii. Pokud máme podezření na těžkou OSA nebo OSA špatně zaléčenou, uvažujeme o odložení výkonu. Dr. Gimunová z Brna ve své přednášce řešila vztah anestezie a hormonální antikoncepce (HAK), kterou v našich podmínkách užívá až 40 % žen ve fertilním věku. Gynekolog předepisující HAK by měl správně důkladně odebrat rodinnou anamnézu z obou linií. Skutečnost je bohužel jiná. Zodpovědnost za pacientku má v perioperačním období i anesteziolog. Pacientky bychom měli informovat, že HAK je lék, který nezanedbatelně zvyšuje rizika perioperačních komplikací.

Ideální je vysadit HAK 4-6 týdnů před plánovaným výkonem. V současnosti přístup anesteziologů k HAK není ukotven, záleží na jednotlivých pracovištích.     

Dr. Křikava z Brna svoji přednášku zabývající se nutností použití močového katetru u výkonu s epidurální anestezií začal zevrubným popisem fyziologie mikce. Pooperační močovou retencí (PMR) trpí podle některých zdrojů až 70 % pacientů, problémem je, že velké množství z nich je asymptomatických. Mezi rizikové faktory vzniku PMR patří mimo jiné i užívání léků, nejčastěji betablokátorů.Dr. Šrámek z Brna si připravil praktickou přednášku o využití arteriální křivky na operačním sále. Kvalitu křivky můžeme zhodnotit vizuálně, podle tvaru křivky (např. pulsus alternans u systolické dysfunkce levé komory) a frekvence můžeme o pacientovi zjistit důležité informace.

Kulatý stůl a diskuze s publikem 2: Profesionalismus v oboru – jakou má podobu? - Můžeme si jej dovolit? Má to být hlavní strategický cíl oboru?

Panelovou diskusi uvedl dr. Rogozov z Ústí nad Labem, který se snažili vysvětlit co to znamená být profesionálem v oboru lékařství. Vyzdvihl nutnost vzájemného vztahu a důvěry mezi lékařem a pacientem, který by měl být dodržován nejen pouze na základě Hippokratovy přísahy nebo etického kodexu ČLK. V oboru AIM je nutnost důvěry zesílena ještě mnohokrát více. Následně se ke slovu dostal dr. Mach z Nového Města na Moravě, který se dostal k vyhodnocení dotazníkového šetření. Uvedl, že ho značně překvapila šíře uvedených ideálních vlastností anesteziologa uvedená respondenty, nejčastěji se objevovali vlastnosti jako krása, noblesa, umět zrelaxovat, filantropie, abstinence, schopnost týmového vedení, respekt intimity, umění zdůvodnit svůj postup. Jak vnímá profesionalismus literatura: sebereflexe, zodpovědnost, studium, pokora a skromnost, altruismus. Sám profesionalismus vnímá jako: sebeuvědomění si svých vlastních činů, respekt a sebeúctu (,,být lepší než jsem byl včera´´). Dr. Cvachovec vidí profesionalitu jako antický chrám postavení z jednoduchých podpůrných pilířů jako humanismus, znalosti, altruismus, zkušenost, zručnost. Anesteziolog by dle jeho soudu měl být v jednu chvíli milostný samaritán, absolutní profesionál, komorník, manažer. Jako hlavního formovatele profesionalismu vidí školitele, kteří se nicméně obtížně hledají. Dále vidí přímou úměru mezi profesionalitou a kvalitou péče. Závěrem se rozpoutala diskuse na téma, co znamená profesionalismus pro jednotlivé účastníky debaty.

Anestezie 8: Hloubka anestezie

Odpolední blok věnovaný monitoringu hloubky anestezie otevřel svou přednáškou s názvem Hloubka anestezie jako „goal directed therapy“ pro anesteziology dr. Černý z Ústí nad Labem.  Zabýval se problematikou podávání anestezie o adekvátní hloubce. Položil otázku dlouhodobého vlivu anestezie na mozek, ale také další orgány a porovnával rizika vyplývající z typu anestezie. Hlavní snahou by podle dr. Černého měla být optimalizace dávky anestetik, tj. podávat množství dostatečné, ale zároveň co nejmenší. Dále se věnoval dopadům neadekvátní anestezie, a to příliš mělké, která může vést k nedostatečnému snížení vědomí, i příliš hluboké, jenž může toxicky působit na mozek. Vyjádřil, že by filosofie celkového vedení anestezie neměla být zatížena hodnocením pouze dle hmotnosti pacienta, ale ke každému pacientovi by se mělo přistupovat individuálně. Poukázal na nutnost měření hloubky anestezie, nikoliv zůstávat odkázáni pouze na základní životní funkce a vlastní úsudek. V další části se dr. Horáček z Prahy věnoval metodám hodnocení hloubky anestezie v praxi. Oddělil od sebe hodnocení míry hypnotického a analgetického účinku. Jako jednu z metod prezentoval počítačem zpracované EEG (pEEG), kde má každé anestetikum svůj charakteristický vzor. Dále uvedl hodnocení bispektrálního indexu (BIS).  Tato metoda sice zkracuje dobu pobytu na PACU, naproti tomu mezi její nedostatky patří různorodost softwaru a nebere v úvahu věk pacienta. Dr. Horáček dle svých slov vidí budoucnost v hodnocení spekter EEG. V následné diskuzi byl zmíněn potenciál využití pEEG při automatizovaných anesteziích a nežádoucí účinky probuzení pacienta během výkonu i přes případnou amnézii. Poslední sdělení bloku přinesl dr. Rogozov z Ústí nad Labem. Prezentoval National Audit Project on Accidental Awareness during General Anaesthesia, který se věnoval neadekvátní hloubce anestezie, resp. nechtěnému probuzení pacienta v průběhu anestezie. Ze studie vyplývá celkem 64 doporučení ke snížení incidence, dr. Rogozov vybral tato - vytvoření národní databáze této komplikace, zavedení zmínky do informovaného souhlasu, vytvoření guidelines, důkladný monitoring myorelaxace a celkové anestezie. Opět vyzdvihoval důležitost aplikace dostatečné, ale zároveň co nejnižší dávky anestetik.

Intenzivní medicína 4: Aktuální otázky z klinické praxe

S prvním příspěvkem vystoupil dr. Neiser z Ostravy s tématem Stanovení a vliv na taktiku nutritivní podpory. Objektivní a stoprocentně využitelná monitorace potřeby bílkovin není v současné době možná. Z dostupných markerů nutrice je nejspolehlivější prealbumin, při jehož zvýšení můžeme usuzovat na přechod metabolismu do anabolické fáze. Plazmatická cholinesteráza není tolik vhodná, protože může být ovlivněna mnoha různými faktory. Pokud bychom chtěli skórovat pacienty, vhodné je použít systému MODIFIED NUTRIC. Kontrola stavu výživy by měla probíhat co 72 hodin a měli bychom aktivně pátrat po známkách overfeedingu. S dalším příspěvkem na téma Imunoterapie v perioperační a intenzivní péči přišel dr. Bezděk z Nového Jičína.

Enterální imunoterapii nelze rutinně doporučit na ICU.

Lze ji použít např. u traumat, nikoliv však už při sepsi. Podávání glutaminu na ICU rovněž není doporučeno, protože zvyšuje mortalitu pacientů. Naopak w-3 PUFA zkracují dobu hospitalizace. Na závěr pan doktor zmínil, že imunoterepii bychom měli individuálně zvážit, pokud je indikována enterální nebo parenterální výživa. Dále vystoupil dr. Kletečka z Plzně s přednáškou na téma delirantní stavy v intenzivní péči. Delirium na ICU, dle studii, postihne až 80% pacientů, z toho až u 47% z nich probíhá hypoaktivně. K redukci výskytu periopračního deliria můžeme dojít vícero způsoby. Například: podáváním dlouhodobých BDZ, minimalizací lačnění před operací, minimalizací operačního insultu nebo monitorací houbky sedace, protože čím vyšší je hloubka sedace, tím vyšší je riziko deliria. Dr. Pařízková z Hradce Králové přispěla na téma spánek u kriticky nemocných. Je důležité si uvědomit, že spánek na ICU ovlivňuje celá řada běžně užívaných léků a to jak v negativním směru, tak i v pozitivním (zvyšují kvalitu spánku). Bohužel léky, které ovlivňují pozitivně spánek nejsou dnes tak moc rozšířené, jak by mohly být a to by se mělo do budoucna zlepšit. Vhodné jsou BDZ jako Alprazolam nebo Oxazepam. Trazadon, který normalizuje spánkovou architekturu a velmi nadějným lékem je Dexmedetomidin. S posledním příspěvkem přišla dr. Klementová z Olomouce, která si kladla otázku, jak s tekutinami v poresuscitační péči. Dle guidelines je důležité nastavení normovolemie. Ideální je podání krystaloidů a tím zajistit optimální orgánovou perfúzi. Důležitá je monitorace a sledování laktátové clearence, jako prediktoru mortality. Nelze nastavit všem pacientům jednu univerzální terapii, důležitá je individualizace léčebného postupu. Záleží také na etiologii zástavy a pamatovat si, že naprosto zásadní je v poresuscitační péči udržet parfúzi periferních tkání.

Intenzivní medicína 5: Pacient se závažným poraněním

Přednášky v tomto bloku na sebe navazují, dr. Sklienka z Ostravy se ujal slova jako první a přehledně shrnul patofyziologické pochody v organismu, které ve výsledku ohrožují pacienta na životě multiorgánovým selháním (MOS). MOS je preventabilní stav, ohrožuje člověka na životě v řádu dní, ne bezprostředně po úrazu. Podkladem je mimo jiné masivní uvolnění tzv. alarminů (DAMP´s). Jejich množství koreluje s rozsahem poškození. Tato časná odpověď organismu má výrazně proinflamatorní charakter. Správně indikovaná a včasná intervence je jediná možnost, jak v pacientově organismu znovu nastolit homeostázu. Dr. Zýková z Liberce si připravila přednášku pojednávající o problematice krvácení u pacientů, kteří užívají antikoagulancia. Počet pacientů, užívajících léky ovlivňující krevní srážení neustále narůstá, proto můžeme očekávat vývoj nových antidot. V současnosti je k dispozici pouze antidotum dabigatranu - idarucizumab. Česká společnost pro trombózu a hemostázu vydala volně dostupné guidelines, k stažení jsou na webu. Pokud je pacient antikoagulovaný warfarinem, pomůže nám bed-side měření INR. Složitější je, pokud užívá jedno z tzv. nových antikoagulancií (NOAC nebo DOAC). Pokud krvácející člověk užívá xabany, naměříme prodloužený protrombinový čas, zkontrolujeme i aktivitu anti- Xa. Situaci řešíme podáním velké dávky PCC - Prothrombin complex concentrate. Pokud užívá dabigatran, přepokládáme prodloužený aPTT, k dispozici máme antidotum. Dr. Frelich z Ostravy ve své přednášce definoval pojem polytrauma a současné poznatky péče o pacienty s polytraumatem. Damage control surgery je protokol, ze kterého nejvíce profitují nestabilní pacienti. V první řadě se musí zastavit masivní krvácení, další intervence se odkládají na pozdější dobu. Damage control resuscitation je protokol, kterým se snažíme zabránit vzniku letální triády: koagulopatie, metabolická acidóza a hypovolemie. Dr. Sas z Brna si připravil zajímavé téma, antibiotickou terapii a její nutnost v rámci péče o polytrauma. V minulosti byla téměř nevyhnutelnou součástí poranění sepse, dnes i přes existenci antibiotik stále zůstává poměrně častou komplikací traumatu. Dr. Sas postupně představil současná schémata používání ATB u otevřených zlomenin, u penetrujícího břišního poranění, během traumatu hrudníku a při poranění v oblasti hlavy. Dr. Gál z Brna se ve své přednášce zabýval specifiky, které přináší sedace pacienta s kraniotraumatem. Samozřejmostí by měla být multimodální monitorace (intrakraniální tlak, perfúzní mozkový tlak) a podle ní individualizovat léčbu. Střední arteriální tlak bychom měli udržet alespoň na 60 mmHg. Pacienta bychom měli po výkonu monitorovat pomocí CT, klinický stav bychom měli porovnat s vývojem CT snímků.

Anestezie 10: Bezkrevní medicína

Nejprve se slova chopila dr. Ondrášková z Brna, která posluchače seznámila s novinkami z kongresu 2017. Důležitými tématy letošního roku byly: blood managementu u dětí (anemický syndrom se u nich  vyskytuje až ve 20 %), dále zpřesnění předoperačního období u pacientů s NOAC - doporučení zní -  vysadit alespoň 3 dny před operací s následným navrácením zpět do medikace 48-72 hodin po výkonu. Novinkou bylo zavedení nového pojmu: šokem indukované endoteliopatie (SHINE). Paní doktorka Lejdarová z Brna vyzdvihla důležitost mezioborové spolupráce při indikaci krevní transfuze, ve které sama vidí problém. Zároveň doporučila v akutní fázi podávání přípravků i bez shody AB0 systému, nicméně v následné pooperační péči by již bezpodmínečně měly být voleny přípravky se shodou AB0 a Rh systému. Závěrem zmínila, že každá anemie u které je zvažováno podání transfúze by měla být dále došetřena. Dále se chopila slova dr. Pařízková z Hradce Králové a ve svém sdělení se zabývala substitucí železa. Je třeba si uvědomit, že převážná většina anemických stavů je úzce spjata s nedostatkem železa. Dále se zmínila o nutnosti hodnocení anemického stavu pomocí laboratorních parametrů - jako naprostou nutnost považuje stanovení ferritinu, saturace transferinu a CRP, protože nelze každý anemický stav řešit pouhým podáním transfúze nebo železa.  Poslední část byla zastoupena 2 přednáškami, které se zabývaly zavedením patient- blood managementu: Nejprve dr. Stibor z rakouského Badenu vysvětlil jednotlivé pilíře tohoto systému a  zároveň ukázal jaké efekty mělo zavedení tohoto programu v okolním světě: pokles počtu transfuzí vedl k poklesu nákladů asi o 2 mld. USD, minimalizaci pobytu na urgentním lůžku či snížení rizika nozokomiálních nákaz. Druhou část přednesla dr. Seidlová z Brna. Zmínila problematiku zavádění protokolu pacient blood managementu v ČR. Největším kámenem úrazu se zdají být neshody ohledně Hb cut-off value, kdy kontrolovat krevní obraz a jaké množství TU podat. V kontrastu s tím ukázala, že tento program je nicméně světově prověřený a ekonomicky rentabilní.

Rok v přehledu a novinky z jiných oborů

Blok zahájila dr. Drábková. Hovořila o nutnosti mezioborové spolupráce a nových oborech, které se v souvislosti s medicínou objevují jako je genetika, proteomika a další, které ještě přijdou. První příspěvek v sérii byl z oboru pneumologie. Dr. Máca prošel některá vybraná témata, mezi nimiž byla například management exacerbace CHOPN, predikce úspěchu HFNC, léčba akutního astmatu, predikce vlivu resekce plic. Jako další se představil dr. Stibor z rakouského Badenu s přehledem několika studií, které jsou považovány za takové, jež mohou vést ke změně naší klinické praxe. Týkaly se např. cílových hodnot saturace, přidání angiotenzinu II ke katecholaminům u pacientů ve vazodilatačním šoku, high-flow nasal oxygen ve srovnání s maskou a souvislost s incidencí reintubací. Dále uvedl srovnání vazopresinu a noradrenalinu a jejich účinku na ledviny v terapii septických šoků, redukce krevního tlaku pacientů s hemoragickou cévní mozkovou příhodou či efektu pronační polohy na snížení mortality pacientů s ARDS. Dalším tématem byla robotická chirurgie v přednášce dr. Schramla z Ústí nad Labem. Mluvil o nárůstu robotických operací ve světě, především v urologii a gynekologii v posledních letech. Konkrétní výhody robotických zákroků demonstroval na studiích týkajících se roboticky asistované laparoskopické prostatektomie. Do letošního roku je v ČR sedm center, které mají k dispozici vybavení na robotické operace. Dr. Blatný z Brna pokračoval přednáškou Co lze vyčíst z krevního obrazu. Rozebral vybrané parametry červené, bílé i trombocytární řady a jejich využití v intenzivní medicíně, přičemž zmiňoval jak všeobecně známé záležitosti, tak novinky k tématu. Na závěr se zaměřil na parametry, které mohou pomoci rozlišit mezi SIRS a sepsí, jako jsou například nezralé granulocyty.

Intenzivní medicína 6: Zajímavé případy a komplikace

Blok věnovaný kazuistikám zahájil dr. Merta z Prahy, který představil příběh tří pacientů. Všichni byli rekreační běžci, kteří se zúčastnili závodu na 10 km. Na první pohled zdraví prospěšná aktivita u všech pacientů skončila akutním jaterním selháním, dva pacienti dokonce podstoupili transplantaci jaterního štěpu. Příčinou selhání byl pravděpodobně heat stroke syndrom.
Dr. Henlín z Prahy prezentoval případ pacientky, která měla původně podstoupit zdánlivě banální operaci žaludečního vředu a cholecystektomii. Operatér však zjistil přítomnost rozsáhlého tumoru žaludku s metastázami, operace tedy musela být předčasně ukončena. Následovalo prudké zhoršení stavu na JIP a selhání srdce s nedostatečnou funkcí levé komory. Prognóza pacientky byla velmi špatná, avšak za několik hodin se pro lékaře z obtížně pochopitelných důvodů důvodů srdeční funkce obnovila a pacientka opouštěla opustila nemocnici ve stejném stavu, jak do ní přišla. Dr. Brujevič z Hradce Králové představil velmi zajímavý případ pacientky, která se dlouhodobě léčila s monoklonální gamapatií. Do nemocnice byla přijata v bezvědomí nejasné etiologie. Do pátrání se zapojili specialisté z mnoha oborů, příčinu se však vysvětlit nepodařilo. Jediným nálezem byla tuková tělíska v mozku, zjištěná na CT. Rozuzlení přinesla až opakovaná sternální punkce. Výsledek ukazoval na mnohočetný myelom s hyperlipoproteinemií, který způsobil tukovou embolii. Dr. Máca z Ostravy představil případ mladého motorkáře, který utrpěl velmi vážné poranění hrudníku. Plíce byly traumatem tak poškozené, že musel být na přechodnou dobu napojen na ECMO. Případ skončil parciální resekcí postižené plíce a uzdravením pacienta. Zcela odzbrojující byla přednáška dr. Heinigeho z Prahy. Zpracoval dva případy, které jsou všeobecně známé. Jako první důkladně rozebral případ Ferdy Mravence, o kterém se stále velké množství lidí domnívá, že je ukázkovým příkladem péče o pacienta. Dr. Heinige z lékařské péče o polámaného mravenečka nadšený nebyl, důvodem bylo mimo jiné použití homeopatie. Druhým příkladem byla dokonalá lékařská intervence Macha a Šebestové, kteří se zmenšili pomocí kouzelného sluchátka a následně v těle kamaráda bakterie zabíjeli přímo, bez jakýchkoliv nežádoucích účinků. Z této metody byl dr. Heinige tak nadšený, že se rozhodl zavést ji i na svém pracovišti. Přejeme hodně štestí!

Působení českých lékařů na misích v neuralgických oblastech naší planety

Poslednímu bloku dne předsedal dr. Ševčík. Ti, kteří ještě vydrželi do podvečerních hodin, měli možnost poslechnout si sérii přednášek o humanitárních misích organizace Lékaři bez hranic. Dr. Šebek mluvil především o misi v Súdánu, dr. Roleček o zkušenostech z Afgánistánu z nemocnice v Kunduzu, krátkou dobu před jejím vybombardováním a nakonec dr. Mach o své misi v jižním Jemenu. Všichni nabídli pohled do míst, kde zdravotnická péče probíhá naprosto odlišně, než jsme zvyklí v našich podmínkách. Prezentovali konkrétní zajímavé případy ze své praxe, hovořili o nesmírném nasazení a obětavosti personálu místních nemocnic a o vybavení, s jakým se v těchto zemích pracuje. Blok zakončil dr. Ševčík především poděkováním jak prezentujícím, tak všem ostatním, kteří na mise s Lékaři bez hranic vyjíždějí a pomáhají tak v oblastech, které to nejvíce potřebují.

Sobota 9. 9. 2017

Anestezie 11: Anestezie v gynekologii a porodnictví

Hned první ranní přednáškou začala dr. Nosková na téma O čem se letos mluví… - shrnující přehledová přednáška hot topics”. Na začátku zmínila přípravek sugammadex a vyjádřila naději, že jeho používání v kombinaci s rocuroniem snad do budoucna vytěsní stále tolik rozšířený sukcinylcholin. Novinky jsou v řešení peripartálního život ohrožujícího krvácení, větší důraz je kladen na fibrinogen, proběhly studie testující s velmi dobrý výsledkem současné časné podání kyseliny tranexamové. Novinky jsou v oblasti sepse v porodnictví, stoupá nám věk rodiček, častěji rodí ženy imunokompromitované a máme tak větší skupinu rodiček, u nichž je zvýšené riziko septického stavu, proto vznikly nové doporučené postupy. Největším problémem však zůstává nikoliv terapie sepse, ale vůbec včasné odhalení jejích někdy velmi nespecifických příznaků. Dalších několik článků se věnovalo spinálním blokádám a padla zmínka o v současné době probíhající diskuzi o preeklampsii, jejíž výsledky budou aktuální v příštím roce. PhDr. Raudenská z Prahy navázala prezentací Psychologické aspekty porodní bolesti. Začala obecnou definicí bolesti a odlišnostmi bolesti porodní, která na rozdíl od ostatních situací není za běžného stavu spojena s žádnou patologií. Hovořila o subjektivitě vnímání bolesti a její emoční komponentě. Nadnášela otázky, co vlastně ženy v současné době očekávají od porodu, jaká je jejich příprava na zvládnutí porodu po psychologické stránce a jak toto může ovlivnit průběh a způsob, jakým porod rodička zvládá. Na závěr uvedla model zvládání strachu z bolesti PLISSIT a shrnula možnosti nefarmokologického zvládání bolesti. V další části se dr. Štourač z Brna zabýval tématem Remifentanil v porodnické analgezii. Začal přehledem poměrně krátké historie tohoto opioidního analgetika, počínaje jeho syntézou v roce 1990. Zmínil i popisovanou nejzávažnější komplikaci jeho podání, tedy zástavu dechu a oběhu. Nabídl bližší pohled na některé z těchto situací a zdůraznil nedostatečnost argumentů, které se proti podávání remifentanilu vyskytují. Shrnul závěry týkající se remifentanilu dle Cochrane Library - nejsou dostatečné údaje, zda jsou nežádoucí účinky klinicky relevantní.

Zásadí je, že outcome novorozence podání remifentanilu nezhoršuje.

Pro jasnou preferenci podání remifentanilu vs. epidurální analgezie však nejsou jasné důkazy. Zakončil sdělením, že remifentanil zůstává duhou volbou v rukou anesteziologa, nicméně je to volba účinná a při dodržení základních pravidel i bezpečná. Poté se slova chopila opět dr. Nosková prezentací Hypertenze na porodním sále. V úvodu shrnula nejčastější příčiny a rozdělení hypertenze, přičemž přednesla, že se nyní bude zabývat  hypertenzí závažnou, tedy nad 160/110 mmHg. Dle Cochrane Library není důkaz, že by léčba nekomplikované hypertenze snížila riziko závažných mateřských/neonatálních komplikací. Pokud již antihypertenziva využíváme, stále platí, že u těhotnné jsou kontraindikovány sartany, ACE-inhibitory a spironolakton. Zmínila doporučené postupy ČGPS z r. 2009 i zahraniční postupy, kde se liší a kde se naopak shodují. Zmínka padla i o studii CHIPS týkající se komplikací mateřské hypertenze. Uvedla závažné stavy, kdy je indikováno ukončení těhotenství pro hypertenzi a jaké jsou zde možnosti anesteziologa.

Intenzivní medicína 8: Akutní kardiologie

Dr. Bělohlávek z Prahy začal velmi zajímavým tématem Extrakorporální resuscitace. VA-ECMO - co to je to, kdo je vhodným pacientem a má i nějaká negativa? Sdělil nám, že ECMO se v dnešní době doporučuje indikovat po 15 - 20 minutách refrakterní srdeční zástavy. Ideální pacient pro ECMO nemá další komorbidity, zástava proběhla před svědky a předpokládáme u něj závažné příčiny zástavy. Bohužel i tato metoda má své nevýhody. Patří mezi ně nejen etické otázky, technické problémy, ale také neovlivnitelné fulminantní MODS, šokové střevo a mnoho dalších. Závěrem zdůraznil, že ECMO je přínosná metoda, ale pacienty je nutné vybírat s rozvahou. Přednáškou Mechanická podpora oběhu u kardiogenního šoku navázal dr. Ošťádal z Prahy. Ukázal nám různé možnosti mechanické podpory - Intraaortalní balónková kontrapulzace, Impellu, TandemHeart a ECMO. U všech výše zmíněných možností srovnal jejich indikace a náročnost zavedení. Dozvěděli jsme se, že nejjednodušší je zavedení IACP. U kardiogenního šoku je nejvhodnější systém Impella, ale u srdeční zástavy je výhodnější metodou ECMO. Závěrem povzbudil posluchače tvrzením: “Díky mechanickým podporám oběhu není refrakterní kardiogenní šok zcela neřešitelným stavem.” Dr. Jakabčín z Ústní nad Labem nám představil přednášku Jak poznat operační riziko vzniku závažných arytmií? Připomněl nám, že i ze základních věcí, jako je anamnéza synkopy může být odhalena arytmie. Předoperační EKG a fyzikální vyšetření nás také může upozornit na celou řadu diagnóz. Podotkl, že je nutné myslet na proarytmogenní působení některých léků užívaných při celkové anestezii, které následně mohou umocnit arytmii. Upozornil nás na fakt, že i peroperační chronická medikace antiarytmiky může přinést v celkové anestezii komplikace (např.: amiodaron prodlužuje QT interval). Závěrem své přednášky zdůraznil interferenci  kardiostimulátorů a elektokaunterů. Dr. Solař z Hradce Králové nás ve své přednášce Novinky v akutní kardiologii seznámil s indikacemi k akutní koronarografii, a to LBBB a rozšířený QRS koplex bez nutnosti prokázat recentnost vzniku. Celý blok zakončil rozloučením a krátkým shrnutím své přednášky.

Anestezie 12: Co možná nevíte...

Pomyslnou třešničkou na dortu letošního kongresu ČSARIM s přívlastkem „last but not least“ se stala sekce Anestezie 12: Co možná nevíte... Několik přednášejících se věnovalo tématům od neobvyklostí v anestezii přes věk jako důležitý faktor v profesním životě anesteziologa až po přínos umělé inteligence v tomto oboru. Úvodní přednášky bloku se chopil dr. Hess z Prahy, věnoval se tématu neobvyklých mechanismů účinku běžných anestetik. Zmiňoval účinky flumazenilu, metadonu, který je aktuálně nově zaveden do kardiovaskulární anestezie. Dále se zabýval remifentanilem, při ambulantním použití je třeba mít na paměti, že pacient je pod jeho vlivem, ačkoliv již nemá subjektivní pocit ovlivnění. V neposlední řadě se zmínil o ketaminu. Jeho podání v subanestetických dávkách během používání izofluranu prohloubí anestezii, ale zároveň urychlí zotavení. Mediálně populárním operacím se věnovala dr. Kieslichová z pražského IKEMu. Poskytla pohled ze strany anesteziologů, kteří jsou v reportážích opomíjeni, ačkoliv jsou pro výkon zcela nepostradatelní. Kladla důraz na přítomnost anesteziologa při přípravě programu neobvyklých výkonů a bezpečnost pacienta jako primární cíl celého týmu. Tématem, které se dotkne snad každého z nás, se zabýval dr. Ševčík z Ostravy. S grácií jemu vlastní srovnával zkušenosti či intuici poněkud starších lékařů se schopností přizpůsobit se modernímu vývoji oboru, což je většinou výsadou spíše lékařů mladších. Ať tak či tak, prokázal očekávaný negativní vliv stárnutí na profesní výkonnost lékařů, který je ovšem z velké části vyvážen jejich dlouholetou praxí. Kladl otázku, proč lékaři, na rozdíl od dalších profesionálů např. z řad bezpečnostních složek, nejsou povinni podrobovat se ve vyšším věku pravidelným lékařským kontrolám.

Sám lékař by podle dr. Ševčíka měl dbát nejen na zdraví svých pacientů, ale stejnou měrou také na zdraví své.

V kondici by měl lékař udržovat nejen své tělo, ale také duši a nebát se inspirovat se mladšími kolegy. Věkem se v tomto bloku zabývala také dr. Golková z Anti-Aging Clinic Prague. Po přednesení fenoménu celkového stárnutí populace se věnovala základním biologickým principům stárnutí. Zmínila několik teorií stárnutí, včetně té nejnovější – telomerázové. Nezapomněla ovšem ani na objektivní metody určování stáří a jak se stárnutí relativně účinně bránit. Mezi „anti-aging desaterem“ uvedla nejen dietní návyky, udržování fyzické kondice, doplňování dostatečného množství antioxidantů a dalších tělu prospěšných látek, ale také již výše zmiňovanou péči o svou duši a psychickou pohodu. Představila ALCAT test na intolerance potravin, které souvisejí s následnými zánětlivými procesy v lidském těle, jež mají nesporný vliv na stárnutí organismu. Nakonec uvedla vliv neurotransmiterů a hormonů na stárnutí. Poslední přednáška kongresu byla věnována dynamickému oboru s velkou budoucností, konkrétně umělé inteligenci. Po všeobecném úvodu se dr. Trenkler z Košic věnoval využití umělé inteligence v medicíně. Poukázal nejen na výhody, ale také na negativní stránky věci a také na inspiraci techniků v lidském těle při tvorbě neuronových sítí. Zmínil využití v anestezii - intubační roboty či analyzátory hloubky anestezie. Potenciál vidí ve zpracování dat lékařské dokumentace umělou inteligencí. V závěru pronesl, že bychom se neměli bát dalšího vývoje, připravit se na něj, ale také řešit etickou otázku této záležitosti.  

Zakončení kongresu

Ještě než se zcela rozloučíme, zmínku si zaslouží i proběhlý společenský večer. Ten se konal v prostorách pivovaru Starobrno na Mendlově náměstí. Účastníci kongresu si měli možnost vybrat z vnitřního nebo venkovního posezení a v průběhu večera byl k dispozici raut s obrovským výběrem různých chodů. K poslechu a velmi záhy i k tanci hrála kapela Zatrestband, kterou v pozdějších hodinách vystřídal DJ Messer. Po náročném vzdělávacím programu tak měli všichni přítomní možnost si trochu odpočinout a pobavit se s kolegy svého oboru a nabrat síly na poslední den kongresu.

Slavnostního zakončení se ujali dr. Cvachovec, dr. Černý a dr. Štourač. Jako první promluvil dr. Cvachovec. Poděkoval všem partnerům kongresu a shrnul jeho průběh. Celkem proběhlo 49 sekcí, prezentovalo se 38 firem a proběhlo 8 firemních sympozií. Kongresu se zúčastnilo 1111 účastníků. Vyzdvihl odbornou úroveň celé akce a poděkoval i za již zmíněný společenský večer. Poté přešel dr. Štourač k vyhlášení cen za nejlepší abstrakta. V lékařské sekci zvítězila práce hradeckých autorů, Anestezie dexmedetomidinem-isofluranem versus fentanylem-isofluranem – v kolorektální chirurgii: efekt na perianastomotickou perfuzi a oxygenaci u prasat. V nelékařské kategorii byla Cena Aleny Stárkové vyhlášena již v pátek. Cenu získala práce Screeningové provádění kompresní ultrasonografie u kriticky nemocných všeobecnou sestrou. Závěrem snad můžeme už jen poděkovat všem, kteří se kongresu zúčastnili. Velké ocenění patří přednášejícím, kteří věnovali svůj čas přípravě a prezentacím v průběhu celé akce. Kongres byl opět velkým úspěchem a přínosem pro všechny zúčastněné. Tímto se loučíme a budeme se těšit na brzké shledání na IX. Konferenci AKUTNĚ.CZ, která se koná v Brně 25. listopadu, a samozřejmě opět za rok na XXV. Kongresu České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 3. - 5. října 2018 v Clarion Congress Hotelu v Praze.