Euroanaesthesia 2017 z pohledu brněnských anesteziologů

Ivo Křikava, KDAR FN Brno

Sobota

Po oficiálním zahájení a Macintoshově přednášce následoval první přednáškový blok. Zde jsem si nenechal ujít Léčbu perioperační akutní bolesti u dětí. Jako první vystoupil Per-Arne Lönnquist ze Švédska s novinkami v dětské regionální anestezii. Zmínil zde některá již dlouho očekávaná farmaka ze skupiny lokálních anestetik (liposomální bupivakain, neosaxitoxin). Z používaných metod pak uvedl kontinuální lokální anestezii (CLAWI - continuous local anesthetic wound infusion) a její srovnání s ostatními metodami. V další a podstatně obsáhlejší přednášce Martin Jöhr ze Švýcarska přednesl sdělení o pooperační léčbě bolesti u dětí z pohledu farmakoterapie. V téměř vyčerpávajícím přehledu zmínil všechny významné preparáty a jejich výhody a nevýhody v použití u dětí. Z těch zajímavých bych zmínil zvýšení pooperačního krvácení po dexametazonu, zákaz kodeinu u dětí v analgetické léčbě pro příliš velkou genetickou variabilitu v metabolismu, možnosti PCA léčby u dětí, problematika hrudních výkonů a multimodální analgezie, kaudální podání morfinu, problematika systémového podávání opioidů u dětí.

"Když zvládne 3 leté dítě hrát na gameboyi, proč by nemohlo 5 leté dítě obsluhovat PCA pumpu.

V obědové přestávce jsem absolvoval firemní sympozium o využití propofolu (protokol rychlého zotavení po chirurgickém zákroku - ERAS)

Po rychlé konzumaci bagety z krabičky jsem se přesunul na přednáškový blok o nových lécích. Hned první v první přednášce J. Robert Sneyd z Velké Británie (stále ještě v EU) podal velmi podrobný náhled do nově vyvíjených léků. Obecně hned v úvodu zmínil posun v anestezii k tzv. "soft drugs" tedy lékům, které mají velmi krátké působení díky své nestabilitě a rychlému štěpení (zvl. esterázami). Možná se znovu vrátí na scénu etomidát a to buď jako metoxykarbonyl-etomidát ale dost možná spíše jako cyklopropyl-metoxykarbonyl metomidát nyní testovaný jako ABP-700 s velmi slibnými výsledky. Dále byl zmíněn remimazolam - benzodiazepin, který byl vyvinut na zákledě poznatků z výzkumu remifentanilu. Velmi zajímavým přípravkem na poli intravenózních anestetik je alfaxalon, který má steroidní strukturu a je připravován ve směsi s beta-cyklodextrinem (!) pro lepší rozpustnost ve vodě a farmokokinetiku vůbec. V neposlední řadě byl zmíněn i vývoj ultrakrátce působícího ketaminu.

V další přednášce David Lambert z Velké Británie zmínil vývoj na poli opioidů. Směsi opioidů jsou dnes ve středu zájmu, morfin s oxycodonem, oxycodon s naloxonem. Již známý tapentadol nebylo třeba probírat podrobně, ale velice zajímavý byl rozbor dalšího z rodiny opioidních receptorů NOP, jeho ligandu nociceptin/orfaninu a nově zkoumaného cebranopadolu. Sekci uzavřel Philip Lirk (původem Holanďan, nyní ve Spojených státech) s vývojem na poli lokálních anestetik. Mimo již dříve zmiňovaný liposomální bupivakain a neosaxitoxin, zmínil nové lékové formy na bázi nanočástic nebo magneticky cílené formule lokálních anestetik. Cílení čistě na specifická nervová vlákna bude asi zajímavou cestou a již dnes jsou vyvíjena lokální anestetika s afinitou k určitým nervovým vláknům (derivát lidokainu QX-314).

V další sekci o pooperačním deliriu a agitaci u dětí přednesl Francis Veyckemans z Francie zajímavé sdělení, ve kterém nejdříve definoval problematiku klasifikace neklidu u dětí a následně probral jednotlivé faktory způsobující pooperační neklid u dětí. Ze známých faktorů je to především rychlé probuzení z inhalační anestezie vedené v sevofluranu, ale jak se zdá, tak nejdůležitějším faktorem je premedikace midazolamem, která ve většině zmiňovaných studií zvyšovala četnost pooperačního neklidu.

Neděle

V dopoledním bloku nazvaném Staré léky v nových indikacích přednesla Catarina Aurilio z Itálie sdělení pojednávající o kanabinoidech. V úvodu přehledně probrala kanabinoidní receptorový systém a  následně probrala možnosti aplikace kanabinoidů u jednotlivých onemocnění (revmatoidní artritida, roztoušená skleróza, fibromyalgie, diabetická periferní neuropatická bolest atd.). Bohužel zrovna v této přednášce byl velmi patrný obecný neduh celého kongresu, kdy dojem z jinak obsahově velmi zajímavé přednášky kazila velmi slabá angličtina se silným národním akcentem přednášející. V druhé přednášce bloku nás naopak Marco Abraham Marcus (Němec působící v Kataru) nádherným přednesem zasvětil do nových možností využití ketaminu. Jelikož je jedinou schválenou indikací ketaminu anestezie je zatím použití ketaminu u jiných indikací off-label použití. Přesto ale jsou velmi slibné výsledky použití ketaminu v léčbě bolesti, především pak v kombinaci s opioidy a také v indikacích, kde jiné postupy selhávají (KRBS). Netradiční využití ketaminu je u refrakterního epileptického statu a především ve světle nových poznatků jako okamžitě účinkující antidepresivum s 1 - 2 týdny přetrvávajícím účinkem po jediné iv. dávce (dle studií snižuje i sebevražedné tendence a mohl by tak být přemosťujícím lékem do opožděného nástupu účinku moderních antidepresiv).
V prvním odpoledním bloku jsem zvolil přednášky organizované Evropskou společností pro intravenozní anestezie (EUROSIVA). Claude Meistelman z Francie otevřel "stále zelené" téma o kompetencích jiných specializací než anesteziologů při používání propofolu. Zajímavé zde bylo zjištění, že například podávání sedace se u endoskopií v Evropské unii věnuje celá řada zdravotníků, anesteziology počínaje přes endoskopisty-lékaře a jejich sestry až po samotné anesteziologické sestry a asistenty endoskopistů a je tedy velmi těžké uplatnit nějaká závazná pravidla napříč celou EU a napříč všemi lidmi podávajícími sedaci. Cílem by tedy bylo vytvoření minimálních standardů pro sedaci a na tom pak postavit spolupráci a trénink ne-anesteziologů.
Olivier Langeron z Francie se věnoval v druhé přednášce vlivu sedace na kognitivní funkce, především pak odlišení pooperační kognitivní dysfunkce (POCD) od deliria, diagnostice POCD, mechanizmu vzniku POCD a vlivu jednotlivých faktorů (věk, hloubka anestezie, druh anestetika) na vznik POCD.
Alain Borgeat ze Švýcarska pak v poslední přednášce bloku popsal úskalí využití sedace u regionálních blokád, především pak nežádoucích jevů spojených s podáním jednotlivých léků a jejich kombinací.
V kávové přestávce při přebíhání mezi sekcemi jsem "si odskočil" na prezentaci posterů do sekce "Farmakologie v dětské anestezii", kde debutovala naše kolegyně Kateřina Sturzová s prvními daty ze studie srovnávající operační podmínky u laparoskopických výkonů u dvou různých protokolů svalové relaxace u dětí. Pochopitelně s úspěchem, a tak mi po gratulaci nic nebránilo v pokračování v přednáškovém maratonu. 
Tentokrát na blok pojednávající o nakládání se zavedenou medikací u pacientů v perioperačním období. Bohužel jsem přišel až po první přednášce o perorálních antidiabeticích, ale i tak jsem si nechtěl tento blok nechat ujít, protože se této tématiky dotýkáme v našem letošním interaktivním algoritmu (autorské trio Kovář, Lamoš, Křikava, http://www.akutne.cz//algorithm/cs/284--). V přednášce o destičkových inhibitorech a antikoagulanciích Charles Marc Samama z Francie předložil vyčerpávající přehled všech v současné době používaných preparátů k antiagregaci a antikoagulaci. Tím, že se jedná o stále rostoucí rodinu léků v kritické aplikaci (hemostáza/krvácení) je dána velká atraktivita tématu.

Shrnuto - u plánovaných výkonů pokud možno dodržet u anti-Xa látek (rivaroxaban, apixaban, edoxaban) odstup 3 dnů, u dabigatranu 4 až 5 dní v závislosti na renálních funkcích. V emergentních situacích je možno u dabigatranu podat specifické antidotum (idarucizumab), dabigatran se dá také odstranit dialýzou. Novým slibným antidotem látek s anti-Xa aktivitou je andexanet alfa, který je nyní ve třetí fázi klinických studií (ANNEXA-4).

Otázka podání antifibrinolytik nebo koncentrátů faktorů (PCC) u nových perorálních antikoagulancií je diskutována. V neméně zajímavé přednášce Marc-Joseph Licker ze Švýcarska probral ještě větší rodinu kardiovaskulárních léčiv. Že se jedná o opravdu rozsáhlou problematiku dokazuje, že jen prostý výčet doporučení "vysadit/ponechat" u jednotlivých skupin léků (ACEI, BB, CaCB, antiarytmika, statiny...) s uvedenou sílou evidence zabral asi 7 stránek.
Tím se přednáškové odpoledne uzavřelo a návštěvníci kongresu se mohli chystat na společenský večer, který se konal v hitorickém centru Ženevy přímo na řece Rhoně v Bâtiment des Forces Motrices (vodárenské zařízení z konce 19. století původně sloužilo k čerpání vody z řeky do řádu užitkové vody k napájení fontán, továren a domácností, první vodotrysk, který původně snižoval nebezpečný přetlak ve vodovodním řadu a stal se později dominantou Ženevy, byl na tomto místě a až později byl přesunut o 1,5 km východněji na současné místo). Na konci minulého století bylo toto místo velmi pěkně zrekonstruováno a nyní je využíváno jako operní sál s 945 místy a případně pronajímáno pro další kulturní účely. http://www.bfm.ch/en/bfm/

Pondělí

V pondělním dopoledni mi po vyklizení hotelu, nezbytném nákupu suvenýrů (čokoláda, ementál, hodinky a švýcarské nože :-) ) a uložení zavazadel na letišti mi už moc času nezbylo, ale podařilo se mi alespoň navštívit firemní sympozium o přístrojové technice (GE Healthcare). První přednáška (M. Blobner z Německa) pojednávala o snižování rizik pooperačních plicních komplikací pomocí nervosvalového monitoringu. Zajímavé je zjištění, že snížení rizik pooperačních plicních komplikací nesouvisí s četností podání reverze nervosvalové blokády, ale velmi překvapivě souvisí signifikantně s četností měření nervosvalové blokády (zjednodušeně - ten, kdo měří, má méně poop. plicních komplikací ať už reverzi podává nebo ne). Sám přednášející vyslovil doměnku, že by to mohlo být tím, že měří spíše pečlivější anesteziologové a ti mají méně komplikací z jiných příčin, ale potvrzeno to není. Je preferováno měření NMR pomocí elektromyografie (EMG), ale zároveň bylo jedním dechem dodáno, že by tato metoda měla být jednodušší pro uživatele. Druhá přednáška (G. Lebuffe z Francie) nám dala nahlédnout do problematiky optimalizace hemodynamiky se všemi novými možnostmi. Ve třetí přednášce R. Kennedy a R. French z Nového Zélandu předvedli velmi sofistikovaný způsob sběru dat z anesteziologických přístrojů při sledování spotřeby anestetických plynů a uvedli širší souvislosti spojené se snižováním průtoku čerstvého plynu (FGF) (farmakoekonomika, znečištění životního prostředí, globální oteplování).
V prvním odpoledním bloku jsem neodolal tématu intervencí v léčbě bolesti z pokledu EBM ve vztahu ke klinickým diagnózám. Ve velmi přehledných a edukativních přednáškách představili Maarten van Kleef z Holandska intervence na krčních facetových kloubech (problematika diagnostických bloků, kortikoidy a radiofrekvenční léčba), Jan van Zundert stejnou problematiku v bederní oblasti a Philippe Mavrocordatos ze Švýcarska problematiku viscerální bolesti.
Protože jsem věděl, že další blok z důvodu odletu letadla už nestihnu celý, vybral jsem si téma hodně odtržené od reality - Urgentní medicína ve vesmíru. Po přednášce Matthieu Komorowského z Velké Británie o problematice plánovaných letů do vesmíru (především na Mars) z hlediska zdravotní problematiky jsem byl připraven na cokoliv a let z Ženevy do Vídně trvající asi 85 min mě nemohl psychicky vyvést z míry. Představa, že letuška nebo kapitán vyřknou v letadle zaplněném ze 2/3 anesteziology klasickou otázku: "Je na palubě lékař?" ve mně vyvolávala veselou náladu, představa, že žijeme v době, kdy není týden bez teroristického útoku, už byla mnohem chmurnější.
Všechno dobře dopadlo a pocit, že tento kongres byl vydařený, převážil.

Alena Burgetová, KDAR FN Brno

Během ESA 2017 mě zaujala přednáška Perioperative strategies to avoid blood transfusion in children dr. Susan Goobie z Bostonu, která zazněla v bloku Patient blood management in children. Důležité je použití multimodálního přístupu jak "udržet krev v pacientovi", redukovat krevní transfuze a s nimi spojené komplikace. Zmínila důležitou roli tranexamové kyseliny u dětí a její bezpečnost a účinnost. Pro vysokou interindividualni variabilitu je obtížné najít ideální dávkování. U masivního krvácení navrhuje dr. Goobie dávkovací schéma založené na farmakokinetickém modelování 10-30 mg/kg jako bolus a 5-10 ml/kg/h kontinuálně. V tomto bloku také zazněla přednáška Considerations, risks and benefits in pediatric transfusion prof. Hansena z Odense a dr. Haas z Zurichu přednesl ve sdělení Point of care-guided transfusion in paediatric trauma and surgery zkušenosti se zavedením ROTEMu. Výrazně se jim podařilo snížit počet krevních transfúzi cílenou náhradou krevními deriváty.

Dalším zajímavým sdělením v soutěžní sekci Young Teaching Recognition Award byla vítězná přednáška dr. Vaskovic ze Srbska na téma ROTEM trauma testing. V ní přiblížil principy a vyhodnocení ROTEMu a také upozornil, že Cryoprecipitat obsahuje 75% krevní plazmy. Na druhém místě skončila dr. Erel z Turecka s Neuraxial analgesia for labour: standard techniques versus novel approach.

Během přednášky dr. Engelhardta z UK na téma anestezie pro pediatrickou ortopedii zdůraznil mimo jiné i informace k používání turniketů. Doporučená výška nastaveného tlaku by měla být 50 mmHg nad okluzní tlak a maximálně 155-190 mmHg na hkk, 140-250 mmHg na dkk.

Martina Klincová, KDAR FN Brno

Kongres Euroanaesthesia 2017 bol neuveriteľný pre nadšenosť celého davu anesteziológov, kvalitné prednášky, z ktorých nebolo jednoduché vybrať a úžasnú motivujúcou atmosférou. Pozitívne ma prekvapilo, koľko mladých trainees navštívílo kongres, k čomu nepochybne prispel práve rekordný počet grantov, ktoré tento rok ESA udelila.

Po meetingu ESA Trainee Committee, ktorého súčasťou som mala česť byť, pevne verím, že i nám v Českej a Slovenskej republike sa podarí spojiť a nadchnúť našich mladých anesteziológov a týmto zároveň pozývam všetkých k spolupráci. Ďalšie info za nedlho :-)

Z kvanta prednášok pre vás vyberám:
Meet the Expert: Neurotoxicity, neuroplasticity and safe conduct of anaesthesia in children - Jedna z najviac rezonujúcich tém v pediatrickej anestézii. Laszlo Vutskits zo Ženevy doporučuje odložiť odložiteľné výkony v celkovej anestézii u detí mladšich než 3 - 4 roky, ale zároveň upozorňuje na nutnosť multidisciplitárnej debaty, zváženia všetkých pre a proti a uvedomeniu si, že hoci anestetika majú isté neurotoxické účinky, tak neuroplasticita vyvíjajúceho sa detského mozgu je obrovská. A naviac podľa najnovších štúdií je vplyv socioekonomického statusu rodiny jeden z najvýznamnejších faktorov ovplyvňujúcich rozvoj detského intelektu.
A trochu kontroverznejšiu tému: Pro and Con debate: Physician-assisted suicide. Nakoľko je Švajčiarsko jednou z krajín, kde je možné previesť asistovanú sebevraždu bolo veľmi zaujímavé počúvať argumenty pre, ktoré predniesla doktorka Nathalie Dieudonne-Rahm zo Ženevy. Dominovalo im hlavne právo na slobodnú voľbu. Argumenty proti predstavil Calum MacKellar z Bioetického institutu z Edinburgu, ktorý prezentoval názor, že drvivá časť ľudí, ktorí sa pre túto formu ukončenia života rozhodnú, de facto nechcú umrieť, ale chcú sa zbaviť svojho utrpenia a tým poukázal na nedostatočnú kvalitu paliatívnej starostlivosti.

Kateřina Szturzová, KDAR FN Brno

Na kongresu Euroanaesthesia v Ženevě jsem navštívila velice zajímavou přednášku Rapid Sequence Induction 2017 - State of the art? Prof. Ellen P.O ´Sullivan z Dublinu stručně shrnula historii rychlého úvodu do anestezie a zároveň poukázala na to, že nynější postup se u většiny anesteziologů liší od toho tradičního - tedy thiopentalu + scc. Dle průzkumu v UK se thiopental majoritně využivá pouze u emergentního císařského řezu, v případě dalších pacientů již naprosto převažuje užití propofolu a to jak u dětských, tak dospělých pacientů včetně geriatrických. Propofol zajišťuje lepší intubační podmínky, všichni anesteziologové s ním umí pracovat a u thiopentalu je větší riziko bdělosti během úvodu. Stejně tak 75 % anesteziologů v indikacích kromě SC přidávají na úvod opioid. Dále byla diskutována problematika Sellickova hmatu se závěrem, že může být použit, ale v případě obtíží by měl být okamžitě odstraněn. Paní profesorka uváděla, že pouze 5 -10 % sellicků je aplikováno správně. Poloha během úvodu do CA by měla být Head up - hlava o 20 stupňů zvýšená,kdy je více efektivní preoxygenace, snažší intubace a snížená možnost regurgitace tekutin. Optimální preoxygenace je možná i pomocí nasálního kyslíku.

Dále jsem navštívila firemní interaktivní sympozium na téma pediatrické sedace. Sekce se skládala ze tří přednášek lékařů z Německa. Všichni účastníci dostali hlasovací zařízení a odpovídali na dotazy přednášejících, výsledky pak byly srovnávány s odpověďmi 20 expertů pediatrické anestezie z celého světa a v zásadě se nelišily s odpověďmi publika.

Profesorka Karin Becke definovala sedaci mírnou, střední a hlubokou. Ideálním lékem volby pro mírnou sedaci je midazolam a nevyžaduje přitomnost anesteziologa. Pro zobrazovací metody je však nutné sedace hlubší. Následovala Claudia Höhne, která se věnovala hluboké sedaci při zobrazovacích metodách - na jejím pracovišti uživají propofol kontinuálně bez zajištění dýchacích cest. Apelovala na důslednou monitoraci vitálních funkcí včetně kapnometrie.  A dále problematice lačnění - pro hlubokou sedaci platí stejná doba lačnění jako pro celkovou anestezii!!! Na závěr předstoupil Michael Brackhahn s informacemi o nové formě midazolamu s pomerančovou příchutí zejména pro dětské pacienty,  která by měla na trhu být dostupná od příštího roku.

Martina Kosinová, KARIM FN Brno

V rámci letošní Euroanaesthesia 2017 jsem se účastnila zejména sekcí věnujících se porodnické anestezii a analgezii. Nebylo tedy překvapením, že nejzajímavější byla přednáška marka Van de Veldeho na téma Hot topics in obstetric analgesia and anaesthesia - Top 10 publications of 2016 in Obstetric Anesthesia. Ve vymezené tématice vybral několik tematických celků: Remifentanil v porodnické analgezii, kde jako jeden z hlavních odpůrců této analgetické metody vyzdvihl pouze negativa a zcela jednoznačně vyzdvyhl jiné metody porodní analgezie. Nicméně i z jmenovaných publikací je jasné, že remifentanil v PCA porodnické analgezii je bezpečný za dodržení bezpečnostních pravidel a adekvátní monitorace rodičky. Mimojiné také zmínil, že nejefektivnější monitorace nežádoucích účinků je sledování dechové frekvence místo nespecifické SpO2. Dalším tématem byla epidurální analgezie, kde zmiňoval výhody CSE (combined spinal-epidural) a relativně novou metodu tzv. Dural Puncture Epidural. Výhodou této staronové metody, která byla mimojiné i jedním z prezentovaných témat v sekci Young Teaching Recognition Award, je zejména rychlý nástup účinku. otázkou však jsou potenciální komplikace metody, zejména pak výskyt PDPH (postpunkčních bolestí hlavy) při použití spinální jehly G25, která je pro tuto metodu doporučována, ale zároveň se jedná o větší průsvit jehly, než který se standardně užívá na porodních sálech. Pro nás nejzajímavějším tématem byla celková anestezie k císařskému řezu, kde byla vybrána jako nejvýznamnější publikace roku 2016 primární publikace RocSugIO studie.

TOP publikace roku 2016 na téma celková anestezie k císařskému řezu: Stourac et al. Low-Dose or High-Dose Rocuronium Reversed with Neostigmine or Sugammadex for Cesarean Delivery Anesthesia: A Randomized Controlled Noninferiority Trial of Time to Tracheal Intubation and Extubation Anesth Analg. 2016 May;122(5):1536-45. doi: 10.1213/ANE.0000000000001197.

Velde zdůraznil zejména nový přístup k celkové anestezii a narůstající incidenci využití propofolu a rokuronia v kombinaci se sugammadexem, které je pro rodičku bezpečné a vede k optimalizaci intubačních podmínek ve srovnání se sukcinylcholinem. V rámci diskuze po TOP 10 publikacích byl mimojiné diskutován dotaz na bezpečnost užití sugammadexu ve vztahu ke kojení a potenciálnímu přestupu mateřským mlékem k novorozenci, což bylo zcela Veldem vyloučeno, a to především z důvodu tvorby kolostra a minimální možnosti v přestupu sugammadexu a zároveň otaznému vstřebání z GIT novorozence. Významnou publikací byla také vyzdvyžena práce věnující se podání kyseliny tranexamové u poporodního krvácení a jejím vlivu na mortalitu, morbiditu a incidenci nutnosti provedení hysterektomie. Jednoznačným doporučením vyplývajícím z této studie je co nejčasnější podání kyseliny tranexamové v případě poporodního krvácení, které vedlo k redukci počtu úmrtí v souvislosti s poporodním krvácením.