Po překvapivě plynulé cestě z Brna přes obávanou D1 do Plzně, jsme se s kolegou těšili na nové poznatky, které nám přinese již XI. kongres České společnosti intenzivní medicíny (ČSIM), který se již opakovaně tento rok koná v Plzni. V úvodním slovu nás dr. Matějovič (místopředseda ČSIM) seznámil s organizací kongresu a vyzdvihl spolupráci lékařů a nelékařských zdravotnických pracovníků, kterým je věnovaná samostatná sekce v rámci kongresu, Minářův den. Velice vítanou novinkou je možnost pokládat dotazy řečníkům a předsedajícím pomocí elektronické aplikace (otázky je možno ohodnotit - „like“ a tím je posunout v pořadí). Slavnostního zahájení se zúčastnili také děkan lékařské fakulty -prof. Kreuzberg, ředitel Fakultní nemocnice Plzeň – dr. Šimánek, primátor města Plzeň p. Zrzavecký a hejtman plzeňského kraje p. Bernard. Po úvodních slovech předsednictva a čestných členů byly vyhlášeny výsledky soutěže o nejlepší publikaci ČSIM za rok 2016. V kategorii monografie byla cena udělena publikaci Žilní vstupy Jiřího Charváta a kolektivu. Jako nejlepší publikaci v časopisu s impakt faktorem byla vyhlášená práce prof. Matějoviče a kol.: Renal hemodynamics in AKI, která byla uveřejněna v prestižním časopisu – Journal of American society of nephrology. Všem oceněným srdečně gratulujeme. Následně nový předseda prof. Šrámek vyhlásil cenu Osobnost oboru, kterou byl oceněn primář Nalos za celoživotní přínos na poli anesteziologie a intenzivní medicíny. Dr. Nalos ve své volné přednášce Integrace intenzivní péče přiblížil historii vzniku sekce intenzivní medicíny v ČR a následně společnosti intenzivní medicíny. Jeho hlavní vize jsou: oddělit akutní a plánovanou péči, vytvořit bezbariérové péče, lepší a rychlejší identifikace pacientů v riziku orgánové dysfunkce.
Předseda ČSIM dr. Šrámek v přednášce přes tradiční vysokou účast na kongresu ČSIM (cca 750 účastníku) upozornil na možný klesající zájem o intenzivní medicínu, který se projevil na trvale klesajícím počtu lékařů atestujících v tomto nadstavbovém oboru. Nový výbor má za cíl udržet a event. navýšit počet členů společnosti, udržet tradici kongresu ČSIM a akademie ČSIM, vytváření odborných stanovisk a doporučení ČSIM a definovat podmínky atestací v oboru IM, včetně plánované změny organizace vlastní zkoušky po vzoru evropských atestací (EDIC, EDAIC). Dr. Šrámek dále představil vize a trendy vývoje intenzivní péče v ČR, vyzdvihl význam spolupráce s nelékařským zdravotnickým personálem a upozornil na nově vznikající registr intenzivní péče, které má za cíl také sledování kvality péče. Mezi vize do budoucna patří tvorba mezioborových JIP, spolupráce s urgentní medicínou, důraz na rozvoj perioperační péče, vazba na evropskou společnost intenzivní medicíny (ESICM) a mezioborová spolupráce.
Pozvání na kongres přijal dr. Monnet, který přednesl přednášku Fluids – Assesment of fluid responsiveness (Predikce pozitivní odpovědi na tekutinovou výzvu). Kumulativní tekutinová bilance je spojena se zhoršením outcome kriticky nemocných pacientů a proto je na místě cílená tekutinová terapie/resuscitace. Aktuálně máme k dispozici několik postupů a testů predikujících odpověď pacienta na tekutiny, které by měli být podávané ve formě tekutinové výzvy (bolus tekutin). Protože již podání tekutinové výzvy může vést k přetížení pacienta tekutinami a určité procento pacientů neodpovídá pozitivně na bolus tekutin (až 58 %), je nutno odpověď predikovat předem. Statické parametry (CVP, MAP) mají nízkou prediktivní hodnotu a je doporučeno používat dynamické ukazatele (pulse pressure variation, stroke volume variation), které mají nicméně své limitace u řady kriticky nemocných pacientů (arytmie, spontánní ventilace, nízký dechový objem). Dr. Monnet představil další testy, které je možno použít k zhodnocení fluid-responsiveness – test end-expirační okluze (15 vteřin, vzestup preloadu se projeví zvýšení srdečního výdeje u respondéra) a passive leg raising test (test pasivního zvednutí nohou). Upozornil, že predikace je daná vzestupem srdečního výdeje, a ne středním arteriálním tlakem nebo parametry arteriální křivky. Na závěr dne byl prezentován film „Extremis“, který se věnuje problematice etiky a paliativní péče u kriticky nemocných. Film, který poukazuje na každodenní end-of-life rozhodování u pacientů v intenzivní péči si za téma a zpracování vysloužil nominaci na Oskara.
Po welcome drinku rychle zpátky na pokoj napsat reportáž a připravit se na další den, který je dle programu nabitý skvělými přednáškami.
Druhý den kongresu byl plný skvělých přednášek, a proto byl program rozdělen do celkem 4 přednáškových sálů (3 lékařská sekce + 1 sál nelékařská sekce). První přednáška v sále Bellevue byla věnována inciální péči o polytraumatizovaného pacienta, která byla zaměřená na lékaře pracující mimo traumacentrum. Dr. Koči připomněl, že v ideálním stavu patří každý polytraumatizovaný pacient do traumacentra a indikace přijetí jsou v ČR přesně stanoveny. Upozornil, že resuscitace traumatické zástavy oběhu má jenom minimální úspěšnost (1 - 2 %), ačkoliv je rozhodnutí o zahájení resuscitace vždy na konkrétním lěkaři. V případě zahájení je doporučeno ukončit resuscitaci při absenci ROSC po 15 minutách. V nemocnici postupujeme dle známeho ABCDE algoritmu ATLS. Dr. Koči dále upozornil, že ne všichni polytraumatizování pacienti musí být intubování (po intubaci hrozí riziko zástavy oběhu – zrušení stimulace sympatiku = empirická zkušenost) a ne všichni pacienti profitují z celotělového CT scanu, který může vést k prodlevě v následném operačním managementu. Je proto vždy potřeba volit individualizovanou péči (FAST protokol vs. celotělové CT), pacienta klinicky vyšetřit a v případě suspektního, nebo verifikovaného život ohrožujícího krvácení postupovat empiricky (aktivovat masivní transfuzní protkol) a nečekat na výsledky laboratorních vyšetření.
Další přednáška byla od dr. Duška na téma fyziologie mozkové perfuze. Nejprve se pan doktor zabýval anatomickými poměry, základní fyziologií a mluvil i o mozkovém kompartment syndromu. V této souvislosti rozebíral mozkovou autoregulaci, její ztrátu a diagnostiku příčiny její ztráty. Rozebíral také možnost rychlého snížení pCO2 hyperventilací a tím snížení ICP (intra cranial pressure) o 10 - 15 mmHg v urgentích situacích, kdy bezprostředně hrozí mozková herniace. Na závěr zmínil, že znalost intrakraniální perfuze je zásadní pro správný management péče u intrakraniálních traumat. Další příspěvek byl od dr. Nalose na téma Intrakraniální hypertenze. Hovořil o diagnostice, která je založena zejména na klinickém nálezu. Dále hovořil o možnostech měření ICP pomocí ventrikulostomie, intraparenchymálního katetru, nebo UZ monitorace papily ontického nervu. Následovalo pár slov o terapii a o chirurgické kraniotomii, která zvyšuje přežívání pacientů s nízkým GCS score, ale na druhou stranu nezlepšuje vůbec neurologický výstup pacientů. Další přednášející, dr. Vařejka, přednesl téma: Současné možnosti katetrizační léčby akutní ischemické CMP. Nejprve pan doktor rozebíral úspěšnost různých metod. Například, že ke spontánní rekanalizaci v rámci ischemické CMP dochází až v 25 % případů, při systémové trombolýze je to 46 % a lokální trombolýze 63 %. Jako nejúspěšnější se jeví mechanické odstranění trombu endovaskulární metodou, která se ovšem dá použít, jen pokud je trombus ve vhodné lokalizaci a to konkrétně v úsecích T, M1 a M2 na a. jugularis int. V roce 2015 proběhla studie, která prokázala, že pacienti, kteří podstoupili endovaskulární metody mají lepší neurologický výstup, než pacienti po trombolýze, ale mortalita zůstává stejná. Toto autor příspěvku přisuzuje zejména dlouhé době, která předchází rekanalizaci uzavřených tepen. Další příspěvek byl od doktorky Černé Pařízkové na téma EEG na ICU. Ložiskové příznaky bývají na ICU poměrně časté. Na odděleních ARO se dá využít jednodušších, méně svodových EEG záznamů, pro rychlé orientační vyšetření stavu a diagnostiku NCS nebo NCSE. Monitorace EEG by měla být prováděna 24 hodin denně a měla by se zahájit, co nejdříve. Můžeme monitorovat jednak úspěšnost antiepileptické terapie, identifikovat mozkovou ischemii, hodnotit hloubku sedace nebo určovat prognózu pacientů při encefalopatii. Závěrem vyplynulo, že monitorace EEG na ICU není náročná a měla by být prováděna rutinně. S dalším příspěvkem o technikách podávání tekutin přišel doktor Lipš. Otázkou bylo, zda je pro pacienty výhodnější podávat jednorázově bolus tekutin, nebo jestli je výhodnější kontinuální pomalá infuze. Celková terapeutická šíře není až tak vysoká a lepší outcome je u pacientů při nižších objemech substituovaných tekutin. Proběhly 2 studie, jedna na afrických dětech a druhá na čínských pacientech s pankreatitidou, a obě prokázaly, že bolusové podání tekutin zvyšuje mortalitu. Otázkou tedy je, jestli škodí bolusové podání tekutin. Ze studii na zvířecích modelech vyplývá, že lidské tělo je skutečně lépe připraveno a dokáže se i lépe adaptovat, na hypovolemii než na hypervolemii. Pouhá substituce tekutin bez další monitorace a zjištění vitálních funkcí může vést až ke smrti pacienta. Z dalších studii vyplývá, že objemový efekt koloidů závisí na náplni cévního systému, při nízké náplni cévního systému, je objemový efekt koloidů vyšší, než při naplněném. Také z dlouhodobějšího hlediska udržení cévního volumu jsou výhodnější spíše pomalé infúze. Při tekutinové terapii, bychom se měli zamyslet a zhodnotit, co, komu, kolik a jak rychle podáváme a rychlost terapie bychom měli přizpůsobit celkovému stavu pacienta a jeho potřebám.
Další přednáška již v sále Big hall byla věnovaná septickému pacientovi s vazoplegii. Dr. Suk na kazuistice septického pacienta s jaterní cirhózou detailně popsal diagnostický a terapeutický management s ohledem na Sepsis surviving campaign doporučení. Upozornil na limitace zhodnocení fluidresponsiveness u spontánně ventilujícího pacienta s cirhózou a nitrobřišní hypertenzí. Dále se věnoval přičínám a terapii vazoplegie – časná a agresivní resuscitace s cílem dosažení MAP nad 65 mmHg (infuze noradrenalinu) vede k pozitivnímu ovlivnění mortality. Dr. Suk dále popsal terapeutické možnosti, které máme k dispozici při léčbě hypotenzního pacienta s vazoplegii. Po iniciální tekutinové resuscitaci a infuzi noradrenalinu je potřeba zvážit substituci dávky kortikoidů (vzhledem k možné relativní „stresové“ insuficienci). Doporučené dávkování je 50 mg hydrokortisonu i.v. á 6 hod, nicméně kontinuální aplikace se zdá být výhodnější. Mezi další možnosti patří aplikace adrenalinu a následně vazopresinu (pro podání terlipresinu je aktuálně nedostatek EBM dat). V přednášce Polytraumatizovaný pacient s vysokou kumulativní bilanci a otoky upozornil dr.Beneš na spojení pozitvní kumulativní pozitivní tekutinové bilance od 3. dne hospitalizace s negativním ovlivněním outcome. Pozitivní tekutinová bilance vede k zhoršení oxygenace. Jako indikátor kumulace můžeme použít měření extravascular lung water indexu (EVLWI). Až u 62 % pacientů pořád tvoří tzv. „udržovací“ infuze až 35 % denního příjmu a podání neindikované tekutinové terapie je možno označit jako tzv. „silent killer“. Po iniciální resuscitaci, optimalizaci a následné stabilizaci je proto doporučena deeskalace, nebo mobilizace tekutin, kterou můžeme urychlit aplikaci „vitaminu F“ (furosemid). Toto v podmínkach intezivní péče široce podávané diuretikum vede cestou negativní bilance tekutin k zkrácení doby hospitalizace. Furosemid můžeme podat v tzv. stress testu (1-1,5 mg/kg) a při negativizaci bilance můžeme považovat hladinu urey za bezpečnostní parametr.
Dr. Lipš nám představil jak léčit hypotenzního pacient v pooperačním období ve 2 hodiny v noci. Je nutno postupovat konzistentně a hodnotit klinický stav pacienta (vědomí, kapilární návrat, diuréza) společně s hodnotami sérového laktátu, saturaci venózní (centrální) krve a veno-arteriální diference pCO2. Více jak absolutní hodnoty je důležitý trend a dynamika. V případě hypotenze je důležite neřídit se statickými parametry ačkoliv řada dynamických prediktorů je u spontánně ventilujícího pacienta nepoužitelných. Proto nám zůstavá tekutinová výzva, passive leg raising test a USG – ECHO vyšetření. Dr. Stibor v klasicky perfektně zpracované přednášce přiblížil indikace ECMO, možnosti a management sedace pacientů na ECMO a vyzdvihl možnost napojení na ECMO i u neintubovaných pacientů. Ačkoliv jsou k dispozici doporučení ELSO (extracorporal life support organization) k indikaci ECMO, nejsou široce akcepotovány a v posledních letech je vidět posun indikace ECMO z původní rescue terapie na terapie s cílem minimalizovat VILI (ventilator-induced lung injury). Dle ELSO doporučení by mělo být v ECMO centru ošetřeno min. 20 pacientů ročně, co vzhledem na výskyt 5 - 10 případů/milion vede k potřebe 4 center v ČR. Stav je nicméně odlišný a liší se taky v řadě zemí (Německo 28 center VA ECMO a cca 130 VV ECMO). Aktuální stav je daný rozdílnou socio-ekonomickou situaci, profesionální motivaci a rozdílnou úhradou pojištoven. Ačkoliv jsou náklady na ECMO péči relativně vysoké, pacient, který se následně zapojí do pracovního procesu splatí náklady ve formě daňového zatížení již za 6 měsíců.
Dr. Mueller představil aktuální trend ECMO terapie v Evropě a ve světě. Věnoval se analýze CESAR study a poukázal na fakt, že pozitivní ovlivnění mortality je dano také zlepšením intezivní péče v posledních desetiletích. Dr. Mueller se dále věnoval indikacím a kontraindikacím ECMO terapie a poukázal na přetrvávající stabilní mortalitu pacientů léčených ECMO (cca 58%). Je proto důležitá důsledná indikace, centralizace péče a standardizovaná podpůrná terapie (protektivní ventilace, podpůrná péče). Další přednáška věnovaná alteraci koagulačního systému při ECMO terapii se věnovala možnosti antikoagulační terapie pacientů léčených ECMO. Dr. Szuldrzynski upozornil, že aktivace koagulačního systému probíhá kombinovaným způsobem („vnitřní cestou“, ale taky pomocí tkáňového faktoru) společně s aktivaci trombocytů (při aktivním transportu – krevní pumpa). Ačkoliv je u pacientů léčených ECMO běžný nedostek antitrombinu III, není doporučená jeho substituce a hodnotit koagulační stav pacientů je možno pomocí viskoelastických metod (TEG, ROTEM). V poslední přednášce ECMO bloku se dr. Bělohlávek věnoval konsenzuálnímu doporučení pro vytvoření center po mechanickou srdeční podporu v ČR. Upozornil, že aktuální trend upouští od použití balonkové kontrapulzace a vede směrem k časnému „awake“ ECMO s následným PCI a ECMO. V obědovém simpoziu přednesla přednášku Dr. Martini, která popsala cílený hemostatický management v univerzitní nemocnici Innsbruck. Dr. Martini upozornila, že klasické testy PT a aPTT byly navrženy s cílem monitorace koagulace pacientů na antikoagulační terapii a neposkytují informace týkající se síly koagula, nebo predikce krvácení u jednotlivých pacientů. Restriktivní transfuzní strategie musí být spojena s cíleným koagulačním managementem (ROTEM + Multiplate (tm)) zhodnocení koagulace, která je ve srovnání se standardní terapii cost-efektivní. Dr. Zýková popsala personalizovaný management pacientů s ŽOK v liberecké nemocnici. Ve dvou ukázkových kazuistikách byla popsána personalizovaná péče. V obou případech byla péče poskytnuta perfektně.
Následující sekce byla věnovaná umělé plicní ventilaci. Dr. Tyl a dr. Dostál se věnovali indikacím, praktickému nastavení UPV a fyziologickým interakcím srdce–plíce. Ve své přednášce dr. Máca připomenul Gattinoniho koncept „baby lung“ a upozornil, že již řadu let obecně přijímaná protektivní ventilace nízkým dechovým objemem (4-6ml/kg) může být ve světle tzv. driving pressure u některých pacientů neprotektivní. Drivnig pressure je definován jako rozdíl plateau tlaku a PEEP tlaku a dle dnešních dat (ačkoliv retrospektivních) by neměl přesáhnout 15 cm H20. Koncept driving pressure je aktuálně podložen jenom retrospektivními EBM daty a jeho význam v klinické praxi je proto potřeba ověřit v prospektivních randomizovaných studiích. Dr. Suk se ve své přednášce věnované oxygenoterapii věnoval hlavně použití nasal high flow (NHF) systému, která generuje ohřátý a zvlhčený proud vzduchu o definovaném FIO2 při teplotě 31-37C. Aplikace NHF vede k zlepšení mukociliárního transportu, snižuje mrtvý prostor, vytváří pozitivní přetlak v horních cestách dýchacích, má lepší toleranci ve srovnání s neinvazivní ventilací a vedla k redukci počtu reintubací ve srovnání se standardní terapii. V edukativní přednášce dr. Balíka byly posány indikace a metody plicní drenáže. Zhodnocení množství tekutiny je možné stanovit bedside USG vyšetřením (maximální separace v mm x 20 = objem v ml, terapeutická punkce při objemu 350 - 400 ml). Dr. Balík detailně popsal místo zavední hrudního drénu a taky celý postup od incize až po fixaci a ověření pozice pod USG kontrolu. Po krátkem občerstvení a doplnění hladiny kofeinu, nám dr. Duška přednesl 5 chyb při interpretaci laboratorních nálezů. Je potřeba stanovit odběry, které potřebujeme a je potřeba znát metody stanovení výsledků testu včetně jejich limitací. Dr. Duška dále upozornil na na vývoj hodnoty thyroideální testů v průběhu kritické nemoci, který je vždy potřeba hodnotit společně s klinickým obrazem pacienta. Dále upozornil, že elevace jaterních testů nemusí vždy znamenat jaterní dysfunkci, ale elevace AST může být důsledkem rhabdomyolýzy. A v případě, že nemocný pacient má normální laboratorní hodnoty, nemusí to být vždy v pořádku – maskovaná acidóza z důvodu hypoalbuminémické alkalózy. Dr. Beneš upozornil na 5 nejčastějších chyb vyskytujících se při antibiotické terapii kriticky nemocných. V kritické nemoci je potřeba volit baktericidní antibiotikum ve správném dávkovacím režimu (doba nad minimální inhibiční koncentraci MIC, event minimální baktericidní koncentrace = 4x MIC), rozlišovat nozokomiální infekce od komunitních a dle etiologie stanovit empirickou ATB terapii s přihlédnutím na lokální epidemiologickou situaci. Používat úvodních nasycovacích dávek s cílem minimalizace adaptability baktérií. Nepodávat železo u anemických nemocných s infekcí, protože bakterie využívají železo jako růstový faktor a i v dnešní době kdy máme k dispozici PCR a MALDI vyšetření nepodceňovat kultivační vyšetření, které nám poskytuje informace o ATB citlivosti společně s monitoraci lokální epidemiologické situace.
Dr. Waldauf se věnoval chybám při managementu hemoragického šoku. Vazopresorická terapie noradrenalinem nefunguje z patofyziologické podstaty při nedostatečném „stressed“ objemu v cévním řečišti a je nutno ji aplikovat společně s restriktivní tekutinovou resuscitaci, ačkoliv excesivní tekutinová terapie zhoršuje outcome pacientů. Důrazně upozornil na riziko podávaní antutrombinu III a heparinu v podmínkach hemoragického šoku a krvácení, dále na nemožnost přesného odhadu krevní ztráty pomocí hladiny hemoglobinu a riziko ventilace pacientů s vysokou inspirační frakci kyslíku, které nevede k zlepšení outcome. Dr. Halačová v přednášce 5 chyb při užívaní běžných léků na JIP upozornila na častou chybu v neadekvátním dávkování ATB s cílem minimalizovat toxicitu. Při renální dysfunkci je možné měřit hladiny některých ATB a následně upravit jejich dávkovací schéma. Není možné bagatelizovat potenciální lékové interakce a je nutno znát nejčastější induktory cytochromů – rifampicin, fenytoin, dexamethason, karbamazepin, ale taky inhibitory – makrolidy, amiodaron a azoly. Je potřeba vyhnout se drcení retardovaných forem léčiv do gastrické sondy, znát možné lékové inkompatibility a vyhnout se jim a nepředpisovat opakovaně neindikované léky – metoklopramid, furosemid, protože jejich dlouhodobé podávaní bez zjevné indikace je spojené s četnými nežádoucími účinky. V poslední přednášce Dr. Rusinová popsala nejčastější chyby při komunikaci s problematickou rodinou v prostředí intenzivní péče. Pacientům a rodině je nutno umožnit sociální interakci a diskutovat s nimi cíle péče dle hodnot pacienta na základě jeho autonomie. Po vyčerpávajícím dni plném nových poznatků nás čeká závěrečný den a cesta domů.
Poslední den kongresu je znát taky na počtu přítomných sedících v přednáškové sále, což je způsobeno také dřívějším začátkem programu. Protože program probíhá paralelně v celkem 3 sálech je potřeba se rozhodnout a já volím hlavní sál – „Big hall“ a sekci věnovanou antibiotické terapii. V první přednášce dr. Raděj rozebíral aktuální poznatky týkající se doporučené délky ATB terapie u kriticky nemocných. ATB terapie by měla být pečlivě zvažována a indikována, protože vede ke vzniku rezistence, poruše bakteriální mikroflóry, dismikrobie a snad dokonce i k mitochondriální toxicitě. Vznik rezistence vzniká v závislosti na délce ATB terapie a při podávání ATB v nízkých dávkach. Délka ATB terapie by měla reflektovat ložisko, patogena, průnik do tkání, klinický průběh a odpověď na terapii. U komunitní pneumonii nevedlo zkrácení ATB terapie z 7 na 5 dnů k negativnímu ovlivnění outcome a k zvýšení relapsů pneumonie ačkoliv např. u legionelové pneumonie je empiricky doporučená terapie delší. Přes daná data ukazují výsledky retrospektivních studií, že median délky ATB terapie je u kriticky nemocných cca 14 dnů (data z Kanady). Základním principem zůstává princip deeskalace ATB po identifikaci původce infekce, která může pozitivně ovlivnit mortalitu. K ukončení terapie můžeme taky využít klesající hladinu prokalcitoninu. Dr. Paterová upozornila, že antibiotika v intenzivní péči je nutno podávat časně a důrazně (s následnou deeskalací). Nicméně je nutno znát famakokinetiku a farmakodynamiku antibiotik. Jednotlivá ATB se významně liší mechanizmem účinku, což je potřeba respektovat při jejich podávaní. Beta-laktamová ATB, která jsou nejpoužívanější, vyžadují ke své efektivitě dostatečný čas nad minimální inhibiční koncentraci (MIC), což můžeme dosáhnout prodloužením doby infuze a navýšením dávky (až 50% prodloužení doby nad MIC). Aminoglyskosidy se podávají většinou v jedné denní dávce vzhledem na svůj postantibiotický efekt. U rizikových pacientů (CHRI) můžeme stanovit jejich hladinu za 6-14 hodin od aplikace a další dávku upravit dle Hartfordského normogramu. Mezi další ATB, u kterých je možné měřit hladinu ve Fakultní nemocnici v Hradci Králové patří vankomycin a kolistin. Dr. Beneš se ve své přednášce věnoval terapii pneumonií. Výskyt pneumonie v ČR je aktuálně 100 -150 000 případů za rok. Mezi nejčastější původce komunitní pneumonie patří pneumokok a mycoplasma společně s viry, ačkoliv v 50 % případů není původce identifikován. U komunitní pneumonie je doporučená terapie aminopenicilin/ cefalosporin + makrolid event. respirační flourochinolon v monokombinaci (větší riziko clostridiové kolitis). Pan doktor dále upozornil, že i přes klesající výskyt TBC v ČR její výskytv Praze stoupá, vzhledem k vyššímu podílu zahraničních návštěvníků. U celkem 27% případů nebyly identifikovány rizikové podmínky, nebo rizikové chování pacientů. Dr.Gregorová popsala málo známé nežádoucí účinky ATB terapie – neurotoxicitu. Rizikové faktory neurotoxicity jsou vyšší věk, výšší dávky ATB, porucha hematoencefalické bariéry, lékové interakce a renální insuficience. Po krátkém občerstvení (opět kofein, kofein, kofein) se dr. Hruda věnoval fyziologii a patofyziologii aplikace noradrenalinu a upozornil na jeho Beta-efekt. Noradrenalin zůstává prvním doporučeným vazopresorem při léčbě hypotenze u septických pacientů ačkoliv máme slibné výslekdy se studií VANISH a VANNS, kde aplikace vazopresinu byla spojena s noninferiorním efektem až superiorním ve smyslu nižšího výskytu renálního selhání, niméně to už patří k přednášce dr. Kuly, který se s publikem podělil se zkušeností s terlipresinem a vazopresinem. Upozornil na recentně publikované doporučení ČSIM, týkající se terapie vazopresinem a publiku přiblížil rozdíly mezi terlipresinem a vazopresinem (rodílná afinita na V1 a V2 receptorech ale hlavně rozdílný poločas.
Po slavnostním zakončení kongresu nezbývá než pogratulovat ČSIM a organizátorům za perfektní akci, která určitě oslovila publikum a za AKUTNĚ.CZ děkujeme, že jsme se mohli zúčastnit. Zbývá úž jenom D1 zpátky do Brna v pátek odpoledne, no co se dá dělat. Závěrem se pochlubíme neuvěřitelným časem cesty Plzeň-Brno = 2:50 (při dodržování předpisů). Super!
S pozdravem Jožo Klučka a Petr Záměčník
