Čtvrtek 6. 4. 2017
10:00 - 11:00 hod - Urgentní příjem - protokoly vyšetření
První přednáškový blok se týkal urgentního příjmu. Jednotliví přednášející prezentovali především protokoly používané na svých pracovištích. Blok zahájila MUDr. Bohatá z Brna, která se zaměřila zejména na celotělový CT protokol. Zmínila, o co se vlastně jedná, jaké jsou druhy celotělových CT protokolů, jejich využití, výhody a nevýhody. Na závěr své přednášky vyzdvihla důležitost mezioborové spolupráce za urgentních situací. Pokračoval dr. Ryška z Hradce Králové. Ve stručnosti shrnul úlohy jednotlivých zobrazovacích metod používaných u urgentních pacientů. Jako jednu z odlišností jejich pracoviště zmínil fakt, že používají rozdílný protokol pro dospělé a pro děti. Na závěr své prezentace vyzdvihl důležitost individuální úpravy algoritmu dle mechanismu úrazu a objektivního fyzikálního nálezu pacienta. Poslední v pořadí byl dr. Girsa z Prahy. Mluvil o indikacích jednotlivých zobrazovacích metod a z jimi používaného protokolu vypíchl fakt, že skiagram hrudníku a pánve není součástí primárního vyšetřovacího algoritmu a že u nestabilních pacientů s podezřením na pneumothorax provádějí hrudní drenáž ihned, a to i bez jeho potvrzení zobrazovacími metodami. Závěrem své přednášky dodal, že ten nejoptimálnější postup nebyl doposud stanoven, a proto existuje taková různorodost, zejména v rámci CT protokolů.
11:30 - 12:30 hod - Páteř - degenerativní změny, lumbální spinální stenosa - diagnostika
Druhý přednáškový blok začal dr. Keřkovský z FN Brno a uvedl jej obecnými informacemi o anatomii páteře a etiopatogenezi degenerativních onemocnění v dané oblasti. Poté se věnoval degenerativním změnám samotným a jejich rozlišením při použití skiagrafie, CT a MR. Zdůraznil, že metodou volby, jak pro diagnostiku a diferenciální diagnostiku, tak pro následující osud pacienta a jeho léčbu, je MR. Avšak neopomenul zdůraznit, že i CT myelografie, některými již považována za archaickou, má stále své opodstatnění a to právě u pacientů, u kterých nelze provést MR. Pokračovala dr. Adamová, takéž z Brna, která si jako téma zvolila neurologické aspekty lumbální spinální stenózy (LSS). Hned v úvodu přednášky zdůraznila, že se jedná o multidisciplinární záležitost a že je nutno neposuzovat tento stav jenom podle radiologického nálezu, ale především podle klinických potíží, protože existuje i velký podíl asymptomaticých pacientů. Jelikož hlavním projevem LSS jsou neurogenní klaudikace, tak paní doktorka přidala i užitečné tipy z hlediska diferenciální diagnostiky, především v rámci odlišení vaskulárních klaudikací. Věděli jste, že typický pro tuto nemoc je tzv. “shopping cart sign”, při kterém postižení pacienti zaujímají nad nákupním košíkem v obchodě úlevovou pozici v předklonu a se semiflexí v kolenou? A že pro pacienty s neurogenními klaudikacemi, narozdíl od pacientů s těmi vaskulárními, nečiní potíže jízda na kole? Závěrečná diskuze tohoto bloku se nesla v odlehčeném duchu, kdy se řešilo, proč ženy nedokáží odhadnout vzdálenost klaudikačního intervalu tak dobře jako muži.
13:30 - 16:00 hod - Páteř - degenerativní změny, lumbální spinální stenosa - terapie + intervenční radiologie
Tento blok, zaměřený spíše na chirurgii, zahájil dr. Vidlák z Brna. V krátkosti shrnul etiologii, patogenezi, příznaky a diagnostiku degenerativních změn páteře. Zmínil důležitost RTG snímků u pacientů s tímto postižením a upozornil, že odesílající lékaři na ně často zapomínají. Většinu své prezentace věnoval zákrokům v oblasti krční páteře, pro které se používá zejména přední přístup. Srovnal jednotlivé možnosti řešení (mobilní náhrady a fůzi), jejich výhody a limity. Na tuto prezentaci plynule navázal dr. Repko, který se naopak zaměřil na oblast bederní páteře, která je příčinou až 60% bolestí zad. Svůj výstup začal vtipným, avšak bohužel víc a víc pravdivým konstatováním, že vývoj pohybového aparátu člověka začínal kdysi kvadrupedálním stádiem, pokračoval bipedálním a nyní se opět “vracíme” ke kvadrupedii a to díky častému nahrbenému posedu nad našimi počítači. Poté svou prezentaci věnoval srovnání jednotlivých operačních postupů, ať již z předního nebo ze zadního přístupu. Posledním příspěvkem z chirurgického okénka byl příspěvek dr. Ryby. Ten už mluvil konkrétně pouze o laminoplastice v oblasti krční páteře. Tato metoda , volena v indikacích víceetážového postižení se zachovalou krční lordózou, je prováděná ze zadního přístupu a má za účel zejména rozšíření páteřního kanálu. Může být prováděna ve dvou základních technikách Open door / French door, z nichž využívají zejména první zmíněnou. Jako benefit této metody uvedl minimální komplikace. Další dvě přednášky tohoto bloku se téměř shodně věnovaly anatomii sympatického systému a intervencím na sympatiku z pohledu intervenčního radiologa. V první dr. Ryška z Hradce Králové shrnul typy těchto intervencí. Rozdělil je na destruktivní a nedestruktivní podle použití dané metody. Poté stručně prošel indikace k zákrokům v jednotlivých oblastech. Například intervence na ggl. coeliacum vidí jako významný přínos v léčbě bolesti u pacientů s chronickou pankreatitidou či tumory pankreatu. A v této souvislosti zdůraznil důležitost předaplikační aspirace v případě, že používáme bupivakain, z důvodu manipulace v blízkosti aorty. Na konci další přednášky dr. Křístka z Brna se rozhořela diskuze na téma použití jednotlivých destrukčních metod. Perkutání neurolýzu je možno provádět buď chemicky, nejčastěji ethanolem, radiofrekvenční ablací (RFA), či jinou fyzikální metodou (laser, kryodestrukce). Největší výhodou chemické metody je levnost a nízké riziko komplikací a poškození okolních struktur. V tomto kontextu dr. Křístek zmínil slavné Primum non nocere! Tzn. k těmto výkonům správně indikovat pacienty a pro ně volit správný typ metody. Na závěr apeloval na ostatní lékaře a opět upozorňoval na důležitost mezioborové spolupráce, v tomto případě zejména s lékaři s oblastí neurologie, algeziologie a kardiologie. Tyto metody mají síce účinnost jen okolo 60-70%, přesto mohou u celé řady pacientů výrazně zlepšit kvalitu života a dlouhodobě zmírnit jejich bolesti a proto je potřeba na tyto možnosti aktivně myslet.
16:30 - 17:30 hod - Páteř - neinfekční záněty
Revmatologický příspěvěk přidala dr. Procházková z Brna, která ve své prezentaci seznámila posluchače s problematikou spondylartritid, především její axiální formou. Poukázala na to, že samotné onemocnění se odehrává už několik let před tím, než je možná jeho radiografická diagnostika. A právě v této neradiografické fází onemocnění vidí jako obrovský přínos spolupráci s radiology, jelikož díky použití MR je možné prokázat edém kostní dřeně a tím pádem splnit jedno z možných indikačních kritérií pro získání biologické léčby a tak začít s nejefektivnější terapií již v časnějších stádiích.
Pátek 7. 4. 2017
8:30 - 10:00 hod - Ramenní kloub
Druhý kongresový den začal a hned první blok přednášek nás provedl zobrazovacími metodami, které je možno použít u ramenního kloubu. První přednáška, kterou měla na starost dr. Štouračová, byla zaměřena na rentgenové snímky ramenního kloubu. Paní doktorka nám zopakovala anatomii dané oblasti, popsala typy projekcí (předozadní, transthorakální, axiální a další) a jejich použití při jednotlivých patologiích. V závěru zmínila několik zajímavých kazuistik a názorně ukázala jejich rentgenové nálezy. Dr. Brtková pak velice podobně popsala použití ultrazvuku při vyšetřování ramene. Zdůraznila velké možnosti tohoto vyšetření, zmínila jednotlivé roviny zobrazení a na snímcích názorně popsala všechny patologie, které je touto metodou možno nalézt. O možnostech zobrazení ramenního kloubu a jeho patologíí, které nám dokáže poskytnout MR, pokračoval dr. Keřkovský, který se zaměřil především na rotátorovou manžetu. Začátkem vymezil situace, při kterých si můžeme vystačit s UZ vyšetřením (akutní stavy) a pak ty, při kterých už je vhodné využít služeb MR (nejasné a chronické stavy). MR kloubu může být provedena buď nativně nebo s pomocí aplikace kontrastní látky, která je pacientovi aplikována pod skiaskopickou kontrolou. Dále, pro osvěžení paměti, zoopakoval anatomii dané oblasti a problematiku impingement syndromu, načež následně provedl hodnocením snímků z jednotlivých sekvencí, s radami, na co se především zaměřit. Poslední z ranních přednášek nám ukázala spíše ortopedický pohled dr. Vališe na poškození rotátorové manžety u ramenního kloubu. V první části prezentace rozebral příčiny, příznaky impingement syndromu a také možnosti jeho konzervativního i operačního řešení, to doplnil názorným videem s vyčerpávajícím komentářem. Poté se věnoval rupturám rotátorové manžety (RM), opět zmínil etiologii i příznaky této patologie a zdůraznil, že bolesti zdaleka nemusí být adekvátní k poškození rotátorové manžety. Následně se dostal k možnostem operačního řešení, kromě základní sutury u reparabilního typu ruptury RM se okrajově dostal i k ireparabilním rupturám RM, u kterých existuje celá řada zajímavých operačních technik (reversní TEP ramene, transer m. latissimus dorsi, debridement a částečná rekonstrukce, implantáty inSpaceBaloon a další).
10:30 - 12:00 hod - Varia
V prvním příspěvku srovnával dr. Barsa intraoperační použití fluoroskopie a mobilní CT navigace v implantaci transpedikulárních šroubů na jejich pracovišti v Liberci. Dospěl k závěru, že díky mobilní CT navigaci je možné zavést větší šrouby, snižuje se počet nesprávně zavedených šroubů a následná tendence ke komplikacím je rovněž menší. Diskuze k tomuto tématu se týkala srovnání radiační zátěže u obou metod a to jak u personálu, tak u pacientů. Pan doktor vyzdvihl fakt, že při použitího mobilního CT odchází personál mimo operační sál, a tak je radiační zátěž prakticky nulová, data u pacientů ještě nejsou známy. Dr. Cimflová z Brna prezentovala kazuistiku pacienta s fatálním cervikálním poraněním v oblasti tepen vertebrobazilárního povodí. Primárně vysvětlila jaké jsou mechanismy vzniku traumatických subarachnoidálních krvácení (SAK) a ve kterých oblastech jsou nečastější. Z extrakraniálních oblastí se jedná nejčastěji o postižení distální části a. vertebralis v oblasti C2, toto krvácení se velmi často projeví vznikem hematomu měkkých tkání krku. Z intrakraniálních oblastí jde často opět o a. vertebralis, a. basilaris. Následně ještě zmínila několik specifických poranění způsobených například použitím bezpečnostních pásů kam zařadila disekci karotid. V souvislosti s traumatickým SAK v oblasti krku se rozhořela diskuze, kdy je vhodné indikovat kontrastní CT krku. Závěrem bylo, má-li pacient výrazné hematomy v oblasti krku, mělo by se na toto vyšetření aktivně myslet a mělo by být indikováno. Dr. Kúdelová nastolila problematiku řešení pacientů s poraněním ledviny. Pokud je v rámci CT protokolu v arteriální fázi nalezen leak kontrastní látky z ledvin, co dál? Současně hodně používaná revize retroperitonea a odsátí hematomu nemusí být nejlepším řešením, protože často vede k dalšímu rozkrvácení a následné nefrektomii. Jako možnou variantu řešení s lepším outcomem vidí paní doktorka buď konzervativní terapii nebo spolupráci s vasografistou, a tím pádem pokus o provedení embolizace kompromitovaných arterií. Poslední sdělení letošního ročníku měla na starost Dr. Staňková a jednalo se o 2 kazuistiky, jejichž společným jmenovatelem byly pády. V první kazuistice se jednalo o pád z výšky, 4. patra. Bylo indikováno akutní CT vyšetření v algortimu polytrauma, na kterém byla zjištěna disekce aorty s leakem do mediastina a další tepenný leak ještě v oblasti jejunálních kliček. Následně bylo provedeno operační řešení obou krvácení. Druhou kazuistikou byl případ dívky po pádu z koně. Z důvodu relativně dobrého klinického stavu, pacientka při vědomí, spontáně ventilující, byl jako první proveden ultrazvuk ve FAST protokolu. Z důvodu zjištěného krvácení v dutině břišní bylo následně provedeno i celotělové CT vyšetření, zjištěna avulze obou ledvin, drobné lacerace jater i sleziny. Provedena splenektomie i oboustranná nefrektomie, v tomto případě nevyhnutelná.
Závěrem Dr. Šprláková-Puková poděkovala všem sponzorům, přednášejícím i posluchačům. A dodala, že i velká pracoviště se mají stále co učit a mají stále co zlepšovat ve svých postupech. Doufám, že všichni zúčastnění byli inspirováni a nově nabyté znalosti se pokusí využít na svých pracovištích v praxi. Kongres se z našeho pohledu velmi povedl a my už se můžeme jen těšit na další ročník.
