On-line reportáž z 19. ročníku Colours of Sepsis a Workshopu Airway Academy

Kongresové dění je v plném proudu a ani po krásném společenském večeru stráveném v Rock and Roll Garage Club, nebylo volných míst v přednáškových sálech nazbyt. Portál AKUTNĚ.CZ vám stále přináší videopřenos a on-line psanou reportáž.

ČTVRTEK 9.2.2017

SAPHIRE

8:30 - 10:10 Některé méně časté infekce u kriticky nemocných

Třetí den konference zahájil program v hlavním sále dr. Beneš z Prahy velmi zajímavou přednáškou o nových doporučeních a postupech v léčbě infekční endokarditidy (IE). Zmínil důležitost prevence tohoto stavu a konkrétní specifické situace, ve kterých bychom vždy měli mít na IE podezření, například při perzistující bakteriémii. Všechny případy infekční endokarditidy by měly být konzultovány s IE centry. Pan doktor dále zmínil indikace k chirurgické léčbě tohoto stavu. Následovaly dvě přednášky dr. Vašákové z Prahy. Téma o současném stavu tuberkulózy a o tom, co by o ní měl lékař-intenzivista vědět, začalo krátkým přehledem epidemiologie a zmínkou o významném českém mikrobiologovi Karlu Stýblovi. V České republice máme jednu z nejmenších incidencí tuberkulózy v porovnání s evropskými státy. Paní doktorka nám vysvětlila imunopatogenezi tohoto onemocnění, uvedla formy tuberkulózy a klinické příznaky, které ne vždy musí odpovídat typickému průběhu onemocnění. Jednoznačný průkaz TBC je mikrobiologický nebo histopatologický.

Léčba TBC musí být komplexní, dlouhodobá a kontrolovaná.

Druhá přednáška paní doktorky byla na téma Principy léčby hrudního empyému. Nejprve byl vysvětlen patofyziologický vývoj, epidemiologie a klinická symptomatologie. Terapie hrudního empyému spočívá v komplexní a intenzivní léčbě, která by měla být vždy zahájena co nejdříve. Dr. Vašáková popsala princip hrudní drenáže, její indikace, a jak se provádí. Pomocí kvalitní, cílené hrudní drenáže ve spojení s farmakoterapií je možné dosáhnout velmi dobrého terapeutického efektu a mnohdy se i vyhnout chirurgickému řešení stavu, což paní doktorka ukázala na několika kazuistikách. Dále se slova ujal dr. Chmelík z Českých Budějovic a věnoval se spondylodiscitidě. U pacientů trpících spondylodiscitidou je důležité posoudit jejich celkový stav, věk, komorbidity a stanovit si dosažitelné cíle léčby. Nejčastějšími komorbiditami u těchto pacientů bývá ICHS, diabetes nebo např. nádorové onemocnění.  Hledání původce onemocnění nemusí být vždy jednoduché a často dochází k chybnému hodnocení stavu pacienta a nepřesné diagnóze. To pan doktor vysvětlil především častými chybami v preanalytické a analytické fázi vyšetřovacího procesu. Dále se věnoval léčbě spondylodiscitidy a pokračovací léčbě. Blok uzavřel dr. Karvunidis z Plzně přednáškou „Virové reaktivace u kriticky nemocných – léčit nebo ignorovat?“ Nejdříve se věnoval cytomegalovirové infekci, rizikovým faktorům u kriticky nemocných pacientů, stanovení diagnózy infekce a léčbě. Dále byla řeč o herpesvirové infekci. Je důležité tyto vážné infekce správně diagnostikovat a u vybraných rizikových pacientů zahájit včas adekvátní léčebný postup.

10:30 - 12:10 Kardiopulmonální resuscitace a urgentní medicína

Celý blok zahájil dr. Škulec z Berouna, který posluchačům představil výsledky velké prospektivní studie EuReCa One. Cílem této studie bylo monitorovat mimonemocniční zástavu oběhu (MNZO) ve 27 evropských zemích během října 2015. V České republice byla zjištěna nejvyšší incidence MNZO, to ovšem může být způsobeno rozdílnými způsoby interpretace MNZO v jednotlivých zemích. Studie potvrdila vysokou kvalitu dispečinků ZZS v ČR. Počtem telefonicky asistovaných resuscitací se řadíme mezi evropskou špičku. Naopak ve využití automatických externích defibrilátorů oproti ostatním státům pokulháváme. Poté si vzal slovo dr. Truhlář z Hradce Králové a představil vizi používání dronů v systému přednemocniční péče (PNP). Jednou z oblastí, kde bychom drony mohli do budoucna používat, je právě zástava oběhu v terénu. Zdůrazněn byl zásadní vliv dojezdového času na úspěšnost KPR. Ve špatně přístupných oblastech by tento problém použití bezpilotních letounů mohlo vyřešit. Další možností využití dronů by se mohl stát transport léčiv (antidota, Epipen) nebo krevních derivátů. Technicky je využití dronů v PNP možné, ale v současnosti jsou rizika spojená s jejich používáním vyšší než benefity. Dr. Šeblová z Kladna v další přednášce představila rozsáhlou studii, ve které byly porovnávány systémy PNP v evropských zemích. Tato studie se mimojiné snažila odpovědět na věčnou otázku: "Je nutná přítomnost lékaře v přednemocniční péči?" Výsledky studie ukázaly, že se začíná stírat rozdíl mezi anglo-americkým systémem (systém založený na paramedicích) a systémem franko-germánským (součástí týmů jsou lékaři). Lékaři se stávají součastí PNP ve všech zemích Evropy, vč. Velké Británie. Dr. Trenkler z Košic představil přednášku, která se zabývala začleněním her do výuky první pomoci, především KPR. V medicínském vzdělávání musíme zavést inovace, tvorba seriózních her by mohla být jednou z nich. Výukový proces se přemění na hru tak, aby byl student centrem dění. Výhodou použití her je upevnění netechnických dovedností zábavnou formou. Blok ukončila dr. Kušíková z Banské Bystrice, která se věnovala práci traumatýmů. Vliv na snížení mortality na základě existence multidisciplinárních traumatýmů ověřila řada studií. Úkony, které musíme u pacienta s polytraumatem udělat, nejsou složité, ale musíme je udělat správně a zavčas. Tvorbou protokolů si výrazně usnadníme použití postupů během časového a emočního stresu.

13:30 - 15:10 Aktuální témata klinické praxe

Blok byl zahájen přednáškou dr. Šrámka z Brna, kde diskutoval, zda-li je vhodné podávání farmak do střeva i v intenzivní péči. Je třeba si uvědomit, že u pacientů na JIP často dochází k dysfunkci trávicího traktu. Vzhledem k této skutečnosti se nabízí otázka, jaká bude dostupnost léčiv podaných prostřednictvím NGS (nasogastrické sondy). Než použijete tento způsob podání léčiva, pamatujte, že porušíte lékovou formu a může dojít k interakci mezi farmakem a podanou enterální výživou. Následně se k řečnickému pultu postavil dr. Matějovič z Plzně. Jak pracovat s novou definicí sepse? Nedávno vyšla nová doporučení, která zároveň pozměnila pohled i na samotnou definici sepse, která zní: sepse je život ohrožující orgánová dysfunkce způsobená deregulovanou odpovědí hostitelského organismu na přítomnost infekce. Autoři nové definice navíc vytvořili klinická kritéria Q-SOFA (dechová frekvence více než 22/min, porucha vědomí, systolický tlak pod 100 mmHg) usnadňující stratifikaci rizikovosti nemocných. Jak říká pan doktor - nová definice sepse nabádá, abychom se vrátili zpět k základům a hlavně, abychom byli schopni stanovit riziko. Vznikl nový pojem: Sepse III - vznášejícíí 3 základní otázky: Je přítomna infekce? Je infekce závažná? Je přítomna hypotenze? Odpověďmi na tyto otázky je možné určit potenciálně rizikového pacienta a časně zahájit terapii. A nezapomeňte, že každý pacient se sepsí má infekci, ale ne každý pacient s infekcí má sepsi.

Každý pacient se sepsí má infekci, ale ne každý pacient s infekcí má sepsi.

Močový katetr u pacientů v intenzivní péči - co vše bychom měli vědět? To a ještě mnohem více sdělil plnému sálu dr. Černý z Ústí nad Labem. Je třeba si uvědomit, že močový katetr je univerzální intervence (téměř) u všech pacientů na ICU, ale jeho inzerce je často bez racionální indikace. CAUTI (močové infekce spojené s výskytem močového katetru), které patří k nejrozšířenějším infekcím na ICU, zvyšují morbiditu i mortalitu pacientů. Je proto třeba jasně zformulovat indikace k inzerci močového katetru, dodržovat šetrnost při jeho zavádění a také každý den znovu zvážit jeho vytažení. Dodržujme pečlivě tato pravidla a uděláme pro pacienty to nejlepší. Poslední přednáškou bloku byla Sinusová tachykardie a supraventrikulární arytmie v septickém šoku dr. Balíka z Prahy. Septický šok je spjat s vyšším výskyt SVT arytmií a s diastolickou dysfunkcí. Stran další péče je třeba se zhodnotit kontraktilitu i náplň komor, a to pomocí echokardiografického vyšetření. Cílem je udržení sinusového rytmu a dostatečného diastolického plnění LK. Terapeutickou metodou volby u hemodynamicky nestabilního pacienta je elektrická kardioverze.

 

15:00 - 15:45 Memoriálová přednáška - William C. Shoemaker

W.C.Shoemaker byl skvělým chirugem, z něhož se postupně stal skvělým intenzivistou. Jeho vědecká kariéra, čítající více než 700 publikací a 55 knih, se věnovala převážně hemodynamice a její optimalizaci v perioperačním období. Tak zněl úvod z úst dr. Kuly, který byl Shoemakerovým žákem a přítelem. K poctě pana profesora dále zazněla přednáška dr. Beneše z Plzně: Perioperační hemodynamická optimalizace. Již v 80. letech publikoval prof. Shoemaker první teorie hovořící o tom, že po velkých operačních výkonech se pacienti nacházejí v kyslíkovém dluhu, což potom ústí ve vývoj komplikací. Tato teorie doposud nebyla překonána. Jenže jak šel čas, měnil se i pohled na perioperační úpravu hemodynamiky. Nejprve se ukázalo, že úprava kyslíkového dluhu nevede ke snížení mortality, ale ovlivňuje morbiditu. Jak tedy vlastně postupovat. Optimalizovat preload (maximalizací tepového objemu tekutinovou terapií), optimalizovat dodávku kyslíku a sledovat známky perfúze orgánů. Ale na začátku každé intervence by mělo patit pravidlo: First no harm!!! Proto dbejme na předoperační přípravu, racionální tekutinovou terapii (1-2 ml/kg/hod udržovací infuzí) a protektivní ventilaci.

16:00 - 18:30 “Urgent - no kajsi se do teho špitála musíme dostat ni??...”

Dr. Šeblová z Prahy otevřela tento blok přednáškou, ve které se zabývala historií urgentních příjmů (UP) v ČR. Zavzpomínala na první UP, který vznikl v roce 1991 na pražských Malvazínkách. Nastínila i problematiku organizace. Trendem do budoucna je pravděpodobně vznik multiprahových a multidisciplinárních UP.  Dr. Kutěj z Olomouce přednesl sdělení s názvem Urgentní příjem - brána do nemocnice pro všechny akutní stavy. Auditoriu přiblížil strukturu českých UP. Závěrem se věnoval zařazení urgentní medicíny do vzdělávacího systému. V učebním plánu většiny lékařských fakult urgentní medicína vyučována není, prostor pro zlepšení je tedy značný. Dr. Jelen z Ostravy se věnoval organizaci UP při katastrofách. Katastrofu klasifikoval jako stav, kdy riziko převáží flexibilitu zdravotnického systému. V ostravské nemocnici se již několikrát museli s takovými situacemi vypořádat, například při železničním neštěstí ve Studénce nebo srážce tramvají ve Vřesině. Těchto zkušeností následně využili při tvorbě traumaplánů. Dr. Kratochvíl z Olomouce se ve své přednášce zabýval diagnostikou sepse na UP. Pro outcome pacienta má včasná diagnóza zásadní vliv. Správně bychom měli mít podezření na sepsi už na základě nespecifických příznaků a anamnézy. Oběhová podpora vasopresory a tekutinová resuscitace začíná již na UP. Snažíme se identifikovat zdroj infekce, ale zároveň podáváme ATB co nejrychleji to jde. Ultrazvuk (USG), jako ideální zobrazovací techniku při managementu péče o septického pacienta, nám představil dr. Kocián z Olomouce.

USG by měl být vždy použit jako první zobrazovací metoda.

Jeho výhodou je především rychlost a přesnost. Včasná identifikace ložiska urychlí podání ATB, což má na přežití pacienty zásadní vliv. Dobrý ultrasonografista mnohdy dokáže lokus infekce najít i bez využití CT, které je mnohdy neracionálně upřednostňováno. Dr. Pisár ze Zlína doplnil předchozí přednášející prezentací, která se zabývala včasnou diagnózou sepse. V triage používáme především qSOFA skóre. Jeho nevýhodou je poměrně nízká specifita a senzitivita. Pokud qSOFA doplníme i o měření hladiny laktátu, zvýšíme tak jeho spolehlivot. Dr. Kočí z Hradce Králové představil velmi urgentní výkon - emergency department thoracotomy (EDT). Tento zákrok není technicky složitý, důležité ale je správně ho indikovat. Pokud chceme EDT použít, měli bychom zvážit čas od úrazu, přidružená poranění a v neposlední řadě vlastní zkušenost. Dr. Ječmínková z Ostravy na dvou kazuistikách přiblížila problematiku polytraumat. Pozdní diagnostika život ohrožujícího krvácení může být mimo jiné způsobena nespolehlivostí vyšetřovací metody nebo nezkušeným personálem. Blok věnovaný urgentní medicíně zakončil Dr. Kratochvíl kazuistikou pacienta, který se otrávil afrodisiakem. To způsobilo velmi závažnou methemoglobinémii. Bohužel se ani přes podání antidota (toluidinová modř) pacienta nepodařilo zachránit.

 

PLATINUM: Happy birthday ARDS

8:30 - 10:10 Příčiny, mechanismy, odlišnosti

Celý blok, který je věnován 50. výročí akutního respiračního distress syndromu - ARDS, zahájil dr. Tyll z Prahy, jež přiblížil historii dechového selhání, která byla plná slepých uliček. Zmínil postupný vývoj vyšetřovacích metod, přístrojů a pomůcek k zajištění dýchacích cest. Následně si vzal slovo dr. Průcha z Prahy a auditoriu detailně představil mechanismy, u kterých se předpokládá podíl na patofyziologii ARDS. ARDS je syndrom heterogenní a multifaktoriální, jehož patogeneze není dosud dostatečně objasněná. Právě detailní pochopení mechanismů podílejících se na vzniku ARDS nám může pomoci při hledání farmakologického ovlivnění tohoto stavu. Dr. Pauliny z Bratislavy se věnoval stratifikaci ARDS. Správná stratifikace je podmínkou vhodného zařazení pacienta do studií, rozhodnutí o terapeutických postupech a usnadnila by nám i určení prognózy. Bohužel, opět zde narážíme na to, že je ARDS velmi heterogenní syndrom, proto je stratifikace neobyčejně obtížná. Blok ukončil strhující přednáškou dr. Kula z Ostravy, který se věnoval postupnému vývoji přístupu k ARDS. Zásadním zlomem bylo přijetí konceptu baby lung, který zavedl do ventilačních režimů tzv. kritériia protektivity (použití PEEP). Tento koncept byl přijat do klinické praxe na přelomu tisíciletí, čímž došlo k poklesu nutnosti užívání ECMO. Výsledkem bylo zásadní snížení výskytu ARDS s typickým obrazem extrapulmonární etiologie (sepse, pankreatitida, polytrauma). Díky tomu se v současnosti nejčastěji setkáváme s primárním plicním ARDS (etiol. typicky téžká pneumonie).

"Primární a sekundární ARDS nemůžeme považovat za stejnou nozologickou jednotku."

Terapie plicního ARDS je stále svízelná, neboť přesně nerozumíme patofyziologii.

10:30 - 12:30 ARDS in 2017

Jeden z největších odborníků na ARDS dr. Gattinoni z Goettingenu se s námi rozhodl podělit o své znalosti v přednášce How ARDS should be treated in 2017. Už v úvodu navodil uvolněnou atmosféru tvrzením, že prvním krokem v terapii ARDS je udržet pacienta naživu. Nejprve rozdělil ARDS dle závažnosti na 3 stupně: mild, moderate a severe. Celý výklad založil na faktu - více síly způsobí větší poškození. Velmi názorně ukázal, jak ovlivňuje dechová frekvence, PEEP a dechový objem výslednou sílu působící na plicní parenchym. Mimo jiné nám doporučil při těžkém ARDS používat pronační polohu. V závěru zopakoval svou úvodní větu: “O všem pochybujte.” Dr. Müller z Regensburgu pokračoval tématem protektivní ventilace v ARDS. Začal připomenutím, že je nutné rozlišovat akutní respirační distress syndrom z plicních a mimoplicních příčin. Oba druhy se liší nejen etiologií, ale i klinickým průběhem a mortalitou. U mimoplicního můžeme pozorovat výraznější zvýšení interleukinů v krvi a bohužel i vyšší mortalitu. Dále jsme se věnovali terapii. Dozvěděli jsme se, že surfaktant sice zvyšuje saturaci, ale ne výsledný outcome, proto není v léčbě ARDS dospělých indikovaný. ARDS - when I should decide for ECMO přednesl dr. Plamer ze Stockholmu. Pokusil se rozptýlit obavy z používání této metody. Na několika kazuistikách ukázal, jak lze s ECMO žít i více než 60 dní. Tito pacienti mohou být při vědomí, což velmi usnadní ošetřovatelskou péči. Věnoval se indikacím i kontraindikacím ECMO. Mezi indikace patří septický šok s ARDS, těžké pneumonie a mnoho dalších. Rozloučil se s námi tvrzením, že extrakorporální membránové oxygenace se opravdu bát nemusíme.  

 

RUBÍN

8:30 - 10:10 Pacient s cirhózou jater v intenzivní péči

Čtvrteční ráno v přednáškovém sále Rubín bylo věnováno pacientům s cirhózou jater. Jako první dostala slovo dr. Fraňková z Prahy. Hovořila o skórovacích systémech v hepatologii. Díky její přednášce jsme se zorientovali v množství zkratek, jako jsou MELD, SOFA nebo Lille. Například MELD scóre, nejčastěji používaný systém u jaterní cirhózy, nám může pomoci v určení peroperačního rizika. V závěru nám poradila, že každé skóre si můžeme spočítat pomocí on-line kalkulaček nebo mobilních aplikací. Dr. Kieslichová z Prahy přednášela o operačních výkonech u pacientů s jaterní cirhózou. Toto chronické onemocnění je provázeno nejen změnami jaterních funkcí, ale mimo jiné i hyperkinetickou cirkulací, prodlouženým QT intervalem, sníženou citlivostí na katecholaminy a koagulopatiemi. Paní doktorka probrala, jak se co nejlépe vypořádat s těmito problémy. Dozvěděli jsme se, že bychom měli být velmi opatrní v podávání tekutin, abychom nezpůsobili tzv. fluid overload. Velmi zajímavou tématiku infekce u pacienta s cirhózou prezentoval dr. Šperl z Prahy. Sdělil nám, že nejčastější infekční komplikací je spontánní bakteriální peritonitida. Jedná se o stav závažný, ale lze mu předcházet preventivním podáváním norfloxacinu u pacientů s dekompenzovanou cirhózou. Jak postupovat při krvácení z gastrointestinálního traktu při portální hypertenzi nám vysvětlil dr. Drastich, také z Prahy. Prvním krokem v této situaci je podání vazoaktivních látek, nejlépe terlipresinu, který prokazatelně snižuje mortalitu. Dále přikročíme k endoskopickému řešení a nesmíme zapomenout ani na podání ATB, která zamezí infekčním komplikacím. Závěrem zmínil možnost použití Danišova samoexpandibilního stentu, pro řešení refrakterního krvácení. Svým druhým vstupem zakončila dr. Kieslichová pražský blok. Velmi přehledně nás provedla patofyziologií hepatorenálního syndromu a nezapomněla zmínit, že koncentrace sérového kreatininu u tohoto onemocnění nekoreluje s tíží postižení ledvin. Doporučila nám v terapii využívat kombinaci albuminu a terlipresinu.  

13:00 - 17:00 Je Česká republika připravena pro věcnou debatu o eutanazii?

Celý blok přednášek uvedl dr. Ševčík z Ostravy základním přehledem současných poznatků, argumentů a aktuálních témat týkajících se eutanázie, o kterých se v současné době hovoří. Představil všechny účastníky tohoto bloku a poté se mohlo přejít k první přednášce. Tu měl doktor Černý z Prahy, který pracuje na Ústavu státu a práva Akademie věd České republiky. V přednášce s názvem Eutanázie a dobrý život se zabýval především vysvětlením pojmů eutanázie, prudenciální hodnota, hedónismus, preferencialismus a uvedl několik filozofických teorií (wellfare, přirozenoprávní teorie). Přiblížil tak různé způsoby, kterými lze na eutanázii nahlížet. Druhou přednášku o dystanázii měl dr. Kuře z Brna. Dystanázii definoval jako mechanistické aplikování techniky možného u pacientů s infaustní prognózou či v závěru života. Byť je dystanázie ve své podstatě provedena v dobré víře pacientovi zkusit pomoci, pravdou je, že často vede ke zbytečné emocionální, sociální a existenciální zátěži a je s ní spojena spousta etických, ekonomických a dalších problémů.  Pan doktor uvedl několik důvodů, proč k dystanázii dochází. Může to být jednak tlakem ze strany příbuzných pacienta na lékaře. Dalšími nezanedbatelnými příčinami jsou forenzifikace medicíny, dehumanizace medicíny a v neposlední řadě i fakt, že smrt pacienta je lékařem často vnímána jako jeho osobní selhání či jako selhání moderní medicíny. Přednášku zakončil názorem, že dystázie je v současné době palčivější problém než eutanázie, protože dystázií umírá velká část pacientů v České republice. Třetí přednášku, tentokrát z právního prostředí na téma Eutanázie - současný právní stav, jeho problematické body a úskalí měl JUDr. Doležal. Uvedl přehled toho, jak se v mnoha zemích vnímání eutanázie vyvíjelo, jak probíhal proces přijetí zákona v evropských zemích a jakou má zákon v různých zemích podobu. Druhou polovinu přednášek začal dr. Sláma z Brna, tentokrát pohledem ze strany paliativních lékařů. Věnoval se definici utrpení, které je mnohovrstevným konceptem tělesného, spirituálního, psychického a sociálního prožívání. Zdůraznil, že utrpení nelze redukovat na přítomnost tělesných a psychických symptomů. Dále zhodnotil potenciální přínos paliativní péče a dotázal se, jestli paliativní péče umí přispět k lepší kvalitě života v jednotlivých vrstvách utrpení. Za zajímavé považuji sdělení, že “řada aspektů utrpení v závěru života je nemedicínskeho charakteru a nemá medicínské řešení.” Dále otevřel téma lidské důstojnosti a její ztráty, která bývá v závěru života častým spouštěčem úvah o sebevraždě.

Ztráta lidské důstojnosti je častým spouštěčem úvah o sebevraždě.

V závěru shrnul své zkušenosti s paliativní péči v ČR a upozornil na absenci tohoto tématu ve vzdělávání, problém poskytování dané péče v nemocnicích. Přednášku ukončil sdělením, že pokud není v ČR paliativní péče dostačující a garantována považuje debatu o eutanázii za nevhodnou. Následovala prezentace dr. Bara z Olomouce na téma neurologických onemocnění s infaustní prognózou. V úvodu uvedl termín infaustní prognóza a upozornil na to, že definice je vágní a navrhl do ní přidat imobilitu a nesoběstačnost s trvalou 24-hodinovou péči druhé osoby. Uvedl typy nemocí, které můžeme zařadit mezi infaustní - ALS a  high grade gliomy, dále nemoci s dlouhodobou velmi nízkou kvalitou života - generalizovaná dystonie a Huntingtonova nemoc. Do poslední skupiny zařadil jiná neurologická onemocnění, která nelze u všech pacientů vyléčit a které se vyskytují docela často - CMP a roztroušená skleróza. Přednášku zakončil videi pacientů s těmito diagnosami, abychom si dovedli lépe představit o kom hovoříme v souvislosti s eutanázií. Poslední vstup měl pan Hamerský, za prof. Zlatušku, který se nemohl dostavit. Shrnul cíle navrhovaného zákona, jeho obsah a důvody, pro které se o jeho schvalování pokouší. Nasledovala podrobná a konstruktivní diskuze.

 

PÁTEK 10.2.2017

Až se to zdá neskutečné, 19. ročník Colours of Sepsis se blíží ke konci. Po 3 přednáškami nabitých dnech čeká účastníky čeká poslední dopoledne strávené s intezivní medicínou v ostravském Clarion Congress Hotelu. 

Saphire

8:30 - 10:10 Biochemie v intenzivní péči - diagnostické nástroje u septických pacientů

Poslední den konference zahájil program v hlavním sále dr. Jabor z pražského IKEMu přednáškou s názvem Iniciativa ,,Choosing wisely” a panel Sepsis-3.  Nejprve krátce představil iniciativu ,,Choosing wisely” a poté zmínil studii z roku 2015, která přišla s jasným závěrem: lékaři si uvědomují, že pacienti jsou často vystavování zbytečným diagnostickým postupům, což je chyba, kterou, jak lékaři sami přiznávají, opakují stále dokola. Nevěnují diskuzi na toto téma dostatečnou pozornost, a to je třeba změnit. Dále hovořil o změně paradigmatu medicíny - dnes je běžný model, kdy se kolem jednoho pacienta neustále střídají různé týmy lékařů, což může vést (a mnohdy vede) ke zvýšení frekvence zbytečných testů. Je tedy otázkou, zda je současný model vyhovující. V druhé polovině přednášky se dr. Jabor věnoval definici sepse. Provedl nás historickým vývojem definice sepse až se dostal k té aktuální z roku 2016: Sepse je život ohrožující orgánová dysfunkce způsobená dysregulovanou odpovědí hostitele na infekci.

Sepse je život ohrožující orgánová dysfunkce způsobená dysregulovanou odpovědí hostitele na infekci.

Druhou přednášku o Aplikaci molekulárně-biologických postupů v časné detekci sepse měla dr. Ždychová z Prahy. Molekulární diagnostika septických stavů představuje pro rutinní molekulární diagnostiku značnou výzvu. Zlatým standardem je hemokultivace, nicméně metody nezávislé na kultivaci mají také své nesporné výhody, jako je např. rychlost a nezávislost na viabilitě mikroba. Pro molekulární diagnostiku je velmi důležitý správný odběr a načasování. Dále zmínila, jaké mohou být příčiny vzniku falešně negativních a falešně pozitivních výsledků. Přednášku paní doktorka shrnula do dvou vět: Molekulární diagnostika není lepší nebo horší než jiné metody. Výsledky se musí správně interpretovat a k tomu je nutná mezioborová spolupráce. Na závěr představila Systém Aus Diagnostics, který na jejich pracovišti používají. Následovala přednáška Využití molekulárně-biologických postupů a multimarkerových strategií v intenzivní péči od dr. Protuše z pražského IKEM. Na začátku znovu zopakoval definici sepse z panelu Sepsis-3 a zdůraznil, že skórovací systém qSOFA pro časnou indentifikaci sepse je značným přínosem pro běžnou praxi na standardních odděleních především proto, že jeho implementace do rutinní praxe je velmi jednoduchá. Sepse v praxi je dynamický proces. Většina pacientů je polymorbidnich, s preexistující orgánovou dysfunkcí, užívající antimetabolity a podobné léky, což má vliv na zkoumané parametry. Jaký je tedy ideální biomarker, který nám umožní časnou diagnózu septického stavu? Měl by to být takový marker, který má cut-off hodnoty, je co nejvíce senzitivní a specifický, má stabilní složení a je bez interference s jinými parametry. Při hledání ideálního kandidáta pan doktor hodnotil některé z nejčastěji používaných, jako je počet leukocytů, CRP, prokalcitonin a presepsin. U každého zmínil jeho výhody a nevýhody. Co bychom si měli z těchto poznatků odnést? Nevěřme jen hodnotě jednoho parametru, ale snažme se všechny výsledky dávat do souvislosti s klinickým stavem. Na závěr se pan doktor věnoval empirické a cílené antibiotické terapii a uvedl několik zkušeností z jeho pracoviště. Následovala přednáška dr. Holka z Prahy na téma Multimarkerové strategie v detekci infekčních komplikací u pacientů s implantovanou srdeční podporou. Začal stručným historickým přehledem vývoje mechanické srdeční podpory (MSP). Dnes se využívají většinou plně implantabilní systémy k překlenutí doby do transplantace, či jako dlouhodobé řešení. U pacientů, kteří jsou na MSP dlouhodobě se mohou vyvinout komplikace, které v nejvážnějších případech vedou i ke smrti. Ve 40% případů za nimi stojí různé infekce. Pacientův zdravotní stav bývá často vážný ještě před operací díky alteraci orgánových funkcí, nejčastěji jater a ledvin. To všechno v kombinaci s nutností mimotělního oběhu během operace a faktem, že MSP je pro tělo cizorodý materiál vede ke spouštění systémové zánětlivé odpovědi. Pan doktor zmínil studii, která hodnotila hladiny vybraných zánětlivých markerů (procalcitonin, presepsin, CRP, interleukin) před implantací MSP a po ní. Procalcitonin vykazuje u pacientů s MSP výraznější vzestup než u pacientů pro “běžném” kardiochirurgickém výkonu. Míra elevace procalcitoninu není specifická po přítomnost infekce, ale koreluje se závažností pooperačního průběhu obecně (především s akutním renálním selháním). K nespecifickému vzestupu presepsinu vedou pravděpodobně eliminační metody (dialýza). Blok uzavřel dr. Jabor přednáškou Od PAMPs a DAMPs ke klinické biochemické diagnostice SIRS a sepse. V první polovině přednášky pan doktor vysvětlil, co to PAMPs a DAMPs jsou, jaká je jejich role v patogenezi sepse a jak ovlivňují chování mitochondrií. Dále hovořil o tom, zda a jak máme zasahovat do vrozené imunity. Druhou polovinu přednášky pan doktor hovořil o farmakologickém ovlivnění sepse inhibitory PCSk9. Uvedl dvě studie, které se účinky těchto léků zabývaly a potvrdily jejich pozitivní vliv v léčbě lipidového metabolismu a sepse.

10:30 - 12:15 Novinky v bezkrevní medicíně.

Závěrečný blok letošního kongresu v sále Saphire patřil novinkám v bezkrevní medicíně. Dr. Tesařová z Brna zahájila tento blok sdělením zabývajícím se demografickými daty dárcovství krve. Za zmínku stojí, že průměrný věk dárců krve v brněnském regionu se ve sledovaném období (2004 - 2015) zvýšil o více než 10 let, což je spojeno s neuspokojivým trendem stárnutí populace. Téma Pacient blood management v podání dr. Seidlové z Brna seznámilo posluchače s novým projektem. Jak snížil množství podaných transfúzí? Hlavní je optimalizace stavu pacienta před operací - úprava anemie. Doporučení jsou jasná. V případě anemického pacienta je potřeba pátrat po příčině a tu řešit předoperačně! Jak snížit množství podaných transfúzí? Dbejme na chirurgické a anestezioogické postupy snižující krevní ztráty - lokální hemostatika, hemodiluce, řízená hypotenze či sběr krve a rekuperace. Pokud je to možné, redukujme počty odběrů krve. Pokud už se rozhodneme k podání transfúze, paní doktorka doporučuje podání jedné dávky a znovu vyhodnotit klinický stav. Samozřejmostí by měla být suplementace železa, kyseliny listové či vit. B12. Po skvělé dr. Seidlové mikrofon převzal dr. Stibor z rakouského Badenu. Téma znělo: Léčba preparáty protrombinového komplexu (PCC)- jaké, kdy, komu a jak? Po nezbytném opakování koagulační kaskády, došlo na představení jednotlivých preparátů. Nejčastější indikace podání jsou: zrušení účinků antagonistů vit. K, vrozený deficit koagulačních faktorů, hepatopatie, závažné koagulopatie, život ohrožující krvácení a zrušení účinků NOAC (nová perorální antikoagulancia). Pro podání PCC navíc svědčí mnohé výhody oproti (FFP - fresh frozen plasma) - dostupnost, efektivnost a není nutné znát krevní skupinu. Finálně se za řečnický pult postavila dr. Ondrášková z Brna. Jaké jsou ekonomické aspekty bezkrevní medicíny? Je třeba si uvědomit, že velká část nákladů nikdy nenajde cestu do statistiky oficiálního financování zdravotní péče. Zajímavá byla demonstrace cen transfúzních přípravků a krevních derivátů. Metody a dopady bezkrevní medicíny demonstrovala dr. Ondrášková na dvou kazuistikách z brněnského pracoviště.

 

PLATINUM

Dopoledne s tekutinami - 8:30 - 9:30 Který pacient bude profitovat...

Blok byl věnovaný věčnému tématu intenzivní medicíny- tekutinové resuscitaci. Dr. Dostálová z Hradce Králové se ujala slova jako první. Ve své přednášce se věnovala podávání krystaloidů. Velmi přehledně jejich užití u pacientů s chirurgickým traumatem, dále se věnovala specifikům podávání krystaloidů u pacientů se sepsí nebo s krvácením. Krystaloidní roztoky můžeme podat všem pacientům, ale nesmíme zapomenout na zásady, které mají vliv na morbiditu a mortalitu.

"Tekutinová resuscitace vyžaduje stejnou pozornost, jako podání jiného potencionálně letálního léčiva."

Dr. Lipš z Prahy, druhý řečník v pořadí, pronesl přednášku o koloidních roztocích. V posledních letech mnoho studií koloidní roztoky oproti krystaloidům jednoznačně zavrhlo. Česká společnost intenzivní medicíny rutinní používání koloidů nedoporučuje. Dr. Lipš si myslí, že odpověď na tuto otázku není tak jednoznačná, jak by se mohlo zdát. Problémy, které koloidy způsobují, jsou spíše způsobeny jejich špatným používáním, ne jejich toxicitou. Vhodné jsou především v časné fázi šoku, tj. v prvních 6 hodinách. Naopak neměli bychom je používat jako udržovací infusní roztoky u pacientů se stabilizovanou hemodynamikou. Z podání koloidních roztoku bude profitovat pacient hypovolemický, který je kriticky nemocný. Zásadní je fakt, že na léčbu musí pozitivně odpovídat. Výhodou oproti krystaloidním roztokům je nižší množství podané tekutiny a rychlejší stabilizace hemodynamických parametrů. Tento blok ukončila přednáškou o podávání albuminu dr. Galková z Nitry. Albumin předepisujeme především u pacientů s hypolbuminémií a u pacientů s hypovolémií. V současnosti není prokazáno, že by podání albuminu kriticky nemocné pacienty ohrožovalo, výjimkou mohou být kraniocerebrální traumata. Příčinou hypoalbuminémie bývá hypoxie, zánět, sepse atp. Proto podání albuminu nemusí znamenat zlepšení tohoto stavu. To jestli je albumin "Cost effective" nemůžeme jednoznačně prokázat.

 

RUBÍN

8:30 - 11:30 Workshop Airway Academy, aneb “Hračky pro anesteziology aneb jak prakticky ZAJISTIT obtížně zajistitelné až nezajistitelné a nemít “DIFFICULT DAY” aneb “jsme veselí, jsme hraví…”

K poslednímu kongresovému dnu již neodmyslitelně patří Worskhop Airway Academy, který se těší obrovské oblibě. V první části, zaměřené na teorii, se účastníci připraví na praktickou část, kde si vyzkouší nejen pomůcky k zajištění dýchacích cest. Úvod patřil dr. Štouračovi, který přivítal účastníky a poděkoval veškerým partnerům, díky nimž se mohl workshop uskutečnit. První přednáška zazněla z úst dr. Otáhalovi z Prahy a nesla název: Proč se opakovat? Protože opakování je matka moudrosti. Obsahem sdělení byla kazuistika mladé ženy přijaté k plánovanému císařskému řezu s tím, že již dle anamnézy a fyziognomie se dala předpokládat obtížná intubace. Pokus o svodnou anestezii se nezdařil, proto bylo nutné přistoupit k celkové anestezii. Dítě vybavili v pořádku. Další průběh již příliš veselý nebyl. Pro nemožnost zajištění DC byl zaveden Fast-trach s přetrvávající hyposaturací, která vedla k hypoxické zástavě se 4x provedenou KPR. Po dalších pokusech o zajištění DC, byla provedena koniotomie a pro plicní edém konverze na BACT. Pacientka předána na KARIM, při příjmu mydriatické zornice bez fotoreakce, kritická hypoxemie a hypotenze s nutností podpory oběhu katecholaminy. Výsledkem bylo hypoxické postižení mozku a dodnes trvající apalický syndrom. Po přednášce se smutným koncem následovalo sdělení dr. Křikavy z Brna, který účastníkům představil využití pomůcek k zajištění dýchacích cest při očekávané obtížné intubaci.  

Nejdůležitější je mít vždy plán B, C… aneb co dělat, když to nejde.

Postupujte krok po kroku: předintubační zhodnocení pacienta (Mallampati, stav chrupu, předchozí anestezie, hybnost krku), příprava na obtížné zajištění DC, intubace (intubace bdělého pacienta, video-asistovaná intubace, zavaděče, intubační laryngeální maska, speciální laryngoskopické lžíce). Vynikající pomůckou při obtížném zajištění DC je videolaryngoskop. Nejčastějšími indikacemi jeho využití jsou fraktury C páteře či absces v orofaciální oblasti. Dalším řečníkem byl dr. Herda z Prahy, odborník na fibrooptickou intubaci, a představil auditoriu tipy a triky ze své praxe. Fibrooptická intuce (FOI) - jak postupovat? V první řadě nezapomínejte na přípravu pacienta. Je třeba řádně pacienta edukovat a podepsat s ním souhlas k proceduře. Komplikacemi FOI jsou nenalezení příslušných anatomických struktur, selhání techniky, otok či selhání umístění OTI nebo NTI. Po výtečné přednášce následovalo vystoupení hvězdy Airway Academy, dr. Pelikána z Grazu. Pan doktor, obdorník na supraglottické zajištění DC, prezentoval své tipy a triky. Jak je všeobecně známo, dr. Pelikán miluje Jaw Thrust - takže není divu, že se o něm zmínil i zde. Po smršti vtípků a historek z praxe došlo na laryngeální masky. Prezenzace plná instruktážních videí opět doložila to, že dr. Pelikán nás baví. Pokud veškeré, dosud zmiňované postupy selžou, dr. Otáhal nabídl možnosti infraglottického zajištění DC. Po dvou neúspěšných pokusech o intubaci - použijte intubační laryngeální masku. Jestliže se stále nedaří, není čas ztrácet čas a přistoupit k invazivnímu zajištění DC. Pan doktor přehledně vysvětlil a ilustroval rozdíly mezi koniopunkcí/-tomií a koniostomií. A opět nemohla chybět uznávaná metoda BACT, jíž je dr. Otáhal hrdým zastáncem. Teoretickou část workshopu zakončila dr. Kubalová z Brna přednáškou na téma co dělat, když nejde zajistit žílu. Volba je jasná - intraoseální přístup. Podrobně jsme prošli jeho indikace i techniky zavedení. Bylo zdůrazněno, že pro dosažení dobrého průtoku je nutné po zavedení aplikovat bolus tekutiny, a to 5 - 10 ml u dospělých a 2 - 5 ml u dětí. Závěrem jsme se podívali ještě na několik videí o použití této metody. Pak již nic nebránilo přesunu k praktické části workshopu. Posluchači se dychtivě rozdělili k jednotlivým stanovištím. Pod vedením dr. Herdy se účastníci zprvu trošku prali s flexibním bronchoskopem. Po chvilce cviku se s tím již všichni potýkali bez problémů. Na dalším stanovišti dr. Křikava se zapáleností sobě vlastní ukazoval použití videolaryngoskopu. Na umělých modelech pod vedení dr. Otáhala se pilně nacvičovala BACT. S dr. Večeřou jsme se podívali na různé typy laryngeálních masek a vše jsme si samozřejmě i vyzkoušeli. Poslední, ale neméně důležité stanoviště dr. Kubalové bylo zaměřeno na intraoseální vstupy. Nasadit rukavice, vrtačku do ruky a můžeme se vrhnout na trénování. Čas je neúprosný a tak i letošní workshop se chýlí ke konci. Nezbývá než se se všemi rozloučit a těšit se na viděnou na dalších akcích AKUTNĚ.CZ.

 

19. ročník Colours of Sepsis stal minulostí. Nezbývá než moc poděkovat všem organizátorům a partnerům akce. Doufejme, že se všichni opět ve zdraví potkáme na 20. ročníku. Videopřenos ze sálu Saphire pro vás denně připravovalo duo IT specialistů: Miloš Liška a Lukáš Kotol, za což jim patří obrovský dík, protože streaming sledovalo z 88 originálních IP adres až 309 zájemců.