I přes brzké ranní hodiny a pomalu odcházející noční tmu reportéři portálu AKUTNĚ.CZ pilně finišují přípravy mediální podpory 19. ročníku Colours of Sepsis. Tradičně se tu setkají špičky oboru intenzivní medicíny a předavají horké novinky dychtivým posluchačům. Ti z vás, kteří nemohou být přítomni osobně, nezoufejte! Sledujte videopřenos ze sálu Saphire a on-line psanou reportáž.
ÚTERÝ 7.2.2017
Saphire
8:30 - 10:10 Zajímavá sdělení, aneb něco na rozehřátí
Začátek kongresu v Saphire sálu se nesl v duchu zajímavých sdělení. Úvod patřil dr. Frelichovi z Ostravy, který seznámil posluchače s rolí prokalcitoninu (PCT) v těle. PCT, jako modulátor imunitní odpovědi, je zajímavou sloučeninou, jehož význam ještě není plně doceněný a prozkoumaný. Celá řada stavů vede k elevaci PCT (chirurgický výkon, polytrauma, popáleniny, orgánová hypoperfúze, AKI, protrahovaná resuscitace). Zajímavostí je, že pokud má pacient po operačním výkonu elevovanou hladinu PCT, je zvýšené riziko komplikací, či reoperací. Dr. Brašeňová z Dolného Kubína navázala s přednáškou nesoucí poutavý název "Lazarův fenomén", který současná medicína není zatím schopna vysvětlit. Autoresuscitace, čili Lazarův fenomén, je neasistovaný návrat spontánní cirkulace. Kazustika paní doktorky přináší příběh 80 letého muže, který byl přijat na neurogickou kliniku pro proběhlý epileptický paroxysmus s pravostrannou hemiparézou. Po částečné stabilizaci stavu došlo k náhlému zhoršení s nutností resuscitace a UPV. V dalším průběhu se často opakovaly epizody asystolií se spontánní úpravou. K obnově srdeční činnosti došlo dokonce i po prohlášení pacienta za mrtvého. Po celkové stabilizaci a zavedení kardiostimulátoru je pacient při vědomí předán do následné péče. Happy endem celého sdělení byly fotografie výše zmíněného pacienta, jež žije plnohodnotným spokojeným životem. Po zajímavé kazuistice pokračovala dr. Paldusová z Liberce s přednáškou o ambulanci postintenzivní péče. Hlavním cílem léčby pacienta na ICU je návrat pacienta do aktivního života. Jak ovšem vypovídá statistika jen 20 % pacientů se po propouštění z JIP vrací zpět k aktivnímu životu. Proto vznikají ambulance postintenzivní péče, které si kladou za cíl zlepšovat outcome kriticky nemocných pacientů pod odborným dohledem “intenzivistů”. Typickou diagnózou, se kterou bojují lékaři v postintenzivní péči je PICS (Post-Intensive Care Syndrom) - pacienti jsou depresivní, trpí kognitivní i orgánovou dysfunkcí. Příčiny vzniku PICS jsou multifaktoriální (delirium, anxienta, hypoxyie, hypoglykemie, sepse, atd.) PICS se ovšem netýká jen samotných pacientů, ale i jejich rodin, které trpí převážně socioekonomickými a psychickými obtížemi.
Dr. Reimer z Ostravy poutavě hovořil o autonomním nervovém systému (ANS), jehož zdatnost určuje vše a podílí se dominantní měrou na udržení homeostázy. Otázkou je, jak objektivizovat zdatnost ANS. Jednou z možností je měření variability srdeční frekvence, kde je třeba respektovat inter a intraindividuální variabilitu. Na ostravském pracovišti dokonce hodnotili předoperačně zdatnost autonomního nervového systému. Výsledky potvrdily očekávání. U pacinentů s dysfunkcí ANS je v pooperačním období vyšší potřeba vazopresorů k udržení perfúze, častější výskyt ileózních stavů a horší pooperační outcome. Blok zakončil dr. Chvojka z Norimberku (Německo). Jeho sdělení se týkalo od A do Z ATB terapie a jejího významu. Bohužel budoucnost se nezdá býti právě růžová. Podle prognóz čeká lékaře tvrdý boj i s infekcemi, vyvolanými agens rezistentními na ATB léčbu. Vývoj nových léčiv stagnuje a bakterie rychle získávají schopnost rezistence. Možnou nadějí mohou být antimikrobiální peptidy, které si tělo dokonce dokáže tvořit samo a jsou schopny bojovat proti mikroorganismům. Na výsledky klinických studií si budeme muset ještě počkat. Snad by mohly fugovat i metody založeny na mimotělním odstranění patogenů z krevního oběhu pomocí tvz. “umělé sleziny”. Nakonec zazněla pozitivní věta: “There is still hope!”
10:30 - 12:30 Sepseast forum and colors of sepsis endorsement
Dr. Molnár (Szeged) tento blok začal přednáškou, která se snaží přiblížit novou definici sepse a nové postupy v její léčbě. Zdůraznil především včasné rozpoznání sepse a včasné zahájení léčebného managementu. Velkou část přednášky se zabýval problémem, který uvedl větou: "I have never treated sepsis in my life". U septického pacienta neléčíme sepsi, ale především orgánovou dysfunkci a infekci. Včasné rozpoznání sepse je pro přežití pacienta zásadní, měli bychom se řídit hlavně klinickými příznaky. Teplota a počet leukocytů jsou nespolehlivé příznaky, mikrobiologické vyšetření je zdlouhavé. Konec přednášky byl věnován přípravku CytoSorb a jeho použití v kombinaci s ECMO. V současnosti jsou k dispozici experimentální data. Přednášku Dr. Molnár zakončil pozvánkou na konferenci SepsEast, která proběhne v Budapešti v listopadu 2018. Dr. Beneš z Plzně navázal přednáškou "Desatero věcí, kterých bych se měl při léčbě sepse vyvarovat." V prvním bodě zdůraznil stejnou myšlenku jako Dr. Molár: „Není správné unifikovat pacienty, neléčíme pacienty se sepsí, ale pacienty s konkrétním onemocněním.“ Ve druhém bodě se zabýval tím, že vzdávat léčbu pacienta předčasně není správné. U septických pacientů ve věku 65 let a více se za posledních 20 let šance na přežití ztrojnásobila. Dále byla zdůrazněná včasně zahájená, agresivní, ale racionální péče. Pokud se musíme odchýlit od předepsaných postupů, aby se stala léčba racionální, je to správně. Dále bylo zmíněno nebezpečí "léčebné kosmetiky". Tj. stav, kdy lékař upravuje parametry pacienta (např. podáním vasopresorů) tak, aby byly fyziologické, ovšem si neuvědomuje poškození pacienta, které tím může způsobit. Dr. Záhorec navázal přednáškou "Metabolická resuscitace sepse". Metabolická resuscitace je součástí multimodální léčby sepse. Zdůrazněna byla především úloha vitamínů (B1, B6, C, E a D3), mikronutrientů (selen, zinek), thiolu a cholesterolu. Všechny tyto látky jsou u pacientů se sepsí snížené, proto je vhodné jejich hladinu monitorovat, popř. je doplňovat. Dr. Kula ukončil tento blok přednáškou zabývající se tekutinovou resuscitací.
Včasná tekutinová resuscitace je spojená s třetinovým snížením mortality. Na druhou stranu, pokud kriticky nemocného pacienta tekutinami přetížíme, zhoršuje se jeho prognóza. Dr. Kula zdůraznil jak předcházet přetížení tekutinami. Bolusy nepodáváme zbytečně, pokud je podáme, je vhodné udělat fluid responder testy (např. test pasivní elevace dolních končetin). Septický šok je především šokem vazoplegickým, proto je zásadní podání noradrenalinu. Při podání bolusu tekutin hrozí ztráta fyziologické kompenzace sympatikem, díky které pacient přežívá.
13:30 - 15:30 Kardiologie v intenzivní péči
Odpolední kardiologickou sekci zahájil Dr. Kukla z Ostravy přednáškou ,,Troponin – dobrý sluha, ale zlý pán“. Úvodem se věnoval fyziologii kontraktilního aparátu, typům troponinu a významu jeho stanovení při diferenciální diagnostice bolestí na hrudi. Zmínil i nekardiální příčiny zvýšení hladiny troponinu, jako je akutní mozková příhoda nebo septický stav. Závěrem zmínil, že v diagnostice akutních koronárních stavů je stanovování troponinu významným pomocníkem, nicméně je třeba sledovat jeho dynamiku, vždy dát laboratorní výsledky do korelace s klinickým stavem pacienta a v případě pochybností použít eventuálně jiné diagnostické metody. V pořadí druhá byla přednáška Dr. Pláška z Ostravy o diferenciální diagnostice komorové tachykardie. Nejdříve se věnoval diagnostice KT, následně jejím projevům a diagnostickým algoritmům. Klíčové při rozhodovacím procesu je mít natočené 12-ti svodové EKG, analyzovat předchozí EKG záznamy, zhodnotit anamnézu pacienta a pamatovat na to, že hemodynamická stabilita pacienta ještě nemusí vylučovat přítomnost komorové tachykardie. Téma s názvem ,,Fibrilace síní v akutní péči – arytmie nebo symptom?“ prezentoval Dr. Šipula z Ostravy. Stručně vysvětlil, co to FiSi je, jaká jsou kritéria pro její diagnostiku, zmínil epidemiologii a rizikové faktory pro její vznik. Následovalo vysvětlení mechanismu vzniku FiSi a postupy pro terapii tohoto stavu jak u nově vzniklých fibrilací síní, tak u těch, které vznikly postoperačně. Následující přednášku měl Dr. Krüger a věnoval se akutnímu srdečnímu selhání a kardiogennímu šoku. Po přehledu patofyziologie vzniku šoku následoval přehled nejčastějších příčin jeho vzniku. Zmínil, co všechno je třeba v tomto stavu monitorovat a jak jej následně léčit. V závěru se detailněji věnoval principu ECMO, indikacím a kontraindikacím jeho použití, jeho výhodám a nevýhodám. Předposlední téma tohoto bloku o emergentních hypertenzních stavech přednesl Dr. Václavík z Olomouce. Úvodem zdůraznil, že termín ,,hypertenzní krize“ je dnes již obsolentní a přiblížil nám dělení na urgentní hypertenzní stavy, při kterých je sice výrazné zvýšení krevního tlaku, ale bez poškození cílových orgánů. Při druhém typu – emergentní hypertenzi, dochází k selhání cílových orgánů a takového pacienta je vždy třeba hospitalizovat na JIP. Zbytek přednášky byl věnován léčbě emergentní hypertenze, která se volí podle příčiny vzniku hypertenze. Sekci zakončil Dr. Porzer z Ostravy přednáškou na téma „Indikace ke koronarografii v akutní péči“. Úvodem se věnoval provedení koronarografie, pozitivům a negativům radiálního a femorálního přístupu. Poté zmínil indikace ke koronarografii: STEMI, NSTEMI a mimonemocniční zástava oběhu. Zmínil dvě studie, které se zabývaly senzitivitou ekg u nemocniční zástavy a následnou indikací ke koronarografii. Závěr je ten, že u pacientů s mimonemocniční zástavou s defibrilovatelným rytmem bez preexistujících patologií kardiovaskulárního systému, by měla být v akutní fázi koronarografie vždy zvážena.
16:00 - 17:30 Metabolismus v nemoci a uzdravování - na drobnostech záleží
Poslední blok dnešního dne v sále Saphire patřil metabolismu. Úvodní přednášky se směle ujal dr. Tomíška z Brna a prezentoval téma stopové prvky v intenzivní péči. U kriticky nemocných pacientů dochází k rozvoji oxidačního stresu, což může přispět k dalšímu zhoršování stavu. A nejen při oxidačním stresu nachází stopové prvky své uplatnění. Jsou totiž nezbytnými součástmi antioxidačních mechanismů. Selen, jeden z nejvíce potřebných stopových prvků, je možné suplementovat jak enterálně, tak parenterálně, ovšem z posledních studií vychází, že plošné podání velkých dávek selenu toho času není doporučováno. Je známo, že zinek podporuje vyzrávání lymfocytů, zmírňuje poškození buněk při oxidačním stresu a je nezbytný pro správné hojení ran. Nízké hladiny Zn v plazmě jsou sdruženy s vyšší mortalitou u pacientů v septickém šoku. Ovšem ani v případě zinku není dostatek dat z klinických studií, která by podporovala suplementaci Zn. Základem je dbát na kvalitní skladbu výživy u pacientů na ICU, obzvlášť u těch trpících malnutricí. O stopových prvcích bylo řečeno vše a na řadu přišly Vitaminy v podání dr. Brodské z Prahy. Stejně jako stopové prvky i vitaminy hrají kruciální roli v homeostáze organismu a v ochraně před oxidačním stresem. Otázkou ale je, jestli terapeutické vyrovnání hladin vitaminů zlepší prognózu pacientů. Kdy je indikována substituce? Předně u nemocných, kde dochází ke zvýšené spotřebě a ztrátám – sepse, popáleniny, opakované dialýzy. Kolik podávat nám poradí každoročně revidovaná gudelines. Za zmínku stojí vitamin D díky své imunomodulační schopnosti a tvorbě antimikrobiálních působků . Zajímavé je, že až 80% kriticky nemocných trpí deficitem vit. D. Substituce má smysl a je doporučeno co nejrycheji kriticky nemocné dostat na hladinu 30nmol. Dalším důležitým vitaminem je B1 čili thiamin.
A poslední zmínka patřila vit. C. Restartuje poškození endotelu, zlepšuje hemodynamiku a snižuje výskyt orgánových dysfunkcí. Pro obnovení hladiny vitaminů je vzhledem k omezené enterální absorpci nutná suplementace gramovými dávkami i.v. Dr. Kohout z Prahy s přednáškou Vláknina – kdy a kde. Vláknina, nestravitelné zbytky potravy polysacharidového původu, nemůže být pro člověka využita jako zdroj energie, ale hraje v lidském těle jinou roli. Vláknina je totiž fermentována ve střevech zde žijícími mikroby a je pro ně zdrojem živin. Základní rozdělení vlákniny je na rozpustnou a nerozpustnou. Rozpustná vstřebává vodu, v trávicím traktu snižuje vstřebávání tuků a ovlivňuje zpětnou resorpci žlučových kyselin. Nerozpustná naopak působí zvětšení střevního obsahu a urychluje transit time. Z řečeného vyplývá, že konzumace potravin bohatých na vlákninu je po všech směrech prospěšná a denně by zkonzumované množství mělo dosáhnout alespoň 30g. Vláknina je důležitá i pro kriticky nemocné, kde enterální výživa s vlákninou, což by měla být volba č. 1, snižuje výkyt GIT komplikací jako jsou zácpa či průjem. Posledním z řečníků tohoto bloku byl dr. Těšínský z Prahy, který přehledně shrnul zásadní změny v nutrici pro kriticky nemocné v roce 2016. Hovořil o praktických aspektech výživy kriticky nemocných, kde kladl důraz na tzv. power couple - aneb výživa protein energie, kde právě proteiny hrají zásadní roli. Krátce se zmínil také o etických otázkách v oblasti výživy.
Rubín
8:00 - 8:05 Slavnostní zahájení
Slavnostního zahájení dětské sekce se ujal dr. Zaoral. Všechny mile přivítal v kongresovém sálu Rubín, který bude následující 2 dny domovem příznivců dětské IM. Předem poděkoval všem přednášejícím, a především dr. Fedorovi a dr. Blatnému za obohacení programu o panelové diskuze. A pak již nic nebránilo v zahájení samotných přednášek.
8:05 - 8:50 Závažné dětské infekce a jejich léčba
Úvodní přednášku měl dr. Sagan z Ostravy, na téma “Život ohrožující infekce v dětském věku”. Krátce nám představil nejběžnější původce sepse a poukázal na problém fulminantního průběhu, který můžeme očekávat především u imunosuprimovaných, neutropenických, imunodeficitních pacientů a v neposlední řadě také dětí po splenektomii. V druhé přednášce se dr. Krejčí z Ostravy věnovala problematice antibiotické terapie u dětí. V úvodu upozornila na narůstajícího počet rezistencí a potřebu zachovat účinnost antibiotik pro budoucí generace. Nejdříve uvedla příklady ATB vhodných na léčbu G+ a G- bakteriálních infekcí, následně shrnula zásady cílené léčby. V závěru nastínila otázku sledování bakteriálního osídlení pacienta a potřeby zasazovat laboratorní výsledky do kontextu pacientovy mikroflóry. Blok přednášek uzavírala dr. Chovancová z Banské Bystrice s přednáškou na téma “Jak ovlivňuje eliminační léčba septického pacienta”. Uvedla 4 kazuistiky pacientů, u kterých se vyskytly septické komplikace a následně byla využita eliminační léčba. Shrnula přínosy této léčby pro konkrétní pacienty, její obecné principy a uvedla výsledky studií které se této problematice věnovaly.
9:00 - 10:35 Težká sepse u dětí
Blok o velmi závažném stavu, těžké sepsi, zahájil dr. Žurek z Brna svou přednáškou Globální epidemiologie těžké sepse u dětí. Dalo by se říci, že jeho sdělení bylo o sepsi v číslech. Ze zajímavých dat můžeme zmínit výskyt dalšího orgánového selhání u 30% dětí. Dr. Vavřina z Brna se zabýval srovnáním terapie těžké sepse v USA a Evropě. Dozvěděli jsme se, že v Evropě se více využívá ventilace, katecholaminy, koloidy, krevní deriváty, dialýza a také enterální výživa. V konečném srovnání je ale mortalita v obou regionech stejná. Dalším přednášejícím byl dr. Zaoral z Ostravy se sdělením o akutním postižení ledvin u těžké sepse. Ukázal nám, že existuje vztah mezi POPC (Pediatric overall performance outcome) a AKI. Vyzdvihl i roli AKI jako prediktoru mortality. V závěru upozornil na to, že pacienti s AKI by měli být i po propuštění dlouhodobě sledovaní na neurologii, právě pro zhoršení POPC. Na předchozí přednášející navázal dr. Dominik z Brna s protokolizací terapie u těžké sepse. Nejprve jsme si ukázali čeho všeho se protokolizace týká – od triage, zajištění pacineta, až po podávání vazopresorů. Na studiích pan doktor ukázal pozitivní vliv protokolizace léčby na snížení výskytu orgánové dysfunkce, zkrácení pobytu na JIP a zkrácení doby do podání ATB. Další studii nám představil dr. Vobruba z Prahy, který lehce oponoval předchozímu sdělení. Poslední přednášku prezentoval místo dr. Richtrové dr. Žurek z Brna. Věnoval se tekutinové resuscitaci dětí v těžké sepsi. Dozvěděli jsme se, že různé světové oblasti mají trošku jiné zvyklosti. Obecně lze říci, že můžeme použít mezinárodní doporučení 40 - 60ml/kg v bolus při pečlivé monitoraci klinického stavu dítěte.
10:45 - 11:45 Panelová diskuze - Těžká sepse
V panelové diskuzi jsme se věnovali problematickým kapitolám léčby sepse. Dozvěděli jsme se, že kapilární návrat, jedno z nejjednodušších klinických vyšetření, má stále své místo jako ukazatel stavu perfúze. Živě se diskutovalo též nad zajištěním vstupu. V podstatě jsme se shodli s mezinárodními GL, které tvrdí, že v případě, kdy nelze zajistit periferní žílu do 2 minut, máme preferovat intraosseální přístup.
11:50 - 12:15 Interaktivní dotazníková akce
Dotazníkovou akci uvedl dr. Fedora z Brna. Zmínil se o studii z roku 2015 z Austrálie a Nového Zélandu. Tamní lékaři měli zodpovědět 4 otázky ohledně tekutinové resuscitace u dětské sepse. Účastníci dnešní konference měli za úkol zodpovědět ty samé otázky a následně proběhlo srovnání odpovědí mezi oběma skupinami. Největší rozdíl byl u odpovědí na otázku “Který z roztoků běžně užíváte pro úvodní bolus tekutin u septického šoku?” Zahraniční lékaři, kteří se zúčastnili studie používali v 98% fyziologický roztok, kdežto účastníci konference používají fyziologický roztok jen ve 49% případů a v 38% případů používají plasmalyte. V ostatních otázkách typu: jaký objem bolusu tekutin se běžně používá, jaké metody jsou běžně používány pro hodnocení účinků (resp. nežádoucích účinků) podaného bolusu tekutin, se odpovědi v obou skupinách lišily jen nevýznamně.
13:15 - 13:50 Memoriál Petra Gašparce
Po obědové přestávce se sál Rubín opět zaplnil dychtivými posluchači, aby společně s moderátorem dr. Kulou z Ostravy vyslechli Memoriál Petra Gašparce, v pořadí již třetí. Petr Gašparec byl vynikajícím anesteziologem, skvělým člověkem a mimo jiné stál u zrodu Colours of Sepsis. Dr. Nosáľ z Martina uvedl první memoriálovou přednášku - Exogenní surfaktant u dětí s ARDS. Při ARDS dochází k narušení funkce endogenního surfaktantu. Jednou z možností terapie je podání exogenního surfaktantu, což by ale znamenalo jeho off-label indikaci. Dnes se většina odborných společnosti užití exogenního surfaktantu vyhýbá, protože publikované klinické studie nepotvrdily účinnost podání. Pan doktor zdůrazňuje roli BAL (bronchoalveolární laváže) v terapii ARDS, aneb jak trefně říká “Ten sajrajt je potřeba z alveolů dostat pryč!”.A právě během bronchoskopie se podá první dávka exogenního surfaktantu a poté jeho suplementační dávka. Dalším řečníkem memoriálu Petra Gašparce byl dr. Zoľák také z Martina, jenž hovořil o USG plic u kriticky nemocných dětí. Sonografie plic je nejmladší zobrazovací metodou plic, dá se provádět v libovolných časových intervalech u lůžka pacienta, nezatěžuje radiací a dokáže dynamicky zobrazit plicní patologie. Pro ARDS na USG plic svědčí tzv. B plus linie difúzně laterodorsálně a pleurální výpotky bazálně. Nejtěžší formy ARDS ukazují konsolidovaný plicní parenchym kromě ventrálních částí, ty zůstávají nejdéle nepostiženy. Pro praxi je nejdůležitější myslet na využití USG plic jako alternativní možnost zobrazení patologií plicního parenchymu!
14:00 - 15:20 Bolest u dětí
Možnostmi perioperačního monitoringu bolesti u dětí začal blok o bolesti dr. Divák z Ostravy. Ukázal nám různé cesty sledování vegetativních změn, jako je variabilita tepové frekvence, Kardean (index kardiovaskulární analgesie), chirurgický pletysmografický index a další. V závěru podotkl, že nemáme jednu spolehlivou metodu, ale využívá se jejich kombinací. Dalším řečníkem byl dr. Gabrhelík ze Zlína s přednáškou Perioperační bolest u dětí. Poukázal na fakt, že třetina nemocných v ČR není dostatečně analgetizovaná. Seznámil nás s konceptem bolesti jako 5. životní funkce. Zmínil důležitost incizionální anestezie, protože snižuje dávku opioidů o 20 - 25%. Věnovali jsme se i neuroleptické bolesti, na kterou se u dětských pacientů často zapomíná. V souvislosti s tím jsme dostali radu zkombinovat NSAID a Gabapentin. Co všechno ovlivňuje pooperační pain servis nám sdělil dr. Petrík z Banské Bystrice. Upozornil nás iatrogenní bolest, kterou můžeme pacientovi způsobit ve snaze ztlumit bolest pooperační, a povinnost tuto složku minimalizovat. Dr. Jurečková z Olomouce představila přednášku se zajímavým názvem „Bude to bolet?“ … specifika managementu pooperační bolesti u dětí ve FNOL. Díky velkému osobnímu nasazení dokázali zavést systém analgezie modifikované pro různé typy operačních výkonů a také větší využívání blokád. Zvýšenou pozornost věnovala kaudální blokádě, která může být využita formou single shot - pro krátkodobou analgezii, katétru - pro dlouhodobější účinky, nebo jako solo anastezie u novorozenců. Důležitost blokád podpořila kazuistikou o využití epidurální analgezie, kdy došlo ke třicetinásobnému snížení dávek sufentanylu pro tlumení pacienta. Specifickým tématem Léčba bolesti u dětí s hematoonkologickým onemocněním dr. Lokaj z Brna zakončil tento blok. Věnoval se především paliativní analgezii - jejím možnostem i úskalím. Připomněl nám, že tito pacienti většinou potřebují až anestetické dávky opiátů a benzodiazepinů. Současně na nás apeloval, abychom nezapomněli mít při aplikaci takovýchto dávek dostupná antidota. Závěrem podotkl, že bolest je opravdu problém, který si zaslouží naši pozornost.
15:30 - 17:00 Dítě jako transplant
Blok na téma transplantologie v dětské medicíně zahájila Dr. Pokorná z Prahy přednáškou na téma dětí jako dárců orgánů a s tím související úskalí právní, medicínská a etická. V úvodu paní doktorka nastínila, kde všude se jako intenzivisté s transplantační problematikou můžeme setkat. Zmínila právní podmínky, zejména Transplantační zákon 285/2002 a jeho novelu z roku 2013. Zdůraznila rozdíly ve stanovování mozkové smrti a ireverzibilní zástavy oběhu u dětí do 1 roku a u dětí starších. Dále paní doktorka uvedla základní statistiky dětských dárců v ČR- jejich počet, typy darovaných orgánů a nejčastější příčiny smrti. V závěru nás upozornila na problematiku sdělování úmrtí rodičům a možnosti darování orgánů dítěte. Je důležité si uvědomit, že odebírání orgánů od dětí je v souladu s etickými principy, nepříjemné pocity jsou na obou stranách, pocity viny lékařů nejsou na místě a rodiče mají právo na jakoukoli reakci na dané sdělení. Prezentaci ukončila s výzvou, ať kvůli našim obavám, zdali to rodiče akceptují, nenecháme orgány plavat. Dr. Vujčíková z anglického Leicesteru představila Britský protokol stanovení mozkové smrti u dětí. Zmínila přesné metody stanovení mozkové smrti a detailní postup lékařů v takové situaci a dále rozdíly stanovování u kojenců. Zmínila i dvě velmi zajímavé kazuistiky, na kterých demonstrovala možnost nepochopení diagnózy mozkové smrti ze strany rodičů, která v těchto konkrétních případech vedla až k soudnímu sporu. Z Anglie, tentokrát z Nottinghamu, přijel také Dr. Raffaj s přednáškou ,,Odběr orgánů u dětí - Donation after circulátory death (CDC)”. Definoval, jak se diagnostikuje oběhová smrt organismu, kdy je možné k odběru přistoupit, jaké jsou podmínky a jak přesně takový odběr orgánů probíhá. Vyzdvihl především to, že po oběhové smrti a následném dárcovství se rodiče zemřelého dítěte dokáží s touto těžkou situací smířit lépe než v případech mozkové smrti. Na studiích prokázal i to, že takto získané transplantáty jsou velmi kvalitní. Následovala přednáška Dr. Kieslichové z pražského IKEM o transplantacích jater u dětí. Zmínila nejčastější indikace v dětském věku, jako je například biliární atrézie. Dále se věnovala kontraindikacím, technickým aspektům tohoto složitého zákroku a jeho peri a pooperačním komplikacím. Blok stručně, ale výstižně uzavřel Dr. Filka, který vyzdvihl důležitost mezioborové spolupráce při transplantacích.
STŘEDA 8.2.2017
Saphire
8:00 - 8:30 Slavnostní zahájení Colours of Sepsis
Po velmi vydařeném společenském večeru se ráno zaplnil sál Saphire k slavnostnímu zahájení kongresu. Přesně v osm hodin se za řečnický pult postavil duchovní otec celé akce, dr. Kula. V úvodu krátce vzpomněl na osobnosti, které nás v loňském roce opustili. Dále již pokračoval veseleji a zmínil, že letos bude ARDS slavit padesátiny a návštěvníky kongresu čeká řádná oslava. Dr. Kula předal slovo dr. Latovi, rektorovi Ostravské univerzity, jenž zdůraznil roli nově vzniklé Lékařské fakulty Ostravské univerzity na přípravách Colours of Sepsis. Po milých slovech pokračoval děkan lékařské fakulty Ostravské univerzity dr. Dítě. Za vedení fakulty přivítal všechny účastníky a popřál všem mnoho zážitků na jedné z nejodbornějších akcí svého druhu. Ředitel FN Ostrava, dr. Němeček, svěže pronesl úvodní slova díků a přání příjemných zážitků v tak nabitém programu, který letos tým dr. Kuly připravil. Dr. Firment, zástupce Slovenské společnosti intenzivní medicíny, zdůraznil, že jedna z výhod této akce je interdisciplinární spolupráce. A posledním, neméně důležitým řečníkem byl dr. Ševčík, přednosta Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní mediíny FN Ostrava. Zdůraznil roli ČSARIM a ČSIM, jako zaštiťujících organizací Colours of Sepsis. Závěrem úvodu dodejme pár čísel. Celkem se zaregistrovalo 1400 účastníků, kteří na šesti 6 paralelně běžících sekcích uslyší téměř 400 přednášek a sdělení. Toto vše a mnohem víc jen díky týmu vedeném dr. Kulou, jemuž patří obrovský dík a obdiv. Vše důležité bylo sděleno a tímto byl 19. ročník Colours of Sepsis zahájen.
8:35 - 9:45 Úvodní přednáška s panelovou diskuzí, Kdy se stává pacient pecientem kriticky nemocným?
Tento blok zahájil dr. Firment z Košic přednáškou "Kdy se stává pacient pacientem kriticky nemocným?" Hlavním tématem bylo třídění pacientů. Zásadní je, aby lékař uměl vytipovat a vytřídit nemocné, u kterých hrozí kritické zhoršení stavu, tzn. pacienty, kteří budou z hospitalizace na ICU profitovat. Pokud takové pacienty zavčas na jednotky intenzivní péče přijmeme, výrazně se zvýší výsledná kvalita léčby. Naopak pokud se pacient dostává na ICU náhle, výsledky léčby jsou prokazatelně horší.
Nemělo by se stávat, že zjistíme kritický stav až tehdy, když dojde u pacienta k zastavení oběhu, selhání ledvin nebo septickému šoku. Dále se dr. Firment zabýval skórovacími systémy, které by umožnily i lékařům z neintenzivních oborů medicíny rychle rozpoznat kritické zhoršení stavu pacienta a reagovat na něj. Nová definice sepse způsobí častější konzultace intenzivních lékařů na běžných odděleních, záchyt pacientů v kritickém stavu se tedy pravděpodobně zvýší. V následné diskuzi dr. Ševčík vyzdvihl význam spolupráce s oborovými JIP a menšími nemocnicemi, kde je právě správné rozpoznání kritického stavu a směřování pacienta na ICU rozhodující. Dr. Cvachovec z Prahy v diskuzi zmínil myšlenku, ve které porovnal mnohdy neúspěšné hledání "zázračných" léků a systémově - organizační opatření, které jsou v intenzivní péči naprosto zásadní. Dr. Záhorec z Bratislavy diskutoval o tom, že by měla mít intenzivní péče i preventivní složku, výsledkem je pozitivní vliv na pacienta a v neposlední řadě i na náklady.
10:00 - 12:00 Hot topics in intensive care
Blok Hot topics v intenzivní péči uvedl dr. Molnár z Maďarska přednáškou s netradičním názvem - Sepsis and love. V úvodu nás humorně upozornil, že sepse a zamilovanost mají hodně společného. Značnou část přednášky věnoval problematice patofyziologie sepse, zejména podobnosti damage associated mollecular pattern a pathogen associated molecular patten, které mají odlišný inzult, ale velice podobný průběh. Představil nám také netradiční definici zdraví, které definoval jako rovnováhu mezi antagonistickými silami, jako jsou koagulační a antikoagulační systém, zásady a kyseliny, oxidanty a antioxidanty. V závěru zmínil problematku objasnění přítomnosti infekce u pacienta, přínos a rizika markerů sepse, zejména prokalcitoninu. Druhou přednášku na téma ECMO: průlom v péči o respirační selhání měl dr. Müller z Regensburgu. V úvodu upozornil na vysokou mortalitu ARDS a potřebu vytvořit efektivní postupy jeho léčby. Následně na kazuistice ilustroval přínos ECMO metody a její indikace. Upozornil nás na rizika, která s sebou nese, jako poranění cév, tamponáda srdce, compartment syndrom, trombóza nebo krvácení. Závěrem definoval, co potřebujeme k tomu, abychom se mohli stát ECMO centrem. Následovala velice podnětná diskuze. Poslední přednášku měl dr. Walace z Amsterdamu na téma Intenzivní nutrice v kritických časech, můžeme si dovolit nedělat to správně? Věnoval se otázkám Health economics, které jsou v intenzivní péči, jakožto péči drahé, velmi palčivé. Navázal problematikou nutriční terapie, která je sice drahá, ale může snížit riziko infekce u těžce nemocných. Tím se zkrátí doba hospitalizace a ve výsledku ušetříme.
13:15 - 15:10 Pestré vrstvy chirurgie
Po obědové pauze pokračoval program v sále Saphire sekcí věnovanou převážně chirurgicky mířeným tématům. Úvodní sdělení přednesl dr. Havel z Hradce Králové na téma problematika otevřeného břicha na JIP. Nejčastěji se s open abdomen lékaři potkávají u pacientů po traumatech, peritonitidách či abdominálních sepsích. Jaké jsou nejčastější indikace k “otevřenému břichu”? Zvýšená hodnota intraabdominálního tlaku (více než 20 mmHg) a dojde ke vzniku nové orgánové dysfukce. Typickými komplikacemi tohoto postupu jsou: ztráty tekutin a proteinů, riziko infekce či vznik střevní fistulace. U pacienta s otevřeným břichem je nutné klást důraz na hygienu otevřené rány a hlavně na nutrici pacienta. Mikrofon převzal dr. Satinský z Havířova a diskutoval jak (ne)fungují chirurgické kapitoly ERAS (Enhanced Recovery After Surgery). Potěšující zprávou bylo, že velká část chirurgických pracovišť v ČR postupně přijímá principy ERAS za své. Jmenujme například: stoupající frekvenci laparoskopické chirurgie, adekvátní ATB profylaxe a dbalá prevence TEN. Tím ovšem úspěchy končí. Stále velká část chirurgických pracovišť zatvrzele bazíruje na zákazu konzumace tekutin od půlnoci před operací. Je potřeba si uvědomit, že tento názor je již obsolentní. Z hlediska komfortu pacienta je možný p.o. příjem tekutin nejpozději 2 hodiny před operací.
Bohužel ERAS nefunguje tak, jak by měl a je s tím potřeba něco dělat! Dr. Šterclová z Hořovic plynule navázala sdělením věnujícím se akutní těžké kolitidě. Paní doktorka po definici a výčtu příznaků poradila jaká vyšetření provést. Nativní snímek břicha, biochemie, kultivace ze stolice - hlavně zaměřena na toxiny Clostridium difficile a samozřejmě denně prováděná klinická vyšetření. Dále následovaly tabulky skórovacích systémů a závěrem doporučení pro léčbu. Možnosti jsou buď podpůrná léčba (kortikoidy po vyloučení infekční etiologie), nebo záchranná léčba (cyklosporin 2mg/kg/den či infliximab 5mg/kg 1 dávka). Indikace k operativnímu řešení jsou známky peritoeálního dráždění, orgánové selhání, známky toxické dilatace tračníku. Klasickým výkonem je subtotální kolektomie se zachováním rekta. Těžká kolitida vyžaduje komplexní přístup a hospitalizované je potřeba ošetřovat v centrech. Po zajímavé diskuzi pokračoval v bloku dr. Urbánek z Brna. Jeho sdělení neslo název Tuberkulóza jako příčina peritonitidy. Stav je to ne úplně častý, o to ale vážnější. Symptomy nejsou specifické a jednoduchá není ani diagnostika. V akutním stavu většina symptomů bude chirurga směřovat k akutní laparotomii, kde stanoví “visual diagnosis” a provede odběr biologického materiálu.Terapie musí být kombinací antituberkulotik, což často ztěžuje narušená resorpce z trávicího traktu. Dále dr. Hanke z Hradce Králové přednesl sdělení o infekcích hrudníku a jak může chirurg pomoci. Infekt v hrudní dutině musí být adekvátně léčen. Proto si pamatujme, že evakuace infikovaného výpotku je vždy nutná, být aktivní je přínosné pro pacienta, na vzestupu jsou miniinvazivní přístupy typu VATS, drenáž vždy pod navigací a nebát se oslovit chirurga, pokud konzervativní postup v okruhu několika dnů nestačí. Závěrečná přednáška tohoto bloku zazněla z úst dr. Štourače. Pan doktor přišel s velmi zajímavým sdělením, kde diskutoval, jestli noční operativa a transfúzní praxe ovlivní pooperační průběh. Toto jsou témata, která rozdělují odbornou veřejnost a stále ještě neznáme jednoznačná doporučení. Nápomoci by mohly mezinárodní studie, se kterými nás dr. Štourač seznámil. Ale pozor, je třeba mít vždy racionální pohled i bez ohledu na výsledky studií. Cílem veškerého snažení by mělo být to nejlepší pro pacienta. Pokud by odložení výkonu znamenalo optimalizace stavu pacienta, mělo by se s operačním výkonem počkat.
15:20 - 17:00 Proč je potřeba léčit antibiotiky off-label?
Dr. Urbánek z Olomouce zahájil blok přednáškou, ve které přehledně shrnul používání léků off-label, důraz kladl především na používání ATB. Off-label v praxi nejčastěji znamená použití léku v jiném dávkování, v jiné věkové skupině nebo použití jinou aplikační cestou. Použití ATB léčby off-label se oproti jiným lékovým skupinám výrazně liší, často jsou podávána z vitální indikace u kriticky nemocných pacientů. V moderní medicíně je podávání léků off-label běžné, pokud k tomuto kroku přistoupíme, musí to být krok zdůvodněný a řádně zdokumentovaný. Dr. Beneš z Prahy navázal na předchozí přednášku a detailněji popsal off-label použití ATB a jeho specifika. Oproti lékům mají antimikrobiální léky mnohem složitější interakce. Bakterie jsou proměnlivé v prostoru i v čase, proto nemůžeme použít studie z jiných zemí a studie, které jsou starší. Proto je v praxi off-label použití antibiotik nevyhnutelné. Dr. Kolář z Olomouce ve své přednášce přiblížil pohled mikrobiologa na off-label použití ATB. K tomuto kroku přistupujeme, pokud je bakterie primárně rezistentní, další možností je silná sekundární rezistence a nedostatečná koncentrace antibiotika v postižené tkáni. Dr. Beneš se ve své druhé přednášce zabýval kombinací ATB. Pokud přistoupíme k použití kombinace ATB, musíme k tomu mít dobrý důvod. Výsledkem totiž nemusí být pouze synergie, ale i další pozitivní a negativní účinky. Pamatovat musíme i na to, že účinky prokázané in vitro nemusí korelovat s účinkem in vivo.
Rubín
8:00 - 8:30 Parenterální a enterální výživa u kriticky nemocných dětí
Program zahájila Dr. Barnetová z Havířova přednáškou na téma ,,Parenterální výživa u kriticky nemocných dětí”. Po tom, co připomněla nejčastější mýty a omyly, které jsou s parenterální nutricí (PN) spojeny, se zmínila o projektu NutriAction, který prokázal, že u hospitalizovaných dětí je riziko malnutrice až 30%. Na základě toho paní doktorka apelovala na důležitost PN, jak, proč, kdy se má používat,a jaké by mělo být složení. Uvedla také konkrétní kazuistiku.Pokračoval Dr. Zolák z Martina, jehož přednáška byla naopak věnovaná enterální výživě. Pan doktor nejprve vysvětlil patofyziologii akutní metabolické stresové odpovědi a zdůraznil, že enterální výživu je třeba pacientovi začít podávat co nejdříve, ideálně formou intermitentního bolusového krmení. Dále je nutno pro daného pacienta stanovit jeho energetickou spotřebu a vybrat optimální výživu, což ukázal na vlastních zkušenostech z praxe.
8:40 - 10:20 Trauma, život ohrožující krvácení u dětí (ŽOK), poruchy koagulace
První přednáška dr. Prchlíka z Prahy z bloku o traumatech u dětí se bohužel nekonala. Slova se tedy jako první ujal dr. Neiser z Ostravy. Hovořil o polytraumatech u dětí z epidemiologického a vzdělávacího hlediska. Zaměřil se na vzdělávací kurz ITLS – PTLS a novinky pro rok 2017. Nově se doporučuje vyšetřovat hladinu arteriálního laktátu, používat endotracheální kanylu s obturací i u nejmenších dětí a naopak se upouští od Sellickova hmatu. V závěru poukázal na důležitost neustálého vzdělávání všech, kteří se podílí na managementu polytraumat. O život ohrožujícím krvácení (ŽOK) pojednávala přednáška dr. Nosála z Martina. Vyčerpávajícím způsobem rozebral, kde všude ztrácíme čas při terapii ŽOK. Nadnesl zajímavou myšlenku použití rFVIIa v daleko časnějších fázích léčby, než je tomu dnes. Velmi složitému problému - DIC se věnoval dr. Hladík z Ostravy. Diagnostická kritéria nejsou zcela jasná, ale můžeme s výhodnou využít stanovení D-dimerů a schistocytů. V terapii se upíná pozornost k trombocytárním koncentrátům, mražené krevní plazmě (FFP), antitrombinu, aktivovanému proteinu C a heparinu. A tak jsme si u každého preparátu vysvětlili indikace a dávkování. Například FFP bychom měli používat pouze při aktivním krvácení nebo při výrazném poklesu srážecích faktorů. Její preventivní podání nemá smysl. Vztah antitrombinu (AT) a heparinu je notoricky známý, proto skutečnost, že je nutné nejprve vyrovnat hladiny AT, aby mohla být terapie heparinem účinná, byla spíše připomenutím. Přednášku zakončil tvrzením, že DIC je velmi dynamický stav a je tedy nutné zahodit rigidní dělení a postupy léčby. Dr. Blatný z Brna vnesl svou přednáškou, Rozšířené parametry krevního obrazu v intenzivní medicíně, nový pohled na možnosti využití krevního obrazu (KO). Mezi zřídka užívané ukazatele patří například IG = immature granulocytes, které poskytuje informaci o časné reakci kostní dřeně na infekci a sepsi. Toho můžeme využít pro rozlišení SIRS a sepse, v brzkých fázích onemocnění. Z mnoha dalších opomíjených položek KO můžeme uvést IPF (immature platelet fraction), které nám ukáže stav kostní dřeně a použijeme ho při diferenciální diagnostice trombocytopenií. Koagulační tématiku zakončil dr. Durila z Prahy přednáškou ROTEM v dětské intenzivní péči. Nejprve nás seznámil s teoretickými základy metody ROTEM. Na 2 kazuistikách nám ukázal zefektivnění terapie ŽOK, cíleným podáváním jednotlivých komponent koagulace, které je možné právě díky využití ROTEMu.
10:30 - 11:30 Panelová diskuze: ŽOK - doporučení pro dospělé i pro děti?
Odborníci z odvětví dětské intenzivní medicíny se sešli, aby prodiskutovali terapii ŽOK. Podrobně prošli doporučení pro dospělé a rozebrali sporné části. Výsledkem vznesli návrh na vznik pracovní skupiny pro utvoření speciálních pediatrických doporučení. Nezbývá než se těšit na výsledky jejich práce.
12:30 - 13:30 - Dětské ARDS (PARDS)
Úvodní přednášku do problematiky dětského ARDS měl dr. Žurek z Brna. Vysvětlil, jaká jsou diagnostická kritéria (věk, časová hranice rozvoje symptomů, přítomnost bilaterálních plicních infiltrátů, oxygenační index atd.), pomocí kterých je dětské ARDS definováno. V pořadí druhé téma o doporučeních pro umělou plicní ventilaci (UPV) přednesl dr. Vavřina, také z Brna. Cílem UPV u dětského ARDS je dosažení protektivní ventilace. Doporučuje se ventilátor nastavit tak, aby byla dosažena maximální synchronizace mezi pacientem a ventilátorem. Dalším brněnským přednášejícím byl dr. Fedora. Přiblížil doporučení pro vysokofrekvenční oscilaci (HFO). Měla by být použita v případech, kde plateau pressure přesahuje 28 cmH2O bez přítomnosti současné non-compliance hrudní stěny. Poslední přednášku s názvem, ECMO jako rescue terapie u PARDS, tohoto bloku měl Dr. Voruba z Prahy. Na začátku stručně vysvětlil, co to ECMO je a jak funguje. Na základě mnoha studií se došlo k následujícím závěrům: ECMO je indikováno při předpokládaném reverzibilním průběhu nemoci, nebo je-li zvažována transplantace plic. Není to však léčebná metoda. Jeho použitím si “kupujeme” čas k definitivnímu rozhodnutí o postupu léčby. Nemá striktní indikační kritéria, rozhodnutí o jeho použití musí byt založeno na pečlivém rozboru anamnézy a klinickém stavu nemocného. ECMO má jen málo absolutních kontraindikací, naprostá většina je relativní a musí se vždy postupovat přísně individuálně.
13:35 - 14:30 - Panelová diskuze - dětská ARDS
Diskuzi moderoval Dr. Fedora, který uvedl kazuistiku 2 měsíčního chlapce s virovou pneumonií, který byl intubován a napojen na UPV. Byly ukázány parametry umělé plicní ventilace a oxygenace pacienta. Tyto ukazatele zhodnotili účastníci diskuze a komentovali, zda jsou s nimi spokojeni a uvedli, jak by v konkrétním případě postupovali oni.
14:40 - 15:10 Resuscitace, simulace v dětské intenzivní medicíně
O metodice výuky resuscitace v certifikovaných kurzech ERC hovořil dr. Truhlář z Hradce Králové. Pan doktor nás nejdříve stručně obeznámil s historií ERC (European Resuscitation Council) a následně se rozpovídal o kurzech, které jsou zaměřeny na přípravu členů multidisciplinárního resuscitačního týmu na poskytování rozšířené neodkladné resuscitace a časné resuscitační péče. Představil formát kurzu a popsal metody výuky, především pak zdůraznil důležitost výuky netechnických dovedností, jako je např. komunikace a práce v týmu. V kurzech je také kladen důraz na prevenci kritických chyb, např. používáním kognitivních pomůcek a algoritmů, trénováním práce v týmu a efektivní komunikace. Termíny kurzů a další informace můžete nalézt na webových stránkách www.resuscitace.cz. Simulaci v pediatrické intenzivní péči představil dr. Bačkai z Prahy. Na začátku odpověděl na klíčovou otázku: proč je vůbec třeba dělat simulace? Je totiž prokázáno, že 25-35% pacientů zažije během hospitalizace na JIP nějakou formu pochybení stran zdravotní péče a je alarmující, že až za 70% těchto chyb je zodpovědný zdravotnický personál. Proto je třeba trénovat na modelových situacích, abychom byli schopni zmenšit počet chyb v diagnosticko-terapeutickém postupu a abychom zlepšili komunikaci jak ve svém vlastním týmu, tak interdisciplinárně. Pan doktor dále vyjmenoval a okomentoval 4 základní pilíře dobré simulace: technologie, technik, instruktor, program. Během samotné simulace se používá práce s audiovizuálním záznamem, který se pak s výhodou využívá u následného debriefingu po simulaci. A co bychom si měli zapamatovat na závěr je, že chybovat je lidské, chyby jsou odvratitelné a simulace pomáhá!
15:15 - 16:00 - Varia
Úvodní přednášku měl dr. Fremuth z Plzně na téma Rozdílné průběhy meningokokové sepse v dětském věku, kterou ilustroval kazuistikami dvou pacientů. Na těchto případech vysvětlil, že reakce rodičů, logistika transportu na cílové pracoviště, imunologický profil pacienta, invazivita patogenů, léčebná strategie a preventivní vakcinace mohou výrazně ovlivnit průběh a následky nemoci. Druhou přednášku na téma Studený septický šok při salmonelové gastroenteritidě uvedl dr. Smolka z Olomouce. Věnoval se zejména salmonelové infekci s vyšší invazivitou, která snáze propukne u pacientů s imunodeficitem, nízkym věkem či chronickým onemocněním. Jak dr. Smolka popsal na dvou kazuistikách u těchto pacientu může dojít k rozvoji hepatopatie, koagulopatií, rhabdomyolýze a encefalopatii. Následovala přednáška na téma “Konvulzivní status, co s ním?” od dr. Majerové z Banské Bystrice. Na podrobné kazuistice pacienta se superrefrakterním konvulzivním statem uvedla, jak na klinice postupovali a rozebrala přínos jednotlivých metod. Zdůraznila problematiku autoimunitních encefalitid které mají vzrůstající incidenci a možnosti jejich léčby. Blok přednášek ukončila dr. Gálusová z Bratislavy, která nastínila témata Bezprostrední poporodní stres novorozence a jeho adaptace z pohledu intenzivisty a Akutní perinatální cerebrální distress vs. neurogenní edém plic. Stručně shrnula patofyziologické pochody akutní stresové reakce a jejich vliv na matku a novorozence. Nastínila téma akutního perinatálního cerebrálního distress syndromu pomoci kazuistiky z praxe.
