On-line reportáž z XXIII. kongresu České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny

ŠTVRTOK 6. 10. 2016

9:00 - 10:30 Zenit, Edukačná lekcia 1

Edukačnú lekciu zahájil dr. Černý (Ústí nad Labem), sám následne uviedol diskusiu o krvnom tlaku počas anestézie. V prednáške sa venoval hypotenzii v priebehu anestézie a jej skorým aj neskorším vplyvom na organizmus. Svoje tvrdenie demonštroval na ochorení myokardu a jeho mortalite. Na záver uviedol, že MAP 55 mmHg je hraničným tlakom pre agresívnu terapiu hypotenzie. Následne sa slova ujal dr. Duška (Praha) prednáškou o acidobazickej rovnováhe. Uviedol niekoľko klinických prípadov, na ktorých demonštroval viacero princípov hodnotenia ABR. Venoval sa bostonskému pravidlu a princípu elektroneutrality a ich interpretácii v klinickej praxi. Za rečníckym pultom pokračoval dr. Vymazal (Praha) zdelením o hypertermii. Najprv sa venoval malígnej hypertermii a jej príznakom, potom pokračoval prezentovaním stavov, ktoré sú jej podobné, poukázal na rozdiely medzi nimi a ako ich odlíšiť. Ďalší v poradí, dr. Kotulák (Praha) prednášal na tému Ischémie myokardu počas anestézie. Venoval sa údajom štúdie z r. 2011, kde u 15000 pacientov po odbere troponinu T bola zvýšená 30-denná úmrtnosť z dôvodu myokardiálnej ischémie bez klinických známok infarktu. Konštatoval, že farmakologické ovplyvnenie vzniku ischémie nie je príliš veľké. Na záver prednášal dr. Roith (Praha) o dysfunkcii pravej komory počas anestézie. Na začiatku prednášky zdôraznil, že príčiny delíme na ischemické a neischemické. Hlavným ukazateľom je centrálny venózny tlak, ktorý odráža náplň pravej komory, tým pádom najčastejšie k dysfunkcii vedie neadekvátna volumoterapia. K dysfunkcii pravej komory veľmi prispieva pľúcny obeh, a preto je dôležitá racionálna umelá pľúcna ventilácia. Veľký dôraz kládol na myšlenku, že pokiaľ po prvom podaní tekutín nedôjde k vzostupu tlaku, tak ďalšie tekutiny nepodávame.  

9:00 - 10:30 Tycho, Edukačná lekcia 2

Úvodná prednáška ranného bloku dr. Solařa (Ústí nad Labem) oboznámila účastníkov s problematikou arytmií, ktoré sa vyskytujú približne u tretiny pacientov v anestézii. Popisoval možnosti farmakologickej aj nefarmakologickej liečby ako supraventrikulárnych, tak ventrikulárnych arytmií s dôrazom na amiodaron. V ďalšom príspevku dr. Hanke (Ústí nad Labem) popísal problematiku hrudnej drenáže a vyzdvihol používanie čo najtenších drénov. Vysvetlil nutnú diagnostiku pred výkonom a používané zobrazovacie metódy. Nakoniec popísal možné komplikácie. Nasledoval príspevok dr. Neisera (Ostrava). Vyjadril sa, že hypoxémia počas operácií je častá a je nutné ju monitorovať pulzným oxymetrom, čo sa snaží WHO sprístupniť celosvetovo. Hovoril o odlišných hodnotách akceptovateľnej hypoxémie u rôznych vekových skupín v praxi, potom o vplyve externých podmienok na meranie pulznými oxymetrami. Podrobne objasnil postup ABCDE pri hypoxii. Ďalší pokračoval dr. Nalos (Ústí nad Labem) s prednáškou Totální spinální anestezie. Tento zriedkavý a v literatúre málo popísaný jav je nebezpečnou náhlou udalosťou. Veľkou výhodou v prevencii TSA je ultrazvuk. Príspevok vyvolal aktívnu diskusiu. Posledný prednášajúci dr. Pradl (Plzeň) sa vyjadril k včasnej príprave na masívne krvácanie pred výkonom, diagnostike koagulácie pacienta a optimalizácii cirkulácie u pacienta v priebehu operácie. Vysvetlil možnosti managementu koagulácie rôznymi dostupnými látkami. Ak je to nutné, treba zvážiť iné metódy. Na záver sa vyjadril k ekonomickým súvislostiam ŽOK pri operácii a popisoval konkrétne látky.

10:45 - 12:00 Zenit, Zahájenie kongresu

Úvodné slovo patrilo prezidentovi kongresu dr. Cvachovcovi, ktorý privítal účastníkov a poďakoval za prejavený záujem. Následne zahájil odovzdávanie cien. Prvá cena patrila dr. Dostálovej za štúdiu o bolestiach hrdla pri používaní laryngeálnej masky. Ocenenie za publikácie prevzal autorský kolektív dr. Pruchu za knihu Sepse. Keszlerova cena za publikáciu v zahraničnom časopise bola odovzdaná dr. Truhlářovi a spolupracovníkom za účasť na tvorbe  ERC Guidelines 2015. Dvořáčkovu cenu dostal dr. Martin Balík. Následne prebehol krst troch nových publikácií a a odovzdávanie čestného členstva v ČSARIM. 

Dr. Božetěch Jurenka získal uznanie za prácu v odbore anesteziológia a prínos k jeho rozvoju. Tak isto oceneným bol dr. Vladimír Mixa, dlhoročný člen výboru ČSARIM, ktorý sa venuje anestézii u detí. Uznanie za prácu v odbore bolo udelené aj dr. Pavlovi Michálkovi, odborníkovi v zaisťovaní dýchacích ciest a dr. Martinovi Stříteskému, odborníkovi v oblasti kardioanestézie. Čestné členstvo ČSARIM bolo udelené dr. Ladislavovi Hessovi, dlhoročnému členovi ČSARIM a výnimočnej osobnosti českej anesteziológie. Ďalej čestné členstvo dostal dr. Adrian Gelb (USA) a dr. Thea Koch (Drážďany). Obaja sa poďakovali krátkym príhovorom. Čestným nositeľom medaily Celestýna Opitza sa stal dr. Ivan Herold, člen ČSARIM, veľmi aktívna osobnosť na poli anesteziológie a dlhoročný redaktor časopisu Anesteziologie a intenzivní medicína. Od publika dostal tzv. standing ovation.
Dr. Cvachovec informoval o vyhlásení finančne ohodnotených cien na záver. Cena za najlepšie voľné zdelenie (10 000 Kč) a cena za najlepšie zdelenie pre nelekársky personál (10 000 Kč). Potom vysvetlil niektoré organizačné pokyny a pozval zúčastnených ako na spoločenský večer v piatok tak na prehliadku fotografií dr. Ševčíka. Taktiež zdelil, že tento rok je prvýkrát prístupná mobilná aplikácia s programom kongresu.

Na odprednášanie čestnej Lemonovej prednášky bola vyzvaná dr. Kateřina Rusinová (Praha). Prednáška je spomienkou na dr. Vladimíra Lemona, ktorý bol priekopníkom a takpovediac mentorom odboru anesteziológia a intenzívna medicína v ČR. Téme prednášky "Intenzivní péče knowledge, skills and decision making" sa literatúra dnes venuje s cieľom zefektívnenia rozhodovacích postupov a postupov v paliatívnej starostlivosti. Dnešná populácia pacientov sa mení, pacienti umierajú s množstvom komorbidít vo vysokom veku. Preto sú v popredí rozhodnutia o tom, aká starostlivosť má zmysel. Dr. Rusinová sa venuje tejto otázke v observačnej štúdii ODDICUS. Táto štúdia zhromažďuje dáta, pohľady zdravotníckych pracovníkov aj pacientov na úmrtia pacientov, odkázaných na paliatívnu starostlivosť. Valná väčšina úmrtí je očakávaná (až okolo 80 %). Vopred vyslovené priania ohľadne ich smrti sú veľmi zriedkavé. Limitácia liečby v terminálnych štádiách sa v rámci oddelení a kliník mierne odlišuje v závislosti od ich zvyklostí. Výsledkom je, že pre spoluprácu zdravotníkov s rodinou a pacientom je dôležitý okrem evidence based medicine aj vzťah pacient–lekár založený na dôvere. Budeme tak môcť lepšie rešpektovať ich priania.

13:20 - 14:20 Zenit, Sympózium spoločnosti CSL Behring s.r.o.

Tento blok zahájil dr. Černý úvodným slovom o Guidelines. A aká bola myšlienka? Guidelines sa máme pri liečbe pacienta držať, ak nepoznáme postup, ktorým by sme mu pomohli viac. V ďalšej časti sa venoval organizácii starostlivosti u pacientov s ŽOK. Najdôležitejšie je rýchlo sa zorientovať a nepodceňovať ani subtilné zmeny fyziologických funkcií. Je nutné aktívne vylúčiť tieto zdroje krvácania: hrudník, brucho, panva. Následne predal slovo dr. Zykovej z Liberca, ktorá hovorila o cielenej liečbe koncentrátmi koagulačných faktorov. Jej hlavnou myšlienkou bola individualizovaná liečba pacienta. Medzi nejčastejšie používané preparáty patrí kyselina tranexamová, plazma a fibrinogén. A ako postupujeme při pacientovi s ŽOK? 
V rámci iniciálnej resuscitácie, by sme mali pacienta liečiť naslepo koncentrátmi. Následná starostlivosť prebieha už ako cielená liečba. Na záver dodala, že liečba krvácaní má byť včasná, rýchla a cielená. Tento blok uzatvára dr. Seidlová (Brno) témou o peripartálnom krvácaní a bezkrvnej medicíne. Peripartálne krvácanie je v ⅓ predikovateľné. V 80 % ho tvorí atónia maternice po pôrode. Predtým tento stav končieval rovno hysterektómiou. Dnes liečbu zahajuje pôrodník, pričom maternica ostáva zachovaná. 

Ďalší z popoludnajších blokov uviedol dr. Černý. Veľmi úctivo predstavil  dr. Vladislava Rogozova, ktorý sa ujal hlavného slova. Čo je hlavnou myšlienkou osobnosti odboru? Odpoveď znela jasne - inšpirácia. Vtipne a pútavo popisoval históriu anestézie, rozvoj anesteziologických techník a pokusov vo Veľkej Británii. Veľkou snahou bolo vytvorenie tvárovej masky pre súčasnú inhaláciu kyslíka a fajčenia cigary pre W. Churchilla, avšak neúspešne. Veľmi zdôraznil inšpiráciu, ktorá  sa čerpala hlavne v Anglicku a to z britského letectva počas II. svetovej vojny. Udalosti tej doby náramne ovplyvnili odbor anesteziológie v bývalom Československu. Dr. Rogozov popisoval prioritu bezpečnosti pacienta a úlohy dobrého anesteziológa, ktorými sú zbierať dáta a hlásiť komplikácie. Kvalitu bez spätnej väzby nie je možné dosiahnuť, a preto existujú nástroje hodnotenia pre pacienta. Profesionalitu preukazuje anesteziológ svojim postojom, trpezlivým vysvetľovaním, rozprávaním, schopnosťou správne a včas sa rozhodnúť. Byť profesionálnym anesteziológom neznamená len poskytovať up to date anestéziu ale taktiež menežovať celé operačné prostredie. Záverom sa s nami lúčil otázkou: „Dusič nebo anesteziológ?“

15:00 - 16:30 Zenit, Anestézia 1: Meet the world   

Túto sekciu odštartoval dr. Daly z Mayo Clinik USA. Vo svojej prednáške sa venoval dopadu pľúcnej hypertenzie na prežívanie pacientov po transplantácii srdca.
Srdcové zlyhanie z pľúcnej hypertenzie je po transplantácii často smrteľné. Pľúcna hypertenzia je riešiteľná vazodilatátormi, no takisto je nutné pacienta neustále monitorovať. Ďalej sa venoval mitrálnej insuficiencii so záverom, že jej operácia nezlepší prežívanie pacientov, ale ovplyvní ich tlak v pľúcnici. Z nazbieraných dát je jasné, že pacienti s pľúcnou hypertenziou majú vyššiu úmrtnosť po transplantácii srdca.
Pokračoval dr. Cheng z Kanady, ktorý popisoval rozdiely medzi transfúziami u pacientov z jednotiek intenzívnej starostlivosti a u chirurgických pacientov. Riziko infekcií prenosných krvou je vo všeobecnosti veľmi vysoké. Treba sa rozhodovať s rozvahou, kedy je naozaj nutná. Popisoval Guidelines, ktoré určujú, kedy tranfúzia nie je potrebná. Napríklad nerobiť ju nikdy u nekrvácajúcich hemostabilných pacientov s Hb vyšším ako 70 g/l. Popisoval výsledky štúdii na prežívanie pacientov pri používaní voľných režimov či štandardov.
Tretí rečník, dr. Koch z Nemecka, prezentoval výsledky štúdií popisujúcich vplyvy ventilácie počas operácií a postoperačne. Vysvetlil, ako správne pacienta ventilovať, aby sme predišli ventilátorovému  poškodeniu pri anestézii.
Pokračoval dr. Sampson z USA s prednáškou o normotermii. Popísal historický vývoj, chápanie efektov hypotermie a poukázal na optimálnu teplotu. Odporúčaná teplota v prostredí operačnej sály je 20-23 ℃, aby bol pacient stále normotermný. Anestéziou indukovaná periférna vazodilatácia inhibuje termoregulačnú kontrolu a zároveň sa uplatňuje vplyv teploty v miestnosti. Nechcená hypotermia vedie k dlhšiemu hojeniu rán, infekcií a koagulopatiám. Už jej prevencia je veľmi dôležitá. V závere poznamenal, že pokiaľ si pacienta pred výkonom zohrejeme, zabránime tak poklesu teploty, pričom vzdušné ohrievanie je najefektívnejšie.

17:00 - 18:30 Zenit, Intenzívna medicína 1

Dr. Balík svojou prezentáciou na tému pooperačná fibrilácia sieni zahájil blok intenzívnej medicíny. Jej najčastejšou príčinou býva diastolická dysfunkcia, ale v rámci anestézie vzniká aj v dôsledku stresu, zníženého kyslíka, iontové dysbalancie apod. Tu upozornil, že pacienti s fibriláciou siení majú 2-5krát väčšiu mortalitu než pacienti bez nej. Hlavným diagnostickým vyšetrením je echokardiografia. U novovzniknutých fibrilácií siení sa používá amiodaron, ktorý má efekt v 80 %. Na záver uviedol, že u nestabilného pacienta vykonáme kardioverziu, a potom na základe odozvy volíme farmakologickú liečbu. Následne se slova ujal dr. Sklienka s témou pooperačná oxygenoterapia. Hneď na začiatku uviedol, že u pacientov po chirurgickom výkone by sa mala saturácia udržiavať nad 94 %. Otázkou je, či má byť saturácia u všetkých rovnaká. Len u 32 % je aplikácia oxygenoterapie adekvátna. Prečo je tomu tak? Je to jednoduché, pretože kyslík je lacný a dostupný. Zároveň je kyslík prevenciou hypoxie pri náročnej intubácii. Čo je najčastejšou indikáciou pre pooperačné podanie kyslíka? No zvyk, konštatoval. Necielená aplikácia kyslíka vo väčšom množstve neprináša žiadny benefit, ale skôr môže uškodiť.

17:00  Virgo a Leo, Sekcia urgentná medicína

Prvý zaznel príspevok na tému status epilepticus dr. Vojtíška z Ústí nad Labem. Je to urgentný stav s najvyššou incidenciou v skorom detskom veku. Dôvody nie sú úplne jasné. Vplyv má dysfunkcia inhibičných mechanizmov v mozgu a toxíny. Typický je tonicko-klonický záchvat, ale môžeme sa stretnúť aj s nonkonvulzívnym status epilepticus. Najčastejšou príčinou je nízka hladina antiepileptík. Popísal postupy liečby podľa Guidelines a odlišnosti v praxi u nás. Odlišnosti vyplývajú z vybavenia vozidiel ZZS, hoci dr. Vojtíšek najviac odporúča valproát. Veľmi vtipne sa podelil o kazuistiku z jeho osobnej praxe a je nutné povedať, že príspevok vyvolal veľmi aktívnu diskusiu.

PIATOK 7. 10. 2016

8:30 - 10:00 Zenit, Anestézia 5: Perioperačná a bezkrvná medicína

Prvý za rečníckym pultom sa predstavil dr. Cvachovec (Praha), ktorý nás poučil, ako by mala vyzerať rola anesteziológa v indikačnom procese. Zdôraznil, že za indikáciu je predovšetkým zodpovedný operatér, no anesteziológ by mal byť nepochybne viac angažovaný, a pokiaľ má pripomienky, má ich vzniesť a vedieť argumentovať tým, že pacienta už má vyšetreného a vie, z čoho bude pacient profitovať.
Nasledujúca prednáška patrila dr. Seidlovej (Brno), ktorá nás oboznámila s problematikou predoperačnej anémie. Prednáškou nás previedla kazuistika, kde sme si na začiatku vyberali z troch možných riešení a na konci sme si na získaných informáciach odôvodnili najvhodnejšiu variantu. Najdôležitejšie si bolo zapamätať preukázanú závislosť predoperačnej anémie na zvýšenú úmrtnosť.
Na problematiku odmietania krvných transfúzií pacientom si posvietila dr. Černá Pařízková (Hradec Králové). V prednáške nám ukázala legislatívne dopady spojené s danou problematikou, a čo z toho vyplýva ako pre pacienta, tak pre lekára. V závere zdôraznila, že takýto pacient nemá byť pre nás problémom, no mali by sme byť o ňom včas informovaní.
O novinkách v bezkrvnej medicíne nás informovala dr. Ondrášková (Brno). Prezentovala recentné dáta z NATA sympózia a taktiež zdôraznila naliehavosť riešenia predoperačnej anémie ako jedného z faktorov, ktoré majú vplyv na negatívny outcome pacienta.
Tento blok ukončil dr. Říha (Praha). Poučil nás o prístupe k pacientovi s CHSS a nízkou ejekčnou frakciou. Poukázal na možnosti stanovenia funkčnej kapacity, na jednotku MET. Na záver nám predložil algoritmus, ako by sme mali postupovať v predanestetickom vyšetrení u takýchto pacientov.

8:30- 10:30 Kepler, Edukačná lekcia 3

Piatočné ráno sa začalo preplnenou sálou na úvodnej prednáške dr. Macha (Nové Město na Moravě) o postpunkčnej bolesti hlavy. Imobilizujúca cefalea s úľavou v ľahu, poruchy videnia a sluchu sú mimoriadne častým stavom postpunkčných zákrokov hlavne v pôrodníctve. Ovplyvňujúcimi faktormi sú predovšetkým kaliber, orientácia a tvar hrotu ihly, vek a ženské pohlavie. Neexistuje žiadny dôkaz, že kľud na lôžku a hydratácia zamedzia bolestiam hlavy. Aká by mala byť teda adekvátna terapia? Ak nezaberá konzervatívny postup, pristúpime ku krvnej záplate (blood patch).
V ďalšom vstupe sa ujal slova dr. Horáček (Praha) zásadným názorom na kontrolu QT intervalu počas operácií. Potreba sledovania dĺžky QT je potrebná aj u pacienta na prvý pohľad s normálnymi  hodnotami vitálnych funkcií, nakoľko predĺženie nad 500 ms  významne zvyšuje riziko arytmií torsade de pointes a vyskytuje sa až u 20 % pacientov perioperačne. Vedie k dlhšej hospitalizácii a 3násobne vyššiemu riziku smrti. Záverom zdôraznil fakt, že anestetiká nepochybne predlžujú QT interval, ale nepodporujú vznik reentry.
Dr. Dostálová začala svoju nasledovnú prednášku slovami: „Moje krev jde dolu, umírá.” Slová z roku 1821, prvá obeť vzduchovej embólie. Tento nepríjemný jav, najčastejšie iatrogénny, sa šíri v priebehu sekúnd a vedie k fatálnym následkom. Zdôraznila, že včasná oxygenoterapia, najlepšie hyperbarická, je najlepším riešením vzduchovej embólie.
Za rečníckym pultom sa vystriedal dr. Mixa (Praha) s pútavým úvodom. Oxygenácia, hydratácia, analgézia a normotermia su štyri hlavné piliere dôkladnej anestézie u detí. Zdôraznil, že termoneutrálne prostredie pre nedonosenca je 34 °C a vyžaduje maximálnu starostlivosť. Straty tepla u detí najčastejsie nastávajú radiáciou, kde veľkú úlohu zohráva teplota okolitého prostredia. Avšak najpútavejšie znelo jeho nasledovné zdelenie: 

Ohrievanie podchladeného dieťaťa vedie k vysokej spotrebe kyslíka a zástave obehu!

 

 

10:30 - 12:00 Zenit, Komunikácia v tíme

Nasledujúci blok zahájila Dr. Drábková (Praha), ktorá náramne sympaticky popisuje komunikáciu na pracovisku ako tímovú prácu. Zdielať informácie, radiť sa a dorozumievať vedie v tíme k úspechu a harmónii. 80 % našej komunikácie však tvorí tá neverbálna, a preto je veľmi dôležité  ako vystupujeme, gestikulujeme a pôsobíme navonok. Zarmútene skonštatovala negatívny vplyv digitálneho sveta, ktorý vedie k vzďaľovaniu sa od pacienta. Vyzdvihla myšlienku, že veľkosť osobnosti sa odvíja od charismy, empatie, férového jednania a schopnosti príjímať poučenie. Zásadne treba dbať na to, ako pacient a ich rodiny hľadia na lekára a personál. Vypichla odlišnosti komunikácie v anesteziológii. Uviedla fakt, že pacient má často skreslené informácie, a preto je dôležité zachovať asertivitu a trpezlivosť. Obhájiť si práva pacienta, rešpektovať autonómiu, citlivo a pravdivo informovať je cesta, ktorou by sme sa mali niesť. Na konci zožala hlasitý aplauz.
Mgr. Samšeňáková (Hradec Králové) naviazala témou telefonickej komunikácie na oddeleniach ARO a JIP. Poukázala na nedoržiavanie telefonickej ordinácie na pracovisku, často aj z dôvodu neporozumenia zadaniam doporučení. Nakoľko nie sme stroje, mali by sme dodržiavať asertivitu v tíme a nezabúdať na slušné spôsoby. Svoj vstup zakončila vetou na zamyslenie:

,,Máme štandardy na čokoľvek, ale nie na to, ako sa k sebe správať.”

Následne pokračovala Mgr. Flajšingerová (Brno) na tému „Rozumíme si?” z pohľadu urgentnej medicíny, kedy je najdôležitejší hlavne čas. Situácie sú často veľmi komunikačne náročné. Na krátkych kazuistikách prezentovala, koľko ľudí medzi sebou komunikuje počas jedného prípadu. Výsledkom bolo až neuveriteľných 43 ľudí za 95 min!
Záverom sa k téme vyjadrila Mgr. Woleská (Praha). Prednáškou chcela docieliť zamyslenie každého v sále hlavne nad sebou. Skonštatovala, že každá pozícia nesie svoju odbornosť a profesionalitu, a preto neexistuje nadradenosť a podradenosť na pracovisku. Častým kameňom úrazu je neistota vo vlastné schopnosti a nepríjemná atmosféra na pracovisku. Sociálne-emočná  inteligencia často nekoreluje s obecnou inteligenciou. Apelovala na to, že intonácia a farba hlasu ako aj úsmev sú veľmi dôležité pre tím aj pre pacienta. Svoj prejav zakončila rečníckou otázkou: ,,Chceli by sme stretnúť samých seba?”

,,Nemôžeme robiť nič s druhými, ale môžeme robiť niečo sami so sebou.”

10:30 - 12:00 Kepler, Ako bezpečne podávať anestetiká

Úvodné slovo patrí dr. Horáčkovi (Praha). Začal vlastnými zážitkami s anestetikami a hĺadaním odpovede na otázku: „Čo je to anestézia?” To nevieme, konštatoval. Dokonca definíciu nemáme už 170 rokov. Podotkol, že anestézia sa skladá z dvoch základných zložiek, a to: bezvedomie a neprítomnosť reakcie na nocicepčný podnet.
Zdôraznil, že vedomie nie je globálnou funkciou mozgu, ale zodpovedá za ňu prevážne parietálny lalok. Na štúdiach ukázal, že pacient v anestézii vnímá zvukové podnety, no nedokáže ich spracovať.
Dr. Štigler (Ostrava) pokračoval prezentáciou o farmakokinetike inhalačných anestetík, venoval sa rozpustnosti a rýchlosti nástupu ich účinku. Rovnováha medzi CNS a alveolmi je veľmi rýchla, napr. pre isofluran predstavuje 90 sekúnd. Odoznenie inhalačnej anestézie je závislé na parciálnom tlaku, ventilácii a srdečnom výdaji. Na záver dodal, že koncentrácia anestetika v alveoloch je určujúca pre ďalší pohyb anestetika v organizme.
Ako ďalší prednášal dr. Stern (Praha) o farmakokinetike vnútrožilných anestetík. Na začiatku poznamenal vnútrožilné anestetiká a možnosti ich podania. A následne sa venoval totálnej intravenóznej anestézii. Spomenul rôzne farmakokinetické modely, ktoré vysvetľujú vzťah medzi dávkou a plazmatickou koncentráciou. Celý blok uzatváral
dr. Křikava (Brno) príspevkom o farmakokinetike lokálnych anestetík. Vo svojej prednáške sa venoval bupivakainu. Na začiatku sa zameral na jeho väzbu na proteíny, ale čo ovplyvňuje vstrebávanie LA? Predsa prekrvenie, koncentračný gradient a difúzna charakteristika! Zmienil sa o lipozómoch, čo sú nové liekové formy, ktoré regulujú uvoľňovanieliečiva a vďaka tomu je možné prekračovať dávku lokálneho anestetika na rozdiel od klasického podania. K nežiadúcim účinkom LA patria toxické reakcie, ktoré sú závislé na koncentrácii voľného anestetika v krvi. Jeho liečbou je tzv. Lipidrescue. Čo si máme z prednášky odniesť? Že neexistuje žiadna bezpečná blokáda!

10:30-12:00 Taurus, Edukačná lekcia 4

Na úvod zaznela prednáška dr. Jakabčina (Ústí nad Labem) s titulom „Tipy a triky v popisu EKG”. S viditeľným zápalom pre svoju prácu sa s nami podelil o niekoľko tipov z vlastnej praxe. Najlepší postup popisu EKG je postupne popísať všetky časti a patológia na konci „vypadne sama”. Zdôraznil, že vždy treba začať hľadaním supraventrikulárnej aktivity. Vysvetlil, že pri komorovom reentry sa predsiene aktivujú retrográdne a vidíme negatívnu P vlnu. Anestetiká ovplyvňujú filtračnú schopnosť AV uzlu, a preto u pacienta s AV blokádou II. stupňa pri podaní anestetika môže nastať zástava. Ako na hodnotenie širokokomplexových tachykardií? Rozdeliť komplex na polovicu a sledovať aktivitu v prvej a v druhej časti. Rýchla aktivita v prvej a oveľa dlhšie vedenie v druhej značí blok Tawarovho ramienka. T vlna je fyziologicky nehomogénna, srdce je vtedy citlivé a v extrasystole sa môžu spustiť arytmie typu torsade de points. Hodnotenie krivky pri pacemakeri je takisto odlišné. Niekedy je krivka zmenená, keď sa pacemaker snaží arytmiu “opravit” a potom sa upraví. Často sú na krivke miesto patológií artefakty, ktoré treba vedieť odlíšiť.
Ako ďalší naviazal dr. Beneš (Plzeň) s témou peroperačnej tekutinovej stratégie. Existuje viacero možností, ako riadiť príjmy tekutín. Od stratégie: “Dokud tam něco kape, jsme spokojeni” až po sledovanie všetkých dostupných parametrov. Pri operácii vzniká kyslíkový dlh, takže treba zvýšiť dodávku kyslíka zlepšením jeho transportu tekutinami. Ako? Musíme nájsť zlatú strednú cestu. Ako sa správa cirkulácia počas anestézie? Anestetiká majú vo všeobecnosti veľmi významný vazodilatačný a venodilatačný efekt! Pacient tak citlivo reaguje na zmeny objemu, zároveň pri operácii sa dynamicky mení objem telesných tekutín. Takisto uviedol, že pri výkone sú straty tekutín evaporáciou minimálne (0.5-10 ml/kg). Únik plazmy do intersticia je však markantnejší.

Zistilo sa, že pri podávaní anestetík dochádza k porušeniu glykokalyxu endotelu, ktorý sa stáva priepustnejším pre tekutiny.

Snahou anesteziológa pri podávaní tekutín by teda mal byť tzv. “zero fluid balance”. Cieľom má byť dosiahnutie optimálneho preloadu a správnej dodávky kyslíka tkanivám.
Ako tretí predstúpil dr. Balík (Praha) s témou „RRT: Tips and Tricks”. Vhodné je indikovať túto metódu čo najneskôr, lebo môžeme pacientovi ublížiť a poškodiť zbytkové renálne funkcie. Pacienti so skorou indikáciou mali rovnaké percento prežitia ako neskôr indikovaní. Musíme si uvedomiť, že ide o komplexné rozhodnutie v súvislosti so zlyhávaním orgánov. Včasne býva indikovaná pri akútnych stavoch ako crush syndróm, tumor lysis syndrome či otrave metanolom. Ak pacient v terapii kardiorenálneho syndrómu neodpovedá na diuretiká, prichádza na rad RRT. Takisto sa vyjadril k EDD, čo je extendovaná denná dialýza, využívaná je hlavne u intoxikácií.
Blok zakončil dr. Satinský (Opava), ktorý rozprával o perioperačnej nutrícii. V prvom rade spomenul, že malnutrícia a strata hmotnosti je výrazne zlý prognostický faktor. Musí sa ovplyvňovať nutričným screeningom u rizikových pacientov. Zisťuje sa BMI, úbytok hmotnosti, albumín, subjective global assessment a FFMI. Veľmi zdôrazňoval, že u ľudí nad 65 rokov funguje tzv. anabolická rezistencia. Je pre nich odporúčaný príjem bielkovín 1-1,5 g/kg/deň. Pred operáciou musíme zabrániť stratám svalovej hmoty a do 5 dní je nutné realimentovať všetkých pacientov! Preferovaná je enterálna výživa aspoň v 60-80 %.

10:30 – 12:00 Virgo a Leo, Anestézia 8: Diskusia na vyžiadané témy 

,,Termín ‘vitální indikace’ - jak k němu přistupovat a máme jej i nadále používat?"
Vitálna indikácia je českou zvláštnosťou; definícia pojmu vyjadruje stav, kedy je bez operačného výkonu len minimálna nádej na prežitie a ktorý bezprostredne ohrozuje život alebo funkciu tkanív a orgánov. Takže quoad vitam, quoad functionem a quoad sanationem. V Zákone o zdravotných službách nie je tento termín explicitne uvedený. Je tam  špecifikovaná ,,neodkladná starostlivosť”, ktorá uvádza časovú naliehavosť. ČSARIM, ČSIM a Česká chirurgická spoločnosť nemajú vo svojich odporúčaniach pre tento pojem priamu špecifikáciu. Dr. Pařízková a dr. Cvachovec, sa ako moderátori diskusie pokúsili vymedziť úlohu termínu pre anesteziológa s výsledkom, že termín sa týka indikácie operačného výkonu. (Napríklad hypoxia plodu, akútne krvácanie, ileus a i.), ktorá je v kompetencii chirurga, anesteziológovi použitie termínu neprislúcha a mal by ho iba vziať na vedomie. Vždy je nutné zvážiť riziko a prínos výkonu s ohľadom na prípadnú optimalizáciu orgánových funkcií, čo vyžaduje dôslednú medziodborovú spoluprácu, ktorá bola v diskusii zmieňovaná a taktiež zpochybňovaná. Dr. Černá Pařízková s dr. Černým predstavili príklad z FNHK, kde je riešenie takýchto výkonov ošetrené pracovným postupom platným pre anesteziológov aj operačné odbory a akákoľvek nezhoda v komunikácii je ošetrená konzultáciou s vedením nemocnice. Je to podľa nich ideálnym riešením, nie je tam priestor na spochybňovanie indikácie a nedochádza k preneseniu rozhodovania na anesteziológa. Otázky najčastejšie riešili, ako upozorniť chirurga, že anestézia je pacienta v určitom stave riziková a volali po jasnom vyjadrení našej odbornej spoločnosti k termínu vitálnej indikácie, ktoré zatiaľ chýba. Záverom sa zhodli moderátori aj ostatní predstavitelia ČSARIM, že my, ako anesteziológovia, môžeme v konzíliu zdôvodniť riziká, ktoré nesie anestézia daného pacienta, ale pojem ako taký odporučajú nepoužívať. ČSARIM taktiež do budúcna pripravuje jednoznačné stanovisko.

12:10-13:10 Zenit, Sympózium spoločnosti BAXTER CZECH s.r.o.

V prednáške „Proč mám rad Suprane” dr. Sterna (Praha) zaznelo, prečo rád uspáva desfluranom a aké má podľa neho toto inhalačné anestetikum výhody. Využíva ho až u 60 % anestézií, ako u obézných, tak aj u starých ľudí, pri dlhých výkonoch aj jednodennej chirurgii. Takisto sa vyjadril, že si je vedomý jeho vyššej ceny, a preto s ním treba zachádzať optimálne a neplytvať.
Pri mikrofóne ho nahradil dr. Michálek (Praha) s príspevkom „Pooperační kognitivní dysfunkce a závislost na použitých anesteticích”. Po anestézii môže nastať delírium v prvých hodinách po operácii, ale aj oneskorene. Tento problém sa týka predovšetkým seniorov. Riziko predstavuje depresia, demencia, predoperačná medikácia, premedikácia benzodiazepínov, renálne a kardiálne zlyhávanie, ale aj abuzus alkoholu a fajčenie. Perioperačne je takisto mnoho triggerov: hypoxia, infekcie atď. Anticholinergika, steroidy, benzodiazepiny a ďalšie farmaká taktiež predstavujú riziko vzniku delíria. Prevencia nie je jednoznačná, kvôli malému množstvu dôkazov. Menoval konkrétne anestetiká pri konkrétnych výkonoch a ich vplyv na delírium. U seniorov má desfluran rýchlejšie zotavenie ako pri TIVA s propofolom, ale na druhej strane, ak sú skôr zotavení, pociťujú aj rýchlejšie bolesť. Je zaujímavé, že po aplikácii izofluranu sa mení koncentrácia proteínov spojených s Alzheimerovou chorobou v mozgu, zatiaľ čo po ostatných volatilných anestetikách sa to nedeje. Z animálnych experimentov sa zistilo, že aj vyvíjajúci sa mozog môže byť poškodený izofluranom. Ako zhrnutie uviedol, že u pacienta s rizikom kognitívnej dysfunkcie je nutná individualizovaná anestézia. Aby sme delíriu úspešne predišli, treba dbať na to, aby sme pacientom nad 60 rokov nepodávali benzodiazepíny ani pred, ani počas výkonu. Takisto je bezpečnejšie použiť desfluran, rýchlo extubovať a použiť adekvátnu analgéziu.

13:20 - 14:20 Zenit, Sympózium spoločnosti Baxter CZECH spol. s.r.o.

Tento blok začal dr. Harenski (Nemecko) o ARDS: Na začiatok ukázal prehľadnú tabuľku o kritériách, ktoré ju definujú. V 50tich krajinách je výskyt ARDS na JIP 10,4 % z cca 23 % pacientov, ktorí sú ventilovaní. Následne sa venoval tabuľke o incidencii ARDS na JIP v USA, ktorá je 58,7/100 000 obyvateľov, čo sú najhoršie výsledky. Na výsledkoch štúdie ukázal, že iba u 3 % pacientov na JIP, ktorí boli na ECMO, došlo k rozvoji ARDS, z čoho vyplýva že môže mať protektívny efekt. Naďalej sa zaoberal protektívnou pľúcnou ventiláciou, ktorá má zabrániť mechanickému aj chemickému poškodeniu pľúc. Zdôraznil, že príliš agresívna ventikácia vedie k hyperinflácii a následne k mechanickému poškodeniu. V ďalšej štúdii ukazoval použitie PEEP a zdôraznil, že pacienti s PEEP väčším než 14 cmH₂O majíú vyššiu mortalitu než s menším PEEP. Na konci poukázal, že iba 20 % dostane protektívnu pľúcnu ventiláciu.
Ďalší vystúpil dr. Tyll (Praha) s liečbou ARDS v ČR. Zmienil tzv. Berlínsku definíciu, ktorá ju delí na ľahké, stredné a ťažké podľa oxygenačných parametrov. Ako ju ale diagnostikujeme? No predsa RTG snímok! Na záver sa zameral na štúdiu ohľadom pronačnej polohy, kde vyšlo, že pacienti s použitím pronačnej polohy majú nižšiu mortalitu.

14:30 - 16:00 Zenit, Anestézia 9: Meet the world

Slova sa ujala dr. Zafirova (USA) vo svojej prednáške porovnávala poťahované a nepoťahované stenty. Pričom pacient viac profituje z tých poťahovaných s nižšou incidenciou následných revaskularizácií, nevýhodou je však prípadný vznik trombózy. Ďalej sa venovala rozdielom v duálnej antiagregačnej terapii u pacientov so stentami, ktorí budú podstupovať operačný výkon.
Tretím z prednášajúcich bol dr. Szokol (USA), so svojou prenáškou na tému: Culture of safety is a key. Zdôrazňoval, že nesieme tolerovať ani len malé chyby. Posledný sa predstavil dr. Gelb (USA) témou bezpečnosť medikácie na operačných sálach. Poukázal na najčastejšie chyby, prečo k nim dochádza a ako sa im vyvarovať. Zdôraznil, že najčastejšie chyby vznikajú zámenou medikácie na podklade jej značenia. Odporúčal užívanie štandardizovaného farebného ISO značenia liečiv. 

14:30 - 16:00 Virgo a Leo, Výskum v odbore

Dr. Černý uviedol popoludnajší blok, v ktorom upozornil na to, že nízka výskumná aktivita akéhokoľvek odboru je veľký problém. Poukázal na malý záujem o akademickú anesteziológiu a na nutnosť osloviť mladých kolegov. Vstup zakončil slovami: „Nutnosť výskumu je zásadná a je potreba to takto začať aj vnímať a debatovať.” Slovo následne prenechal dr. Štouračovi (Brno). Zdôraznil, že evidence based medicine by neexistovala bez veľkých štúdií a aj malé štúdie sú silným celkom preto, aby sme mali z čoho čerpať. Otázka tém v anesteziológii je zďaleka nevyčerpaná, len je potreba si nájsť svoj priestor. V krátkosti prezentoval výsledky projektu OBAAMA-CZ. Jeho vstup bol príbehom  jeho cesty k docentúre. S témou pokračoval dr. Škulec (Ústí nad Labem). Jeho take home message znela jasne: „Pokud máte chuť zabývat se výzkumem, jednoduše oslovte někoho, kto to už dělá a začnete.” Nasledovala prezentácia troch štúdií. Dr. Kopecký (Praha) prezetoval štúdiu „Exenatide, inkretinový hormón testovaný u pacientov s DM II. typu”, ktorá preukázala benefit pre kardiochirurgického pacienta s častými hyperglykémiami. Ďalšia štúdia v podaní dr. Pařízka (Ústí nad Labem) viedla svojimi výsledkami k záveru, že po podaní adrenalínu dochádza k zvýšeniu koronárneho perfúzneho tlaku. To potvrdzuje pozitívny efekt podávania adrenalínu behom KPR s dôrazom na dodržavanie intervalov medzi jednotlivými podaniami 3-4 min. Zdelenie vyvolalo aktívnu diskusiu účastníkov.
Záverečné slovo dostal Dr. Horáček (Praha) s cieľom predstaviť štúdiu zaoberajúcu sa dopadom vykonávania nočných služieb sestier a lekárov na predlžovanie QT intervalu. Parametry na EKG sa zmenili, došlo k predĺženiu QT intervalu o 9 ms, pričom miera predĺženia koreluje s dĺžkou spánku. 

14:30-16:00 Tycho, Intenzívna medicína 4

Ako prvá prednáška je Poresuscitační péče od dr. Oštádala. Najprv sa venoval riadenej hypotermii, ako liečebnej metóde, ktorá ale nie je štandardom. Na obrázku názorne doložil množstvo dejov, ktoré hypotermiu priaznivo ovplyvňujú. Ďalej prezentuje výsledky štúdie TTR Trial, kde bola zavedená teplotná intervencia počas 36 hodín. Nebol tam rozdiel v šesťmesačnej mortalite pri zahájení KPR do 2 minút, ale ak bola KPR zahájená po 2 minútach, hypotermia výrazne zlepšila prognózu pacienta. Súhrnom je, že hypotermia zlepšuje přežívánie aj neurologický výsledok pacientov. U pecientov resuscitovaných mimo nemocnicu sa výsledky výrazne líšili. Tí, ktorí boli rovno smerovaní do kardiocentra mali lepšiu prognózu.
Dalším rečníkom bol dr. Šrámek (Brno) s témou „Máme používat EGDT?”. Zameral sa na dve hlavné katergórie a to perioperačnú a při septickom šoku. Podľa výsledkov štúdií ukázal, že u perioperačných alebo septických pacientov EGDT znižuje mortalitu. Pri sepsi je vyššia tekutinová bilancia spojená s horšou prognózou. Dôležitým prognostickým faktorom je včasné podanie baktericídnychch antibiotík.
Tretia přednáška dr. Zatloukala (Plzeň) o nových antikoagulanciách (NOAC) v intenzívnej starostlivosti. Jediným predstaviteľom nových perorálnych antikoagulancií je dabigatran. Zbytek NOACs jsou parenterálne. Majú veľmi rýchlý nástup (2 hod) a sú bezpečné bez rizika závažného krvácania. Indikované sú striktne u pacientov po náhrade veľkých kĺbov, pri prevencii CMP a u pacientov po trombembolickej príhode. Kde je ale problém?! Anesteziológovia ich nesmú indikovať! Stretneme sa s nimi iba u pacietov, ktorí ich už užívajú.

Už bol vynájdený inhibítor Dabigatranu - PRAXBIND.

Dr. Zatloukal tiež dúfa, že sa čo najskôr do obehu dostane ANDEXANET ALFA, ktorý by bol antidótom pre inhibítory faktoru Xa.

16:30 - 18:00 Zenit, Regionálna anestézia  

V prvom zdelení dr. Jelínek (Brno) prednášal o význame adjuvancií u perifénych blokád. Bikarbonát nemá veľký zmysel, adrenalín znižuje prekrvenie a vedie k odplavovaniu lokálneho anestetika z miesta pôsobenia. Funguje však iba u LA s krátkým a stredným účinkom. Betametazón sa zdá sľubný v dávke 4-8 mg. Z doposiaľ neznámych dôvodov je účinný iba u blokád na hornej končatine. Klonidín a dexmedetomidin síce predlžujú trvanie blokády, ale majú početné nežiadúce účinky. Dexmedetomidin je pomerne nový alfa2 agonista a jeho podávanie u regionálnych blokád si zaslúží ďalší výskum. Buprenorfín sa javí sľubný v dávke 0,15 mg, ale zvyšuje pooperačnú nevoľnosť a nemal by byť teda podávaný pacientom s anamnézou PONV. Midazolam, ketamín, neostigmín majú neurotoxické účinky a ich použitie ako adjuvancií nie je príliš vhodné. Hyaluronidáza vzbudzuje strach z neurolytického pôsobenia v mieste aplikácie. Z látok, ktoré by mohli mať v budúcnosti význam, zmienil neosaxitoxín. 
V druhom zdelení dr. Nalos (Ústí nad Labem) priblížil ultrazvukom navádzané blokády v oblasti musculus quadratus lumborum. Blok zrejme vznikol modifikaciou TAP bloku.
V treťej prednáške dr. Doležal (Hradec Králové) hovoril o stave regionálnej anestézie u detí v roku 2016. Uviedol prehľad histórie využitia regionálnej anestézie u detí, poznamenal odlišnosti vo fyziológii a farmakokinetike lokálnych anestetík. Štúdia ADARPEF, ktorá sledovala bezpečnosť u detí ukázala, že regionálna blokáda je 6krát bezpečnejšia než celková anestézia. Na záver bol zdôraznený význam periférnych blokád pred centrálnymi, využitie katétrových techník a vyvrátený mýtus o maskovaní kompartment syndrómu použitím regionálnych techník.
Posledný predstúpil Dr. Čaka (Hradec Králové) prednáškou, kde popisoval zavedenie dvoch periférnych katétrov u Evansovej osteotómie pri planovalgóznej korekcii. Zdroje bolesti sú dva: operované miesto na periférii dolnej končatiny a odberové miesto nad spina iliaca. V doterajšej praxi bola často používaná kaudálna blokáda. V tomto zdelení bolo popísané použitie pokračujúcej popliteálnej blokády v kombinácii s incizionálnym katétrom.

16:30 - 18:00 Nadir, Anestézia 16: Klinické prípady/ komplikácie