X. kongres České společnosti intenzivní medicíny

Středa 25. 5. 2016

Kongresový sál 8:30 – 10:00 Perioperační medicína

Sál se pozvolna zaplňuje a dr. Horáček s dr. Černou-Pařízkovou vítají první ranní ptáčata na X. kongresu České společnosti intenzivní medicíny. První přednáškou zahájila dr. Černá-Pařízková dopolední blok, její příspěvěk se týkal tematu Anemický pacient před plánovaným výkonem . Hovořila o třech základních pilířích managementu anémie  - předoperační optimalizaci hematopoézy, minimalizaci krevních ztrát během operačního výkonu a pooperačního řešení anémie. Opakovaně se vracela k transfuznímu prahu, který zůstává 70 - 90 g/l, a upozorňovala zejména na předoperační řešení anémie a rutinní vyšetřování před elektivními výkony, kde jsou předpokládány vyšší krevní ztráty a substituce hladin železa při jeho nedostatku. Poté navázal dr. Horáček s otázkou, zda má mít peroperační péče o křehkého pacienta nějaké odlišnosti. Opět zde do hry vstupuje jejich předoperační optimalizace a prevence malnutrice a úbytku svalové hmoty před plánovaným výkonem. Doporučuje se provádět cvičení pod dozorem, aby při svalové atrofii spolu se ztrátou motorické funkce nedocházelo ke ztrátě funkce svalu jako endokrinního orgánu. Důležité je též stanovit individuální plán a udržovat stabilní hemodynamiku a ventilaci, časně pacienta mobilizovat a vyživovat. Během obou prezentací i následných diskuzí opakovaně zazníval pojem „perioperační lékař“, jehož funkcí by byla právě tato individualizovaná péče o pacienty podstupující elektivní operační výkon. Toto se ale bohužel jeví jako hudba budoucnosti. Dr. Satinský z Havířova poté vystoupil s novinkami v oblasti akutního zánětu pankreatu. Zdůraznil tekutinovou léčbu, enterální výživu a časný příjem p. o., důslednou analgetizaci, ať už opioidy či aplikaci lokálních anestetik epidurálně, a zbytečnost profylaktického podávání antibiotik. Věnoval se též novým postupům v invazivní intervenci, kdy přednost mají moderní endoskopické a miniinvazivní přístupy s cílem oddálit otevřenou nekrektomii. Celý blok uzavřel prof. Ferko se svou přednáškou o dehiscenci střevní anastomózy a způsobu jak by zde mohl anesteziolog-intenzivista přispět svou troškou do mlýna. 

Sál Kaskáda - 8:30 - 10:00 Sesterská sekce

Ačkoliv první ranní blok v sále Kaskáda byl určen pro zdravotní sestry, své místo si zde našel nejeden anesteziolog či intenzivista! Program sekce musel být ovšem z organizačních důvodů změněn, kvůli nepřítomnosti dvou hlavních řečníků ranních prezentací. Úvodní slovo dostala Mgr. Zoubková, která se věnuje Výživě v intenzivní péči. Skvělé novince, nutriční ambulanci, se snaží dát šanci ve FN Ostrava. Nově otevřená nutriční ambulance spadá netradičně pod oddělení KARIM a jejím cílem je provádět základní nutriční screening dle notingenského dotazníku, dále třeba provádění indirektivní kalorimetrie na ICU. Důkladná předoperační příprava, eutrofie i následná nutriční péče je jedním z pilířů úspěšné perioperační medicíny. Zkracuje délku hospitalizace, potřebné UPV a snižuje riziko infekčních i neinfekčních komplikací. Glutamin se zdá být jedním z klíčových makronutrientů. Následující přednášku vzal pohotově  do rukou Mgr. Ulrych, jenž substituoval přednášky  o zážitkové výuce přednemocniční péče dr. Vlka a podělil se s námi ve výstižné přednášce se svými zkušenostmi z výuky první pomoci a základní resuscitace. Opakovaně zmínil jako hlavní zásady při záchraně života vlastní bezpečnost na místě zásahu, ale také důslednou komunikaci mezi zachraňujícími, která je kompletní pouze z důkladnou zpětnou vazbou mezi jednotivými zachránci.

Kongresový sál 10:30 – 12:00 Sedace a analgezie v intenzivní péči

Blok zahájil prof. Cvachovec s příspěvkem, v němž zmiňoval co bychom neměli ignorovat při působení sedace na dlouhodobý stav pacienta. Věnoval se otázkám, proč je nutné pacienta sedovat a apeloval na snižování sedace, kdykoli je to možné kvůli prevenci vzniku tolerance a návyku a též abstinenčního syndromu. Následoval dr. Stibor s tématem, v současné době dosti diskutovaném, Ketamin - up to date 2016. Představil Ketamin S – izomerní preparát, ne racemát, při jehož použití lze dosáhnout stejného účinku za použití nižší dávky s menším výskytem nežádoucíh účinků, a to dokonce i psychomimetických. Není tedy nutné současně s ním podávat benzodiazepiny. Jeho podávání má úzké indikace, ale lze jej využít i jako přídavné sedativum v intenzivní péči. Také zmínil jeho účinky antidepresivní a možnost podání při farmako- a elektrorezistentní depresi. V současné době je bohužel v ČR nedostupný. Dr. Škola z Ústí nad Labem přispěl přednáškou,v níž si kladl otázku, zda máme vyřadit benzodiazepiny z klinické praxe. Všechny přítomné přesvědčil o tom, že benzodiazepiny mají v sedaci na ICU stále nezastupitelné místo v případě antikonvulzivní terapie, terapie syndromu z odnětí alkoholu, anxiolýze a nutnosti hluboké sedace v případě, že je nedosažitelná „sedativy první linie“. Celý blok věnovaný sedaci a analgezii v intenzivní péči uzavřel dr. Kratochvíl s novinkami u dexmedetomidinu, který má své místo v terapii deliria, přičemž snižuje signifikantně délku umělé plicní ventilace oproti použití propofolu a midazolamu, zvyšuje kvalitu komunikace s pacientem v průběhu léčby a zlepšuje účinky rehabilitace a tím i snižuje náklady na hospitalizaci těchto pacientů.

Kongresový sál 13:30 – 15:00 Inotropická léčba a vazoaktivní látky

Po obedové pauze sa opäť roztočil kolobeh prednášok. Prvý sa za mikrofónom predstavil Dr. Dünser, ktorý pojednával o dekatecholemizácii, poukázal na nepriaznivý účinok vysokej dávky katecholaminov, pričom zdôraznil predovšetkým ich neblahý vplyv na myokard. V prednáške zdôraznil, že adekvátna resuscitácia sa má odraziť na stave pacienta a nemáme liečiť iba čísla na monitore. Následne nás oboznámil s Mottling score, ktoré poukazuje, že ak má pacient minimálne jednu kožnú škvrnu, ktorá zodpovedá ploche čéšky a pretrváva minimálne šesť hodín za dávky noradrenalinu 0,5 µg/kg/min pacient v 100%, umiera. Nasledujúcou prednáškou nám dr. Mošna porovnal Terlipresin a Vazopresin, a to veľmi zaujímavo, obe liečiva predstavovali športových súperov a ihriskom im boli jednotlivé receptory. Celkový súboj ukončila remíza, ktorá bola prezentovaná tak, že v klinickej praxi je vhodné držať sa vlastných skúseností. Záverom prednášky nám bol predstavený Selepressin ako nový selektívny agonista V₁ receptorov s lepšími výsledkami u septických pacientov v porovnaní práve s Vazopressinom. V prednáške Co když farmaka selhávají ? dr. Říha začal s históriou mechanickej podpory myokardu, následne plynulo predstavil plusy a mínusy v pasívnej a aktívnej MPS. Posledná prednáška tohto bloku, Levosimendan v kardiochirurgii prezentovaná dr. Pavlíkom nás informovala o jeho priaznivých účinkoch na myokard, pričom najlepší outcome mali pacienti, ktorým bol podaný jeden deň pred inzultom.

Sál Kaskáda 10:30 – 12:00 Pediatrie

Dr. Rozsíval nás v prednáške - Imunoglobuliny v intenzivní péči - indikace a "Pitfalls" informoval o fyziologii imunoglobulínov, popisoval ich výrobu a úskalia, ktoré sebou ich tvorba niesie. Zdôraznil bezpečnosť výroby oproti minulosti, kde dochádzalo k prenosu chorôb. Následne nás oboznámil s indikáciami a kontraindikáciami terapie u detí, možnými nežiadúcimi účikami a métodami ich zvládania. Prezentoval spôsoby podania, kde prehľadne ukázal výhody, ale aj nevýhody i.v. a subkutánneho podanie, kde u i.v. aplikácie profitujeme z okamžitého a rýchleho nástupu účinku, avšak u subkutánneho podania je zabezpečená stabilná hladina imunogloblínov bez nadmerného kolísania hodnôt a toto podanie je spájané aj s nižším výskytom nežiadúcich účinkov. Slovo následne patrilo dr. Zaoralovi, ktorý prezentoval cross-over štúdiu svojho pracoviska zameranú na porovnanie použitia heparinu, resp. citrátu v mimotelnom okruhu. Informoval nás o dizajne celej štúdie, výhodach a nevýhodách porovávaných zložiek pričom zdôraznil ako sa ich vplyv odráža na celkovom outcome pacienta. V závere sme sa dozvedeli, že použitie citrátu znížilo riziko krvácania a riziko podania transfúzie oproti heparinu. Dr. Vobruba sa vo svojej prednáške zameral na ECMO u detí za posledných 5 rokov. zdôraznil, že indikácie ECMO nie sú doktrínou, spomenul niekoľko vylučujúcich kritérií. Oboznámil nás s rozdielmi v zapojení ECMO u detí oproti dospelému pacientovi. Prezentoval nám štúdie ktoré porovnávali outcome rôznych súborov pacientov po ECMO. Svoje zdelenie ukončil kazuistikou so šťastným koncom. Nakoniec doc. Fedora veľmi zaujímavo podal informácie o HFOV u detí up to date. Vo svojej prednáške nám prezentoval niekoľko štúdií, kde popisoval nie len ich nesprávny dizajn,ale taktiež ich nulový informačný prínos. Z tejto prednášky je dôležité si odniesť, že doposiaľ dostupné výsledky štúdií neprispievajú v starostlivosti o pacienta a taktiež , že v prvom rade je nutné rozumieť oscilátoru a vedieť ho používať.

Sál Kaskáda 13:30 - 15:00 Neurointenzivní péče, neurotrauma

Sekci neurointenzivní péče  předsedal  dr. Špatenková a prof. Ševčík. Dr. Sklienka nás provedl zákonitostmi status epilepticus na ICU, zejména „Nonkonvulzivními křečovými stavy (NCS-E) v intenzivní medicíně". Problémem NCS-E je zejména nedostatečné povědomí o této diagnoze, tedy poddiagnostikování a neléčení těchto stavů. Pro stoprocentní stanovení diagnózy je však třeba 24 hodinový záznam EEG, na které se však často nemyslí. Další nozologickou jednotnou, která byla diskutována,  byl serotoninový syndrom. Jedná se o potenciálně život ohrožující stav způsobený excesivní serotoninergní aktivitou v CNS, přičemž anesteziologové a intenzivisté denně ordinují farmaka s vysokou potencí tento stav indukovat. Pohled neurologa na Akutní léčbu ischemického mozkového infarktu představil dr. Hon. Heslem „Time is brain“ to všechno začíná i končí. Důležitý je systém se všemi na sebe navazujícími složkami: včasné rozpozání ischemické ataky, rychlý transport do adekvátního centra, diagnostika, ale také rehabilitace a časná sekundární prevence. Dr. Zýková nám díky svým novým zkušenostem se syndromem Guillain-Barré, který se v liberecké nemocnici objevil v nečekané incidenci, mohla podělil o své nově nabyté vědomosti. Jedná se o autoimunitní reakci proti periferním nervům, kdy dochází k rozvoji motorických, sensitivních a autonomních příznaků, často vyvolané vakcinací, operačním zákrokem nebo akutním onemocněním, v posledních měsících zejména ve vztahu k onemocnění vyvolané virem Zika. Dr. Špaténková nás provedla specifiky iontových dysbalancí v neurointenzivní péči ve své přednášce Sodík, fosfor a magnézium – tři důležité minerály v neurointenzivní péči.

Kongresový sál 15:30 – 17:00 Antibiotika a infekce

Poslední blok v kongresovém sále byl věnován tématu Antibiotika a infekce a odehrával se v dikci plzeňských autorů. Nejprve nás dr. Hrabák seznámil s novinkami v technologiích v mikrobiologické diagnostice. Poté vystoupila Mgr. Kozáková spříspěvkem o nejčastějších chybách při mikrobiologickém vyšetření. Zmiňované chyby se objevují již v preanalytické fázi, nejvíce k nim dochází při časové tísni a chyba tedy významně ovlivní výsledek vyšetření. Je nutné správně vyplnit žádanku včetně antibiotické terapie, dále volba správné odběrová soupravy a techniky, aby se zabránilo kontaminaci. Doc. Chytra se věnoval myšlence, že aktuální doporučení k podávání beta-laktamů u kriticky nemocných, jsou neadekvátní a třetina pacientů na ICU je poddávkovaná, což následně vede k růstu resistentních bakterií a neúčinnosti terapie. Důvodem je vyšší clearance a snížení albuminu, proto u pacientů musíme tyto parametry sledovat a dávkovat antibiotika dle normogramu. Jako poslední vystoupil prof. Ševčík se sdělením o selektivní bakteriální dekontaminaci GIT, jež má snižovat množství infekcí u pacientů, ale zároveň dochází k indukci rezistence a selekci rezistentních kmenů. Proto je dekontaminace vhodná jen v oblastech bez rezistentních bakterií, což ovšem není případ ČR. Z tohoto důvodu dochází nadále ke zhoršování epidemiologické situace u nás. 

Sál Kaskáda 15:30 – 17:00 Kontrola tělesné teploty kriticky nemocných

Prof. Černý zahajuje posledný blok prednášiek svojím zdelením o súčasnom pohľade na koncept TTM. Spomína, že TTM trial vyvolal celosvetovú diskusiu, či je vôbec nutné chladiť a aká by mala byť cieľová teplota u pacientov po zástave obehu. Význam v chladení u týchto pacientov vyplýva z pozitívnych sekundárnych dopadov na poškodenie mozgu. Zdôrazňuje, že meranie teploty by malo byť v portfóliu sledovaných parametrov tak ako je tomu u TK, oxygenácii atď. V závere nám prof. Černý predstavuje akési TTM guideline u pacientov po zástave obehu. Ďalšou prednáškou sa dostávame k téme Febrilných stavov, kde sa slova ujala dr. Černá-Pařízková. Hneď v úvode definuje pojem febrília a zdôrazňuje, že horúčka je stavom fyziologickým, kedy sa jedná o imunitnú odpoveď organizmu. Veľmi dôležité je si pamätať, že horúčka u septického stavu má protektívny účinok, a mali by sme ju tolerovať do 39°C, naopak horúčka bez infekčnej etiológie je rizikovejšia avšak tolerujeme do 38,3 - 38,5°C. Pacienti s organickým poškodením mozgu neinfekčnej etiologie budú profitovať z normotermie, u infekčného agens tolerujeme aj teploty nad 38°C. Tématicky tento blok pokračuje ďalej a za pultom vidíme dr. Sklienku. Jeho prednáška obracia pohľad na problematiku antipyretík. V úvode rozdelí antpyretiká do známych skupín, pričom spomína, že sa jedná o liečiva, kde antipyretický účinok nie je ich primárnym účinkom. Dr. Sklienka kladie otázku aká je vlastne príčina teploty. Svou odpovedi nás vedie k zamysleniu nad propyretickými účinkami hyperalimentácie, podávania neuroleptik, opioidov, atď. Na záver hodnotí, že liečba febrílií v roku 2016 je chaotická, nie je založená na vedeckých faktoch, chýbajú data a preto musíme myslieť, prečo má pacient teplotu?

Slávnostné zahájenie

Po celodennom maratóne informačne nabitých prednášiek sa opäť stretávame v kongresovom sále, kde nás milými slovami oficiálne víta a kongres zahajuje prof. Černý. Slovo následne predáva prof. Čapovovi. Zahájanie je spojené s predaním nekoľkých cien. Cenu Lékařka s noblesou získáva dr. Irena Janoušková, ktorá sa účastnila niekoľkých misií v projekte Lekárov bez hraníc. Osobnosťou oboru je v tomto roku dr. Ivan Novák z Plzně. Výročné ceny za najlepšiu monografiu získava dr. Jan Máca a ARDS v klinické praxi a za najlepšiu publikáciu v časopise s IF dr. Jan Bláha za článok Perioperative Tight Glucose Control Reduces Postoperative Adverse Events in Nondiabetic Cardiac Surgery Patients. Každé ocenenie sprevádza potlesk sálu a predanie ceny z rúk prof. Černého. Nakoniec krásnymi slovami "Vítejte v Brně" končí prvý deň kongresu.

Čtvrtek 26. 5. 2016

Kongresový sál 3+4 8:30 – 10:00  Difficult airway management

Štvrtkové ráno zahajuje prednáškou o DAM dr. Dadák a hneď na začiatku nás upozorňuje, že je nutné pracovať „pečlivě“. Zdôrazňuje, že máme správne voliť priority, vždy a u všetkých vyšetriť dýchacie cesty a dôsledne preoxygenovať pacienta. Následne spomína manéver rampovania, výborný pre intubáciu obéznych pacientov, ktorým si napolohujeme hlavu tak, aby vonkajší zvukovod bol v horizontálnej línii so sternom. Dr. Dadák sa vo svojej prednáške venuje video laryngoskopom, kde porovnáva Glide scope a Storz C-MAC. V závere znova apeluje na nutnosť vyšetrenia všetkých, apeluje, že máme mať plán skôr než vznikne problém a máme predvídať prípadné situácie DAM. Dr. Zvoníčková sa vo svojej prezentácii venuje supraglotickým pomôckam (SAD), ktoré predstavujú tzv. plán B v zaistení DC. Zdôrazňuje, že prvý pokus o zavedenie SAD je najúspešnejší – 84.7% a s každým ďalším, ako je tomu aj u OTI, úspešnosť metódy klesá. Zdôrazňuje, že anesteziológ by mal byť trénovaný v SAD, taktiež nutnosť informovať pacietna o DAM. S metódami fibrooptickej intubácie (FOI) nás oboznamuje dr. Herda. Prezentuje možné techniky a cesty FOI, ich výhody, obmedzenia a komplikácie, s ktorými sa môžeme stretnúť. V závere prednáškového bloku prichádza dr. Otáhal, ktorý nám prezentuje metódy koniopunkcie, koniotomie a koniostomie. Súčasťou jeho zdelenia je algoritmus DAM, ktorý ukazuje, že o OTI by sme sa mali pokúšať najviac 2-krát, následne prejsť k ILMA a po jej zlyhaní vykonať koniotomiu, prípadne BACT (bougie-assisted cricothyrotomy). V nasledujúcich minútach nám prezentuje jednotlivé koniopunkčné sety, kde zdôrazňuje ich plusy a mínusy. V závere poukázal na BACT ako rýchlu, jednoduchú a stresuvzdornú metódu v zaistení DC.

Kongresový sál 3+4 10:30 – 12:00 Méně časté infekce na ICU

V tomto bloku sa pozornosť obrátila na infekcie. V prvej prednáške sme si obohatili obzor o TBC. Dr. Máca najprv systematicky TBC infekcie rozdelil, následne nás poučil pri akých stavoch by sme u pacientoch na JIP práve na TBC myslieť mali. Podotkol pacientov starších, cudzincov, tých žijúcich v horších socioekonomických podmienkach a imunosuprimovaných. Nasledoval zoznam vyšetrení, ktoré máme podniknúť aby sme TBC verifikovali, neopomenul ani stratégiu terapie. V závere sa venoval mimoľúcnym formám TBC. Dr. Stejskal, ktorý preberá post za rečníckym pultom a vo svoje prezentácii sa venuje malárii začína s ich rozdelením. Hneď v úvode konštatuje, že mnoho cestovateľov pri ceste do endemických oblastí nepodstupuje profylaktickú liečbu. V jeho zdelení pokračuje diferenciálnou diagnostikou, kde zdôrazňuje, že malária je horečnaté ochorenie, bez tvorby vyrážky a lymfadenopatie. V závere nám ozrejmil diagnostiku a spomenul jednotlivé liečebné preparáty. Aspergilla ako agens, na ktoré by sme u pacientov na JIP taktiež nemali zabudnúť nám predstavila dr. Weinbergerová. Vo svojej prednáške sa venovala metódam, ktoré je nutné voliť k správnej diagnostike, poznamenala, že sérový galaktomanan je u niektorých pacientov málo senzitívny (pr. CHOPN), naopak BAL GM (Bronchoalveolar Lavage Galactomannan) je vhodným parametrom ako u hematologických, tak aj u nehematologických pacientov. V závere svojej prednášky zdôraznila, že IA (invazívna aspergilóza) má vysokú incidenciu u pacientov s CHOPN na JIP, a že včasná diagnostika významne zlepší ako liečebné výsledky, tak prognózu pacientov. Ďalší patogén, a to Pneumocystis jiroveci nám bol predstavený prof. Skřičkovou. Rozprávala o jeho histórii a následne sa venovala súboru pacientov, u ktorých je možné toto agens očakávať. Prehľadne spracovala diagnostiku, zdôraznila techniku správneho uskutočnenia bronchoalveolárnej laváže a v závere ako to už býva zvykom sa venovala terapii a profylaxi pneumocystových ochorení.

Sál Kaskáda 10:30 - 12:00 UPV

Jako první se představil dr. Waldauf s prezentací o HFOV (high frequency oscilatory ventilation), shrnul její principy a nastavení, výhody i nevýhody. Na původní otázku, zda je tedy skutečně mrtvá, odpověděl vskutku šalamounsky – pokud striktně dodržujeme pravidla lung protective ventilation, konvenční ventilace eliminuje výhody HFOV, nelze ji tedy doporučit jako rutinní metodu u pacientů s ARDS s HI<200 mmHg. Lze ji ovšem využít jako rescue postup při nedostupnosti ECMO a vyčerpání dalších postupů s prokázaným vlivem na outcome (vysoký PEEP, pronační poloha, myorelaxace). Následoval dr. Tyll a nastolil další otázku – Jak ventilovat nemocné s plicní dysfunkcí a rizikem nitrolební hypertenze? Dostávají se zde do rozporu lung a brain protective mechanismy – nízké objemy vs. zajištění dostatečné dodávky kyslíku, permisivní hyperkapnie vs. normokapnie nebo open lung concept a co nejnižší PEEP, který by ovlivňoval hemodynamiku a tím i CBF. V závěru lze shrnout, že je zde na místě důsledná neurointenzivní monitorace jak ICP, tak tkáňové oxygenace, dále cílená normoxémie, titrace PEEP a prevence hyperinflace, monitorace vlivu recruitment manévrů ve vztahu k ICP a CPP a použití pronační polohy opět jen při monitoraci ICP. Dr. Hude z Brna nám poté představil automatizované ventilační režimy a jejich využití na ICU, a to ASV (Adaptive Support Ventilation), PAV (Proportional Assist Ventilation), NAVA (Neurally Adjusted Ventilatory Assist), SmartCare a IntelliVent ASV, jejich indikace, výhody i nevýhody. V rámci aktivní ventilace významně zlepšují synchronizaci ventilátoru s pacientem oproti PSV, při správné indikaci a aplikaci umožní zkrátit weaning a je možné aplikovat i automatický SBT. Při pasivní ventilaci frekventní automatické úpravy systému oproti úpravám prováděným lékařem zvyšují variabilitu ventilátoru a tím snižují počet hypoxemických příhod a též snižují pracovní zátěž týmu. Otázkou zůstává, zda je zkrácení doby ventilace a tím i pobytu na ICU opravdu významné v poměru s náklady spojenými s vybavením pracoviště technikou a s edukací personálu. Jako poslední vystoupil dr. Dostál s recruitment manévry, představil techniky a možnosti použití. Recruitment manévr (RM) je levná a obecně dostupná metoda k ovlivnění plicních funkcí, je nutné si stanovit ventilační strategii dle typu a stupně plicní patologie a též typ a agresivitu RM vůči potenciálním rizikům pro plicní tkáň. Dr. Dostál s lítostí konstatoval, že doposud chybí dostatečný průkaz vlivu RM na klinický outcome v multicentrické prospektivní randomizované studii. 

Sál Kaskáda 14:15 – 15:45 Airway intervence

Poobedňajšiu časť zahajuje dr. Votruba prednáškou Pacient má uzavřené dýchací cesty tumorem – co s tím? V prezentácii sme mali možnosť vidieť riešenie takýchto situácií na podklade kazuistik s obrazovou dokumentáciou. Následne sa slova ujal dr. Axmann, ktorý nám zdelil, ako sa vyhnúť stenózam trachey. Informoval nás o preventívnych opatreniach kde zdôraznil potrebu minimalizovať trvanie OTI/UPV a vhodne načasovať tracheostómiu. Následne sa venoval tracheostómii na JIP, kde operačná technika je stále zlatým štandardom a PDTS je metódou voľby väčšiny pacientov. V závere sumarizoval, že stenóze je možné predchádzať ak budeme dodržiavať niekoľko postupov, a to ak intubovať, tak vybrať ETK s profilovanou kónickou HVLP manžetou. Ak musíme ventilovať, tak čo najkratšiu dobu, pri nemožnosti skorého ukončenia ventilácie dbať na to, aby nedošlo k mikroaspiráciam. Témou PDTS je vždy lepšou voľbou tracheostómie pokračoval dr. Otáhal. V jednej  zo štúdií, ktorú prezentoval, a ktorá porovnávala PDTS a chirurgické riešenie, bolo signifikantné len zníženie infekcie po PDTS. Následne nás oboznámil s postupom PDTS, zdôraznil význam ultrazvuku, ktorým si ozrejmime vaskulatúru v oblasti následného výkonu. Spomenul aj FOB, ktorého použitím  znižujeme riziko poškodenia zadnej steny trachey a verifikujeme umiestnenie vpichu TS kanyly. V závere poukázal na pozitíva PDTS voči chiruckej metóde. Oponentkou dr. Otáhala bola dr. Černá-Pařízková, v prezentácii porovnávala obe metódy tracheostómie, ich plusy a mínusy, uviedla špecifické komplikácie PDTS metódy. Na záver zhodnotila, že na pracovisku, kde pracuje využívajú 100 % chirurgický prístup.

Sál Kaskáda 16:15 – 17:45 50 odstínů mikrocirkulace a makrocirkulace

V úvode bloku prednášiek sa slova ujíma prof. Černý. Poukazuje na dôvody, prečo nás mikrocirkulácia musí zaujímať. Zdôrazňuje, že dysfunkcia mikrocirkulácie je spojená s horším klinickým výsledkom pacienta, kdežto včasná detekcia abnormálnych známok periférnej perfúzie umožní včasnú intervenciu. Nasleduje prof. Matějovič a dostáváme sa do problematiky vaskulitíd. Zisťujeme, ako pacienta s vasulitídou rozpoznať, že sa bude jednať o skutočne nemocného jedinca s multiorgánovou dysfunkciou, prípadne palpovateľnou purpurou. Plynule sa dostáváme k diagnostickým úskaliam a v závere pán profesor predostrel veľmi zaujímavú myšlienku „vidím co vím, léčim co vidím“, čím nám ozrejmil, že je nutné aj na zriedkavé diagnózy predovšetkým myslieť. Finálnu prezentáciu si pre nás formou kazuistiky pripravila dr. Rusinová. Veľmi zaujímavá přednáška o TMA nás previedla jej výskytom, diagnostikou, liečbou a v závere dr. Rusinová predostrela akýsi algoritmus pre víkendovú službu. Zdôraznila tak isto jako jej predchodca za rečníckym pultom, že na zriedkavú diagnózu je nutné myslieť, prípadne konzultovať a veľmi dôležité je včasne zahájiť terapiu - plazmaferézu, nakoľko TMA je život ohrozujúci stav.

Kongresový sál - 16.15 - 17:45  Antiagregace a antikoagulace v praxi

Dr. Zýková ve své přednášce POC analyzátory a jejich přínos pro praxi vysvětlila principy metody trombelastometrie (ROTEM), které jsou úžasným testem hodnocení globální koagulace, jehož předností je rychlost. Výsledky testu máme do 15 minut, jsou aktuální a můžeme zahájit časnější terapii. U akutního krvácení zachycující hyperfibrinolýzu, posuzující deficit fibrinogenu, rovněž trombinogenezi i vliv trombocytů. Dr. Jelínek ve své přednášce „Kdy antikoagulaci ponechat (nahradit)“ upozornil na neznalost míry rizika perioperačního vzniku krvácení nebo vzniku trombembolie skorovacím systémem CHA2DS2, přičemž jde o velmi křehkou rovnováhu. Podle těchto rizik je nutné stanovit potřebu a způsob „přemostění antikoagulace“ (bridging) v perioperačním období. Zákroky bez nutnosti vysazení antikoagulace jsou například endoskopické výkony bez biopsie, oční výkony na rohovce, operace katarkt či glaukomu, incize povrchových abscesů nebo implantac PM a ICD, dokonce i extrakce 1-3 zubů, přičemž je ale nutné myslet na maximální lokální chirurgickou homeostázu a lokální antifibrinolytika (kys.traexamová) . Dr.Sikora představil prezentaci na téma „Kdy antiagregační terapii ponechat“, v níž zdůraznil nutnou kooperaci kardiologa, chirurga a anesteziologa v jakékoliv předoperační přípravě pacienta. Dr. Lukeš nás provedl celou historií vývoje antikoagulancií v přednášce „Zrušení antikoagulancií a antiagregancií“. Jedním z hlavních principů je zamezení vstřebávání NOAK z GIT podaním aktivního uhlí bez ohledu na konkrétní typ antikoagulancia, dále podání kyseliny tranexamové, ačkoliv je prozatím bez jednoznačné podpory EBM, dále nutná eliminace z organismu intermitentními či kontinuálními technikami, dále podání protrombinového komplexu. Od ledna 2016 je na trhu Idarucizumab, tedy specifické antidotum dabigatranu na bázi monoklonální protilátky, které je indikováno v případě život ohrožujícího krvácení u pacientů užívajících dabigatran. Celý blok byl uzavřen emotivní diskuzí nad tématem antikoagulace, její monitorace a terapie, vzhledem k tomu, že nová perorální antikoagulancia jsou dynamickou jednotkou na poli intenzivní péče a jednotlivé názory i zkušenosti s danou problematikou se výrazně mohou lišit.

pátek 27. 5. 2016

Kongresový sál 8:30 - 10:00 Homeostáza

Blok o homeostáze byl koncipován poněkud odlišně. Každá z celkem tří prezentací byla v průběhu doplněna interaktivním kvízem, do něhož se mohli posluchači zapojit prostřednictvím aplikace Poll Everywhere přímo ze svých mobilních telefonů. Doc. Duška z FNKV Praha ve svém projevu věnovaném fyziologii vnitřního prostřední zdůraznil význam principu elektroneutrality a bostonského pravidla v hodnocení poruch acidobazické rovnováhy, neboť i v této oblasti platí, že praxe intenzivní péče je aplikovaná fyziologie. Posluchači ocenili zejména praktický pohled přednášejícího na tuto problematiku, což nejlépe ilustruje jeho závěrečný citát při vysvětlování poruch osmolarity: „Co bych dělal já, kdybych byl ledvina?“. Neméně zajímavým sdělením o praktických aspektech léčby hyponatrémie v intenzivní péči přispěl dr. Pisár ze Zlína. V závěrečném shrnutí mimo jiné uvedl, že nález hyponatrémie pod 125 mmol/l je indikací k příjmu na jednotku intenzivní péče, a že doporučená rychlost vzestupu hodnoty sérového natria je 10 mmol/l za 24 hod a 8 mmol/l za dalších 24 hod. Rychlá korekce hyponatrémie je totiž provázena rizikem rozvoje demyelinizačního syndromu. Hladinu tohoto iontu je proto doporučeno pravidelně kontrolovat a zároveň sledovat hydrataci, diurézu, osmolaritu moči a neurologický stav. Při rychlém vzestupu lze podat parenterální roztok glukózy nebo dessmopresin, který lze aplikovat sublingválně nebo intranazálně. Poslední přednáška o vlivu tekutin na acidobazickou rovnováhu zazněla z úst dr. Waldaufa z pražského pracoviště. Zajímavé byly poznatky týkající se vlivu krystaloidů na parametry acidobazické rovnováhy. Jednotlivé roztoky, běžně používané v praxi se liší hodnotou tzv. „strong ion difference“ (SID). Ideální krystaloid by měl mít hodnotu SID zhruba 24 mmol/l a této podmínce se nejvíce přibližuje Hartmannův roztok a Ringerfundin. Na závěr celého bloku proběhl krátký kvíz se čtyřmi kazuistikami o pacientech s poruchami acidobazické rovnováhy.

Sál Kaskáda 8:30 - 10:00 Etika

Blok věnovaným etickým otázkam umírání v intenzivní péči zahájil dr. Kopecký z VFN představením předběžných výsledků retrospektivní observační studie ODDICUS – studie věnující se okolnostem umírání z pohledu paliativní péče. V PRO – CON diskuzi Terminální extubace dr. Zýková a dr. Rusinová rozebraly problematiku zaměřenou na vysvětlení pojmů, objasnění právních aspektů a nastíněním konkrétních postupů s důrazem na postupování dle stávajících protokolů. Blok zakončil dr. Černý vysvětlením pojmu marné léčby a apelem nacházení rovnováhy mezi léčbou a marnou léčbou.

Sál Kaskáda 10:30 - 12:00

Na úvod zazněla prezentace o epidemiologii intoxikací v České republice od dr. Hlušičky z Toxikologického centra v Praze. V roce 2015 bylo centrum konzultováno asi v 17000 případů otrav, kdy se nejčastěji jednalo o náhodnou expozici. V rámci věkových skupin převažovali dětští pacienti do 5 let. Následovalo sdělení od dr. Karvunidise z Plzně, který se zabýval intoxikacemi biguanidy. Význam těchto otrav spočívá zejména v rozšířeném užívání metforminu při léčbě diabetu. Metformin je dáván do souvislosti s rozvojem laktátové acidózy, shoda odborné veřejnosti však nepanuje v tom, nakolik je metformin přímou příčinou tohoto stavu. V literatuře se proto objevují termíny MALA (laktátová acidóza asociovaná s metforminem) a MILA (indukovaná metforminem). Pokračovalo se přednáškou dr. Rulíška z VFN v Praze, který uvedl výsledky analýzy metanolové kauzy z roku 2012. Postiženo bylo 138 pacientů, mortalita dosáhla 40 %. Hlavním prediktorem úmrtí byla přítomnost kómatu při přijetí do nemocnice. Symptomy otravy se odvíjely od hladiny formiátu v krvi. Léčba této otravy pak spočívá v podání antidota (etanolu nebo fomepizolu) a v provedení intermitentní dialýzy. Blok zakončil doc. Balík z VFN v Praze s informacemi o intoxikaci kardiofarmaky. Mezi specifika této skupiny léčiv patří časná a pevná vazba na bílkoviny vytvářející tkáňové depo a využívání depotních forem přípravků. Z tohoto důvodu závisí prognóza pacientů na včasném zahájení terapie.

Slavnostní zakončení

Závěrečné ukončení kongresu proběhlo v poledne v Kongresovém sále. Prof. Šrámek z FNUSA v Brně společně s doc. Balíkem z VFN poděkovali za hojnou účast a vysokou úroveň přednášek a vyhlásili vítěze soutěže o nejlepší poster. Ocenění v rámci sesterské sekce putovalo do Trenčína a Kolína za autorským kolektivem Lucie Nováčková a Nikoleta Poliaková. V lékařské sekci porotu nejvíce zaujal poster připravený paní doktorkou Candy Masego Mokotedi a kolektivem jejích spolupracovníků.