IV.Kongres traumatologie a muskuloskeletální radiologie

Cílem kongresu je mezioborové setkání, které přispěje k širšímu přehledu a orientaci v mezioborové spolupráci traumatologů, radiologů a radiologických asistentů, intenzivistů a ortopedů. Náš prvopočáteční dojem komorní společenské a vzdělávací akce se záhy změnil při pohledu na zaplněný sál, který zůstal obsazen po celou dobu dvoudenního setkání.

V letošním multioborovém setkání byly hlavními tématy algoritmy urgentního příjmu, vývojové vady a nádory páteře a problematika kolenního kloubu. Úvodní slovo při zahájení kongresu dostali zástupci programového výboru, prof. Válek a doc. Mechl, kteří záhy zasedli do předsednictva prvního přednáškového bloku.

Přednáškový blok I – Urgentní příjem

Maraton přednášek zahájila dr. Petrášová s tematem „Zobrazovací metody na urgentním příjmu“. Dr. Petrášová z Radiologické kliniky FN Brno shrnula zkušenosti radiologa z oddělení urgentního příjmu. Zejména poukázala na neodpovídající kritéria ATLS protokolu (trauma protokol rozšířené neodkladné péče u závažných poranění), jež není z pohledu radiodiagnostického hodnocen jako up-to-date postup odpovídající potřebám oddělení urgentního příjmu (OUP). Dále zdůraznila, že ačkoliv odbornosti a zkušenosti traumatologů a intenzivistů na OUP jsou na velmi vysoké úrovni, role lékaře radiologa je naprosto nezastupitelná. Dále jsme byli seznámeni s jednotlivými postupy a zobrazovacími metodami, zejména podrobným zpracováním protokolu FAST (Focused assessment with sonography for trauma)  a eFAST (extended FAST, tedy rozšíření FAST o bilaterální hrudní vyšetření, zejména pro diagnostiku pneumotoraxu; detekcí obrazu „pleural-sliding“ (diagnostikujeme pneumotorax a obraz tzv. „sea over the sand“ nacházíme při fyziologickém nálezu).

eFAST je dobrou screeningovou metodou při hodnocení hemodynamicky nestabilních hypotenzních pacientů, kdy lze vyloučit/ potvrdit krvácení do dutiny břišní, hrudní či perikardiální. 

„Co požaduje intenzivista od radiologa a proč?“ zdůraznil ve svém příspěvku dr. Klučka fakt, že odbornost a všestrannost intenzivistů a současný rozvoj bed-side-monitorovacích technik vede k částečné nezávislosti lékařů intenzivní péče.

Poměrně zásadní roli ve volbě zobrazovacích metod na jednotkách intenzivní péče hraje fakt, že až 30 % pacientů je oběhově nestabilních.

Nutností je vhodně zvolit zobrazovací metodu ve vztahu k transportu pacienta. Nejčastěji indikovanou zobrazovací metodou u ICU pacientů je RTG hrudníku. V rukou intenzivisty však může probíhat vyšetření echokardiografické, nebo další tzv. focused USG, kam patří: FEEL (focused echo evaluaion in life support), FATE (focused assessment transthoracic echocardiography) , FAST ( focused assessment sonography in trauma). Protokol FAST zahrnuje vyšetření: subxiphoideální prostor (perikard, srdce), pravý horní kvadrant – Morisonův prostor – játra, ledvina, bránice, levý  horní kvadrant ( slezina, ledvina, bránice), suprapubický prostor (močový měchýř a rektum). Rozebrány byly jednotlivé diagnostické postupy i příkladné kazuistiky z pediatrické intenzivní péče.           Dr. Klučka z Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče FN Brno také vyzdvihl roli koordinátora, tedy lékaře na OUP (team leadra), jenž je kormidlem celé multioborové spolupráce na OUP. Vyzdvihl MDCT (multidetektorové CT)  jako superiorní vyšetření k FAST protokolu. První čtení by mělo být provedeno lékaři na OUP jako primární popis, následováno definitivním čtením „on call consultant“ radiologem do jedné hodiny od provedení vyšetření.

Přednáškový blok II - Páteř - vývojové vady

Ve druhém bloku přednášek se s námi Dr. Skotáková podělila o zkušenosti v  „Zobrazování vrozených stavů a dalších patologií osového skeletu u dětí“,  pro nán neznámé vady skeletu - dysrafie, jež vzniká v období dorzální indukce ve 3.-4.týdnu gestace. Mezi dysrafie patří: myelomeningokéla, Chiariho malformace, cystický spinální dysrafizmus a jiné. Dr. Šprláková-Puková nás podrobně seznámila s klasifikačními kritérii a možnostmi zobrazování „RTG u skoliózy“.

Skolióza představuje trojdimenzionální deformitu páteře, kdy zakřivení do strany přesahuje 10 stupňů s rotací obratlových těl a kdy je porušena fyziologická křivka v sagitální rovině.

Nejčastěji se jedná o skoliózy idiopatické, které představují až 80 % všech dětských skolióz, a jsou klasifikovány dle Lenkeho systému, jež určuje šest hlavních typů křivek, jejichž tíže se určuje měřením Cobbova úhlu. Méně časté jsou skoliózy neuromuskulární a kongenitální, které vznikají poruchou segmentace na jedné nebo obou stranách lišty. Dr. Filipovič nám odhalil kouzla a neskutečně úžasné možnosti „Současné 3D operační korekce skoliózy“, které jsou indikovány v případě nutnosti operačního zákroku, kdy skoliotická deformita progreduje nad 40 stupňů před ukončením kostního vývoje. 

Poobědový, tedy III. přednáškový blok zaměřený na „Páteř  - Nádory skeletu“ zahájil  doc. Repko. Ve své bohaté přednášce s názvem „Instabilita páteře a její klasifikace u nádorového onemocnění páteře“ ve vztahu k dalším léčebným postupům představil pojem spinální nestabilita jako ztrátu integrity páteře v důsledku neoplastického procesu. 

SINS 2010 (Spinal instability in neoplastic disease)  je  klasifikační bodový systém sloužící jako prognostický nástroj k  posouzení přínosu chirurgického  postupu pro pacienta.

SINS 2010 je založen na evidence-based přístupu a radiodiagnostických kritériích. V závěru svého vystoupení dodal, že chirurgické operace maligního procesu páteře jsou komplikovaným případem, a proto musí být posuzováno individuálně dle stadia operability. Dr. Mechl poodhalil „Zobrazovací diagnostiku tumorů páteře“. Bezednou studnu spletitých patofyziologických mechanismů u kostní nádorové nemoci, formace normální kosti, vznik vzdálených metastáz a možnosti farmakoterapie nám poodhalil dr. Grell z Kliniky komplexní onkologické péče MOÚ Brno. Komplikací kostních metastáz je nejen bolest, ale také tzv. skeletal-related events-patologická fraktura, komprese míchy, hyperkalcemie atd.

Distribuce kostních metastáz odráží míru vaskularizace kostní dřeně (čím větší vaskularizace, tím větší riziko kostních MTS). Nejčastější lokality metastazování jsou: 50% páteř (v 70% hrudní), až 30% žebra, 10% pánev, femur, 5% kalva.

Po krátké „kofeinové pauze“ pokračovala s obsahově náročnou přednáškou „Nádory v oblasti  kolenního kloubu u dětí“ doc. Skotáková.  Primární kostní nádory jsou vzácné a vyskytují se zejména v nejrychleji rostoucích kostech jako je femur, fibula, tibie a humerus. Nejčastějším nádorem je osteosarkom. Často bývá náhodným nálezem po úraze při sportu nebo autonehodě bohužel většinou v pokročilém stádiu, protože po odloučení kortikalis jeho bolestivost ustane. Pozornost byla věnována rovněž Ewingovu sarkomu, který je charakteristicky spojen s celkovými systémovými příznaky. V přednášce nebyly opomenuty ani méně časté nádory u dětí  jako jsou chondroblastom, OBN, lymfomy a další.

Dále následovala komplexní přednáška dr. Brtkové na téma „Zobrazení zánětů kolenního kloubu „ shrnující vše podstatné tak, že v následující diskusi nebylo potřeba dotazů . Záněty kolenního kloubu mají rozmanitou etiologii jejichž obraz se může značně překrývat. Pro přesnou diagnózu je zapotřebí kombinace zobrazovacích metod, jako je USG, RTG a v neposlední řadě i MRI, s neméně důležitou anamnézou a zároveň brát v úvahu nálezy v jiných oblastech těla a z jiných vyšetření. Dr. Šťouračová v praktické a pěkně zdokumentované přednášce „Tumoriformní léze oblasti  kolenního kloubu“ shrnula patologické zduření v této oblasti a provedla nás diferenciální diagnostikou, rozdělením na cystické a necystické kostní léze, diagnostikou synovitid, bursitid, tensinitid a dále nám málo známým diagnozám typu chondromatóza nebo serom.

V. přednáškový blok - Kolenní kloub

V. blok odstartovala přednáška MUDr. Vojtaššáka ze Slovenska „Iritační synovitida po artroskopii pro dekompenzovanou  gonarthrózu 3. stupně“. Na příkladné studii předvedl, že artroskopie je indikovanou metodou volby symptomatické terapie jedné z nejčastějších forem osteoarthrózy, tedy gonarthrózy.

Artroskopie si klade za cíl progresi onemocnění zpomalit nebo dokonce i zastavit.  

Co znamená Kyklop syndrom  přednesl dr. Rouchal v přednášce „Pooperační změny kolenního kloubu“. Jedná se o bolestivou komplikaci plastiky předního zkříženého vazu způsobující ztrátu schopnosti úplné extenze kolenního kloubu a tedy obtížnou pomalou chůzi. Na syndrom je nutno pomýšlet vždy, když intenzivní a poctivá pooperační rehabilitace nefunguje a potíže trvají i 4 měsíce po plastice. Jediným řešením je indikace artroskopického debridementu. Přednáškou „Rehabilitace po operacích kolenního kloubu“ uzavřela první den kongresu fyzioterapeutka Blažková Dis.

VI. přednáškový blok - Pátek 15. dubna

Atraktivní blok přednášek druhého dne otevřel přednáškou „Intervence na oslabeném skeletu“ dr. Ryška. Oslabení skeletu může mít mnoho příčin a z diferenciální diagnostiky je nezbytné zmínit zejména osteoporózu a myelom. Minimálně invazivní a cílené intervenční výkony na páteři jsou bezpečné a stabilizační léčebné metody, které v nemalé míře mají rovněž úlohu v terapii bolesti a mohou pacienta navrátit do běžného života. Jako všechny terapeutické metody mají i tyto své indikace, kontraindikace a komplikace. Názorná kazuistika na závěr celou přednášku příjemně obohatila. Další přednášku na téma „Kostní biopsie – tvrdé léze“ započal vtipně dr. Křístek PhD. známým příslovím „pro korunu by si nechal i koleno vrtat“. Dále v průběhu projevu poukázal na odlišný pohled a požadavky na diagnostiku onemocnění a terapii ze strany pacienta, radiologa, ortopeda a patologa a jejich individuální významnost a dále na výhodu na komplexní léčbu v centrech. S tématem „Kostní biopsie – role patologa“ plynule navázal dr. Veselý opět výstižně: „Odvrtáním to všecko teprve začíná“. Umožnil nahlédnout do významné role patologa a zdůraznil důležitost zapojení celého multidisciplinárního týmu do diagnostického procesu . Přednáška byla obohacena fotografiemi z patologického oddělení včetně dokumentace celého procesu výroby histopatologických preparátů.

Varia - VII. přednáškový blok

Poslední a velmi rozmanitý blok shrnul zajímavé případy z praxe. Dr. Pexová odprezentovala dvě krátké kazuistiky osteolytických lézí páteře. První pojednávala o dětském Ewingově sarkomu,  druhá o primárně kostním lymfomu u dospělého pacienta. Obě kazuistiky měly společné, že pacienti byli primárně vyšetřováni pro trauma, tumor byl pouze náhodným nálezem. Blok obohatila svými příspěvky dr. Bušková i závěrečnou home message: „Prevencí, jak se neocitnout na urgentním příjmu je relaxovat“. Dr. Richter doplnil přednášky praktickým případem fotbalisty s osteoidním osteomem, kterého rok trápily bolesti v pravém třísle. Závěrečnou kazuistiku na téma „Spondylodiscitida“přednesl dr. Neubauer.

Děkujeme organizačnímu a programovému výboru za tuto, pro nás zajímavou a obzory rozšiřující, vzdělávací akci, jež předčila naše očekávání. Těšíme se na další odborné vzdělávací akce, které jsou neodmyslitelnou součástí nejen profesního, ale také společenského života.