15. brněnské dny urgentní medicíny

BLOK I - NOVÉ VÝZVY  V RESUSCITACI

Po slavnostním zahájení konference nastoupil bloK „Nových výzev v resuscitaci“, který byl velmi kvalitně připraven i velmi zkušeně přednesen všemi přednášejícími v čele s předsednictvem dr.Truhlářem a dr.Fraňkem.  Přednáška s názvem Mimotělní kardiopulmonální resuscitace a zdravotnická záchranná služba (dr. Franěk) nás přenesla do praxe pražské záchranné služby.  V nových guidelines u NZO z roku 2015 je již zmínka o zařazení mimotělního oběhu do resuscitačních doporučení ve specifických případech. Jedná se o přístup HYPERINTENZIVNÍ RESUSCITACE, jejíž studie na území České republiky byla zahájena v Praze roku 2012. Vzhledem k recentnosti problematiky a nových možností, je stále urgentní poptávka po nových studiích, které se touto problematikou zabývají.  Do hyperintenzivní resuscitace řadíme: napojení na přístrojovou nepřímou masáž srdce přístrojem LUCAS, chlazení rhinochill během NZO, transport na pracoviště s ECMO, a pracoviště PCI. Indikace k aktivaci ECMO teamu můžeme shrnout do následujících případů: pokud můžeme mluvit o „perspektivním pacientovi“, kdy NZO byla spatřena a je od počátku resuscitovatelná, dále je nutné držet se hesla „save and run“ – tedy racionální činnost přímo na místo a rychlý transport do zdravotnického zařízení a s tím spojená logistika a automatická notifikace události.   dr.Truhlářem bylo přehledně zpracováno téma  „Traumatická náhlá zástava oběhu v roce 2016“ . Krokem číslo jedna v celém algoritmu stojí počáteční otázka, zda se jedná o traumatickou nebo netraumatickou příčinu zástavy oběhu. 

KPR nesmí oddálit diagnózu a terapii reverzibilních příčin!!! Ty můžeme u traumatické příčiny shrnout na 2H2T: hypoxie, hypovolemie, srdeční tamponáda a tenzní pneumotorax.

Jedná se o jediné indikace, které mají přednost a musí být primárně řešeny před KPR, jež však musí být kontinuálně prováděna během všech diagnostických úvah. Traumatická NZO je nejčastější příčinou úmrtí u lidí do 40 let a nejčastější příčinou úmrtí je v těchto případech hypovolemie, respektive  katastrofické krvácení. Velkou otázkou k diskuzi byla dále otázka  bilaterální torakotomie při NZO, rescue torakotomie  a dalších, život zachraňujících, chirurgických zákroků. Dr. Mokrejš ze Záchranné služby Liberec se zabýval tématem „Resuscitační poranění“, příspěvku dal podnázev“ Primum non nocere“.  Vzhledem k faktu, že při KPR se vždy jedná o násilí na hrudní stěně, traumatům hrudníku se nevyhneme. Bohužel kromě běžných traumat (např. fraktury jednotlivých žeber) nalézáme dle zpětné vazby z pitevních protokolů také traumata závažná, kam patří například roztržení osrdečníku, plicní tepny, aj.  Otázkou tedy je, kdy a jak škodíme a jak těmto poraněním předcházet. Částečný efekt může mít vědomá individualizace provádění KPR, uvědomění si tzv. křehkosti pacientů, restriktivní přístup k přístrojové KPR. Z dalších otázek vyvstává stále hledání ideálního místa nepřímé srdeční masáže a také iniciativa, zdali by na urgentním příjmu k pacientovi po KPR měl být přizván také hrudní chirurg.

Dr. Škulec v následující přednášce představil své závěry z experimentální medicíny, a to v rámci přednášky „Asystolie, fibrilace komor, PEA…. Všechno je jinak?“  Na svém experimentu na  dvaceti experimentálních zvířatech  studoval kontraktilitu myokardu v závislosti na EKG nálezu. Elektromechanická asociace může být jedním z významných prognostických faktorů. Minimální kontrakce myokardu jsou totiž přítomny ve 100 % případů fibrilace komor,  ale také v cca 70 % PEA a v cca 30 % případů asystolie a proto zde zazněl také nový termín „pseudo-PEA“.  Tzv. „fenomén kolibříka“ a „fenomén orla“ mohou být významnými prognostickými ukazateli.

BLOK III -WILDERNESSMEDICINE

V menším ze salónků, v salonku Pálava, nám prezident Světové společnosti pro vysokohorskou medicínu, dr. Elsensohn podal komplexní přehled postavení vysokohorské medicíny a její principy. Významný faktor úspěšnosti léčby je závislý  na zpoždění a vzdálenostech, které musí být překonány, omezených možnostech medikace i technického vybavení, teploty i množství infuzních roztoků, teploty okolí ale také na tzv. risk-managementu zdravotnické posádky.  Dr. Kubalová představila dopodrobna zpracované téma akcidentální hypotermie, up-to-date. Zatímco v severských zemích je tento vstupní parametr nepodceňován, opačně je tomu v našich zeměpisných šířkách. Zejména pokud se jedná o poranění s poruchou vědomí, hrozí vyšší riziko hypotermie. Při poklesu TT pod 30 °C zároveň roste riziko hypotermické srdeční zástavy.  V doporučených postupech pro resuscitaci 2015 se tak již nově objevila kapitola „Cardiac arrest in special circumstances“, kam hypotermie náležitě patří.  Důležité je také vědět, že sinusová bradykardie je u hypotermie fyziologická  a atropin v tomto případě nefunguje. Obecně je nutné vzít v úvahu, že metabolismus medikace je velmi zpomalen. Dalšími důležitými hesly přednášky byl tzv. afterdrop, sever accidenta hypotermie nebo intermitentní KPR. Dr. Anna Jarozs z polského Krakowa nám představila nejzajímavější kazuistiky z Centra pro léčbu hluboké hypotermie.

Organizaci záchranných akcí u „Lavinové nehody“ nám přiblížil M. Honzík ze  LZS HK. Prezentoval své zkušenosti z lavinových nehod na Malé Studniční jámě a v Modrém Dole. Jde o situace, kdy jde o čas a na improvizaci nezůstává prostor. Celá akce je vedena pod heslem „dogs and docs“ a je postavena na technických požadavcích, zejména rekognoskaci lanoviště, výběr vhodného místa pro depo a volba vyhrabávací strategie. Postižení v lavině jsou obecně ohroženi 3H syndromem: tedy hypoxií, hyperkapnií a hypotermií.

Ing.Sýkora představil „Dýchání a výměnu plnyů pod simulovanou sněhovou lavinou“, která byla zpracována ve Špindlerově Mlýně ve spolupráci s vojenskou akademií. Jednotlivci byli vystaveni podmínkám simulované sněhové kapsy (hlava ve sněhovém zákopu), kdy byly hodnoceny ventilačně-respirační změny obětí lavinového neštěstí.  Závěrem bloku nás dr.Höschlová pozvala poutavými obrázky i adrenalinovými zkušenostmi na kurz horské medicíny (kurzhorskemediciny.cz), který se  uskuteční v ČR letos poprvé. Je určen pro lékaře a zdravotnické záchranáře se zájmem o záchranu v horském terénu. Účastníci obdrží mezinárodně uznávané osvědčení DiMM (Diploma in Mountain Medicine).

BLOK IV : NOVÉ GUIDELINES PRO URGENTNÍ MEDICÍNU

Celým procesem „Jak se píšou doporučené postupy“ nás provedl dr. Škulec. Jde o postup složitý a zdlouhavý, při kterém je třeba reflektovat údaje medicíny založené na důkazech a je nutná maximální transparentnost při deklaraci potenciálního konfliktu zájmů, tedy nutná je nezávislost na komerčních subjektech.

Systémem „Difficult airway society 2015“, management neočekávaného obtížného zajištění dýchacích cest u dospělých nám přiblížila dr. Kubalová. Zdůraznila, že pouze guidelines nestačí, neboť majoritní roli hraje lidský faktor, jež je příčinou špatného výsledku až ve 40 % případů. Latentními hrozbami je zejména špatná komunikace, nedostatečný trénink, dále pak nedostatečná týmová spolupráce, systém a protokoly. Velkou komplikací je také množství informací, jež člověk musí zpracovat před tím, než je schopen procesovat, čímž může docházet ke kognitivnímu přetížení, narušující rozhodovací schopnost a bránící nadhledu nad problémem.

Kardiologickou část kongresu zaštítil dr. Hlinomaz přednáškou „Doporučené postupy Evropské kardiologické společnosti pro diagnostiku a léčbu akutního koronárního syndromu u nemocných bez perzistující elevace ST úseku 2015“. Pokud je u pacienta diagnóza non-STE AKS potvrzena je nezbytné zahájit okamžitě antitrombotickou (antiagregační a antikoagulační) a antianginozní (beta-blokátory a nitráty) léčbu.

Zkušenosti a znalosti neurologa o „Doporučení pro diagnostiku a léčbu status epileptici“ prezentovala dr. Štillová. Generalizovaný tonicko-klonický status epilepticus je doprovázený tachykakardií, hypertenzí, arytmiemi a hyperglykemií, laktátovou acidozou, hypertermií a bronchiální hypersekrecí. Po cca 7 minutách však kompenzační mechanismy selhávají a gradují v další interní komplikace jako je myokardiální dysfunkce, iontové dysbalance, rhabdomyolýza s renálním selháním, DIC a další metabolické poruchy.

Blok V: Sedace a analgézie v urgentní medicíně

Velké téma renesance ketaminu nám přiblížil dr. Škulec.  Ketamin, který působí pluripotentní cestou, nastupuje opět na scénu, zejména  v západních zemích, kde je užíván pravostranný entantiomer ketaminu. V ČR je bohužel k dipozici pouze Calypsol, což je racemická směs enantiomerů ketaminu, se všemi svými negativními účinky, zejména psychotropními. Kromě analgesie lze ketamin užít také ve specifických situacích při rezistentním bronchospasmu, při sedaci u syndromu excitovaného deliria aj.  Jeho efekt na zvyšování nitrolebního tlaku je stále zpochybňován. Dr Höschlová s bohatými zkušenostmi s „Analgésii v náročném terénu“ se s námi podělila ne jenom o zkušenosti s intranasálním použití ketaminu, užití KETOFOLU (směs ketaminu a propofolu 1:1), ale také pro nás neznámou lokoregionální anestezií v terénu, tedy s blokádou iliofasciální, hematoblokem a bloke n.medianus, které jsou v alpských zemích hojně prováděny při záchraně v terénu. Dr. Smržová popsala „Agresivního pacienta v PNP“ a možnosti manuální a farmakologické imobilizace. Důležité je si uvědomit, že agresivní pacient má zvýšenou sympatikotonii, často bývá intoxikován a proto je vysoce ohrožen náhlou zástavou oběhu. Syndrom excitovaného deliria při selhání sympatického nervového systému je obzvláště rizikový stav. Při farmakologické i nefarmakologické imobilizaci je nutné zabránit hypoxii, která zvyšuje riziko NZO.

Obrovským a nekonečným tématem byla precizně zpracovaná přednáška „Analgosedace dětského pacienta v PNP a na urgentním příjmu“ dr. Mokrejše. Je nutné brát na vědomí jak váhové kategorie dětského pacienta, tak i rozdílnou termoregulaci, odlišný distribuční objem, jiné vlastnosti receptorů, dozrávající metabolismus a další specifika. Kvalitní sedace a analgesie u dětí je klíčovým momentem úspěšné terapie.  Analgosedace u dětí je nezbytná a humánní, je bezpečná a bohužel je častým jevem poddávkování.

Závěrečný blok VARIA

Dr. Vaňatka s prezentaci „Srovnání terapie v PNP u pacientů s ISS 15 a méně s pacient ISS 16 a více předaných v TC za rok 2015“.  Díky traumaprotokolu jsme schopni zpracovat velmi jednoduše data pacientů a hodnotit adekvátnost léčby. Nejčastějšími nedostatky je neléčená hypotermie, podceňování použití pánevního pásu, hypoxie z důvodu sedace a analgesie.

Dr. Peřan ozřejmil nejnovější poznatky z týmové komunikace zdravotnického týmu v urgentních i neurgentních situacích. „Netechnické dovednosti v kardiopulmonální resuscitaci“ jsou jedním z nejslabších článků při záchraně života. Pojem kvalitní komunikace  pod sebe zahrnuje situační povědomí, rozdělování týmu, vedení týmu a rozdělování úkolů. Nezbytné je však užít tzv. komunikační smyčku, tedy ověřit si posloupnost: myšleno – řečeno – slyšeno – pochopeno – provedeno.  Dále nám byly předvedeny starší rozhodovací a předávací algoritmy AT-MIST nebo ISBAR a nově graficky zpracovaná tabulka vyšetřovacího postupu ABCDE a zároveň akronymy pro strukturované předávání informací o zdravotním stavu pacienta. Tabulka je koncipována pro primární neodkladné vyšetření v urgentní medicíně.

Dr. Sviták představil protokol postupu „Neinvazivní plicní ventilace“. NPPV zvyšuje funkční reziduální kapacitu plic provzdušněním atelektatických alveolů zlepšuje oxygenii a výměnu plyn a snižuje dechovou práci. Četné indikace však mají také své kontraindikace, mezi kterými můžeme zmínit zejména hemodynamickou instabilitu, neschopnost udržet průchodnost dýchacích cest nebo poranění obličeje. NPPV je optimální konzervativní léčebná metoda akutní respirační nedostatečnosti v PNP. Téma rozšířila o své zkušenosti dr. Smržová jako „Možnosti projektivní ventilační strategie v PNP“. Podstatou protektivní ventilační strategie je snaha minimalizovat poškození plicní tkáně umělou ventilací (VILI, VALI) a komplikace mimoplicní. Proto je cílem využití správně nastavených ventilačních režimů a jeho parametrů, redukovat dechové objemy, limitovat transpulmonální tlaky a aplikovat vhodné úrovně PEEP.

Ing. Maleňák se s námi podělil o první zkušenosti s „Mobilní aplikací Záchranka“, jejíž ostrý provoz byl zahájen 1. března 2016 a doposud bylo registrováno 92 400 uživatelů. Výhodou této aplikace není jenom přímá předvolba volání na telefonní číslo 155, ale zejména udání zeměpisné délky a šířky dispečinku, nadmořská výška, stav baterie mobilního telefonu a odesílání tzv. karty života se všemi údaji o volajícím (věk, pohlaví, onemocnění, medikace, váha atd.) , která je automaticky odesílána na dispečink ZZS.

A co vy? Už ji také máte?