On-line reportáž z XXII. kongresu ČSARIM v Plzni

Čtvrtek 24.9.2015

8:30 - 10:00, Edukační lekce

Ještě před samotným slavnostním zahájením kongresu měli zájemci lační po informacích možnost navštívit dva bloky edukačních lekcí. Jako první se představil dr. Turek z Hradce Králové se svojí přednáškou o nových antikoagulanciích. Na kazuistice z vlastní praxe demonstroval použití a výhody NOAC (New Oral AntiCoagulants). Dr. Říha si ve své velmi přehledné přednášce o chlopenních vadách stanovil za cíl podat informace stručně a jasně. Od patofyziologie, předoperačních vyšetření až po operační sál, na co nezapomenout a čemu se vyvarovat. Jaký je vztah dyskalémie a mortality u operovaných pacientů? Na tuto důležitou otázku nám odpovídá dr. Horáček v poslední přednášce tohoto bloku. 

Dle studií, nejlepší šanci na přežití mají pacienti s kalémií 3-3,5 mmol/l.

Druhou část edukačních lekcí zahájila přednáška o obtížném zajištění dýchacích cest, na kterou navázala Dr. Židková svou přednáškou o extubaci a jejích rizicích. Představila nám tři algoritmy, které by nás měly provést extubací bezpečně. Tento blok zakončila Dr. Adámková z Prahy, která nás seznámila s problematikou ATB stewardship. Na dvou zajímavých kazuistikách ukázala, jak je důležité správné dávkování ATB u těhotných žen a imunosuprimovaných pacientů.

10:30 - 12:00 Big Hall, Slavnostní zahájení

Přeplněným sálem zazněla úvodní slova dr. Cvachovce, kterými byl oficiálně zahájen XXII. kongres České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny. Pan doktor poděkoval všem, kteří se podíleli na přípravě této slavnostní události a partnerům kongresu, bez kterých by se akce tohoto rozměru nemohla uskutečnit.Také představil osobnosti, které letošní ročník zaštiťují a nemohli být přítomni: doc. MUDr. Milada Emmerová, CSc., senátorka parlamentu ČR a místopředsedkyně Výboru pro zdravotnictví a sociální politiku, Václav Šlajs, hejtman Plzeňského kraje, Martin Zrzavecký, primátor města Plzně. Osobně popřál všem účastníkům co nejlepší zážitky MUDr. Václav Šimánek, Ph.D., ředitel Fakultní nemocnice Plzeň, pozdravy pokračoval prof. MUDr. Boris Kreuzberg, CSc., děkan LF UK v Plzni a ve svém proslovu neopomněl zdůraznil důležitost oboru anesteziologie a letošní 70. leté výročí založení LF UK v Plzni. Děkovnou řeč zakončila zástupkyně nelékařských oborů na kongresu, dr. Pistulková a vzkázala účastníkům kongresu “uvolněte se, prosím”.

Následovalo předávání ocenění, jehož se ujali dr. Ševčík a dr. Herold, kteří postupně představili vítěze cen za rok 2014. Počtovu cenu za nejlepší původní práci publikovanou v časopise Anesteziologie a intenzivní medicína v roce 2014 získal Dr. Nováček. Kalendovu cenu za nejlepší knižní publikaci v roce 2014 obdržel dr. Tyll. Keszlerovu cenu za nejlepší původní práci publikovanou v zahraničním časopise převzal dr. Beneš. Dvořáčkova cena za nejlepší původní práci v oblasti anesteziologie a perioperační medicíny byla udělena dr. Štouračovi.

Následoval křest knih, které spatřily světlo světa letošní rok. Klinická anesteziologie, dlouho očekávaný překlad “bible anesteziologů” Klinická anesteziologie od autora Barashe. Na úspěch si připili editoři překladu dr. Černý a dr. Štourač, společně s autory dalších pokřtěných publikací. Knihu Dárci orgánů reprezentovala dr. Kieslová a dr. Roceň a novou publikaci Sepse představil dr. Průcha.

Ocenění odborné společnosti za celoživotní práci v oboru a významný přínos k jeho rozvoji, převzali dr. Dostál, dr. Cheníček, dr. Jiránek, dr. Drábková a v neposlední řadě dr. Kuta.

Čestným členem ČSARIM, se stala dr. Fořtová, čestnou medaili ČLS JEP obdržel dr. Kasal. Čestné členství ČLS JEP bylo uděleno dr. Fesslovi. Poté se ujal slova předseda vědecké rady kongresu dr. Černý a poděkoval dr. Machovi za jeho dlouholetou práci.

Lemonovou přednáškou zaměřenou na historii ale i současnost anesteziologie ukončila slavnostní zahájení dr. Drábková.

14:30 - 16:00 Big Hall, Úvodní klíčová sdělení  

Po obědové pauze dostal slovo Dr. Cvachovec, který ve svojí přednášce analyzoval stav anesteziologie v České republice v současnosti a zároveň zdůraznil úlohu vize v budoucnosti oboru. Největší hrozby? Chronické podfinancování, populizmus a stárnutí lékařského personálu.

Správnou cestu vidí dr. Cvachovec ve zvýšení počtu simulací ve vzdělávání, perioperační medicíně a využití nelékařského personálu.

Pozvání na konferenci přijal i dr. Trenkler ze Slovenska, který se zaměřil na bezpečnost v anesteziologii. Faktory, jenž se podílejí na snížení mortality v souvislosti s anestezií, jsou jednoznačně technické inovace a podporování kultury bezpečnosti – otevřená komunikace, proaktivní přístup personálu, oceňování nahlášení kritické příhody a následná zpětná vazba. Nesmírně poutavou přednáškou nás poctila dr. Pokorná. Kolika mýtům o transplantaci věříte vy? Tady jsou fakta - věková hranice neexistuje, malignita a priori nevylučuje dárcovství, náboženství není překážkou a orgány lze odebírat i bez souhlasu rodiny. Důležitou roli v počtu dárců sehrávají i média a obraz, který pomáhají utvářet. Závěr patřil oceněnému dr. Machovi. Jeho téměř filozofická přednáška vznesla mnoho otázek o roli anesteziologa v medicíně a jestli by měl mít slovo v chirurgické indikaci operace.

16:30 - 18:00 Bellevue - Urgentní medicína

Blok urgentní medicíny zahájil Dr. Vojtíšek z Ústí nad Labem svou přednáškou o inhalačním podání furosemidu. Dozvěděli jsme se, že při tomto způsobu podání nemá furosemid diuretické účinky, ale tlumí pocit dušnosti. Představil nám také tři hlavní indikace podání, a to astma, dušnost při terminálních stavech onkologického onemocnění a exacerbace CHOPN.Dr. Škulec z Berouna pokračoval přednáškou o vztahu elektrické a mechanické aktivity myokardu při náhlé zástavě oběhu. Seznámil nás s faktem, že u většiny případů PEA (bezpulzová elektrická aktivita) a fibrilace komor dochází ke koordinovaným stahům levé komory i při klinickém obrazu srdeční zástavy. Jako další se představil Dr. Nový z Hradce Králové přednáškou Hypertenzní krize. Ukázal nám rozdíly v terapii při různých příčinách hypertenzní krize. Poukázal, že při hypertenzi u plicního edému je vhodnější použít nitrát i.v. než furosemid, protože furosemid má delší prodlevu v nástupu účinku. Na závěr zdůraznil, že je nutné léčit pacienta a ne “číslo” na tonometru. Tento blok zakončil Dr. Kočí také z Hradce Králové tématem Regulace tělesné teploty u závažného úrazu. Upozornil na fakt, že 24 - 27°C v místnosti operačního sálu nebo emergency se významně podílí na menších teplotních ztrátách pacienta. Na závěr nás informoval o probíhající studii zabývající se hlubokou léčebnou hypotermií, která by měla přinést velmi zajímavé výsledky již na jaře 2016.

16:30 - 18:00 Golden fish east - Intenzivní medicína 1: Klinická praxe a EBM

První blok, zabývající se intenzivní medicínou zahájil dr. Beneš z Plzně se svojí přednáškou Sepsis bundles - co dělat u nemocných v sepsi. Zdůraznil postup zahrnující tři základní kroky. 1) Odstranit zánětlivou příčinu - včasná ATB terapie, 2) řešit otázku hemodynamiky - iniciální tekutinová resuscitace, 3) kontrola účinnosti předchozích postupů. Neméně zajímavému tématu se věnoval dr. Kula z Ostravy. Seznámil nás s novinkami a postupy profylaxe hluboké žilní trombózy. Důležité je myslet na to, že u kriticky nemocných ( např. septické stavy) se snižuje dostupnost LMWH a v rámci klinické praxe u kriticky nemocných pacientů je třeba účinnost tromboprofylaxe laboratorně monitorovat. O nutnosti profylaxe stresových vředů hovořil dr. Beneš z Ústní nad Labem. Plošně podávat inhibitory protonové pumpy není doporučováno.

Podle nejnovějších doporučení je profylaxe stresových vředů indikována jen u rizikových pacientů (jaterní postižení, koagulopatie, renální selhání s nutností náhrady ledvinných funkcí).

Závěrečnou přednášku jsme vyslechli z úst dr. Sklienky z Ostravy. Jeho prvotní teze, že podání albuminu výrazně zvyšuje mortalitu nemocných, celý sál vyděsila. Naštěstí postupem času toto tvrzení vyvrátil a doporučil řídit se při podávání albuminu kriticky nemocným především zkušenostmi a zdravým rozumem.

16:30 - 18:00  Big hall - Anestezie 1: Klinická praxe a EBM

Slovo úvodem v tomto bloku dostala přednáška věnovaná monitorování neuromuskulární blokády (NMT) a detekce PORC,  z úst Dr.Adamuse: “ Máme extubovat pacienta s TOF 0,9?“.  Bylo zdůrazněno, že klinické testy (hand grip, elevace hlavy, celková slabost, polykání) nemohou nahradit kvantitativní monitorování NMT. V rámci přednášky jsme byli seznámeni s komplikacemi PORC (postoperative residual curarization) a významem monitorování NMT v úvodu do CA, v průběhu vedení CA a zejména při ukončení CA a extubací. Významné zaznělo, že spontánní ventilace nevylučuje PORC a pouze dosažení TOF minimálně 0,9 je jediným spolehlivým kriteriem zotavení z bloku a zaručuje bezpečnou extubaci pacienta.

Dr.Kasal z Plzně  přednesl na základě svých zkušeností své individuální zamyšlení nad tématem „Premedikace –  kdy a jaká“. Zmíněny byly cíle premedikace a role vegetativního nervového systému v perioperačním období.. Poukázal na důležitost premedikace známým moudrem „jaký je úvod do anestezie, taková je i celá anestezie“, kterou všichni z našich praxí známe. Proběhlo krátké shrnutí analgetické, anxiolytické a tolik opomíjené vagolytické složky. premedikace , a také rozdělení na pre-premedikaci a premedikaci. Je jisté, že předoperační psychická kondice pacienta má podstatný vliv na hemodynamiku, arytmie, hypo/ hypertenzi, a také spotřebu anestetik a pooperační spotřebu analgetik. Vzhledem k rizikům, která s sebou nesou  reflektorické komplikace autonomního nervového systému, byly zmíněny nejdůležitější indikace vagolytické premedikace, a vzhledem k nezastupitelné roli kvalitní premedikace je obecný trend vyvarovat se poddávkování a přizpůsobit premedikaci lokálním podmínkám.

Třetí přednáškou bloku bylo diskuzní téma známé každému anesteziologovi z běžné praxe: „Kdy a proč odložit plánovaný výkon u hypertenze“ doktorky Kieslichové z Prahy. Mezi nejčastější důvody odkladu plánované operace patří nedostatečně kompenzovaná hypertenze 3. stupně (STK nad 180mmHg, nebo DTK nad 110mmHg) nebo nové zjištění poškození koncového orgánu. Diskutabilní bývají hodnoty TK u hypertenze 2. stupně, pod které často spadají také hodnoty v případě hypertenze bílého pláště. K celkovému stavu hypertenzních pacientů nemálo přispívá také role chování personálu, atmosféra na operačním sále, předoperační příprava (např. empatický rozhovor). Bohužel nejsou doposud žádné randomizované studie, které by jednoznačně prokazovaly benefit odkládání plánovaných operací u hypertenzních pacientů 1. a 2. stupně.  Samozřejmostí však zůstává eliminace tzv. „alpine anesthesia“ (tedy velkých výkyvů krevního tlaku),  která s sebou nese významné riziko perioperačních komplikací.

Precizně zpracovaná a velmi poutavě přednesená prezentace Dr. Horáčka z Prahy o nevinně vyhlížejícím tématu  „Křehký pacient“., obsahovala zejména diskuzi nad tématem, co považujeme za křehkost a jaký je rozdíl mezi křehkým a vetchým pacientem. Byla zmíněna  role cíleného předoperačního vyšetření  u křehkého pacienta (fenotyp křehkosti, Index křehkosti, Clinical Frailty scale) a stanovení sarkopenie u těchto pacientů (CT břicha na úrovni L4, ultrazvukem stanovená mohutnost m.vastus lateralis, atd.) a zajištění komplexního managementu křehkosti, včetně kognitivního a tělesného tréninku u našich pacientů. Vzhledem k měnícímu se spektru  pacientů (a stárnoucí populaci)  je nezbytné změnit  kulturu rozhodování, zahrnující předoperačního vyšetření a také smýšlení. Budoucností by mělo být sdílené rozhodování, o budoucnosti pacienta, které zahrnuje ne jenom mezioborovou spolupráci, konzultaci s příbuznými, ale také vzájemnou úctu respektující možnosti a psychickou odolnost pacienta.

18:15 - 19:15 Golden fish east, Naši anesteziologové a humanitární aktivity

Na závěr dne nás svým poutavým vyprávěním z Papuy Nové Guiney dr. Durila seznámil s místními poměry - když je slunečno, přibývá zranění způsobených sekerou, když prší, zvyšuje se výskyt porodů. Podtrženo, shrnuto: při řešení problémů místní často sáhnou po nejbližší mačetě, málokdy se intubuje, standardem je ketaminová anestezie, která je vhodná i pro zaučení místního personálu. V provizorních podmínkách je schopnost improvizace k nezaplacení. Dr. Macková z Brna už na první pohled působí jako věčný optimista. Nejenže nás skrze case report obeznámila s čím se setkala na porodním sále v Afganistanu, navíc jsme se dozvěděli i něco málo o postavení žen v téhle části světa. Jaké jsou role Trauma týmu ČR jsme se dozvěděli v poslední přednášce dnešního dne v podání dr. Květonové. Všichni jsme slyšeli o zemětřesení v Nepálu a právě to je místo, kam byl trauma tým povolán. Některé skutečnosti se nemění ani s měnící se zeměpisní polohou  - vyplňování dokumentace, vysoká spotřeba kávy a snaha zachránit život.

Pátek 25.9.2015

8:30 - 10:00, Big Hall, Anestezie 2: Klinická praxe a EBM

Po vydařeném společenském večeru odstartoval další den kongresu mezinárodním blokem. Dr. Gombotz z Rakouska nás varoval před nástrahami perioperačních transfuzí. Všichni se shodneme, že transfuze je potřebná u pacientů s masivní krevní ztrátou. Jak ale přistupovat k vstupně anemickým pacientům či pacientům s protrahovaným menším krvácením? U těchto pacientů by transfúze neměla být první volbou, jelikož prokazatelně zvyšuje mortalitu, výskyt komplikací a v neposlední řade zvyšuje náklady na péči o pacienta. Pohled neanesteziologa na perioperační anesteziologii nám poskytl dr. Chvojka z Plzně. Ve své přednášce přinesl vývoj poznatků o kyslíku v průběhu historie a vznesl pár zajímavých otázek. Je kyslík skutečně tak neškodný jak jsme se domnívali? Pokud není, jakou FiO2 je vhodné zvolit? Ne víc než je potřebné na udržení správné oxygenace. Nezapomenme, že důležitá je nejen saturace, ale i dodávka kyslíků do tkání. Ze vzdálené Kanady k nám zavítal dr. George, který nám předal své zkušenosti se zvyšováním kvality péče. Inspiraci čerpá ze své práce v rozvojových zemích a oborů jako management a to se snaží aplikovat do praxe s cílem zlepšení poskytování péče a trvalé udržitelnosti zdravotnictví. Blok uzavřel dr. Boselli z Francie a za pomoci grafů a statistických metod demonstroval využití kalkuce ANI (Acute nerve irritation) při predikci postoperační bolesti.  

8:30 - 10:00, Golden fish east: Intenzivní medicína 2

Druhý den kongresu pokračuje od časného rána dalšími zajímavými přednáškami. Dr. Zvoníček z Brna se věnoval tématu ARDS, kde mimo jiné představil novou Berlínskou definici a rovnou zmínil její výhody i nevýhody. Protože diagnostika ARDS je v mnohých případech velmi obtížná, seznámil nás s kalkulátorem pravděpodobnosti, který podle zadaných kritérií určí, zda-li se jedná o ARDS nebo kardiogenní plicní edém. V následující přednášce dr. Šrámka z Brna jsme nahlédli do tajů ATB terapie v těžké sepsi. Byl vysvětlen rozdíl mezi bakteriostatickými a baktericidními antibiotiky. Zajímavé bylo zjištění, že bakteriostatická ATB mají mimo jiné výhodu v tom, že se dají využít na stacionární populaci mikrobů, čili k účinku léku není nutná fáze množení mikroba. Pro klinickou praxi je důležité si uvědomit, že v případě sepsí ohroženého pacienta je nezbytné včas zahájit adekvátní antibiotickou terapii. Vzhledem k tomu, že se blíží chřipkové období, většina posluchačů uvítala sdělení dr. Dostála z Hradce Králové o virových pneumoniích. Pan doktor postupně zmínil etiologii, epidemiologii, diagnostiku i terapii těchto často se vyskytujících onemocnění. Vzhledem k tomu, že toto onemocnění může mít vysokou smrtnost, je potřeba být obezřetný hlavně u malých dětí, seniorů nebo imunokompromitovaných pacientů.

8:30 - 10:00 Bellevue: Zajímavé případy a komplikace

Na ranním bloku přednášek nás přivítal dr. Tyll z Prahy zajímavou kazuistikou - Barotrauma po nekomplikované intubaci. Tímto případem nás upozornil na skutečnost, že i při zdánlivě bezproblémové intubaci, může vzniknout poranění DC a vyústit v emfyzém, pneumomediastinum a pneumoperitoneum.Dále před plný sál předstoupil dr. Říha také z Prahy s přednáškou POCD (postoperative cognitive disfunction) po kardiochirurgické operaci. POCD u tohoto pacineta byla způsobena respirační insuficiencí zapříčiněnou bilaterálním pneumothoraxem, který byl způsoben při zajišťování centrálního žilního katetru. Na závěr zdůraznil, že při každé obtížné kanylaci v. subclavia nebo v. jugularis bychom měli myslet na riziko vzniku pneumothoraxu.Kazuistiku o pacientovi s rupturou aneuryzmatu břišní aorty nám představila dr. Fritscherová z Olomouce. Tento případ bohužel nekončil příznivě jako dva předcházející. Probrala způsob hrazení krevní ztráty 8 - 9 litrů a zdůraznila nutnost udržet tělesnou teplotu pacienta při takto rozsáhlé operaci.Možná úskalí anestezie u nových chirurgický technik přednesl dr. Ročeň z Prahy. Demonstroval je na případu muže po endoskopické myotomii jícnu, u kterého vznikl iatrogenní emfyzém, pneumomediastinum a pneumoperitoneum.Téma neurologického postižení při epidurální anestezii si pro nás připravil dr.Horáček z Prahy. Případem muže s ischemii míšního konu jako komplikací po epidurální anestezii, poukázal na to, že nesmíme zapomínat, že i centrální blokády mají svá rizika a optimální by bylo, aby každý anesteziolog sledoval odeznívání blokády u svých pacientů v pooperačním období.Populární blok kazuistik zakončila dr. Řeháčková z Hradce Králové případem akutního plicního selhání v graviditě. Velmi názorně s námi prošla diferenciální diagnostiku tohoto selhání, až jsme se dobrali k příčině - TRALI. Na závěr zdůraznila, že bychom měli opatrně volit kdy a jaké trasfuzní přípravky podáme.

10:30 - 12:00, Golden fish west: Edukační lekce

Druhý dopolední blok se nesl v duchu edukačních lekcí. Hned z úvodu se dr. Kotulák z Prahy věnoval tématu z nejzávažnějších - jak postupovat při zástavě oběhu na sále. Kladl důraz na to, abychom si uvědomili, že většina příčin, které vedou k zástavě oběhu, jsou zcela preventabilní (předávkování anestetiky, posthypoxická zástava pro obtížné/nemožné zajištění dýchacích cest). Zároveň poukázal na skutečnost, že nejvíce ohroženými skupinami pacientů jsou lidé starší 82 let, ASA III - IV nebo novorozenci a děti do 1 roku života. Pokud už k zástavě oběhu na sále dojde - doporučení je jasné - promptně zahájit agresivní a prolongovanou resuscitaci a posléze zvážit dokončení operace.Jednou z možností, jak předejít vzniku komplikací během anestezie je předanestetická vizita, což bylo téma jako stvořené pro dr. Černého z Ústí nad Labem. Z jeho slov jasně vyplynulo, že 20 minut času, věnovaného předanestetické vizitě je nezbytnou součástí bezpečné anestetické péče. Pro lepší ilustraci prezentoval postupy, které používají na jeho pracovišti a zároveň nabídl doporučený postup ČSARIM. Závěru bloku se ujal dr. Aulický z Brna, kdy přehledně vysvětlil základy EEG monitorace s důrazem na fyziologické i patologické nálezy.

10:30 - 12:00, Golden fish east, Intenzivní medicína 3

Velmi přehlednou propedeutickou přednáškou nás před obědem potěšil dr. Večeřa.  Neurologické vyšetření pacientů s poruchou vědomí nebo pacientů v kritickém stavu není jednoduché, avšak stačí si zapamatovat zmíněná základní vyšetření a rázem se to změní - posouzení stavu vědomí, kmenové reflexy, oční příznaky, motorika, tonus, postavení končetin, spontánní dýchání. Následující skupina přednášejících měla společnou snahu přinést nejnovější informace ze svých oborů. Dr. Balík vyzdvihl důležitost volby vyšetření při podezření na plicní embolii. Základem je EKG, echokardiografie a plicní angiografie v korelaci s klinickými symptomy. Dr. Rokyta započal svojí přednášku zaměřenou na koronární syndrom a IM kazuistikou, do které zapojil i publikum. Kromě novinek v tomto oboru jsme mohli být svědky velmi zajímavé diskuze o nových P2Y inhibitorech. Budoucnost léčby srdečního selhání nám předestřel dr. Ošťádal. I když se na poli farmakologické léčby nic zásadního nezměnilo, Cestu vidí v miniinvazivní podpoře oběhu. Třeba však mít na paměti, že tyto metody slouží pouze na překlenutí stavu do doby, než se dostaneme k našemu terapeutickému cíli.

14:30 - 16:00, Big hall: Anestezie 4: Klinická praxe a EBM

Anemického pacienta před operačním výkonem nám představil Dr.Stern. Je nezbytné, aby tento pacient byl včas vyšetřen a KO byl optimalizován. Stanovení přesné patogeneze anemie je nezbytné, aby mohla být provedena adekvátní terapie.Seznámeni jsme byli s jednotlivými diagnozami, riziky podání transfuze i možnostmi perioperačního managementu (praktické provedení normovolemické hemodiluce, rekuperace-cell saver, TXA, fibrinogen)

Dr.Pradl vytvořil přehled metod a indexů při stanovování “Fitness před plánovaným výkonem”. Pouze přesný cíl předoperačního vyšetření, základní standarty a strukturovaně archivované informace (formuláře) nám pomohou k vytvoření anesteziologického a léčebného plánu, který zajistí příznivý klinický výsledek. Anesteziologické riziko je stanovováno z celkového stavu pacienta a urgentnosti výkonu. Spadají sem kriteria ASA I-V, klinické prediktory KV rizika, hodnocení MET, obsolentní Goldmannův index kardiálního rizika pro nekardiochirurgický výkon, “Revised cardiac index” a kalkulátor MICA pro predikci kardiálního rizika. Za významné považuji také stále podceňované předoperační cvičební intervence včetně suplementace proteinů a kvality následné rehabilitace a rekonvalescence. Dr.Hájek prezentoval téma “Pacient má po operaci bolest na prsou - jak postupovat”, kdy nám souhrnně podal racionální shrnutí diferenciální diagnostiky tří podskupin bolesti: viscerální , somatické, psychogenní a jejich kombinací, možných klinických vyšetření  a následných intervencí. “Operace na karotidách - může anestezie ovlivnit dlouhodobý klinický výsledek” doktora Vymazala nám dala nahlédnout do problematiky málo známé. Byly porovnány metody CEA (end-to-end, karotická endarterektomie) a CAS (carotic artery stenting), stejně jako možnosti anestezie: výhody celkové anestezie (která umožňuje rozsáhlejší výkon) a výhody lokální/regionální anestezie (které jsou díky monitoringu funkcí mozku - mačkání balonku - jednoznačně bezpečnější). Prozatím ale bohužel chybí signifikantní data. Rozdílný přístup je také v rozhodovacím algoritmu k stenózám symptomatickým a asymptomatickým. Tématem k diskuzi je také ovlivnění barorecepce v sinus caroticum po těchto operacích, s následnými sklony k hypertenzi (zejména po CAE) nebo hypotenzi (zejména po CAS). Bohužel, nikdy nelze ovlivnit kognitivní funkce pacienta před zákrokem, venózní odchylky ani předpovídat reakci organismu na zákrok.

14:30 - 16:00, Bellevue, Anestezie 7: Historie oboru

Blok pro milovníky historie zahájil dr. Čundrle z Brna velmi osobním vyprávěním. MUDr. Pavel Gailly měl širokou škálu zájmů - začínal v plastické chirurgii, později se věnoval novým postupům v anesteziologii. Zajímavostí je, že svojí manželku potkal v den její svatby, když jí uspával. Dr. Drábková je energická žena se smyslem pro humor a nadáním pro vyprávění příběhů. Dle jejích slov Anesteziologie a intenzivní medicína jako obor bývá někdy podceňován, zejména jsou opomíjené osobnosti, které se zasloužili o její vznik a rozvoj. Svou přednáškou nám připomněla důležitost znalosti našich dějin. Životem profesora Jaromíra Mundy nás provedla dr. Gimundová z Brna. Od jeho vojenských let, působení v Červeném kříži, založení Vídeňské dobrovolné záchranné společnosti až po jeho osobní život. Člen SS a strůjce holokaustu, Reinhard Heydrich, zemřel na následky atentátu i když přesná příčina jeho smrti je stále záhadou. Dr. Ponikelský z Liberce nám přinesl “real-time” popis událostí tohoto dne zásadního pro českou historii. Návštěva z Sheffieldu, dr. Rogozov, mluvil o městě svého působení během Krymské války v 19. století. Její význam pro obor je jasný - byl to první konflikt, kde byla masově použita anestezie. Zároveň probíhal anesteziologický “boj” mezi chloroformem a éterem, ze kterého vítězně vyšel éter. Na závěr nám dr. Málek z Prahy poskytl fascinující náhled do historie plicních operací. Počátky antisepse, ale i problémy jako kolaps plíce, to všech nás dostalo tam, kde jsme dnes. Celý blok se ukázal být nesmírně poutavý i pro lidi, kteří se nepovažují za nadšence do historie.  

14:30 - 16:00, Golden fish east: Společnost pro bezkrevní medicínu

Tento blok byl v režii Společnosti pro bezkrevní medicínu a úvodní přednášky se ujal dr. Stibor z rakouského Badenu. Seznámil nás s nejnovějšími postupy v transfuzních strategiích. Velmi přínosná byla také poznámka o NOAC (New Oral AntiCoagulants) a jejich srovnání s klasickým warfarinem, přičemž z tohoto boje vyšly jako jednoznačný vítěz právě NOAC. K jejich oblibě přispěla nejen stejná účinnost jako u klasických perorálních antikoagulancií, ale hlavně nižší riziko nežádoucích účinků. Následoval příspěvek dr. Ondráškové z Brna, která představila faktor XIII jako léčivý přípravek pro užití v situaci, kdy vše ostatní selže. Tento firemně vyráběný přípravek sice v ČR není registrovaný, ale podle platné legislativy je možné jej použít v případě vrozeného nedostatku tohoto koagulačního faktoru nebo při protrahovaném krvácení. Se stejným řečníkem pokračovala i další přednáška, tentokráte na téma TACO (Transfuse associated circulatory overload) vs. TRALI (Transfuse associated acute lung injury). Za těmito anglickými zkratkami se ukrývají zákeřné, transfuzí indukované komplikace. Ačkoli obě vznikají na jiném patogenetickém podkladu, mohou, pokud nejsou včas odhaleny končit fatálně. Proto bylo mottem celé přednášky:

Každý zdravotnický pracovník, indikující nebo podávající transfuzní přípravky, musí být informován o rozpoznání a léčbě TACO/TRALI.

Všechny neznalosti a pochybnosti posluchačů o HELLP syndromu (Hemolysis, Elevated Liver test, Low Platelet) minimalizovala dr. Seidlová z Brna ve své skvělé přednášce, věnované právě tomuto tématu. Stručně vysvětlila etiopatogenezi, klinické projevy a terapii této život ohrožující komplikace, která se s překvapivě vysokou incidencí (400 - 900/ případů za rok) vyskytuje u těhotných žen v ČR. Bohužel jediným kauzálním řešením tohoto vážného stavu je ukončení těhotenství. Jehovisti - jak postupovat? To je název příspěvku dr. Černé Pařízkové z Hradce Králové. Důvodem, proč by měla lékaře zajímat problematika Jehovistů je jejich přísné odmítání příjmu krve v jakékoli podobě. Krátce jsme byli provedeni historií této náboženské skupiny i právními předpisy, které vymezují práva jak pacientů, tak lékařů. Přednáška končila přehledným schématem postupu v krizových situacích.

16:30 - 18:00, Big hall : Anestezie 5: Nové směry a koncepty v oboru

Blok o nových směrech v oboru anesteziologie začal dr. Cvachovec z Prahy přednáškou s názvem “Hluboká nervosvalová blokáda - nový koncept nebo jen hledání důvodů pro sugammadex?”, kde nám představil několik studií zabývajících se tímto tématem. Dr. Tyll z Prahy se pokusil objasnit velmi aktuální otázku protektivní ventilace během anestezie. Dozvěděli jsme se, že pohledy studií na tento problém se různí a mnohdy jsou dokonce protichůdné. Na závěr pak doktor podotkl, že i na výzkumech můžeme v posledních letech vidět spontánní trend použití ventilace s PEEP a menšími dechovými objemy. Dr. George až z daleké Kanady nám přednesl problematiku epidurální analgezie při porodu. Na studiích o různých režimech podávání epidurální analgezie (kontinuální, intermitentní bolusy a pacientem kontrolovaná epidurální anestezie a jejich kombinace) ukázal, že nyní se zdá nejlepší variantou kombinace podání intermitentních bolusů a pacientem kontrolované epidurální analgezie. Dnešní den v Big hall zakončil dr. Hess z Prahy svou přednáškou Anesteziologie ve službách zločinu. Překvapení přinesly výsledky jeho výzkumu o účincích léků, například nově objevený účinek oxytocinu - zvyšuje důvěřivost a snižuje psychické napětí.

16:30 - 18:00 Bellevue, Akademická anesteziologie, výzkum v oboru, vzdělávání

Ani nižší účast posluchačů neodradila řečníky této sekce od zapáleného výkladu. Zájemce o postgraduální studium jistě potěšila přednáška dr. Michálka z Prahy. Proč si zvolit tuto cestu, jaké jsou rozdíly mezi jednotlivými pracovišti a s jakými problémy se potkávají nadějní mladí vědci - jasně a přehledně. Jako pražský patriot doporučuje Brno. Nejdůležitější je však osobní motivace a volba tématu, který má pro vás smysl. Jak na granty nám ukázal dr. Hrušák. Dozvěděli jsme se jak sehnat finance pro vědu a výzkum, jak on sám posuzuje grantové žádosti, co mu vadí na nastavení pravidel a na co při psaní práce myslet. Všichni se shodneme na tom, že vzdělávací systém rezidentů nutně potřebuje reformu. Jak podle dr. Černého z Ústí nad Labem vypadá kvalitní anesteziolog? Je schopný vnímat klinický kontext a na základě toho se správně rozhodnout. Jak toho dosáhnout? Směřovat ke “competency based training”, učit “soft skills”, vychovávat k profesionalismu a kultuře mezioborové komunikace. Za klíčovou považuje roli školitele - mentora v tomto procesu. Dr. Abdo přišel na tuto konferenci s jediným cílem - konvertovat nás na myšlenku FOAMed. Lékař natočí video jak provádí koniotomii, pošle ho svému studentovi, ten to sdílí na sociální síti - Twitter, Facebook, dokonce i Google plus - informace se dostane i k méně dostupným lidem v odlehlých částech světa. Jeho představa sdílení informací není žádné scifi, možná až na ten Google plus. Ve svých doporučeních věnoval pár slov i portálu AKUTNĚ.CZ. Svou vtipnou a odlehčenou přednáškou na závěr dnešního dne se nás snažil nadchnout pro recirkulaci informací, a vyšlo mu to. Kdo ví, možno si po této přednášce založí účet na Twittru i dr. Michálek.

16:30 - 18:00 Golden fish east: Anestezie 8 - Bolest

Vyčerpávající přednášku “Chyby, mýty a omyly v léčbě bolesti” přednesl dr. Gabrhelík. Zopakován byl koncept multimodální analgesie, rozdíl v terapii akutních a chronických bolestí a algesiologie u onkologických pacientů. V přehledu našli své místo také opioidy a recentní opiofobie, paracetamol a jeho nadužívání v algesiologii chronické bolesti a  jeho nežádoucí účinky, stejně jako farmakologie NSAID. Závěrem byly shrnuty přínosy preemptivní léčby bolesti a vhodné kombinace paracetamolu s metamizolem, event. diclofenacem v běžné praxi u akutní bolesti. Dr. Abdo navázal krásnou kazuistikou z oblasti “Chronické pooperační bolesti”, konkrétně chronická bolest po mastektomii, která patří k nejčastější diagnózám na tomto poli. Prozatím nebyly stanoveny závěry benefitu CA vs. LA, ale významné může být rozpoznání takového rizikového pacienta. Dalšími tématy k diskuzi byly zmíněny možnosti užití Gabapentinu, infiltrace operační rány anestetikem, podáním Ketaminu po úvodu do CA atd. Ve FN U Sv. Anny v Brně již 7 let funguje tzv. Acute pain service (APS), který na spoustě pracovišť v ČR bohužel nedostal patřičný prostor k realizaci. Dr. Hakl nás seznámil s úvodními podmínkami při realizaci projektu tzv.bezbolestné nemocnice, zavádění systému APS do nemocnice, nastavení řádu a pravidel. Je důležité prosazovat, že adekvátní léčba bolesti má dlouhodobý příznivý vliv na komfort pacienta, kvalitu života ale také na zkrácení pobytu na JIP a  rekonvalescenci, čímž významně snižuje ekonomické náklady. Budoucnost Gabapentinu/ Pregabalinu byla představena dr. Lejčkem. Mechanismus jeho působení přes modulaci uvolňování neurotransmiterů je jedinečný. Prokazuje nulový metabolismus a nulovou vazbu na proteiny, výhodný bezpečnostní profil a v porovnání s karbamazepinem méně nežádoucích účinku. Je nezbytné zmínit, že gabapentin má ještě velké rezervy v indikacích v oblasti terapie akutní bolesti.

Sobota 26.9. 2015

8:30 - 10:00 Big hall: Porodní anestezie a analgezie

Poslední den XXII. kongresu ČSARIM zahájil blok věnovaný porodnické anestezii a analgezii. Úvodní slovo bylo proneseno z úst primáře Gynekologicko-porodnické kliniky v Brně, dr.Janků, s názvem  “Způsob vedení anestezie u emergentního císařského řezu z pohledu porodníka”. Opakovaně bylo zdůrazněno, že volba anestezie není pro porodníka stěžejní, ale prioritou je čas. Doporučené postupy Gynekologicko-porodnické odborné společnosti říkají, že je nezbytné vybavit plod do 15 minut od indikace emergentního císařského řezu. Otázkou zůstává, jestli je v běžných podmínkách tento interval možno splnit (což je otázkou také forenzní), a do jaké míry je možné naplnit tyto podmínky při provádění spinální anestezie. Závěrem je nutné říci, že pouze porodník je schopen posoudit naléhavost stavu a nutnost ukončení gravidity. “Způsob vedení anestezie u emergentního císařského řezu z pohledu anesteziolga” byla přednesena dr. Štouračem. Zmíněny byly zejména výhody a bezpečnost provedení spinální anestezie(SAB) v těchto indikacích. Nediskutovatelným benefitem SAB zůstávají nízké náklady, bezpečnost, minimalizace rizika aspirace, okamžitá a kvalitnější analgezie, intrauterinní resuscitace plodu při poloze rodičky na levém boku a také okamžitý kontakt novorozence s matkou a možnost psychologického pohovoru s rodičkou v peripartálním období. K tomu je ale zapotřebí ne jenom úzká komunikace mezi porodníkem a anesteziologem, ale také služba erudovaného anesteziologa 24/7 na porodním sále, specifické heslo a linka pro emergency a při dané indikaci okamžitý transport na porodní sál. Precizní přehled peripartálního život ohrožujícího krvácní z pohledu hematologa nám byl představen dr. Penkou. Mezi požadavky na zajištění komplexní péče spadá zejména včasné stanovení diagnozy: lokalizace zdroje krvácení, stratifikace rizikových pacientek, vyšetření v zrcadlech a ultrazvukem. Mezi neodkladné kroky při pokračujícím krvácení  je udržení a stabilizace cirkulace doplněním cirkulujícího objemu, opakované laboratorní vyšetření á 2-4hodiny a sledování dynamiky laboratorních hodnot. Nezastupitelná a jedinečná role fibrinogenu se dostává stále více do popředí. Podle doporučení, už při krvácení nad 2 litry je nezbytné podat 4g Fbg a to i bez znalosti jeho hladiny! Fibrinogen je faktorem, jehož hladina při masivním krvácení dramaticky klesá, a je pro krevní srážení stěžejní. Závěrem byly shrnuty fakta ke koncentrátům koagulačních faktorů, čerstvě mražené plazmě, kyslině tranexamové a globálním testům koagulace. Pohled intenzivisty na peripartální ŽOK nám vylíčil Dr. Bláha. Shrnul mezioborový doporučený postup k diagnostice a léčbě a zdůraznil zejména nezbytnost tréninku krizových situací. Jedině simulace mohou vést ke zlepšení situace při řešení ŽOK. Závěrem padlo zdůraznění, že dnešní pohled na koagulopatie se za poslední roky změnil. Nezahrnuje pouze konzumpci a hemodiluci, ale vyzdvihuje faktor hypoperfuze šokových tkání s následnou tkáňovou acidosou, která snižuje funkci jednotlivých koagulačních faktorů. Porodnický blok uzavírá přednáškou stávající řečník dr. Bláha. Posluchačům krátce představil mezinárodní studii OBAAMA-INT, jež proběhne letos v listopadu na jistě maximálním možném počtu porodnických pracovišť a která bude navazovat na studii OBAAMA - CZ provedenou v roce 2011. Zároveň vyzval ke spolupráci co nejvíce odborníků, zabývajících se porodnickou anestezií a anlagezií k získání co nejreprezentativnějšího souboru dat.

Zájemci o spolupráci na studii OBAAMA-INT se mohou registrovat na webu: obaama.registry.cz.

Na daném webu můžete i sledovat, která centra jsou již do studie přihlášena.

10:30 - 12:00, Big hall, Horká témata

Tři nabité kongresové dny utekly jako voda a letošní setkání odborníků z oblasti anesteziologie a intenzivní medicíny ukončuje blok cílený na “horká témata”. Problematikou vzniku a prevence pooperační kognitivní dysfunkce se věnoval dr. Kletečka z Plzně. Ačkoli je tato komplikace relativně častá, současná medicína nemá prostředky pro přesnou diagnostiku. Jsou k dispozici jen psychologické  testy, pro jejichž vyhodnocení je nutná spolupráce lékařů s psychology. Zajímavé novinky v oblasti mimotělní podpory u respiračního selhání (ECLS) prezentoval dr. Stibor z rakouského Badenu. Úvodem srovnal arteriovenózní systémy s venovenózními, které v dnešní době jednoznačně převažují. Posléze pokračoval výhodami použití ECLS u pacientů s závažným ARDS, kdy při využití mimotělní podpory dýchání pacient nemusí být sedován a je možné začít s časným příjmem potravy per os a časnou rehabilitací. Dr. Mixa z Plzně vznesl diskutabilní otázku: Máme se vyvarovat anestezie u dětí do 4 let? Obava je oprávněná na místě, kde není dostatečně zkušený anesteziologický tým, chybí správné vybavení či odpovídající pooperační péče. Další limitací je neurogeneze, dozrávání nervové soustavy, což je velmi zranitelný proces a může být modifikovaný účinky anestetik, kdy největší hrozbu představuje isofluran. Posledním přednášejícím byla dr. Drábková a seznámila nás s novinkami z oboru pro rok 2015. Mimo jiné se jedná o nové skupiny léků, využití nanotransportérů v klinické praxi nebo telekonzultace a s ní související nástup virtuálních lékařů. Čeká nás snad éra virtuální reality s běžným využíváním smartphonů, patentování genů či aplikací nano-houbiček pro vychytávání mikrobů a toxinů v GIT? Odpověď je ano, budoucnost nabízí stále nové možnosti.

12:00 - 12:30, Big hall: Ukončení kongresu

Co říci závěrem? Prezident kongresu dr. Cvachovec a předseda vědeckého výboru dr. Černý poděkovali všem účastníkům, partnerům kongresu a organizačnímu výboru.O kvalitě letošního ročníku svědčí i enormní počet účastníků - 921. Cenu za nejlepší volná sdělení si odnesla dr. Kurzová  a cenu Aleny Stárkové přebrala Věra Zapletalová, oceněné čeká i finanční ohodnocení. Nakonec nemohla chybět pozvánka na další ročník kongresu, který se odehraje v Praze ve dnech 6. - 8. 10. 2016.