On-line reportáž ze VII. mezinárodního kongresu úrazové chirurgie a soudního lékařství

Konference letos opět probíhá pod záštitou děkana LF MU prof. MUDr. Jiřího Mayera, CSc. a ředitele FN Brno MUDr. Romana Krause, MBA. Garanci konferenci poskytly Česká společnost pro úrazovou chirurgii ČLS JEP a Společnost soudního lékařství a toxikologie ČLS JEP.

3. 9. 2015  9.30 - 9.50 hod: Zahájení kongresu

Nastala hodina H a velkým konferenčním sálem hotelu Galant zazněla úvodní řeč ředitele Fakultní nemocnice Brno, dr. Krause, která zahájila již VII. ročník Mezinárodního kongresu úrazové chirurgie a soudního lékařství. Plynule navázal prezident kongresu dr. Mašek, přednosta Kliniky úrazové chirurgie LF MU a TC Fakultní nemocnice Brno. Ve svém projevu vyjádřil potěšení nad hojnou účastí (přes 300 účastníků) a všem popřál příjemný zážitek a zároveň pozval své kolegy na společenský večer.

Dále v úvodu pokračoval viceprezident kongresu a současně přednosta Ústavu soudního lékařství LF MU a Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně, dr. Hirt, který popřál všem účastníkům aby letošní kongres byl stejný jako předchozí, čili výborný.

Posledním, kdo přivítal plný sál nadšených posluchačů, byl dr. Zvoníček, taktéž z Fakulní nemocnice u sv. Anny v Brně. Příjemným zpestřením úvodu bylo předání medaile doc. Typovského dr. Maškovi za celoživotní dílo a vytrvalou práci v oboru traumatologie.

Oceněním dr. Maška oficiálně začal VII. Mezinárodní kongres úrazové chirurgie a soudního lékařství, letos na téma: Polytrauma a komplikace v chirurgické péči.

10.00 – 11.30 hod: Soudní lékařství

Blok přednášek začal dr. Loyka z Ústavu soudního lékařství lékařské fakulty v Olomouci přednáškou zabývající se soudním řízením s lékařem, který poškodil svého pacienta. Pokusil se nám vyložit několik nových paragrafů, které vyšly v platnost s novým občanským zákoníkem. Na závěr poukázal na to, že ne vše je černobílé, neboli lege artis a non lege artis, a je třeba vždy zapojit i zdravý rozum.

V dalším sdělení nám představil dr. Mach z Traumacentra FN Brno Metodiku “Nejvyššího soudu” v praxi. Přednášel o výhodách a zároveň i úskalích nové klasifikace úrazů. Poukázal na to, že tato metoda ještě není dokonalá a je v ní mnoho částí, které je třeba zdokonalit. Praktické ukázky skutečných poranění kontrastovaly s tabulkami, ve kterých se často ani nenacházely.

Sdělení s názvem Podmínky pro jmenování znalců v oboru zdravotnictví začal dr. Vojtíšek vymezením pojmu “znalec”. Zabýval se vlastnostmi a kritérii pro jmenování znalce, z nichž můžeme uvést např. podmínku atestace a minimálně desetileté praxe v oboru. Otázkou ale zůstává: Jsou uvedené předpoklady postačující pro výkon povolání (soudního) znalce?

V úvodu přednášky Odběr tkání k bioptickému vyšetření na soudním lékařství si dr. Krajsa vytyčil jasný cíl: oživit posluchačům základní zásady při odběru vzorků k mikroskopickému vyšetření. Upozornil na stejné požadavky při odběru vzorků pro patologii i pro soudní lékařství, což v praxi často neodpovídá. Věnoval se i dalším častým chybám při zacházení s odebranými vzorky jako jsou nedostatečné ponoření vzorku do fixačního roztoku nebo naopak jeho nadbytečné množství. Zdůraznil hlavně důležitost přesného označení odebraného materiálu, které může hrát velkou roli i v trestním řízení, jedná-li se např. o vzorek ze střelné rány.

Se sdělením Hemodynamicky významné krvácení do retroperitonea u pacientů exitujících pro traumaticko - hemoragický šok přijel dr. Šimek z Hradce Králové. Závažnost a záludnost retroperitoneálního krvácení prezentoval na souboru pacientů, kteří zemřeli následkem traumaticko-hemoragického šoku. Ze závěrů vyplynulo, že třetina krvácení do retroperitonea je hemodynamicky významná, ale 1. detekce bývá v 65% až při sekci. Za celým sdělením oživeným i kazuistikou se tedy stále vznáší otázka: Jak postupovat při podezření na retroperitoneální krvácení? Doporučení: udělat celotělové CT, pacienta transportovat na sál, zahájit damage-control surgery a poté komunikovat s rentgenologem a doporučit mu zaměřit dle klinického nálezu se při popisu CT např. na retroperitoneum.

Celý blok uzavřela velmi zajímavá a obsáhlá diskuze, která se věnovala tématům nové metodiky Nejvyššího soudu, odškodnění společenského uplatnění i bolestného. Velký objem příspěvků k diskuzi přineslo zejména téma znalecké činnosti.  

11.45 - 13.15 hod: Přednemocniční péče a urgentní péče
Po krátké přestávce a osvěžení  během coffee breaku Dr. Vaníčková otevřela druhý přednáškový blok Přednemocniční a urgentní péče. Ve své přednášce s názvem Traumatem indukovaná koagulopatie (TIC) se zaměřila právě na faktory, které se podílí na vzniku této závažné komplikace. Acidóza, hypotermie, excesivní volumoterapie, fibrinolýza a krevní ztráty, to jsou faktory, které je třeba sledovat. Kladla důraz na permisivní hypotenzi, restrikci objemu tekutin a normotermii v PNP, časnou detekci TIC s využitím viskoelastických metod (ROTEM, TEG) při příjmu pacienta a časně zahájenou cílenou hemosubstituční terapii.

Jak se vypořádat v okresní nemocnici s polytraumatem nám přiblížila dr. Bačuvčíková z Přerova několika zajímavými kazuistikami. Dokázala nám, že i v menších nemocnicích, bez urgentního příjmu a mnohdy i nefunkčního CT přístroje, to jde. Poukázala také na nedostatek traumacenter v České republice.

Multioborová péče o polytraumatizovaného pacienta ve FN Brno je název další přednášky. Mgr. Brázdilová nás svou úspěšně končící kazuistikou z letošního jara doslova provedla celým areálem FN Brno a představila tak strukturovanost nemocnice a postup při příjmu polytraumatizovaného pacienta ve FN Brno.  

Vztah mezi traumatem a hereditární trombofilií objasnila dr. Gimunová z Brna. Mezi nejčastější příčiny této zvýšené dispozice k tvorbě trombů patří například známá Leidenská mutace nebo zvýšená hladina faktoru VIII. Na přítomnost tohoto stavu je nutno myslet i u polytraumatizovaných pacientů, zaměřit se zejména na odběr rodinné a osobní anamnézy, co je často kvůli neznalosti zdravotního stavu i mezi rodinnými příslušníky obtížné. Rutinní provádění vyšetření zaměřených na zjištění hereditárních trombofilí u těchto pacientů se nedoporučuje. Stejně jako všude v medicíně, hlavní je prevence - dostatek  tekutin, pokud to stav dovolí - chodit, cvičit a nesmí chybět adekvátní antikoagulační terapie.

Za kolektiv autorů z Hradce Králové přednesl Tupé poranění břišní aorty - kazuistiky a přehled literatury dr. Bútora. V úvodu nám pan doktor představil klasifikace typů poranění břišní aorty a symptomatologii tohoto závažného stavu, mezi něž patří i  tzv. “seat-belt sign” neboli otlak pásu v oblasti břicha. Zajímavým faktem je, že typickým pacientem je mladý muž po autonehodě. Tato poranění mají celkovou letalitu až 39%, naštěstí však patří mezi velice raritní.

U největší tepny našeho těla, aorty zůstal i další přednášející, dr. Konečný z Brna. Věnoval se traumatické ruptuře hrudní aorty, ke které může dojít například během dopravní nehody nebo pádu z výšky. Mezi typické symptomy patří bolest na hrudi, dyspnoe, chrapot, dysfagie. Pomocí obrazové dokumentace pan doktor demonstroval typické znaky ruptury hrudní aorty na RTG snímcích a nastínil možnosti terapie. Celou přednášku završil kazuistikou a závěrem apeloval na lékaře, aby na možnost poranění hrudního úseku srdečnice mysleli vždy, pokud tomu nasvědčuje mechanismus úrazu.

Mgr. Toufarová z FN Brno věnovala svou přednášku disekcím aorty z pohledu NLZP. Popsala postupy ošetření pacientů s podezřením na disekci aorty na UP FN Brno. Svou přednášku zakončila velmi pravdivým závěrem - při takto těžké diagnóze nestačí k dobrému konci jen maximální snaha, ale i příznivá souhra okolností.

Dr. Ječmínková z FN Ostrava nás seznámila s Masivním transfúzním protokolem (MTP). Zdůraznila užitečnost přístroje ROTEM pro diagnostiku traumatické koagulopatie. Věnovala pozornost indikaci jednotlivých preparátů, pro zlepšení koagulačních parametrů - např. fibrinogen, PCC - koncentrát protrombinového komplexu a rekombinantní faktor VIIa. Na závěr nezapomněla zdůraznit, že MTP nemůžeme využít paušálně, ale vždy je třeba zvážit přínos a rizika pro pacienta.

Jiný náhled na rychlé hrazení krevních ztrát přinesla se svou přednáškou Mgr. Flajšingrová z OUP FN Brno. Pomohla nám uvědomit si, že ne vše jde zrychlit, protože rozmrazení krevní plazmy a její ohřátí potřebuje svůj čas, stejně jako ředění fibrinogenu. Zajímavý byl právě fakt o přípravě fibrinogenu, který jen nutné trpělivě ředit a míchat, protože třepáním vznikne pěna a její podání způsobí aplikaci nižšího množství účinné látky. Dále se věnovala přínosu rozmístění jednotlivých přístrojů, které urychlí práci sester.

14.00 – 15.45 hod: Přednemocniční péče při mimořádných událostech  

Po obědové pauze plynule pokračoval odpolední blok přednášek věnovaný zejména práci českého Traumatýmu (TT ČR) v Nepálu během letošního dubna a května.

Strhující sérii sdělení o misi TT ČR otevřel dr. Nestrojil prezentací Organizace humanitární mise po zemětřesení v Nepálu. Jak se vlastně stane, že čeští lékaři zachraňují na katastrofou postižených místech světa? TT ČR má přehled o katastrofách ve světě a pokud dojde z některé oblasti k volání o humanitární pomoc, jako se tomu stalo po zemětřesení v Nepálu, které postihlo třetinu země, spustí se kaskáda příprav k odjezdu. Sestava týmu, schválení Vládou ČR, očkování, lékařské prohlídky, balení zdravotnického materiálu, odjezd na místo nasazení - vysokohorské město Melanchi. A když se postaví základna, pomoc může začít...

Dr. Nekuda navázal s přednáškou Činnost TT ČR na základně v Nepálu. Pan doktor popsal, jak vypadala česká základna, za všechna jeho slova promlouvala řada fotografií, která nejlépe vykreslovala atmosféru v zuboženém Nepálu. Cesta zraněného pacienta z čekárny až k ošetření nebyla vůbec jednoduchá. Po roztřídění pacientů dle závažnosti zranění obdržel zraněný kartu se jménem a pořadovým číslem, poté se teprve dostal do ambulance, kde s domluvou s pacientem pomáhali překladatelé, když zrovna byli přítomni. Přes všechny nesnáze bylo na české základně ošetřeno 1131 pacientů za 5 týdnů působení TT ČR v Nepálu.

Ošetření poraněných v terénu – mobilní tým TT ČR je název další přednášky od Mgr. Opálkové. Český tým měl v Nepálu k dispozici 2 automobily, jejichž provoz si hradil TT ČR sám a není proto divu, že finanční prostředky jednoho dne došly a vyjíždělo se tedy už jen jedním autem. Teplota 40 °C, obavy z dalšího zemětřesení ani agrese místních nezastavila pomoc českého týmu, který za svých 11 výjezdů ošetřil 207 pacientů.

Dr. Květoňová nás přivítala slovy “Namasté” (v nepálštině: “já klaním se tobě”) u své prezentace s názvem Péče o dětské pacienty po zemětřesení v Nepálu. Seznámila nás s odlišným přístupem k dětskému pacientovi, než s jakým se setkáváme v našich evropských zemích. Nehladit dítě po hlavičce, v kontaktu s dítětem používat jen pravou ruku. To jsou základní pravidla v přístupu k dítěti v Nepálu.

Jak se s místními klimatickými i kulturními podmínkami v Nepálu vyrovnávali zdravotní sestry nám přiblížil další člen trauma týmu Michal Vodička ve své přednášce s názvem Činnost TT ČR z pohledu sestry. Velká prašnost, vysoká vlhkost, nízké hygienické návyky, jazyková bariéra... s tím vším se naše sestry v průběhu mise zdárně vypořádaly.

Práce TT ČR při přírodních katastrofách není vůbec snadná a nebylo tomu jinak ani v Nepálu. Jaký psychický dopad a jak se s tím zdravotnický tým vyrovnal nám přednesla Mgr. Ilková ve své, krásnými fotkami obohacené prezentaci s názvem Činnost TT ČR v Nepálu - psychický dopad na zdravotnický tým. Jednou z možností jak odvrátit pozornost od takového neštěstí a zkázy, jak jsme se dozvěděli, může být i posezení u táboráku nebo hraní různých společenských her.

Jiný pohled na zásah českého Traumatýmu přinesl člen HZS hl. m. Prahy, Mgr. Vodička. Jeho prezentace s názvem Týlové zajištění činnosti TT ČR v Nepálu nás seznámila s tzv. USAR týmem -  skupinou lidí, kteří jsou vyškoleni pro vyhledávání lidí v sutinách nebo jiných těžko dostupných podmínkách. Nutno dodat, že USAR tým má u nás dlouhou tradici, první zásah byl už v roce 1988 v Arménii po zemětřesení. Seznámili jsme se s přípravou ubytování, stravy, úklidu i s pracovní náplní USARu během jejich spolupráce s Traumateamem po zemětřesení v Nepálu.

Poslední příspěvek týkající se Nepálu přednesl dr. Krtička z Brna. Zaměřil se hlavně na typy poranění, které měli za úkol ošetřovat. Vzhledem k tomu, že místní obyvatelné používali jako dezinfekční prostředek na rány rajče, působila lékařská dezinfekce pomocí masti Betadine téměř jako zázrak. Velkou zajímavostí byla popsaná kazuistika pacienta s tetanem doplněná o autentická videa příznaků, které čeští zdravotníci znají naštěstí jen z učebnic.

Odpolední blok přednášek uzavřel dr. Jelen z Ostravy se vzpomínkou na tragické hromadné neštěstí ve Studénce, které se stalo letos v červenci, když došlo ke kolizi nákladního auta převážejícího plechy s vlakem Pendolino. Prezentace byla doplněna o bohatou obrazovou dokumentací a kazuistikami zraněných lidí. Závěrem je třeba sklonit poklonu ostravským specialistům, kteří se podíleli na organizaci pomoci během této tragédie.

16.00 – 17.45 hod:  Traumatologie I.

Po posledním coffee breaku Dr. Vyhnánek z Fakultní nemocnice Královské Vinohrady představil přednášku o damage control laparotomii. Dozvěděli jsme se, že tato metoda má 5 etap - indikace, kontrola krvácení a kontaminace, resuscitace a případně reoperace. Nejvíce jsme se zabývali operačními technikami jednotlivých orgánů a nejdůležitějšími indikacemi k reoperaci, jako je možné pokračující krvácení, kompartment syndrom, infekce a mnohé další.

V přednášce Dr. Plevy z Ostravy jsme se dozvěděli o úskalích diagnostiky tupých poranění srdce. Z několika kazuistiky vyplynulo, že tento typ zranění může být velmi zrádný, protože nemusí být doprovázen zvýšením kardiomarkerů (troponiny, kreatinkináza…) a ani nemusí být viditelný na RTG. Přednášku zakončila kuriózní kazuistika dvoudobé ruptury srdce, která se projevila až za 34 dní.

Tématem Dr. Maška z FN Brno byly implantáty pro stabilizaci hrudníku. Pan doktor zdůraznil, že je třeba se nebát tohoto typu operace a ve vhodných případech ji indikovat, protože výrazně zkrátí pobyt pacienta na oddělení ARO a JIP. Ve druhé části přednášky byly představeny jednotlivé implantáty, jejich výhody i nevýhody. V závěru jsme dostaly rady, ve kterých případech máme použít konkrétní implantáty.

Dr. Kudrna se věnoval problematice Zlomeniny a přímá antikoagulancia. Jako zástupce nových antikoagulancií uvedl rivaroxaban a dabigatran, které v úvodu srovnal s dlouho užívaným heparinem. Mezi jejich hlavní výhody patří např. podání p.o. a dlouhý poločas účinku. Uvedl kazuistiku 102letého pacienta s frakturou krčku femuru antikoagulovaného dabigatranem. Z případu vyplynulo, že nová antikoagulancia se velmi špatně monitorují a nestačí klasický Quick test a aPTT. Jedinou přesnou metodou monitorace účinku je sledování plazmatické koncentrace léku a širší hematologické vyšetření.

Využití antropometrických dat při ošetření zlomenin pánve a acetabula se věnoval dr. Šrám z Liberce. Popsal nám, jakým způsobem je možné pomocí CT dat vytvořit anatomicky tvarované implantáty využitelné nejen při zlomeninách acetabula u seniorů. Na tento typ zlomeniny doposud nebyly vhodné implantáty, proto se velmi vítanou stala Omega dlaha, vytvořená za pomoci CT dat a následné inlet projekce. V budoucnu se očekává, že by se data získaná z CT vyšetření dala využít pro 3D tiskárnu.

V úvodu sdělení Taktika léčby, výsledky a komplikace po poranění pánve nás dr. Kitka pozval na Národní kongres úrazové chirurgie do Košic. Poté už se věnoval uvedenému tématu a vyjmenoval možná řešení fraktur pánve. Dle slov pana doktora se všechny zlomeniny pánve dají léčit konzervativně, mnohdy je ale výhodnější použít operační výkon z posterolaterálního přístupu, který je nejčastější. Své indikace má i přední ilioinguinální přístup, u nějž však dr. Kitka upozornil na vyšší výskyt komplikací v podobě např. trombóz pro vysokou invazivitu tohoto přístupu. U všech operačních výkonů je důležité správně identifikovat a zajistit anatomické struktury a tak předejít perioperačním komplikacím. Klinické výsledky demonstroval na konkrétních pacientech v podobě fotodokumentace.

Dr. Ruber z FN Brno nás v další přednášce obeznámil s komplikacemi při osteosyntéze pánve dlahou OMEGA. Jedná se o unikátní dlahu, která vyřeší mnohé komplikované fraktury pánve a její benefity jednoznačně převažují nad ojedinělými komplikacemi. V brněnském pracovišti odoperují přes 64 osteosyntéz pánve za rok, první z nich byla 6.10. 2013 a od té doby bylo zaznamenáno pouze 24 vzniklých komplikací. Nejčastější jsou infekce, krvácení z v. femoralis a žilní pleteně, 1x poranění n. obturatorius a 2x došlo k uvolnění šroubů.

S dalšími komplikacemi zlomenin pánevního kruhu přišel ve své prezentaci dr. Šrám z Krajské nemocnice Liberec. Rozdělil je na obecné chirurgické komplikace, kam zahrnul krvácení z velkých cév (a.iliaca externa, v. femoralis, corona mortis), poranění močového ústrojí a rekta, poranění n. ischiadicus, lumbosakrálního plexu a na komplikace z nedostatku stabilizace pánevního kruhu (uvolnění šroubů, malpozice kovů a vznik pakloubu).

Krásnou tečkou na závěr dnešního dne byla přednáška dr. Jelena o zkušenostech se zevní fixací v dětské traumatologii ve FN Ostrava. Zevní fixace je významnou metodou osteosyntézy, indikací jsou otevřené zlomeniny, zlomeniny s ohroženou vitalitou měkkých tkání, zlomeniny s rizikem vzniku compartement syndromu, zlomeniny u polytraumat a také nízké nestabilní metafyzární zlomeniny. Za nejvhodnější metodu zevní fixace u dětí je použití MCD aparátu vzhledem k minimální traumatizaci měkkých tkání.

4. 9. 2015 9.00 – 11.00 hod: Traumatologie II.

I přes zamračenou oblohu a nevlídné počasí má většina účastníků letošního kongresu úsměv na rtech a je připravena na další porci zajímavých přednášek z oboru traumatologie.

S novinkami v oblasti Custom made implantáty - nadstavba pro řešení komplikovaných zlomenin, přichází dr. Janata z Jičína a odstartoval tím ranní blok přednášek. Využití osteosyntetických materiálů pan doktor prezentoval na 3 zajímavých kazuistikách, kdy řešili komplikace hojení zlomenin. Důležité je si uvědomit, že při prvních známkách pakloubů by lékaři neměli váhat s reoperací a zdůraznil význam  spolupráce pacienta pro úspěšnost léčby.

Operační řešení zlomenin komentuje i dr. Ječmínek z Ostravy. Jeho přednáška se nazývá Selhání osteosyntéz u zlomenin diafýzy humeru. Na několika kazuistikách nám pan doktor demonstroval, jaké potíže mohou nastat při terapii zlomenin, zejména při nevhodně zvoleném postupu nebo při špatném výběru implantátu. Nejdůležitější je při terapii zlomenin humeru správná repozice úlomků, zachování vitality kostní tkáně a minimalizace strachu z poranění radiálního nervu.

Liberecké traumacentrum reprezentuje Mgr. Gruntová, která nám v přednášce Osteosyntézy zlomenin patní kosti - možnosti léčby, dává nahléhnout na postupy, které používají při ošetřování zlomenin, z pohledu perioperačních sester. Popsala jednak osteosyntetický materiál ale i přípravu pacientů na sálech, samotné repozice, zavádění hřebů a pozdější následnou péči a rehabilitaci. Z přednášky vyplývá, že tato problematika je složitá, zažívá obrovský rozvoj a proto by měla být spíše centralizovaná do traumacenter, kde jsou připraveni na vznik případných komplikací.

Problematiku terapie zlomenin klíční kosti nám představil dr. Prokeš z Úrazové nemocnice v Brně. Pečlivě rozebral výhody i nevýhody konzervativní a operační terapie. Zdůraznil které typy zlomenin jsou indikací k operačnímu řešení, t.j. otevřené zlomeniny, zkrácení klíční kosti o více jak 2cm nebo neurovaskulární poranění. Při volbě léčby je nutné přistupovat k pacientovi individuálně a brát v úvahu jeho pohybovou aktivitu.

Pohled sestry na dění na operačních sálech přinesla Bc. Halačková z Traumacentra FN Brno. Zaměřila se především na různé faktory, které komplikují hladký průběh operačního programu. Pomohla nám nahlédnout, jak některé vrtochy pacientů či zdravotnického personálu dokáží zkomplikovat práci na sálech.

Dalším zástupcem FN Brno byl dr. Vojtaník, který nám přednášel o možných komplikacích spojených se stabilizací ramenního kloubu. Seznámil nás s Instability severity index, který pomáhá určit pravděpodobnost opakované luxace i přes operační řešení. Svou přednášku zakončil zdůrazněním, jak je pro dobré zotavení důležitá spolupráce i s jinými obory, a to hlavně s fyzioterapeuty.

Závažné avšak ne příliš časté poranění - luxace kolenního kloubu bylo obsahem sdělení dr. Pikuly. Věnoval se mechanismu úrazu, klasifikaci a především klinickému vyšetření, kde kladl důraz na cévní vyšetření. Upozornil, že ačkoli můžeme hmatat puls na periferii dolní končetiny, nevylučuje tato skutečnost poranění a. poplitea. Terapie klade na první místo urgentní repozici a dále revaskularizaci, při které hraje důležitou roli čas. Dojde-li k obnovení prokrvení do 8h, je 80% pravděpodobnost zachování končetiny, nad 8h je stejná pravděpodobnost amputace končetiny. Dále musíme myslet na peroneální nerv, rekonstrukci vazů a rehabilitaci.

Dr. Ira prezentoval Fraktury distálního rádia s radiokarpální dislokací. Toto raritní poranění se většinou druží s mnoha dalšími, neboť je následkem působení velké energie. Prognóza není dobrá, často vzniká brzká artróza, proto je důležité zvolit správný typ ošetření individuálně u každého pacienta. Další důležitý faktor dobrého výsledku léčby je správné načasování. Pan doktor nabídl i další klíč k úspěšné terapii, a to kvalitní znalosti anatomie zápěstí a biomechaniky úrazu.

Managementu primárního a sekundárního transferu pacienta s poraněním páteře se věnoval dr. Kazda z FN Brno. Přehledně definoval terminologii pracovišť podílejících se na péči o takto zraněného pacienta. Jejich znalost je podmínkou správného managementu a léčby s co nejlepšími výsledky. Představil spinální jednotku jako rehabilitační pracoviště, spondylochirurgickou péči, traumatologii a spinální ambulance a jejich roli v terapii poranění páteře.

Suboptimální chirurgické ošetření zlomenin páteře s neurologickým postižením je další téma s kterým přichází dr. Šrám z krajské nemocnice Liberec. Ve své rozsáhlé práci se lékaři ve spolupráci s kolegy z FN v Motole zaměřili především na kvalitu repozice, korektní uložení stabilizačních prvků a především na načasování ošetření. Představil nám velký soubor pacientů, kdy u skoro 25% došlo k suboptimálnímu primárnímu ošetření z toho téměř 58% jen vlivem špatné repozice. Dr.Šrám kladl důraz na edukaci spondylochirurgů a na kritické hodnocení peri- a pooperačních RTG snímků. Svou poutavou prezentaci na závěr doplnil mnohými radiologickými snímky s chybně zavedenými stabilizačními prvky.

Jak často myslíme na vnitřní dekubity? Tuhle otázku nám položila dr. Vašíčková z rehabilitačního oddělení FN Brno ve své přednášce Vnitřní dekubity jako komplikace u spinálních pacientů. Vnitřní dekubity - deep tissue injury, se objevují především u plegických pacientů. Kryt kůže není porušen a tedy je velká pravděpodobnost zaměnit diagnozu za jinou s následnými komplikacemi, což nám dr. Vašíčková demonstrovala na velmi zajímavé kazuistice, kdy u plegického pacienta po motohavárii došlo k rozvoji komplikací,právě vlivem vnitřních dekubitů, až po celých 42 letech od havárie.

Nejčastější komplikace nasedající na nedostatečnou rehabilitační péči v akutním stádiu po míšním poranění uvedla Mgr. Slámová, pracující jako fyzioterapeut v Brně. Nejvíce se na spinální jednotce potkávají s dekubity, které nejen zatěžují pacienta psychicky i fyzicky, ale mají i nesporný dopad na celkovou délku léčby. Plicní komplikace, zejména bronchopneumonie, patří mezi jedny z nejzávažnějších komplikací. Dalšími stavy, které vznikají nešetrnou rehabilitací nebo nekvalitní ošetřovalteskou péčí jsou  svalové a kloubní kontraktury. Pro pacienty znamenají omezení rozsahu pohybu, jsou bolestivé, špatně řešitelné, limitují nácvik dovedností.

O Úskalí života dlouhodobého paraplegika poutavě pohovořila  Mgr. Saparová z Brna. Vyslechli jsme kazuistiku komplikovaného pacienta paraplegika s výskytem dekubitu v ischiadické krajině, kterou řešil kolektiv ze Spinální jednotky KÚCH FN Brno. Měli jsme možnost vidět, jak se postupuje u takto obtížných pacientů, opakovaných operací, důsledné rehabilitace a výživové podpory. Základem péče o takové pacienty je mezioborová spolupráce a dispenzarizace.

Diskuze: Nejvíce se probírala problematika špatně zavedených šroubů do obratlů a ošemetná otázka, kdy je vytahovat a kdy je ještě nechat.  

11.15 – 12.30 hod: Varia

Po krátkém coffeebreaku se občerstvení posluchači vrátili zpět do sálu, aby vyslechli již poslední sérii přednášek letošního kongresu.

Dr. Märzová z Karlovarské nemocnice mluvila o tromboelastografii (TEG), která nám umožňuje zjistit aktuální stav koagulační kaskády. Její přínos demonstrovala na zajímavé kazuistice o ženě, která strávila 149 dní na JIP nebo ARO pro septické komplikace. Několikrát během hospitalizace se u ní rozvinul hypo či hyperkoagulační stav. Protože standardní laboratorní vyšetření byla na rozdíl od TEG opožděna, umožnilo využití nové metody omezit množství podaných krevních derivátů.

Dr. Ondrášková z FN Brno přinesla nové poznatky z transfúzní problematiky. Zaměřila se na dvě nejčastější závažné postransfúzní komplikace tj. TACO (transfusion-associated circulatory overloading) a TRALI (transfusion-related acute lung injury). Vyložila nám rozdíl v patofyziologických principech obou syndromů; TACO má mechanickou podstatu, kdežto TRALI imunologickou. Je velmi důležité, aby byli lékaři seznámeni s těmito komplikacemi, protože jen včasný a správný zásah umožní přežití pacienta.

Co dělat při selhání konzervativní léčby pneumothoraxu, v tom má jasno dr. Čan a přijel se o to s námi podělit. I přes vysokou úspěšnost hrudní drenáže v léčbě PNO (až 95%) dochází i k jejímu selhání. Metoda může selhat z důvodů technických (malpozice drénu, selhání aktivního sání) anebo v případech porušení hlavního bronchu, emfyzému, lymfangiomyomatózy, stavu po resekčních výkonech na plicích. Postup při selhání hrudní drenáže s únikem vzduchu z drénu má být: CT hrudníku, bronchoskopie, thorakoskopie a až poté thorakotomie.  

Jak na  “Reziduální traumatický hemothorax po drenáži” ví dr. Hanke, a tak nám nabídl doporučený postup. V prvé řadě se u pacienta s hemothoraxem provádí hrudní drenáž, je-li tato neúspěšná, přistupuje se u stabilního pacienta po UZ, CT a laboratorním vyšetření k redrenáži. Není-li dostatečná ani redrenáž, provede se thorakoskopie. U nestabilního pacienta je nutno přistoupit k thorakotomii, která je dostatečně invazivní terapeutickou metodou v tomto případě. Pan doktor nezapomněl upozornit i na potřebu silného popř. dvouluminového drénu, pozorné sledování kliniky a povzbudil k aktivnímu přístupu.

Tento malý blok hrudní chirurgie přišel uzavřít dr. Reška z I. chirurgické kliniky FN u sv. Anny v Brně svým kazuistickým sdělením s tématem Traumatická herniace plíce. Ve svém případu představil německého pacienta pracujícího v automobilce, který utrpěl pád převodovky na hlavu a levou polovinu hrudníku a následné úspěšné chirurgické řešení.

Jak vidí jednu z nejčastějších nozokomiálních infekčních nemocí, která se objeví až u 8% hospitalizovaných pacientů, nám přišel povědět v poslední přednášce celkově fantastického kongresu dr. Mitáš z FN Brno. Provedl nás klostridiovou kolitidou od vyvolávajících faktorů, přes diagnostiku, terapii až k indikacím operace, která až v 3,5% končí kolektomií s terminální ileostomií. Připomenul také důležitost prevence a dodržování hygienických opatření a uvážlivé podávání rizikových skupin ATB, které by mohly vyvolat tuto závažnou infekci.

Diskuze: Zájem posluchačů byl nejvíce zaměřen na problematiku postransfúzních komplikací a proto všechny dotazy zodpovídala dr. Ondrášková.

12.30 – 12.35 hod: Závěr kongresu

Dva dny zasvěcené úrazové chirurgii a soudnímu lékařství utekly jako voda a před námi je závěr kongresu. Dr. Nestrojil pár větami shrnul jednotlivé sekce a poděkoval přednášejícím za přínosné přednášky. Na úplný závěr všechny pozval na další ročník kongresu.

 

Jitka Chlupová, Klára Přichystalová, Tereza Prokopová, Radim Gerstberger, Hana Harazim, Vít Rusňák