On-line reportáž z Kurzu urgentní medicíny 2015

Sobota 11. 4. 2015 teoretická část

Rok se s rokem sešel a opět tu máme víkend plný urgentní medicíny. I přes časné ráno je přednášková místnost v Univerzitním Kampusu Masarykovy univerzity v Bohunicích plná nadšených studentů a spokojených přednášejících. Slavnostního zahájení Kurzu urgentní medicíny 2015 se ujal dr. Štourač, koordinátor kurzu a přednosta KDAR FN Brno, a přivítal letošní účastníky. Mimo jiné nezapomněl poděkovat organizátorům, pořádajícím organizacím a v neposlední řadě zmínil až neuvěřitelnou rychlost obsazení kurzu během registrace, kdy 80 míst bylo obsazeno za 1 minutu a 32 sekund. V úvodu pokračuje dr. Doleček, odborný garant teoretické části, a po něm slovo přebírá dr. Zvolánek, jež je náměstkem Zdravotnické záchranné služby Jihomoravského kraje p.o. Dalším významným hostem je dr. Novotný zastupující ZZS Vysočina p.o. Slavnostní zahájení zakončil člen Studentské komory Akademického senátu MU Marek Kovář.

V průběhu sobotního nabitého teoretického programu mají studenti možnost seznámit se se specifiky úrazů a přednemocniční péče u „motorkářů” a to z úst dr. Korbičky ve spolupráci s ředitelem UKB ing. Brančíkem. Současně na druhém “osvěžujícím” stanovišti dr. Šrahulkové mohou získat povědomí o roli Vodní záchranné služby. Obě venkovní stanoviště mají studenti volně k dispozici mezi 10. a 14. hodinou. V průběhu všech přestávek budou mít studenti možnost seznámit se s obsahem resuscitačních kufrů.

V úvodní přednášce nás dr. Zvolánek vtáhl do problematiky urgentní medicíny a medicíny katastrof. Upozornil na rozdíly mezi nimi a seznámil nás se složením posádek RLP a RZP. V krátkosti se věnoval i právním normám. Nezapomněl zmínit také kompetence nelékařských zdravotnických pracovníků.  

V přednášce První kontakt s pacientem jsme si zopakovali klasickou ABeCeDu, dle které  postupujeme při vyšetření pacienta a kterou prý podle dr. Zuchové dobře známe. Pera posluchačů se ale při psaní poznámek nezastavila. Publikum zapojila několika záludnými kvízovými otázkami, na které ale vždy slyšela správnou odpověď! V nenadálé situaci je třeba postupovat systematicky, máme-li v průběhu problém, je vhodné se vrátit na začátek abecedy, po každém úkonu zkontrolovat jeho efekt a nikdy nepodceňovat závažnosti situace. U pacientů nikdy nezapomínejme na komunikaci s nimi, jejich analgezii a teplotní komfort!

Dr. Novotný nás seznámil s problematikou hromadného neštěstí. Dozvěděli jsme se, co bychom měli dělat jako vedoucí zdravotnické skupiny a jak svoji činnost zefektivnit. Věnovali jsme se hlavně systému třídění START. Shlédli jsme poutavé video z nácviku hromadného neštěstí - pád vrtulníku do obytné zóny. Na závěr jsme si ukázali reálnou situaci - havárii na D1 a způsob jejího řešení.

Po přestávce jsme se věnovali extramurálnímu porodu. Dr. Texl nám zopakoval anatomii těhotné ženy a krátce shrnul průběh porodu. Důležité je získat informace o pacientce - termín porodu, kolikátý je to porod, charakter kontrakcí (jak časté, kdy začali, jak intenzivní, bolestivé), krvácení, tlak na konečník. Téměř vždy zahájíme transport do nemocnice pod neustálou kontrolou rodičky. Převoz přerušíme, pokud je silný tlak na konečník a je potřeba provést porod na místě. Důležité je chránit hráz ženy, sledovat krevní ztráty a u novorozence zajistit TEPLO. Porod placenty i přestřižení pupečníku může proběhnout až v nemocnici. Pokud novorozenec nedýchá, stimulujeme ho třením zad. KPR novorozence zahajujeme 5 vdechy a masírujeme dolní třetinu hrudní kosti v poměru 3:1.

Dr. Doleček v přednášce Polytrauma zdůraznil, že je to vedoucí příčina úmrtí u dospělých do 40 let. Nejčastěji bývají poraněné končetiny, hned za nimi pánev a hlava. Zdůraznil význam “zlaté hodiny” na ošetření pacienta a vysvětlil ISS - skóre ke zhodnocení rizika mortality. Také nám přiblížil složení trauma týmu a jeho koordinaci při převzetí a zajištění pacienta. Postupujeme dle systému ABCDE, dbáme na tepelný management a provedeme urgentní výkony. Smrtelné trias pro polytraumatizovaného pacienta je koagulopatie, acidóza a hypotermie, proto vždy podáváme ohřáté roztoky a transfúzní přípravky.   

Letecká záchranná služba vzlétá primárně nebo je povolána sekundárně pozemní ZS. O jejím povolání rozhoduje mechanismus poranění, věk pacienta či případné komorbidity. Použití vrtulníku není možné v případě nevhodného počasí, technické závady nebo pokud je pacient agresivní a jeho transport by znamenal ohrožení letu. Specifikem letecké ZS je prostorové omezení vrtulníku pouze pro dva záchranáře a pacieta. Hlavní výhodou letecké záchranné služby je urychlení převozu šokových pacientů. Dr. Vaňatka přidal zajímavou kazuistiku z vyprošťování při pádu mostu ve Vilémově a perličku v podobě sanitky uvíznuté v řepkovém poli.

Pokračujeme příspěvkem od dr. Dolečka na téma KPR dle guidelines 2010 včetně anafylaxe. Pan doktor upozornil na dva základní principy KPR: basic life support a advanced life support, krátce vysvětlil rozdíl a ve videoukázce jsme názorně viděli, jak postupovat. Seznámili jsme se s hlavními body laické resuscitace, kde nejdůležitějším bodem je komprese hrudníku v poměru 30:2 u dospělých, s důrazem na odlišnosti v dětské KPR, které se bude podrobně věnovat dr. Dominik. Probrali jsme použití AED, nutnost okamžitých kompresí hrudníku po výboji po dobu cca 2 minut a až následné zhodnocení srdečního rytmu. Na závěr jsme si řekli o patofyziologii, etiologii, klinických příznacích a léčbě anafylaktického šoku.

Dr. Šrahulková nám představila problematiku vodní záchranné služby. Dozvěděli jsme se něco o náplni práce vodních záchranářů a rovněž jsme se seznámili se základními pravidly záchrany tonoucího. Také jsme slyšeli rozdíly v záchraně z volné vody, divoké vody, jezu a největší rizika záchranné akce na zamrzlé vodní ploše. Přednáška byla zpestřena zkušenostmi z bohaté praxe paní doktorky.  

Dr. Kubalová nás zchladila svou přednáškou o hypotermii a pomocí kazuistiky nás obeznámila s tím, že jakmile člověk dosáhne kritické teploty 29°C není schopen se vlastními silami ohřát. Zdůraznila náchylnost k hypotermii u dětí, starých lidí, ale i u osob pod vlivem alkoholu. Při zasypání lavinou, jako v mnohých situacích v urgentní medicíně, jde o čas. Po 20 minutách zasypání šance zasypaného na přežití rapidně klesá. Závěrem nám doporučila vybavit se pomůckami pro vyproštění z laviny - tzv. svatá trojice (sonda, lavinový vyhledávač, lopata) a absolvovat free ride kurzy, kde se člověk seznámí se zásadami bezpečného pohybu v horském terénu.

Svým klidným hlasem nás dr. Mach v úvodu své přednášky Specifika imobilizačních technik v traumatologii vyzval - nepanikařte! Vtáhl nás, poučené laiky, do role zachránců, jejichž hesla jsou klid a mysli dopředu! Poté nás provedl zajištěním raněného pomocí vhodného polohování, pokud je vůbec nutné, a imobilizace - od krčního límce přes končetinové dlahy až po pánevní pás tak, abychom co nejlépe raněného připravili k bezpečnému transportu a nedošlo ke zhoršení jeho poranění.

V další zajímavé přednášce dr. Kubalová shrnula zajištění průchodnosti dýchacích cest od notoricky známého záklonu hlavy a předsunutí brady, přes vzduchovody až k technikám definitivního zajištění dýchacích cest, tedy k intubaci. Ta může být v terénu obtížná, proto jsou k dispozici pomůcky či alternativní metody - zavaděč, supraglottické pomůcky (laryngeální masky, kombitubus, atd.), videolaryngoskop apod. Následuje zajištění cévního vstupu do periferní žíly, případně žíly centrální a pokud ani touto metodou není možné vstup více než 1 minutu zajistit, použijeme alternativní techniky, např. intraosseální vstup. Podstatné je používat pouze ty metody, které ovládáme.

Ve svém posledním vstupu nám paní doktorka Kubalová na kazuistice sražené ženy přiblížila problematiku šokových stavů. Důkladně jsme si vysvětlili zejména šok hemoragický, na který musíme myslet u vysokoenergetického traumatu a krvácení. Nejdříve se vždy zaměřme na lokalizaci zdroje krvácení a mysleme při tom na pět nejdůležitějších oblastí - zevní prostor, hrudník, břicho, pánev a dlouhé kosti - dle říkanky “blood on the floor, four places more”. Chybějící objem krve je třeba nahradit, v prvé řadě ohřátými krystaloidy, při masivní krevní ztrátě i krevními deriváty. Ale pozor, v některých případech nemusí klinické vyšetření odpovídat reálné krevní ztrátě, typicky u sportovců nebo těhotných žen!

Sobotní teoretická část se blíží ke konci a dr. Dominik nám ve své přednášce o KPR dětí připomněl některé podobnosti s KPR dospělých, které jsme dnes již slyšeli a jedním dechem zdůraznil základní rozdíl - zatímco u dospělých je za kolaps zodpovědné hlavně srdeční selhání, u dětí se potýkáme se zástavou dechu. Svižně nás provedl i tím, co se dál děje po příjezdu dítěte do nemocnice a společně jsme si zopakovali dávkování běžně používaných léků při KPR. Závěrem své přednášky se věnoval charakteristikám největších postrachů dětských internistů - laryngitidě a epiglotitidě, jejíž výskyt se výrazně snížil po celoplošném očkování proti H. influenzae.

Předposlední přednáška se nesla v režii dr. Peřiny, který hovořil a přednemocniční péči o úrazy v maxilofaciální oblasti. Tato oblast je anatomicky složitá, ale časté úrazy jsou dle dr. Peřiny spíše drobné a ne vážné. Následuje základní rozdělení a příčiny traumat s první pomocí, kde klade důraz na poranění C-páteře (až 10% pacientů), aspirace (zuby, protézy), krytí ran, stavění krvácení a transport. Důležité je uvést, že při izolovaných úrazech obličeje nedochází k rozvoji šoku - příčinu je třeba hledat jinde a při traumatech zubů je potřeba vylomené zuby udržet ve vlhku a transportovat s sebou. Na závěr přednášky uvedl speciality jako “blow out” zlomeniny orbity.

Sobotu uzavřel dr. Doleček problematikou intoxikací. Jelikož látek jsou tisíce a není v lidských silách si vše zapamatovat, je potřeba vědět, kam se člověk může obrátit. Pan primář nám doporučil americké stránky TOXNET, kde jsou zdarma dostupné veškeré nezbytné informace. Pokračoval výčtem základních syndromů, jejich diagnostikou a terapií v přednemocniční i nemocniční fázi. Svoji přednášku ukončil veselým obrázkem alkoholické jógy a pozval studenty k nedělní praktické části.

 

Neděle 12. 4. 2015 praktická část

Urgentní maraton pokračuje nedělní praktickou částí. Sluníčko krásně svítí a pro studenty je připraveno osm stanovišť, kde si mohou prakticky vyzkoušet nabité znalosti z dětské KPR, užití léků v advanced life support, zajištění i.v. vstupu nebo postup při obtížném zajištění dýchacích cest. Jedinečná je také možnost prohlídky sanitního vozu či ukázka vyprošťování raněných z vozidla. V neposlední řade je studentům k dispozici pokročilý pacientský simulátor METI dále stanoviště, kde si zkusí vést porod v terénu a dokonce je připravena i soutěž.

Na stanovišti ALS se studenti pod odborným dohledem dr. Dadáka pokouší udržet při životě selhávajícího pacienta. Jsou vystaveni modelovým situacím, které je mohou potkat  v reálném životě. Zaplavuje je adrenalin a musí udělat důležitá rozhodnutí. Poté je celá akce hodnocena z odstupu a s klidem, kdy si většinou sami uvědomí svoje chyby.

Při zachraňování pacienta v podobě pokročilého simulátoru METI studenti velmi často zapomenou na svět mimo dr. Dolečka, mají před sebou totiž mluvícího, dýchajícího pacienta, který potřebuje jejich urgentní zásah. Tu mu poskytne tým záchranářů ze sanitního vozu a po předání na urgentní příjem i tým nemocniční. V závěru nemohla chybět přímá konfrontace s postřehy realizačního týmu i samotných studentů navzájem. 

Kdy máme ještě čas na transport rodící pacientky do porodnice a kdy už je nutné vést porod v terénu? Jak postupovat při porodu hlavičkou, koncem pánevním a při dystokii ramének? Tyto otázky již netrápí studenty, kteří navštívili stanoviště Porod v terénu. Heslo těhotné ženy v termínu: Cítíš-li tlak na konečník a neustává-li tento ani po odchodu stolice, věz, že rodíš…

Ve venkovních prostorách brněnského kampusu, v místě naší improvizované dopravní nehody, je demonstrováno vyproštění z vozidla. Studenti se naučí zprůchodnit dýchací cesty a dostat zraněného z vozidla bez další újmy na zdraví. Následně na ně pak čeká simulovaná dopravní nehoda, ke které se náhodně dostanou v roli laiků a jejich úkolem je správně vyhodnotit situaci, poskytnout první pomoc a zavolat ZZS.

Kurz urgentní medicíny se každoročně těší stále větší oblibě nejen z řad studentů. Zde přinášíme krátká vyjádření jednotlivých účastníků, kteří si v nabitém programu udělali chvilku čas a odpověděli nám na pár otázek. Zajímalo nás hlavně, jestli měli možnost se v rámci studia blíže seznámit s urgentní medicínou, jestli účast na kurzu zvýšila nebo případně snížila jejich zájem o obor a jak jsou s kurzem spokojeni.

Martina, studentka 5. ročníku: “ Kurz je naprosto perfektní, nikdy předtím jsem neměla možnost, si takto intenzivně a důkladně vyzkoušet postupy v resuscitaci, zajišťování dýchacích cest nebo kanylaci žíly. Musím uznat, že po této zkušenosti se můj zájem o obor urgentní medicína zvýšil.”

Klára, studentka 5. ročníku: ” Moc mě to tu baví. Nejvíce se mi líbilo stanoviště se simulátorem METI, kde se nám podařilo úspěšně zresuscitovat našeho téměř reálného pacienta a z toho mám obrovskou radost.”

Stanoviště s názvem Dětská KPR je rozdělené na jednotlivé části, kde si studenti prakticky vyzkoušejí resuscitaci novorozence a dětí různých věkových kategorií, s důrazem na odlišnosti od KPR dospělých. Součastí je i tréning správního postupu při obstukci dýchacích cest, které se v dětským věku vyskytuje výrazně častěji a je mnohdy příčinou zástavy dechu s následnou zástavou oběhu, což vede k zahájení samotné resuscitace u dětí. Kromě toho se naučí, jak správně ředit farmaka, která jsou neodmyslitelně spjata s kardiopulmonální resuscitací.

Od dětí se studenti přesouvají ven, k sanitnímu vozu. Zde si mohou prohlédnout interiér auta, zkusit si nasadit záchranářský batoh a proběhnout se s ním, jako opravdoví záchranáři. Dále je zde k dispozici pánevní pás, krční límce a další stabilizační pomůcky. Po správné imobilizaci musí zraněného dostat na nosítka a naložit do sanitky, což jak se přesvědčí, není úplně snadné.

Problematiku obtížného zajištění dýchacích cest opět zcela nezapomenutelně vysvětluje a předvádí Karel Pelikán se svým týmem. Studenti si prohlédnou a pod odborným vedením i vyzkouší různé metody zajištění dýchání, od Jaw Thrust a ventilace obličejovou maskou s ambuvakem, přes orotracheální intubaci a zavedení laryngeální masky až po koniotomii či quicktrach. Důkazem kvality letošních účastníků je fakt, že se všechny naše modely stále pyšní zářivým úsměvem s kompletním chrupem.

K základním znalostem každého lékaře patří schopnost zajistit i.v. vstup, proto se jedno ze stanoviští kanylaci periferní žíly věnuje. Podle množství zalepených kubitálních jamek usuzujeme, že se všichni studenti o zajištění žíly, jistě úspěšně, pokusili. Alternativní metodou zajištění venózního přístupu je intraosseální vstup, kde jako model pro nácvik slouží mimo jiné kuřecí křídla.

“Dobrý den, jsme záchranná služba, vy jste nás volal?” ozývá se hlas studentů ze soutěžního stanoviště. “ ano, volal jsem, potřebuju rychle pomoc”, odpovídá figurant a drží se přitom za břicho. Tato fiktivní situace má prověřit získané vědomosti a zároveň poskytuje možnost studentům si nanečisto a bez rizik vyzkoušet, jak postupovat. Soutěžící mají za úkol co nejlépe pacienta vyšetřit a podle možností navrhnout diagnózu a další kroky vedoucí k jeho záchraně. Počiny našich záchranářů bedlivě sleduje a hodnotí tým složený z odborníků na slovo vzatých.

Slavnostní zakončení se neobešlo bez nesčetných ovací a poděkování organizačnímu týmu. Netrpělivě bylo očekávané vyhlášení vítězů soutěžního stanoviště AKUTNĚ.CZ. Pomyslné vavříny a skutečné trofeje, čokoládu a tekutou odměnu si zasloužil tým ve složení: Jana Petrášeková, Jakub Švarc, Samuel Tvarožek. Naproti tomu vyhlášení Hall of Fame DAM 2015 týmem lektorů bylo zajímavým a překvapivým zpestřením. Snad se dá mluvit o nové tradici, protože do již druhého ročníku Hall of Fame bylo nominováno dalších 15 studentů: Kuklová Adéla, Skalická Lucie, Lischková Tereza, Šnajdrová Barbora, Janoušová Radka, Hrůza Ondřej, Mrůzková Kateřina, Vojtek Jonáš, Koláriková Eva, Kotková Vendula, Hamříková Eliška, Pokorná Karolina, Klugová Markéta, Klimundová Barbora, Švarc Jakub. Závěrečného slova před samotným předáním certifikátů všem účastníkům se ujali již tradičně Petr Štourač, koordinátor kurzu a přednosta KDAR FN Brno, Martin Doleček, garant teoretické části kurzu, Lukáš Dadák, garant praktické části kurzu a Marek Kovář, člen Studentské komory Akademického senátu MU.

Prosíme všechny absolventy kurzu o vyplnění evaluačních dotazníků.

Nezbývá než naposledy všem zúčastněným poděkovat a pozvat budoucí studenty 4. - 6. ročníku LF MU k účasti na již šestém Kurzu urgentní medicíny, který se bude konat 16. - 17. 4. 2016.

 

Organizační tým Kurzu urgentní medicíny 2015

Blatnerová, Bošková, Brančík, Drahošová, Gajdošíková, Hahnová, Harazim, Honková, Horváthová, Hudec, Chlupová, Jamrichová, Kadlec, Kianičková, Korbička, Kosinová, Kovář, Koziel, Kubík, Kula, Kyjas, Longauerová, Markuseková, Mišurec, Polochová, Prokopová, Přichystalová, Sakalová, Smékalová, Steinerová, Studýnková, Štoudek, Štourač, Timková

IT support - přenosy

Kajaba, Rusňák, Liška, Šišma