On-line reportáž z 17. Colours of Sepsis Ostrava

Organizačním koordinátorem akce je Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny a Klinika dětského lékařství FN v Ostravě.

Ani hojná sněhová nadílka, která se dnes snesla nejen na Jihomoravský kraj, nezabránila reportážnímu týmu AKUTNĚ.CZ v odjezdu na jednu z nejvýznamnějších událostí české intenzivní medicíny. I letos vám tedy přinášíme průběžně doplňovanou reportáž přímo z centra dění. 

Úterý 27. 1. 2015

13:00 - 17:15 Základy pro intenzivní medicínu - ARDS update, sál Antracit

V sále Antracit zahájil I. blok přednášek dr. Burša z Ostravy, který nás uvedl do zajímavého tématu ARDS. Ve své přednášce zdůraznil roli velikosti dechových objemů, včasné terapie sepse jako preventabilních faktorů ARDS. Dále nás seznámil s výsledky nejnovějších studií zabývajících se touto problematikou. Závěrem pan doktor uvedl možnosti prevence rozvoje ARDS s užitím kortikoidů, Aspirinu, inhalačních B2 mimetik. Plynule navazuje  dr. Maláska z Brna, jehož přednáška má prezentovat změny v chápání definice ARDS. Byla představena tzv. berlínská definice, která přináší jasnější kritéria a nově rozděluje ARDS na mírné, střední a těžké. Pan doktor ukončil prezentaci shrnutím výhod a praktičnosti berlínských kritérií, která jsou snadno aplikovatelná v klinické praxi. Dr. Máca z Ostravy pokračuje v tématu ARDS a představuje možnou budoucnost v terapii za použití kmenových buněk. Nejčastěji se využívají multipotentní - mezenchymové buňky, které se dají extrahovat z kostní dřeně popřípadě z pupečníkové krve. Velkou výhodou je, že jsou mezenchyové buňky nízce imunogenní a tumorigenní a mohou být rychle namnoženy. Velmi zajímavý je i mechanismus účinku, který je převážně humorální a dominuje imunomodulační efekt. Ovšem stále ještě chybí klinická data, která by přesně predikovala chování kmenových buněk po podání do lidského těla.

Po krátké pauze na kávu začal o půl třetí v Antracitu II. blok přednášek. Úvodu se ujal dr. Rulíšek z Prahy s tématem ECMO (mechanická náhrada oběhu) a jeho využití v praxi. Během přednášky pan doktor srovnává metody zapojení veno-venózní a arterio-venózní ECMO. Zazněly i další možnosti užítí mimotělní oxygenace u ARDS, tracheální intubace, diskutabilní je aplikace ECMO v rámci resuscitace. Otázkou stále zůstává, jestli by se ECMO mělo stát základní součástí intenzvní péče. Dr. Pauliny z Bratislavy navázal na předchozí téma ECMO a hovořil o možnosti využití mimotělní oxygenace v kombinaci s umělou plicní ventilací, což by mohlo snížit výskyt ventilátorem indukovaného poškození plic. Dále se věnoval možnostem řešení oxygenační poruchy bez ECMO s využitím zvyšování FiO2, snížení plicního zkratu, PEEP - adekvátní nastavení, zvyšování MAP, prodloužením trvání inspiria. Závěrem přednášky pak doktor představil základní doporučení pro ventilaci v nejkritičtějším období u  pacientů s poruchou oxygenace. II. blok uzavírá dr. Dostál z Hradce Králové s tématem jak ventilovat pacienty s nejtěžší formou poškození plic, kteří nejsou připojeni na ECMO. Praktické shrnutí představuje 10 kroků, jak postupovat u pacientů s ARDS s jednoduchou aplikací v klinické praxi. Základem je použití protektivní ventilace, optializace plicního recruitmentu a snížení produkce CO2. Závěrem pan doktor zmínil protektivní vliv hypotermie na snížení rizika vzniku ARDS.

U tématu ARDS zůstává i III. blok přednášek v Antracitu. Dr. Kratochvíl z Brna nám sdělil novinky v nutriční podpoře u ARDS. Důležité je u pacientů v pronační poloze nepřerušovat přívod enterální výživy, která je preferována. Pan doktor také zmínil dřívější tvrzení, aby pacientům byla podávána potrava obohacená o omega-3 nenasycené mastné kyseliny, co už dnes není preferováno. Na přednášku o  nutriční terapii navázal dr. Beneš přednáškou o tekutinové léčbě u ARDS a její limitace. Stěžejní vliv na výsledek tekutinové terapie mají patofyziologické mechanismy, jako jsou poškození endoteliálního glykokalyxu, změny intravaskulárního objemu aj. Ve fázi  resuscitace je zásadní včasné podání tekutinové resuscitace a vazopresorů bez prodlení. V následné péči je nutné sledovat odpověď pacienta na tekutinovou terapii a poté tekutiny podávat dle aktuální potřeby, popřípadě zvážit metody eliminační. Závěrečná přednáška prvního dne Colour of sepsis patřila dr. Stiborovi, který se věnoval tématu pronační polohy, která patří do non-ventilační terapie ARDS. Nejnovější studie opravdu prokazují vliv pronační polohy na snížení mortality u pacientů s ARDS, kdy předpokládaným mechanismem je zlepšení oxygenace, mobilizace sekretu z DC, snížení incidence vzniku VAP. Nejlepší efekt má správná indikace, dostatečná doba trvání a správné provedení pronace. 

12. sympozium "Aktuality v dětské intenzivní péči", sál Rubín

14:00 - 15:20 Popáleninové trauma u dětí

V kazuistice dr. Srnského Kritické popáleninové trauma, léčba syndromu z odnětí byl prezentován případ 1,5-letého chlapce, který utrpěl popáleniny II. stupně na 60-75 % těla, byla tedy nutná výrazná analgosedace. Chlapec byl úspěšně vyléčen a zařazen do kolektivu díky multidisciplinární péči, nekonvenčním léčebným postupům a časným zahájením léčby syndromu z odnětí. Doporučený postup pro léčbu syndromu z odnětí zahrnuje optimalizaci analgosedace podle skórovacích systémů Comfort B nebo SOS, dále snížení množství podávaných opiátů, za 24h potom snížení množství podáváného tramadolu a clonidinu (rychleji než u opioidů), následuje přechod na p.o. podání, případná bolusová aplikace benzodiazepinů při poruchách spánku a na závěr snížení množství podávaného fenobarbitalu a jeho vysazení. Další příspěvek přednesl dr. Kadlčík na téma Lokální terapie v akutní fázi termického traumatu. Jak sám přednášející poznamenal, přednáška se z velké části prolínala s ostatními příspěvky a představovala shrnutí jednak druhů popálenin a také možných terapeutických řešení. Zdůrazněna byla nutnost zabránit dehydrataci zóny reverzibilního poškození, jejíž další vývoj záleží na perfuzi. V rámci okální terapie byly rozebrány možnosti konzervativní i chirurgické léčby. Dr. Zámečníková v přednášce Použití Xedermy a její vliv na lokální a celkovou terapii představila tento přípravek, který se využívá k léčbě popálenin II. stupně u dětí, odběrové plochy, jako dočasný kryt nefrektomovaných ploch, u smíšené transplantace a při léčbě chronických defektů. Sekci popáleninových traumat zakončil dr. Zajíček příspěvkem na téma Novinky v chirurgické léčbě rozsáhlého popáleninového traumatu. Za nejpodstatnější v moderních přístupech k terapii popálenin považuje co nejčasnější uzavření rané plochy pomocí kožních krytů, kožních náhrad či sendvičových metod. 

15:30 - 16:35 Varia

Poslední blok pediatrického symposia po krátké kávové přestávce zahájil dr. Zaoral. Pro hypertenzní krizi neexistuje u dětí přesná definice, za emergentní hypertenzi je považován stav, kdy je nutná hospitalizace na JIP, invazivní monitorace krevního tlaku a okamžitá léčba příčiny hypertenze postupným pomalým snižovánm tlaku. V léčbě bohužel nejsou dostupná všechna nutná i.v. antihypertenziva a ta dostupná nemají ideální vlastnosti (např. dlouhý poločas u labetalolu). Nejpotentnějším vazodilatátorem je nitroprussid sodný, který funguje v řádech sekund, ale při podání delším než 24h nebo při renální/jaterní insuficienci je nutná monitorace hladin, která se v praxi neprovádí. Dr. Láryšová dále představila kazuistiku Těžká sepse s MODS při febrilní neutropeni u pacienta s ALL. Jednalo se o případ 3-letého chlapce s ALL, jehož léčba probíhala bez větších komplikací až do 3. bloku chemoterapie, kdy došlo ke zhoršení klinického stavu do šoku při sepsi. Stav byl provázen různými komplikacemi včetně plicní embolizace, levostranného pneumothoraxu a lagoftalmu s expoziční keratopatií. Díky spolupráci hematoonkologů a intenzivistů, včasného překladu na ARO, individualizaci léčby a modifikaci protokolu pro léčbu ALL, ale i síle pacienta bojovat byla léčba nakonec úspěšná. Kontroverzní téma Myorelaxace v dětské intenzivní péči - provinění, nebo benefit pro pacienta? představila dr. Pokorná. Přednáška důkladně shrnula všechny možnosti využití myorelaxancií. Dávkování stále vychází z dávkování u dospělých, objevují se už ale i studie zabývající se dávkováním u dětí. Pediatrické sympozium zakončil dr. Vojtovič kazuistikou První zkušenosti s implantací mechanické srdeční podpory HeartWare u dětských pacientů. Představil pacienta s valvární stenózou aorty, kterému byl HeartWare úspěšně implantován, pacient později podstoupil transplataci srdce. Heartware je efektivní střednědobá podpora levé komory, limitací použití jsou malé rozměry hrudníku u dětí a časté komplikace při operaci i pooperačně u pacientů s vrozenými srdečními vadami. 

13:00 - 15:00 Praktická nefrologie pro intenzivisty, sál Saphire

Jako první se nám představila dr. Slatinská z Prahy, která přednesla nejčastější akutní komplikace u pacienta po transplantaci ledviny – interní, chirurgické a v neposlední řadě infekční, které se vyskytují nejčastěji v potransplantačním období a poznamenala narústajíci rezistenci patogenů na fluorochinolony. Nasledoval dr. Valkovský, který ve své přednášce Chronicky hemodialyzovaný pacient v intenzivní péči charakterizoval tuto skupinu pacientů a upozornil na jejich abnormální farmakokinetiku a farmakodynamiku léčiv. Pár slov věnoval péči o dialyzační přístup, problematice plicního edému při kterém jsou neúčinná diuretika a je nutná urgentní dialýza. Pokračoval dr. Hrabovský, který nám povykládal o hepatorenálnim syndromu v intenzivní péči. Zmínil se o patogenezi vzniku a o transplantaci jater, což je jediná úspěšná dlouhodobá léčba hepatorenálniho syndromu. Slovo převzal dr. Zaoral a přiblížil nám akutní poškození ledvin a léčbu eliminačními metodami u dětí, a poznamenal, že tato diagnóza bývá často podceňována. Na nefrologickou problematiku navázal dr. Bystriansky tématem Kardiorenální syndrom, který definoval jako poškození srdce nebo ledvin s akutní nebo chronickou dysfunkcí v jednom orgánu, která způsobí akutní nebo chronickou dysfunkci v druhém. Blok ukončila dr. Petejová svoji zajímavou a edukativní přednáškou AKI (acute kidney injury), poruchy metabolizmu vody a iontů – jak mám postupovat?

15:30 - 17:00 Metabolismus v nemoci a uzdravování, sál Saphire

Poslední blok v sálu Saphire začal dr. Havel s Metabolickými aspekty monitorovaného úmrtí, kde nám připomněl patofyziologické znalosti v oblasti hojení ran a na obrázkové dokumentaci ukázal fenomén tekutinového přenosu. Slovo odovzdal dr. Novákovi, který nám shrnul předpoklady pro zvládnutí katabolické fáze a přechod do anabolismu a sdělil, že degradace svalů koreluje s množstvím poškozených orgánů. Otázku, proč se nám nedaří, si položil dr. Sobotka z Hradce Králové. Odpověděl si, že je důležité stanovit si cíl výživy a že problém je i v důvěře klinickým studiím ve výživě a náš lineární způsob myšlení. První den kongresu ukončil dr. Těšínský se svoji přednáškou Výživa kriticky nemocných: změnili výsledky posledních studií a meta-analýz naši praxi?

Středa 28. 1. 2015

8:00 Slavnostní zahájení, sál Saphire

Ostrava se probudila do zasněženého rána a nás čeká další blok zajímavých přednášek z programu Colours of sepsis. V osm hodin ráno úspěšný den odstartovalo slavnostní zahájení v sále Saphire. Úvodního slova se ujal dr. Kula a zároveň krátkým úvodem představil akci Colours of sepsis.

8:35 - 9:45 Úvodní přednáška s panelovou diskuzí, sál Saphire

Dr. Kollárik se svojí  přednáškou o chybách a omylech v intenzivní medicíně definitivně odstartoval středeční program. Prezentace přináší komplexní pohled na četnost výskytu, možnost právních a jiných důsledků chyb, v jejichž vzniku hraje hlavní roli lidský faktor. Důležité je si uvědomit, že chyby poškozují nejen pacienty, ale má i velmi negativní dopad na samotné zdravotníky.

10:00 - 12:45 Hot Topics in Intensive Care, sál Saphire

Po krátké přestávce nás čekala dlouho očekávaná přednáška jedné z nejvýznamnějších osobností intenzivní medicíny profesora Jeana - Louise Vincenta z Bruselu, který ještě před začátkem prezentace  převzal z rukou prof. Ševčíka a dr. Matějoviče čestné uznání. Hned v úvodu nás pan profesoru s patřičnou dávkou humoru ujistil, že intenzivní medicína je tou nejlepší specializací v medicíně. Zároveň představil model intenzivní péče založené na spolupráci a diskuzi mezi jednotlivými členy týmu, kde hlavní slovo má lékař intenzivní jednotky. Pan profesor klade důraz na vnímání pacienta jako jednotlivce a ne zaslepeného následování protokolů. V rámci přednášky jsme měli možnost nahlédnout na standardní chod ICU v Erasme University Hospital v Bruselu, kde pan profesor pracuje. Závěrem nutno dodat, že prof. Vincent je nejen skvělým odborníkem, ale i výtečným řečníkem, což dokazuje mimo jiné i přeplněný sál Saphire. V tomto velmi kvalitním bloku pokračoval Andrea Morelli z Říma se svým tématem β-blocker therapy in septic shock. Poukázal na skutečnost, že betablokátory mají protektivní efekt zejména kvůli snížení srdeční frekvence a tím i spotřeby kyslíku bez současného poklesu cardiac indexu a stroke volume a též nemají vliv na MAP. Jejich dávky je třeba ovšem pomalu titrovat. Představil několik studií a článků o betablokátorech a myokardiální dysfunkci při sepsi a své zkušenosti prezentoval na skutečném případu pacientky se septickým šokem při pneumonii. Dr. Molnar z maďarského Szegedu ve stručnosti se zmínil o early goal-directed terapii v léčbě vážné sepse. Na závěr vyslovil myšlenku hemodynamického puzzle - intenzivní péče je komplexní a individualizovaná a nejlepší monitoring hemodynamiky je váš vlastní mozek. Posledním řečníkem byl prof. Kolář z Olomouce s mikrobiologickým tématem Bacterial resistance and antibiotic therapy. Nejprve představil resistenci několika bakterií velmi dobře známých na oddělení intenzivní péče. Připomněl, že v čase, kdy rezistence bakterií k antibiotikům stoupá, vývoj nových druhů antibiotik naopak klesá. A zatímco vývoj nových léků stojí peníze, bakterie vyvíjí rezistenci zcela zdarma.

10:30 - 11:30 Monitorace resuscitace šoku - up to date, sál Gold

V dopolednímu bloku dominovali odborníci z Brna. Dr. Maláska se zaměřil na techniky monitorace u pacientů v intenzivní péči, kde zdůraznil, že při monitoraci neexistují žádné optimální hemodynamické hodnoty. V dnešní klinické praxi jsou preferovány kontinuální metody a představil jednoduchý algoritmus monitorace. Navazující přednáška dr. Staška z Brna objasňuje využití laktátu v monitoraci šokových stavů. zásadní je vztah anaerobní laktacidémie a tkáňové hypoperfúze.Stanovení hladiny laktátu se hodnotí jako  laktátová clearance, která se do  klinické praxe  dostává jako marker a dá se dokonce uplatnit i jako cíl terapie. Výhodou využití laktátu jako markeru je snadné, levné a má dobrou prediktivní hodnotu.   

13:00 - 14:40 Pestré vrstvy chirurgie, sál Saphire

Odpolední část programu zahajuje blok s názvem Pestré vrstvy chirurgie. Úvodu se ujala dr. Šerclová z Hořovic se svojí přednáškou zabývající se problematikou operačních komplikací. Důraz klade hlavně na správnou pooperační péči například v prevenci pooperačních infekcí. Dr. Havel z Hradce Králové přednášel o ATB terapii u pacientů s objemovou terapií, která je komplikovaná vzhledem ke kritickému stavu pacienta. Nejobtížnější je  správné dávkování antibiotika, proto byl pro praxi zaveden užitečný poměr PK/PD (poměr farmakokinetiky a farmakodynamiky). Klíčovým patologickým stavem u kriticky nemocných je retence tekutin, a ta vyžaduje individualizovaný přístup v dávkování hydrofilních antibiotik. Dr. Havla za řečnickým pultem vystřídal dr. Satinský z Havířova, který nám definoval pojem autofagie a vyjádřil se i k výživě u kriticky nemocných. Autofagie, stresem aktivovaná degradace uvnitř buňky pomocí lyzosomů, má v organismu důležitou roli za fyziologických podmínek, ale i za nepříznivých podmínek, což se týká i kriticky nemocných pacientů. Klíčovým prvkem ale je, že nutrienty jsou působky, které autofagii inhibují, s rizikem poškození kosterních svalů. Ryze chirurgického tématu se ujal dr. Urbánek z Brna  - Perforace jícnu s následnou sepsí. Tato diagnóza je sice velmi vzácná, ale o to kritičtější, kdy nejzávažnější komplikací je únik nesterilního obsahu jícnu do mediastina se vznikem mediastinitidy a mimo jiné i pozdní diagnostika. Pan doktor nám představil možnosti diagnostiky a léčby, jejíž standardem je v dnešní době chirurgická intervence. Pro lepší představu nám sloužila reálná kazuistika, kterou řešili chirurgové z I. chirurgické kliniky Fakultní nemocnice u svaté Anny v Brně. Chirurgický blok uzavírá přednáška dr. Štourače z Brna, která nás seznámila s evropským pohledem na pooperační plicní komplikace. Data vycházela ze studie PERISCOPE, kde by zkoumán vliv pooperačních plicních komplikací na perioperační úmrtnost. Závažným výstupem studie bylo, že v případě vzniku pooperačních plicních komplikací byla mortalita pacientů výrazně zvýšena. Z uvedeného vyplývá, že nejlepší je jakýmkoli komplikacím účinně předcházet. 

15:00 - 17:00 Beta-laktamová antibiotika, sál Saphire

Velice důležitý blok o beta-laktamových antibioticích sestával ze dvou hlavních částí. První část byla systematická, druhá poté se zabývala použitím v praxi. Trojici systematických přednášek zahájil prof. Kolář s přednáškou Beta-laktamová antibiotika v intenzivní péči z pohledu mikrobiologa. Prof. Kolář nám představil rezistenci bakterií jako součást evoluce bakterií, která je přirozená a nevyhnutná. Jak naznačil v ranním bloku, značně to ztěžuje správnou antibiotickou terapii, která by měla být nejen včasná, ale i správně cílená. A jak je to tedy s beta-laktamy? Není možné se bez nich kompletně obejít. V rámci necílené léčby je vhodné je kombinovat například s aminoglykosidy. V léčbě cílené se řídíme citlivostí daného agens, případně se k beta-laktamům obracíme při deeskalaci. Vzápětí se slova ujal doc. Urbánek, který nám představil téma Beta-laktamových antibiotik v intenzivní péči z pohledu farmakologa. V centru zájmu byla farmakokinetika. Účinek beta-laktamů je závislý na čase, nikoli na nejvyšší hladině, proto není bezmyšlenkové navyšování dávky ideální. Navíc toto jen zvyšuje výskyt nežádoucích účinků. Mezi těmi stojí v popředí superinfekce, dysmikrobie a především alergie na peniciliny, což udává až 10 % nemocných. Ovšem při následném testování je skutečně alergických jen 10 % z oněch 10 %. Zkřížená alergie mezi peniciliny a karbanepemy prakticky neexistuje, proto je lze při alergii na peniciliny bez obav podávat. Poslední v řadě přednášek zabývající se beta-laktamy i systematicky byl prof. Beneš s Beta-laktamy v intenzivní péči z pohledu klinika. Mezi jejich výhody patří nízká toxicita, jsou proto vhodné i pro děti a těhotné, důvodem nízké toxicity je jejich účinek na peptidolykan buněčné stěny, to ovšem definuje i spektrum bakterií, na které je lze použít. Snad ještě důležitější výhodou je jejich distribuce převážně v ECT, což je činí ideálními antibiotiky pro léčbu sepse, méně však pro sanaci uzavřených, špatně prostupných ložisk. Je možné je na sanaci použít, podaná dávka ale musí být mnohem vyšší než na terapii sepse. Všeobecně známé pravidlo 40 % na MIC není u sepse, kde již imunitní systém pacienta nestačí po zbytek času proti bakteriím bojovat, vhodné. Místo toho prof. Beneš doporučuje je podávat déle a tak, aby hladina antibiotika byla na MIC po 90 % času. Následující dvě sdělení již byla čistě klinického rázu. První byla dr. Suchánková s Analýzou aplikace imipenemu u pacientů v intenzivní péči. Otázkou studie bylo, zda-li delší doba podávání imipenemu umožňuje snížení jeho dávky. Dávku možné snížit je, ale pouze u dobře citlivých patogenů. Výskyt těch méně citlivých však není možné při empirické terapii vyloučit, proto zde není snižování dávky doporučeno. Jako poslední vystoupila dr. Sedláková zabývající se velice zajímavých tématem - Možnostmi beta-laktamových antibiotik v léčbě nozokomiálních pneumonií. Pro úspěšnost léčby je esenciální nasadit správné antibiotikum hned napoprvé a ideálně do hodiny od diagnostiky nosokomiální pneumonie. Proto je velmi důležité hned z počátku zjistit, jestli se jedná o MDR bakterii. K zahájení správné terapie je nutné znát nejčastější etiologická agens na oddělení a stratifikovat pacienty podle rizika infekce MDR patogenem.  Poutavá diskuze tento blok uzavřela.

14:30 - 15:15 Setkání s experty - Heart Rate Variability, sál Antracit

Druhé odpolední setkáni s experty začal dr. Reimer s přednáškou Heart rate variability (HRV), metodou hodnocení autonomního systému. I když není známa incidence, je jisté, že ovlivňuje outcome pacienta. Následně navázala na toto téma dr. Káňová, která početnými studiemi ukázala, že pokles HRV, zvláště sympatovagální rovnováhy (LF/HF<1), může být použit jako časný diagnostický marker sepse.

15:00 - 16:20 Horké novinky - část 2., sál Rubín

Jako první vystoupil dr. Paulíny s příspěvkem Glutamin je prospěšný, kde shrnul výhody glutaminu, pokud je podaný správně, tzn. dle SPC a při respektování kontraindikací, jako je podání v časné fázi kritického onemocnění. Glutamin se zvláště doporučuje podávat v parenterální výživě, kde významně snižuje mortalitu i výskyt infekčních komplikací. V enterální výživě jeho podání není efektivní, jelikož dochází k dosažení pouze nízké plazmatické koncentrace. Oponenturu přednesl doc. Těšínský, který upozorňuje, že efekt glutaminu se liší dle stavu pacienta, stavu a způsobu výživy pacienta a podané dávce glutaminu. Suplementace glutaminu má nevýznamný vliv na mortalitu, zvyšuje mortalitu u pacientů v šoku a MOF. Podání glutaminu je doporučeno parenterálně jako součást balancované výživy, sporné je pak podání glutaminu k úpravě jeho deficitu a nedoporučuje se podání glutaminu jako farmakonutrientu, jelikož vysoké dávky glutaminu mohou škodit. 

15:30 - 16:15 Výuková lekce - Krystaloidy - který kdy použít?, sál Antracit

Dr. Kozánek z Považské Bystrice měl v Antracitu  poutavou přednášku, kde nás seznámil s novinkami v tekutinové terapii a  přehledně rozdělil použití jednotlivých typů infuzních roztoků dle klinického stavu pacienta. Velmi přínosné bylo  srovnání  výhod a nevýhod nejčastěji používaných krystaloidních roztoků. 

16:30 - 17:15 Symposium CSL Behring

Dr. Kozek-Langenecker prezentovala doporučení ESA pro management peroperačního krvácení. V úvodu popsala dlouhou cestu k vytvoření těchto doporučení, dále pak shrnula hlavní body tohoto 300 stránkového dokumentu. Z důležitých opatření je vhodné zmínit dokumentaci předoperačního stavu pacienta, dále pak vytvoření plánu ke zvládnutí velkého peroperačníího krvácení. Z konkrétních doporučení je na místě suplementace deficitu železa předoepračně, sledování operačního pole, dohrazení fibrinogenu při počínajícím krvácení. Každé doporučení je klasifikováno stupněm důležitosti. V diskuzi byla diskutována otázka hrazení trombocytů. Poté vystoupil dr. Beneš z Plzně a pomocí interaktivního hlasování zapojil celé auditorium do případu polytraumatu s nutností časné masivní hemoterapie a i následné intenzivní péče. 

Čtvrtek 29. 1. 2015

08:30 - 11:10 Intenzivní péče v interně: Minerály - back to basic, sál Saphire

Dobré ráno  z kongresového sálu Saphire, kde čtvrteční program otevřela problematika iontových dysbalancí s podtitulem “back to basics”. Začali jsme Sodíkem více nám o něm řekl dr. Jabor na studii hyponatremických pacientů ukázal, že mortalita lineárně roste s tíží hyponatrémie. Dále se zabýval rozdílem mezi SIADH (syndrom nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu) a CSWS (syndrom cerebrálně podmíněné ztráty soli), léčba obou onemocnění je ale stejná - dodat organismu sůl. I tady tedy platí pohádkové “sůl nad zlato”.
Následoval dr. Chvojka s hlavním intracelulárním iontem Draslíkem. Zopakovali jsme si fyziologické mechanismy přesunů draslíků mezi extracelulárním a intracelulárním objemem, poruchy při nedostatku nebo přebytku tohoto iontu a samozřejmě léčbou těchto stavu.
Na řadu přišly hned dva další ionty a to Vápník a Hořčík v podání dr. Raděje. V této přednášce nemohla chybět složitá regulace ovlivňující extracelulární hladinu vápníku, přenášející pokračoval klinickými příznaky nedostatku a přebytku a jejich léčbou. Substituce hořčíku je bezpečná a prospěšná u všech pacientů v riziku deplece a také jako součást léčby hypokalémie a hypokalcémie. V dalším sdělení dr. Maňáka o Fosforu jsme se dozvěděli, že nejnižší hladinu fosforu v krvi máme ráno a v zimě - takže právě teď. Dále popsal fyziologii tohoto iontu, následovanou různorodými klinickými příznaky hypofosfatémie, věnoval se problematice refeeding syndromu a zakončil upozorněním, že prostou korekcí sérové hladiny  fosfátu neřešíme případnou hlubokou depleci tohoto iontu v organizmu, jelikož v séru se vyskytuje pouze 1% celkového množství fosfátu.
Blok zakončily Chloridy v podání dr. Lukeše, které byly dlouhou dobu opomíjeny. O tom, že se doba změnila nás přesvědčila prezentace několika prací, které popisovali přítomnost chloridových kanálů v různých tkáních, mortalitu pacientů s hyperchlorémií, použití balancovaných roztoků vs. fyziologického roztoku (s výrazně “nefyziologickým” složením). Stručně lze shrnout, že výsledky studií jsou jednoznačné: čím méně chloridů kritický pacient během své hospitalizace dostane, tím větší šanci na přežití má. Tím se defilé iontových dysbalancí uzavřelo,  prezentace o Hliníku, který zdá se stále žije v Humpolci, jsme se nedočkali.

8:30 - 10:10 Betablokátory u sepse a ..., sál Gold

Čtvrteční ráno v sále Gold začalo zajímavým blokem, který se zaobíral využitím betablokátorů v intenzivní medicíně. Sérii přednášek odstartoval dr. Rulíšek z Prahy, který shrnul, jaké jsou změny hemodynamiky v sepsi, popř. v septickém šoku s možnostmi jejich diagnostiky. Protože tyto změny mají negativní vliv na srdce, byla snaha najít možnosti protekce srdečního svalu a zde by právě mohl být využit účinek beta blokátorů. Doc. Záhorec z Bratislavy prezentoval vliv betablokátorů na imunitní systém. Septický šok je charakterizovaný masivní adrenergní reakcí, která má v první linii účinek imunostimulační, pokud ale je tento stav prolongovaný a vystupňovaný, dochází naopak k supresi imunity. Mohl by nám tedy v prevenci imunosuprese pomoci účinek beta blokátorů? Celá řada studií, které pan docent ve své přednášce zmiňoval opravdu toto tvrzení potvrzuje. Třetí přednášejícím v pořadí byl doc. Firment z Košic, který se ujal velmi složitého tématu, a to vlivu betablokátorů na metabolické funkce organismu v sepsi. Je všeobecné známo, že blokáda B1 adrenergních receptorů je kardioprotektivní, ale pokud jsou blokovány B2 receptory, zhoršuje se metabolismus, což je pro pacienta v septickém šoku velmi nevhodné. Doc. Balik z Prahy plynule navázal na předchozí řečníky a přinesl komplexní pohled na klinické využití beta blokátorů v sepsi. V přednášce byly pro názornost shrnuty hlavní patofyziologické stavy, se kterými se lékaři u pacientů v sepsi setkávají. V další části přednášky pan docent představil možnost využití betablokátorů jako látek negativně ovlivňujících srdeční frekvenci, kdy je zásadní snahou snížit tachykardii v rámci kardioprotekce. Otázkou stále zůstává, kde je ta ideální hodnota srdeční frekvence, aniž by se snížil srdeční výdej. Blok přednášek ukončil prof. Cvachovec z Prahy. Se svojí prezentací se zaměřil na netradiční využití betablokátorů u pacientů s diagnózami cirhózy jater, onkologického onemocnění, CHOPN nebo migrény. Z celé řady studií vyplývá protektivní vliv betablokátorů v prevenci progerese onkologického onemocnění, kdy se zřejmě uplatňuje mechanismus potlačení stresové odpovědi. Jistou zajímavostí byly příklady “nemedicínského” využití betablokárů např. pro snížení stresu u řečníků při veřejném vystupování, zlepšují výkon hudebníků a u sportovců zlepšují soustředění. 

8:30 - 10:10 Kdy zvažovat transplantaci orgánů?, sál Rubín

Čtvrteční blok Kdy zvažovat transplantaci organů v sálu Rubín odstartoval dr. Málek se srdcem. Schematicky shrnul postup při indikaci - zhodnocení možnosti farmakoterapie a nefarmakologické léčby, odhad prognózy, kontraindikace a komplexní posouzení stavu nemocného. Pokračoval dr. Fila s transplantací plic, metodou léčby pokročilých onemocnění plic. Nesmí se ale jednat o terminální stádia. V pořadí třetí se představil dr. Šperl s transplantací jater, kde rozdělil skupiny kandidátů na tři skupiny – chronické jaterní choroby, akutní/fulminantní selhání jater a primární tumory jater. Cílem transplantace je vybrat pacienty, kterým operace významně zlepší dlouhodobé přežití. O transplantaci ledviny povykládal dr. Viklický. Kromě indikací, kontraindikací věnoval pár slov transplantaci ledvin u seniorů. Blok ukončil dr. Bouček přednáškou o transplantaci pankreatu a inzulin-produkující tkáně. Poukázal na nesrovnatelný osud diabetiků zůstávajících na inzulinu na čekací listině a těch, co podstoupili transplantaci.

10:20 – 11:30 Radiodiagnostické metody v intenzívní péči, sál Gold

Blok Radiodiagnostické metody v intenzívní péči zahájil dr. Krupa, který se věnoval hlavě. Prostřednictvím obrázkové dokumentace nám názorně ukázal white cerebellum sign, odlišení vazogenního a cytotoxického edému a hemoragického ložiska. Dr. Czerný shrnul zobrazovací metody hrudníku, jejich pozitiva a negativa. Vyzdvihnul CT, které je s přihlédnutím na rychlost, možný rozsah metody a dostupnost, nejvýtěžnější vyšetření. Na závěr se představil dr. Jonszta, který nám přiblížil metody používané při vyšetření břicha. Po sděleních následovala žhavá diskuze na téma pacient s chronickou renální insuficiencií a nutností vyšetření s kontrastní látkou a použití CT angiografie na průkaz mozkové smrti.

10:30 - 12:10 Kardiopulmonální resuscitace a urgentní medicína, sál Saphire

Po kávové přestávce v sále Saphire následoval blok Kardiopulmonální resuscitace a urgentní medicína, který zahájil dr. Škulec třemi kazuistikami s názvem Tak to bylo trochu divné... První pacientkou byla starší žena s biventrikulární kardiostimulací trpící pacemakerovou tachykardií, kterou se podařilo vyřešit obyčejným magnetem v kuchyňské chňapce. Druhým pacientem byl muž s morfinem indukovanou maligní tachyarytmií. Tato kazuistika upozorňuje na nutnost zvážit podání morfinu u pacientů s akutním infarktem nebo akutním srdečním selháním, kdy morfin může mít proarytmogenní efekt. Třetí pacientkou byla starší žena, u které vznikla nitrosrdeční trombóza během resuscitace pro srdeční zástavu. Jako druhý vystoupil A. Truhlář s přednáškou Docela normální letní a zimní služba na LZS. První část byla věnována doporučeným postupům v případě zasypání lavinou s ohledem na kazuistiku zásahu u lavinového neštěstí na polské straně Krkonoš. Druhá kazuistika se týkala alergické reakce u ženy napadené sršni při orientačním běhu, kdy se při zásahu postupně objevily další desítky poštípaných běžců s nutností třídění pacientů a aktivací traumaplánu a dalších jednotek záchranné služby. Dále následovala kazuistika Š. Trenklera Jak zkrotit vnitřní energii týkající se muže s kardiovertedefibrilátorem, který kvůli poruše elektrody a oversensingu podával muži nežádoucí výboje. Náprava se provádí magnetem, nikdy se ale nevypíná nastavený režim kardiostimulátoru. V případě, že magnet není v dosahu, je možné pacienta sedovat. Jako čtvrtá se představila T. Bulíková s kazuistikou Proč jsou důležité dobré sousedské vztahy. Kazuistika se týkala mladé ženy, která z neznámé příčiny zkolabovala. Úspěšná léčba anafylaxe byla zahájena až po informaci od sousedky, která záchranářům uvedla, že žena v minulosti zkolabovala po štípnutí hmyzem. Blok zakončila přednáška J. Šeblové Sepse v urgentní medicíně: obtížná diagnostika, nízká priorita, vysoká mortalita, ve které byla prezentována studie zabývající se diagnostikou sepse v terénu u RZP. Bylo zjištěno značné poddiagnostikování a nedostatečné využívání dostupných diagnostických metod, kdy např. měření tělesné teploty neprobíhá rutinně.

10:45 - 12:10 Zajímavá sdělení, sál Platinum

Sál Platinum dosud obýval 2. postgraduální kurz sester v intenzivní péči, dnes se zde dozvíme o zajímavých tématech z různých oblastí péče o pacienty v sepsi. Nejprve vystoupil doc. Rožnovský v v dnešní době horkým tématem Ebola na 50. stupni severní šířky - módní termín nebo potencionální hrozba? Současná epidemie šířící se od loňského září v západní Africe přispěla evropským pracovištím zajisté k vybavení oddělení novými  ochrannými pomůckami a vypracování postupů péče o tyto pacienty. Nejprve stručně promluvil o epidemiologii a připomněl příznaky, tedy kdy máme o infekci Ebolou uvažovat u nás. Při podezření na infekci ebolou u takového pacienta je nutné kontaktovat epidemiologa, který rozhoduje o aktivaci systému a o ošetření v ochranných pomůckách, dále je třeba pacienta desinfikovat a převézt do centra v Nemocnici Na Bulovce nebo v Těchoníně. Dále bychom měli myslet na kontaminované zdravotníky, opět toto řeší epidemiolog - rozhoduje o izolaci doma/na infekčním oddělení s bioboxem/na Bulovce. Dále se doc. Rožnovský věnoval klinice onemocnění - v Africe nejčastěji pacienti zmírají za 2,5 dne na hypovolemický šok, protože nezvládnou dostatečný perorální příjem tekutin. Nejprve se tedy objevuje SIRS (pozor na leukopenii při destrukci leukocytů virem a nízké CRP), od 3. dne se objevuje průjem a dehydratace, od 2. týdne potom postižení jater a DIC. V afrických podmínkách bohužel léčba naráží na nedostatečnou resuscitaci oběhu, což ve vyspělých zemích lze odbourat. Toto onemocnění můžeme léčit pouze symptomaticky, diagnostika je zde též velmi omezena pouze na to, co dovolí ochranné pomůcky (např. CT v bioboxu nelze technicky provést), je třeba mít na paměti, že připojením pacienta na ventilátor či eliminační přístroj tento prakticky zlikvidujeme, protivirové léky jsou stále ve vývoji. Při kontaktu s takovým pacientem bychom neměli zpanikařit, ale nejprve ochránit sebe a ostatní zdravotnický personál a poté aktivovat příslušná místa a připravit pacienta na transport. Dalším zajímavým tématem od dr. Hanulíka s názvem Zhodnocení validity endosekretu pro detekci původců nozokomiální pneumonie byla mikrobiologická diagnostika hospital-acquired pneumonia. Dr. Hanulík přednesl výsledky studie, která proběhla na KARIM FNOL a ukázala, že endosekret je v tomto případě opravdu nejvhodnější metodou. Dalším řečníkem byl dr. Turek z Hradce Králové s velmi přehlednou přednáškou Specifika časných a pozdních septických stavů u kardiochirurgických nemocných, týkající se mediastinitidy (nejčastěji z infekce v ráně) a endokarditidy. Mortalita téchto onemocnění, která mohou vzniknout mezi 4. až 30. dnem po operaci, je až 30 %, u přeživších přispívá k delší hospitalizaci a zhoršení kvality života. Mezi pilíře diagnostiky patři samozřejmě odběr hemokultur, nejčastějším patogenem je zlatý stafylokok, ať už methiciin senzitivní či rezistentní. Dr. Turek na závěr zmínil i antibiotickou léčbu těchto závažných infekcí. Tento blok uzavřel prof. Kazda, legenda české klinické biochemie, s pojednáním o realimentačním syndromu, který vzniká nejčastěji při přechodu katabolismu na anabolismus. Zmínil zde klinické příznaky, rizikové skupiny pacientů, přehledně probral léčbu a vše demonstroval na kazuistice. 

13:30 - 15:10 Horká témata a kontroverze v intenzivní medicíně, sál Saphire

Po obědové přestávce se opět vracíme k programu odpoledních přednášek. V sále Saphire nás čekají horká témata a kontroverze v intenzivní medicíně. Hned v úvodu se ujal slova dr. Škulec z Berouna se svojí přednáškou, která zaujme svým scifi názvem - Kardiální selhání a vesmír - is there any link? Je tedy možné, že by vztah mezi Zemí a Měsícem mohl mít vztah ke zdraví člověka? Studie ProAir, která měla za cíl ověřit, jestli existuje asociace mezi fázemi Měsíce a výskytem srdečního selhání, asociace však prokázána nebyla. Zajímavý je ale vztah mezi gravitační interakcí Měsíc - Země, kdy se prokázal statisticky vyšší výskyt srdečního selhání v době, kdy byla gravitace nejnižší. Výsledkem je, že fyziologický chod lidského těla je podmíněn cirkadiánními, cirkalunárními a cirkaunálními rytmy. Horkému tématu se věnuje i přednáška doc. Šrámka z Brna. Jedná se o PRO část diskuze ohledně monitorace hemodynamiky v intenzivní péči. Pan docent uvádí výhodu rozšířené monitorace hemodynamiky v rámci resuscitace šokových stavů, která pomůže získat fyziologická data, zorientovat se a určit správnou terapii, zejména se věnuje zavedení plicnicového katetru. Druhá část diskuze je v režii prof. Matějoviče z Plzně. Přednáška by měla oponovat tvrzením pana docenta o účinnosti včasné monitorace. Dle slov pana profesora je základním faktorem pro směrování pacienta zjistit základní patologie, predispozice, komorbidity. Cílem je také odlišit, jestli hodnoty, které naměříme, mají nějaký vztah k základnímu onemocnění. Závěrem je důležité si uvědomit, že všechno začíná od podrobných informací o pacientovi a důkladném klinickém vyšetření. Po krátké diskuzi pokračuje prof. Černý z Hradce Králové s přednáškou na téma protekce a reparace glykokalyx - bench to bedside. Glykokalyx, negativně nabitý hydrofilní gel pokrývající vnitřní povrch cév, představuje málo prozkoumanou ale jistě významnou část hematologické fyziologie. Mezi nejvýznamnější funkce glykokalyx patří protekce endotelií, brání adherenci trombocytů na stěny cév. Z uvedeného vyplývá, že pokud dojde k poškození této hydrofilní vrstvy, pacient je ohrožen poškozením mikrocirkulace, vznikem edémů, aterosklerózy nebo vznikem trombu. Pan profesor ve své přednášce uvádí různé faktory, které vedou k poškození glykokalyxu, zajímavostí jsou úvahy, že jedním z těchto faktorů může být i anestezie. 

13:30 - 15:00 Horké novinky - část 3, sál Gold

Odpolední blok zahájil prof. Fazakas s přednáškou Bleeding management in organ transplantations and intensive care, ve které byla popsána specifika problémů týkajících se koagulace u pacientů se selháním jater a ledvin a také postupy, jakými je řešit. Dále program pokračoval už v češtine, byť se téma týkalo Austrálie - vystoupil dr. Štěrba s přednáškou Mortalita u těžké sepse a sepického šoku na druhém konci světa. Podle nových studií mortalita na těžkou sepsi klesá a nejlépe jsou na tom mladí pacienti s minimem komorbidit. A proč tomu tak je? Zásadní roli mělo podle přednášejícího časné podávání antibiotik, správné provádění základních úkonů a také používání selského rozumu. Z Austrálie zavítal do Ostravy i další přednášející dr. Nalos s tématem Imunosuprese v sepsi. Ve své přednášce publikum podrobně a přehledně seznámil se změnami, které v imunitním systému probíhají během sepse. Většina imunitních funkcí je během sepse potlačena, zvláště je potlačena prezentace antigenů, naopak relativně zvýšeny jsou vysoce aktivní T reg lymfocyty. Mechanismus těchto změn je multifaktoriální, nicméně není zcela jasný. Celý blok zakončil dr. Kula příspěvkem Tekutinová léčba septického šoku - kde se nacházíme? V posledním desetiletí se odborná společnost zabývá otázkami, jaký roztok a jakou rychlostí podat. Většina studií odpovídá na první otázku tak, že žádný roztok nevykazuje výrazné výhody oproti ostatním. Žádná studie také jasně neprokazuje, že by balancované krystaloidy byly výhodnější než nebalancované. Rychlost a agresivita podání tekutin je velmi diskutabilní.

14:30 - 15:15 Intoxikace houbami, sál Antracit

Blok Intoxikace houbami otevřela dr. Kieslichová, která se věnovala intoxikacím muchomůrkou zelenou. Obeznámila nás s přehlednou metaanalýzou, kde se zdá nejslibnější včasné podání silibininu. Slovo předala dr. Klánovi, který nám zajímavě a vtipně sdělil své dlouholeté zkušenosti v této problematice. Věnoval se diagnostice, léčbě a klinice intoxikací a upozornil, že profúzni průjmy signalizují závažný stav a že u některých intoxikací vznikají symptomy až s delší latencí. Na závěr nám pár vět přednesl dr. Šperl, který se věnoval indikacím transplantaci jater při intoxikaci houbami, která je někdy jediná možnost léčby.

15:30 - 17:10 Intenzivní péče v kardiochirurgii, sál Saphire

V sále Saphire startuje blok přednášek týkající se kardiochirurgie. První přednáška dr. Kunstýře z Prahy se zabývá využítím perioperační transesofageální ultrasonografie (TEE) prováděné anesteziologem na operačním sále. Podle obecně uznávaných doporučení by užítí TTE  mělo být standardem při všech kardiochirurgických operacích. Ovšem jak se ukázalo, tak v České republice užití TEE je limitováno mimo jiné nedostatkem kvalifikovaných pracovních sil nebo dále chybějícími investicemi do technického vybavení. Tématu perioperačního rizika u  pacientů se srdečním onemocněním  se věnuje dr. Březina z Prahy. Je logické, že pacienti se srdečním onemocněním jsou daleko více ohroženi vznikem pooperačních komplikací, zejména infarktu myokardu, než lidé bez kardiálních obtíží. Pan doktor uvádí jako nejzávažnější stav perioperační ischemii, která nejčastěji probíhá jako němá ischemie. Aby bylo možné pacienty adekvátně ošetřit, je nesmírně důležité identifikovat rizikové pacienty (trpícími ICHS, IM v anamnéze, chronická AP, srdeční selhání, kardiomyopatie, chlopenní vady, vyšší věk). Na vzniku perioperačních komplikací se velkou měrou podílí i rozsah operačního výkonu. S novinkami v antifybrinolytické terapii nejen v kardiochirurgii přichází dr. Hájek z Olomouce. Kardiochirurgie je vyjímečným oborem stran alterace koagulačního systému hlavně díky využívání mimotělního oběhu. Z tohoto důvodu se pro regulaci koagulačních parametrů používá celá řada farmak, z nichž jedním z nejznámějších je Aprotinin se svými antifibrinolytickými vlastnostmi, o to překvapivější jsou výsledky studií, že právě Aprotinin u pacientů zvyšuje morbiditu. Závěrem pan doktor zmínil využití antifibrinolytik v dalších lékařských oborech jako jsou gynekologie či traumatologie. Blok přednášek s tématikou kardiochirurgie zakončil dr. Pavlík z Brna, který nás seznámil s rizikem infekce u pacienta po orgánové transplantaci. Transplantace je spojena s vysokým rizikem vzniku infekce kvůli doživotní imunosupresi. Dr. Pavlík přehledně charakterizoval jednotlivá časová obodobí následující po transplantaci, spojená se vznikem určitých typů potransplantačních komplikací včetně infekcí. Zároveň nastínil možnosti profylaktických opatření, která je možná použít ke snížení rizika vzniku virových nebo mykotických infekcí.  

Pátek 30. 1. 2015

8:30 - 11:30 Workshop Airway Academy, sál Rubín, ve spolupráci s portálem AKUTNĚ.CZ

Čtyři dny utekly jako voda a máme tu poslední den kongresu Colours of sepsis. V příjemných prostorách sálu Rubín se odehrává Workshop: Airway Academy, který je zajištován ve spolupráci s výukovým portálem AKUTNĚ.CZ. Než se ale přistoupí k procvičování jednotlivých postupů, je potřeba trošku osvěžit základní znalosti o zajišťování dýchacích cest. Úvodní přednášky se ujímá dr. Křikava z Brna, jež shrnuje doporučení pro stavy obtížné intubace, tipy a triky. Máme možnost nahlédnout do klinické praxe, jak postupovat v případech, kdy se předpokládá obtížná intubace. Díky tomu, že s problémy počítáme můžeme si vytvořit náhradní plány, jak postupovat při komplikacích, kdy máme možnost použit videolaryngoskopii, zevní manipulace s hrtanem a nezavrhovat i možnost intubace za bdělosti. Po úvodu následovala show, kde v hlavní roli zazářil dr. Pelikán z Brna. Jeho barvitá přednáška plná názorných ilustrací a videí měla poskytnou “líný” algoritmus pro obtížnou intubaci. Pokud nelze zaintubovat máme možnost použít supraglottické pomůcky, hlavně laryngeální masku, která má nespornou výhodu ve snadném zavádění. Jistou libůstkou dr. Pelikána je provádění jaw thrustu, metody elegantního předsunutí čelisti. V neméně veselém duchu se nesla i přednáška dr. Herdy z Prahy, která představila možnosti využití fibrooptické intubace. Je to metoda, která umožňuje vizualizovat stav dýchacích cest i při obtížném otevírání úst, s čímž se na klinice čelistní chirurgie jistě potkávají. Jak pan doktor zmínil i za krásným úsměvem se může skrývat velký problém. Ale i fibrooptika má své limitace, hlavně stran technických možností nebo vzniku otoků a hematomů v dýchacích cestách. A pokud selžou všechny zmíněné mechanismy a dostaneme se do situace “cannot intubate, cannot ventilate”, využijeme postupy, které přednáší dr. Otáhal z Prahy. Tajemství tkví v invazivním zajištění dýchacích cest metodou koniopukce, koniotomie a koniostomie, které jsou v podstatě bez kontraindikací. Elegatní metodou je také tzv. BACT -  (bougie assisted cricothyrotomy) způsob zavedení spočívá v proříznutí lig. cricothyroideum, zavedení bougie, inzerce kanyly – a máme vyhráno. Poselství dr. Otáhala zní : Buďte BACTisti! Ze zajišťování dýchacích cest plynule přecházíme na zajištění žilních vstupů, což je doména dr. Kubalové z ZZS Jihomoravského kraje. Hlavním tématem je zajištění žily intraosseálním vstupem, který podle nejnovějších doporučení má své nezastupitelné místo i v rámci resuscitace po opakovaných neúspěšných pokusech zajistit periferní žílu. Paní doktorka názorně demonstrovala, jak postupovat při zajišťování intraosseálních vstupů u dětí, dospělých nebo obézních lidí. Nedůležitějšími faktory správného provedení jsou výběr správné velikosti jehly, najít místo, kde kost je nejblíže kůži a nezapomínat že “ bez flush není flow”. Přednáška dr. Kubalové ukončila teoretickou část workshopu a nyní přijde na řadu procvičování praktických dovedností, jak zacházet s anesteziologickými hračkami. Jednotlivá stanoviště poskytují ideální místo naučit se zvládat obtížné situace tzv. nanečisto. 

8:30 - 10:10 Biochemie v intenzivní péči - Quo vadis, biomarkers?, sál Saphire

Páteční ranní blok nikdy neoplývaj závratnou návštěvností a bohužel je to i tento rok. Zahajuje prof. Jabor s přednáškou Biomarkery v sepsi - možnosti a omezení. Věnoval se nejvíce CRP, PCT, IL6, troponinů a NGAL. Poukázal na sporné hodnocení prokalcitoninu - některé studie silně doporučují, z některých vychází hodnocení stavu pacienta dle PCT nesignifikantně, ale zatím zůstává PCT nejlépe dostupný a zhodnocený. Z nových biomarkerů se jeví jako nadějný IL-8. Na závěr prof. Jabor zdůraznil, že jeden biomarker nemá význam, je vhodné hodnotit více naráz, protože odrážení různé patofyziologické mechanismy. Celou svou přednášku zakončil myšlenkou, že v budoucnosti budeme používat různé biomarkery pro různé klinické situace, protože ideální biomarker neexistuje. Následoval dr. Holek s přednáškou Biomarkery sepse u pacientů se srdeční podporou, nejprve stručně pohovořil o historii mechanické srdeční podpory a následně představil současné možnosti v IKEMu. U jejich pacientů je závažný již předoperační stav s alterací orgánových funkcí, dalším rizikovým faktorem je použití mimotělního oběhu během výkonu a cizí materiál srdeční podpory. Pooperačně tedy nastupuje SIRS. Zabýval se hodnocením hodnot CRP a PCT, které sledovali na pracovišti v průběhu prvního pooperačního měsíce, v porovnání s infekčními komplikacemi, akutním selháním ledvin a nutností dodatečné implantace RVAD (pravostranné podpory). Elevace CRP je v prvních 48 hodinách sice významná, ale bez senzitivity a specificity k infekčním komplikacím. Co se PCT týče, tento též vzrůstá, ovšem specificita není jednoznačná, koreluje se závažností onemocnění jako takovým. Dr. Malina v prezentaci Markery srdeční dysfunkce v sepsi probral přehledně mechanismy srdeční dysfunkce, mechanismus zvýšení kardiálních troponinů (cTn), které značí hlavně dysfunkci levé komory a špatnou prognózu. Používali se nejprve v diagnosticce AKS, nyní se hodnotí již V. generace cTn, ovšem měřením stoupá senzitivita a klesá specificita, měřitelné hodnoty můžeme najít i u zdravých jedinců. Nutné jsou tedy high-senzitivní metody, které nám též představil. Poté vystoupil opět prof. Jabor, který se věnoval Markerům dysfunkce ledvin v sepsi a podrobněji NGALu. Na závěr této zajímavé sekce vystoupila dr. Franeková v prezentací Nových technologií v diagnostice septických pacientů, nejprve shrnula podstatu celého bloku aneb jak hlásá prof. Vincent - důležité je sledovat více biomarkerů a jejich dynamiku v čase, než se upnout na jeden - a poté s námi ještě jednou probrala jednotlivé biomarkery. V druhé polovině svého sdělení představila novou metodu diagnostiky infekce, a to multikomplexové PCR metody hybcell, které nám umožní jak detekci patogenů a jejich rezistence za kratší čas, tak zároveň imunochemické metody, tedy zjištění zánětlivých markerů a odpovědi organismu. Zatím bohužel nejsou na takové úrovni, aby zcela nahradily vyšetření hemokultur. 

Na závěr zbývá jen dodat, že tento kongres navštívilo 1060 účastníků z řad lékařu, nelékařských zdravotnických pracovníků a 50 vystavovatelů.

Tedy opět za rok …sejdeme se na 18th Colours of Sepsis… 

Jitka Chlupová, Marek Kovář, Lenka Nedomová, Zuzana Markuseková, Karolina Steinerová, Hana Harazim, Ivo Křikava, Olga Smékalová, Petr Štourač