XXI. kongres České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny

Finální program kongresu

Čtvrtek 2.10.2014

Ani nutnost brzkého odjezdu kolem páté hodiny ranní nezabránila týmu AKUTNĚ.CZ, aby se vydal vstříc poznání na již XXI. ročník kongresu ČSARIM. A protože letos organizátoři zvolili kongresové prostory v blízkosti olomouckého hlavního nádraží, přesun do Olomouce byl samozřejmě zvolen po kolejích. Po sedmé ráno tak bez dopravních karambolů na dálnici mohl být rozchystán stánek portálu AKUTNĚ.CZ v sálu SENECA.

9:00 – 10:30 Edukační lekce I, Základy oboru

Blok přednášek Edukační lekce zahájil dr. Hruda z Brna přednáškou Klinická fyziologie a farmakologie kardiovaskulárního systému, ve které se zabýval relativně nově objevenou funkcí glykokalyxu na vnitřni vrstvě kapiláry. Zmínil se i o žilním návratu, funkci srdce a o šroubovitém uspořádání srdeční svaloviny. Následoval dr. Máca, který nám připomněl anatomii a fyziologii respiračního systému. Z farmakoterapie vyzdvihnul možnost inhalační aplikace antibiotik, která pomalu ale jistě nabývá na důležitosti i přesto, že doposud nedisponujeme širší škálou antibiotik určených k inhalačnímu podání. Slovo převzala dr. Kieslichová z Prahy, která nám přednesla Klinickou fyziologii a farmakologii jater a ledvin, zejména se věnovala jejich detoxikačním funkcím. Pokračoval dr. Beneš z Plzně, který ve své poutavé a edukativní přednášce shrnul anatomii, fyziologii a farmakologii vegetativního nervového systému. Na závěr se ujal slova druhý předsedající dr. Horáček z Prahy, který nás obeznámil s třemi přístupy hodnocení ABR, na jejichž vývoji se spolupodílelo mnoho českých lékařů.

09:00 – 10:30 Intenzivni medicina I

V sále Scriptum zahájil dopolední blok Intenzivní medicíny dr. Beneš na téma EGDT (Early Goal-Directed Therapy) u pacientů v těžké sepsi. Shrnul management parametrů a výkonů – saturace venozní krve, střední arteriální tlak, centrální venozní tlak, laktátová „clearance“, náběr hemokultur, včasné nasazení antibiotik a iniciální tekutinovou resuscitaci – které se významně podílejí na snížení mortality pacientů v těžké sepsi. Další přednáška o profylaxi hluboké žilní trombózy v intenzivní péči vyzdvihla ekonomickou i medicínskou výhodu rutinní mechanické a farmakologické tromboprofylaxe nad screeningovou kompresivní ultrasonografií s následnou léčbou diagnostikované asymptomatické hluboké žilní trombózy (DVT). Mimo jiné byly diskutované rizikové faktory a konsekvence nerozpoznané DVT a na závěr bylo celé auditorium vyzváno, aby se v případě polymorbidního pacienta s jaterním nebo ledvinným selháním neostýchalo kontaktovat klinického farmaceuta při rozpacích s volbou a dávkováním nejlepšího léku. Dr. Hájek přednesl téma léčby fibrilace síní (FiSi) v perioperační a intenzivní péči. Z jeho obsáhlého avšak věcného sdělení zaujme fakt, že se FiSi vyskytuje až u 46 % pacientů se septickým šokem (Meierhenrich et al., 2010). Proto dále zmínil ovlivnitelné spouštěče FiSi na jednotkách intenzivní péče a v neposlední řadě různé způsoby léčby - urgentní a plánovaná elektrická kardioverze, farmakologická kardioverze, radiofrekvenční a chirurgická ablace – a nový léčebný preparát vernakalant. Poslední částí čtvrtečního dopoledního bloku byla přednáška na téma hyperaktivního deliria. V klinické praxi je delirium obecně poddiagnostikováno, což následně vede ke zvýšení mortality, prodloužení hospitalizace pacienta a často také k dlouhodobému zhoršení jeho kognitivních funkcí. Dr. Zyková dále zmínila screeningové testy pro diagnostiku deliria v klinické praxi jako je CAM-ICU (The Confusion Assessment Method for ICU) a ICDSC (Intensive Care Delirium Screening Checklist) a možnosti léčby hyperaktivního deliria.

9:00 - 10:30 Anestezie a perioperační medicína I

Dr. Hanousek se ve své přednášce Emergentní laparotomie - a co vše myslet? zaměřil na problematiku urgentní laparotomie. Uvedl také víceré důvody proč se tomuto tématu věnovat, mezi kterými zmínil 15 % mortalitu a při perioperačních komplikacích v rámci dlouhodobého přežívání zkrácení života až o 70 %. Řešení problémů vidí v neprodlené identifikaci a resuscitaci pacienta (WHO checklist), nasazení antibiotik, neprodlené určení diagnózy, včasné zahájení operace, řízená infuzní terapie (67% pokles mortality, 25 % méně reoperací, o 3 dny kratší hospitalizace) a pooperační intenzivní péče. Zazněla také nutnost zhodnocení fyziologických parametrů chirurgem i anesteziologem na konci výkonu a posouzení následní mortality. Dále vystoupil doc. Adamus se svým tradičním tématem Svalová relaxace v anestezii – up to date 2014. Dozvěděli jsme se, že podání MgSO4 značně snižuje onset time před podáním rokuronia ve srovnání s jeho perioperačním podání. Blíže se věnoval sugammadexu, jeho značné ceně, různým indikacím a bylo doporučeno podávat sugammadex pouze monitorovaným nemocným. Zmíněný byl také fakt, že kortikoidy snižují délku účinku rokuronia. Jak působí anestetika na mozek a co vlastně o tom víme ? „We turn the button and they turn to sleep“ … I takové myšlenky se objevili na prezentaci dr. Čumlivski "Anestetika a mozek – měníme naše paradigmata?", který hned ze začátku porovnal naši víru, jak si myslíme, že celková anestézie funguje a jaká je realita. Ve všeobecnosti zmínil mechanismus účinku CA a zvýraznil latentní účinky na CNS. V rámci výzkumu působení CA se v dnešní době využívá fMRI a EEG. Dr. Čumlivski demonstroval útlum EEG použitím sevofluranu a propofolu. Zdůraznil rozličný účinek ketaminu v závislosti od velikosti dávky, kde při jeho opakovaném podávání u dětí vede k poškození hippocampu, a zmínil optimální hloubku celkové anestezie spoléháním se na klinické sledování, sekundární vegetativní projevy a monitorování funkce cílového orgánu. Budoucnost vidí v pochopení účinku na celulární a molekulární úrovni, vývoji terapeutických strategií a vývoji nových léků. Co bychom měli vědět o drénech, nám prozradil dr. Neoral z Olomouce. Při drenáž dutiny břišní zásadně vyvádíme drén mimo operační ránu na nezbytně dlouhou dobu a vyvarujeme se umístnění drénu k anastomóze. Zvláštní aspekty drenáže u NPB a stále častější trendy jako zavádění pod kontrolou US/CT atd. byly zmíněny následně spolu s indikacemi drenáže brišní a hrudní. Dr. Neoral poukázal na nejčastější chyby při hrudní drenáži. Take home message zahrnovala vyjádření potřeby víceoborové péče o drény - anesteziolog+chirurg/chirurg+intervenční radiolog a neváhat obrátit se o pomoc a zavolat si zkušeného hrudního chirurga.

10:45 Slavnostní zahájení, Sál Foliant

Přivítání účastníků se s radostí ujal prezident XXI. kongresu ČSARIM prof. Cvachovec a hned v úvodu ocenil pilnou práci organizačního výboru vedeného doc. Adamusem a vědeckého  výboru, který připravil nabitý program pod vedením prof. Černého. Záštitu nad touto největší národní anesteziologickou akcí roku převzal hejtman Olomouckého kraje ing. Rozbořil, primátor Statutárního města Olomouce JUDr. Major, děkan Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci prof. Kolář a ředitel Fakultní nemocnice Olomouc dr. Havlík. Samozřejmě nezapomenul poděkovat partnerům kongresu a vyzval účastníky k návštěvě bohaté kongresové výstavy. Tradiční částí kongresu je i ocenění významných publikací uplynulého roku a vzácných osobností české anesteziologické scény. Počtovu cenu za nejlepší původní práci v časopisu Anesteziologie a intenzivní medicína za práci Vliv kombinace pronační polohy a vysokofrekvenční oscilační ventilace na výměnu krevních plynů na experimentálním modelu syndromu akutní respirační tísně získal dr. Žůrek a kol. Držitelem Kalendovy ceny za nejlepší knižní publikaci s oborovou tématikou se stal dr. Michálek se svou knihou The I-Gel Supraglottic Airway, na které se podílel jako spoluautor s dr. Donaldsonem. Ocenění převzal spolu s některými spoluautory, kteří byli přítomni vyhlášení: dr. Liz Morris a dr. Málek. Nejlepší publikací v časopisu s IF roku 2013 se stal článek Leptin Deficiency Promotes Central Sleep Apnea in Patients With Heart Failure, který byl publikován v časopisu Chest Journal a autorskému kolektivu dr. Čundrle ml. přinesl Keszlerovu cenu. Pořadatelé pro příští rok avízovali novou kategorii nazvanou Nejlepší původní práce v oblasti anestezie a perioperační medicíny, ověnčenou jménem nestora anesteziologie v českých krajích - doc. Bořivoje Dvořáčka.
Tradiční je také ocenit osobnosti, které přispěli k rozvoji našeho oboru, vybočili z určité rutiny a přispěli k tomu, že náš obor se dál vyvíjí. Uznání za celoživotní práci v oboru a významný přínos k jeho rozvoji získal spiritus agens Colours of Sepsis Roman Kula. Čestnými členy ČSARIM se stali dr. Daniel Nalos, organizátor Žaludových dnů a laureát Ceny Josefa Hlávky 2010, dr. Ivan Herold, šéfredaktor časopisu Anesteziologie a intenzivní medicína, a dr. Jan Šturma, který byl také pověřen přednesem výroční Lemonovi přednášky. Věnoval ji vzdání pocty svým učitelům medicíny a přiblížil tak nejen tyto zajímavé osobnosti, ale také samotné začátky oboru anesteziologie u nás. Nositelkou Zlaté medaile České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně se stala již všemi oceněními společnosti ČSARIM ověnčená doc. Jarmila Drábková. Ve svém poděkování zavzpomínala na počátky oboru, který pomáhala tvořit: “...a to je neobyčejný osud a já jsem ráda, že jsem se ho dožila a že jsem se ho dožila se zlatou medailí!”.
Posledním bodem slavnostního zahájení bylo představení publikace Intenzivní medicína. Autor prof. Ševčík s hrdostí představil “3 a půl kilového novorozence”. S tvorbou rozsáhlé 1200-stránkové publikace mu pomáhal kolektiv spolueditorů: prof. Matějovič, prof. Černý, prof. Cvachovec, doc. Chytra. Tuto knihu, která se nepochybně stane českou biblí oboru, zajisté použijí brzy stovky lékařů při přípravě na atestaci, a proto hlavní editor nezapomenul na varovaní ve valašském nářečí: “Zkúšky sú jak ženské, nemožete je udělat všecky a už vůbec ne napoprvé”.

Videozáznam křtu knihy Intenzivní medicína

15:00 –16:30 Intenzivní medicína II

Odpolední blok odstartoval přednáškou dr. Štětky o febrilii a jak k ní přistupovat. Febrilie je definována jako vzestup tělesné teploty jádra nad 38,3°C. Na jednu stranu je brána jako fyziologický proces vedoucí obecně k aktivaci imunitního systému, ale na druhou stranu mimo jiné zatěžující organismus zvýšenou potřebou kyslíku, konkrétně o 10 % VO₂ na 1°C. Až 90 % pacientů se sepsí hospitalizovaných na ICU je febrilních. Je však nutno rozlišit mezi infekční a neinfekční etiologií. Arbitrární hranice byla stanovena na 39°C, kdy nad tuto hranici se předpokládá infekční etiologie – např. katetrová sepse, klostridiová kolitida, sinusitida, abdominální sepse – a pod tuto hranici etiologie neinfekční – např. posttransfuzní febrilie, akalkulózní cholecystitida, intoxikace, plicní embolie, nádorová onemocnění. K terapii lze využít paracetamol, metamizol – a externí chlazení. Následovalo pojednání dr. Chroboka o poruchách polykání u kriticky nemocných. V první polovině se věnoval fyziologii procesu polykání, klasifikaci dysfagií, jednoduchým testům na zjištění dysfagie – např. GUSS (Gugging Swallow Screen) pro hodnocení středním zdravotnickým personálem nebo „bedside swallowing evaluation“ klinickým logopedem. V druhé polovině prezentoval mnohá videa diagnostických metod – videofluoroskopie a FEES (Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing). U většiny kriticky nemocných na ICU se dysfagie vyskytuje a zvyšuje tak morbiditu a mortalitu pacientů. Dr. Škulec se ve třetí přednášce věnoval podpoře oběhu během a po KPR ve světle EBM (Evidence Based Medicine). Proběhlo a probíhá nesčetně studií srovnávajících různé metody podpory oběhu se snahou o nalezení těch, které zvyšují šanci a zkracují ROSC (Return Of Spontaneous Circulation), na dojezd pacienta do nemocnice, na lepší neurologický outcome, a těch, které snižují pravděpodobnost následných komplikací po KPR. Konkrétně se věnuje farmakům používaným při KPR, preparátům pro tekutinovou resuscitaci a metodám pro mechanickou podporu oběhu. Na závěr s úsměvem dodává, že „EBM po ROSC je tabula rasa“. Jako poslední v odpoledním bloku jsme vyslechli přednášku dr. Bělohlávka o kardiogenním šoku s důrazem na to, co pacientům nabízíme vždy a co jen někdy. Nebezpečím je, že po STEMI se kardiogenní šok rozvíjí za 5-6 hodin, po nonSTEMI za 48-96 hodin, a v obou případech je spojen s velmi vysokou mortalitou přes 50 %. Standardní péčí pro všechny pacienty je antiagregační a antikoagulační léčba, vazopresory a inotropika, komplexní intenzivní péče, mechanická podpora oběhu, PCI (Percutaneous Coronary Intervention) a následná standardní ambulantní péče. Jako možné rozšíření péče přichází v úvahu MV-PCI, aortokoronární bypass, IABP (Intraaortic Balloon Pump) a následná specializovaná ambulantní péče.

15:00 - 16:30 Anestezie a perioperační medicína II

Na úvod odpoledního anesteziologického bloku prověřila naší angličtinu vzácná návštěva. Z Innsbrucku k nám dorazil dr. Fries s Moderními přístupy řešení závažného krvácení během anestezie. Zvýraznil potřebu individuálního přístupu, především užívání trombelastografických metod v klinické praxi, která nám umožní vystopovat přímo chybějící faktor. Terapie se pak soustředí na hrazení ztrát konkrétního koagulačního faktoru, nejčastěji se jedná o fibrinogen. Z pohledu zastavení krvácení je to účinnější metoda než terapie několika jednotkami čerstvě mražené plasmy. V Rakousku už vědí, že “méně je někdy více…” Následně se slova ujal dr. Kletečka. Jeho prezentace na téma Neuroprotekce v anesteziologii - máme dělat u každého pacienta? radila držet střední arteriální tlak nad 55 mmHg, zároveň neklesnout o 30% tlaku pacienta. Dále je důležité se postarat o glukózu. Podstatná je pre- a perioperační kontrola hemoglobinu. Naopak se vyvrací potřebu hypotermie během neurochirurgických zákroků. “Pane doktore, já po každé anestezii zvracím?” s těmito slovy přišla k řečnickému pultu dr. Jindrová  s tématem PONV a PDNV. Že nevíte, co tyto zkratky znamenají? Jedná se o pooperační (anebo po propropuštění do domácí péče vzniklou) nauzeu a zvracení. Typickým pacientem, který takto trpí je mladá žena, nekuřačka s pozitivní anamnézou a trpící mořskou nemocí. Při anestezii takto rizikových pacientů se vyhýbáme inhalačním anestetikům, oxidu dusnému, opiátům (hlavně morfinu a fentanylu). Paní doktorka nám prezentovala vhodná a doporučovaná antiemetika (ondansetron, dexametason, droperidol, aprepitant, scopolamin, propofol) a neopomenula i nefarmakologickou prevenci (adekvátní hydratace, monitorace TOF a stimulace n. medianu, akupunktura bodu P6 a zejména zázvor - 1g 1 hodinu předem). Den zakončil dr. Mach, který se popral s tématem anestezie rizikového pacienta. Dle studie EuSOS v EU 60 dní po operaci umírá 4 % pacientů (ovšem s velikými regionálními rozdíly, těmto smutným statistikám vévodí Litva, na druhém pólu je Island). Dr. Mach nás tímto dovedl k zamyšlení, co se děje s pacientem v dalších dnech po operaci a zdůraznil “šestý smysl”, který každý anesteziolog získává svými zkušenostmi.

15:00 – 16:30 Blok Anestezie a perioperační medicína III, Akutní a chronická bolest

Poslední blok v sále Codex odstartoval doc. Gabrhelík se svou poučnou a poutavou přednáškou o NSAID. Zdůraznil jejich nežádoucí účinky a důležitost jejich používaní po co nejkratší dobu a v co nejnižší dávce. Dr. Mixa z Prahy se věnoval pooperační bolesti u dětí. Vysvětlil nám odlišnosti dětského a dospělého věku - nezralost žaludeční sliznice u dětí a tedy nutnost nižší p.o. dávky léku a zároveň nižší absorbci při i.m. a s.c. podání kvůli centralizaci oběhu. Dotknul se i problematiky užívání opioidů kvůli nezralosti hematoencefalické bariéry. Doc. Michálek z Prahy si v rámci přednášky o intervenční léčbě bolesti položil otázku „k čemu všemu se může anesteziolog připlést“. Svou přednášku zpestřil i názornými videi. Dnešní den zakončil dr. Lejčka z Plzně, který nám ve svém výkladu o bolesti představil Tapentadol s duálním účinkem (µ agonista a inhibitor reuptaku noradrenalinu), Metylnatrexon a Targin, který řeši problematiku obstipace.

Pátek 3.10.2014

8:30 - 10:00 Jaký volím postup I

Hned z rána jsme se šli podívat, jaké postupy volí přední české kapacity v oblasti anestezie. Blok zahájil dr. Kotulák přednáškou o rizikových předoperačních EKG, v níž kladl největší důraz na prevenci a diagnostiku MINS (myocardial injury after noncardial surgery), kdy až 42% pacientů splňuje kritéria pro infarkt myokardu. Na EKG je třeba hodnotit objem levé komory a hlavně QTc, to je signifikantně vyšší u pacientů s perioperační srdeční příhodou. Poté nastoupil dr. Štourač s tématem postpunkční bolesti hlavy, která je nejčastější a nejzávažnější v porodnictví. Jako účinná prevence při nechtěné punkci dury se ukázalo ponechání intrathékálního katetru v místě vpichu. Krevní záplatu doporučuje aplikovat v množství 20 ml a až při přetrvávajících obtížích – po více než 24 hodinách. O tom, co dělat v případě známek IM při výkonu, který nelze ihned ukončit, mluvil dr. Vaněk. Při rozvoji hypotenze v první řadě doporučuje volumoterapii a až při nedostatečném zlepšení aplikovat noradrenalin, také zmínil použití antiagregační (ASA) a anititrombotické (UFH, LMWH) terapie. Dr. Ročeň se zabýval pro a proti intervenční terapie při stenóze karotid před velkou břišní operací a také nezbytností zakročení proti rizikovým faktorům. Závěrem promluvil dr. Křikava o anestezii při tříselné kýle. Ve stručnosti lze říct, že při otevřené operaci se doporučuje lokální anestezie a při laparoskopické technice anestezie celková. Regionální, subarachnoideální ani paravertebrální nejsou doporučeny.

8:30 - 10:00 Rok v přehledu

Druhý den kongresu a blok Rok v přehledu odstartoval dr. Horáček, který nás ve své přednášce Anesteziologie obeznámil s výsledky studií o β blokátorech, o použití koloidů a o kontraindikacích použití u septických stavů a popálenin při akutní krevní ztrátě, kde nestačí krystaloidy. Dr. Novák z Plzně nás informoval o moderních postupech v intenzivní medicíně optimalizaci timingu zahájení nutriční intervence. Dr. Hutyra shrnul ve své kardiologické přednášce problematiku a terapeutické možnosti plícni embolie, akutního koronárního syndromu, akutního srdečního selhání a arytmií. Následoval dr. Máca s problematikou ARDS, při kterém zdůraznil signifikantní pokles při pronační poloze pacienta. První blok v Sále Scriptum ukončil zajímavou přednáškou Urgentní medicína a KPR dr. Truhlář. Porovnal dosažení operátora ZZS při volání telefonního čísla 155 (12 sekund) a 112 (minuta) a na závěr nám představil sanitky se zabudovaným CT v USA, Norsku a Německu.

8:30 - 10:00 Edukační lekce II

Zahájení dalšího dne přednášek v sále Codex se neslo v duchu recruitment manévru, kde jsme se seznámili s cíli úkonu jako zvrat atelektáz, zvýšení oxygenace, eliminace CO₂ a zlepšení plicní poddajnosti. Dověděli jsme se, kdy provádět manévr, jaké jsou jeho komplikace, možnosti provedení a praktická doporučení. Dr. Dostál doporučuje provádět recruitment manévr 1-2 min. max. 1x a upozorňuje na komplikace při nitrolební hypertenzi a celkovou reakci oběhu na zvýšení tlaku dýchacích cestách. Následovalo sdělení dr. Herolda. Smysl neinvazivní ventilace vidí v zabránění nutnosti orotracheální intubace. Akutní kardiální plicní edém (ACPE) a chronická obstrukční plicní nemoc (COPD) jsou hlavní indikace použití neinvazivního přerušovaného přetlaku a CPAP použitím různých typů masek - total face mask/ full face mask/ helma. Zárukou úspěchu je tzv. 6S: správná diagnóza, správná selekce a načasování, správné technické vybavení a prostředí a správný team. Byli také zmíněny kontraindikace jako neprůchodnost DC, oběhové problémy, nedostatečný kašel a poruchy v rámci CNS. Jedním z nejčastějších rizik je infekce. Všeobecně platí: čím menší tlak, tím lépe. Tipy pro úspěšnou terapii a důležité úlohy v podání aktivního zvlhčení vzduchu zakončili tuhle přednášku. Ze začátku své následující přednášky dr. Zvoníček rozdělil hrudní drenáž na akutní a neakutní a zmínil relativní a absolutní kontraindikace při poruchách srážení krve a totální adhezi plic. Pomocí velice instruktivní obrázků demonstroval místo punkce - bezpečný trojúhelník (m. pect. major, m. latissimus dorsi, 5. mezižebří) a taky nutnost UZV detekce struktur jako bránice, jater, sleziny a samotné tekutiny. Časté nejasnosti jsou ve velikosti použitého drénu, ale dr. Zvoníček nedoporučuje používání drénu s trokary. Celkový postup rozdělil na incizi dostatečně velké rány a následné použití zahnutého tupého peánu při preparaci jednotlivých struktur a disekce pleury, zavedení drénu pomocí peánu/prstů a kontrola hloubky. Nakonec fixace drénu na kůži a provedení kontrolního RTG. V první fázi nedoporučuje odsátí víc než 1,5 l. Extrakce drénu po 12-24 h bez sání, extrakce v expíriu a následná komprese rány/sutura. Lehce zmínil sací systémy, komplikace a opět zvýraznil doporučení tupého zavádění drénu, čím zakončil svoji prezentaci. Co je paliativní péče, jak je vymezená zákonem a jaký je právní pohled na paliativní, marnou a neúčelnou léčbu, nezahajování péče - i to byly jedny z témat přednášky dr. Černé Pařízkové. V krátkosti dr. Černá Pařízková zdůraznila, že tato problematika nesmí být zaměňována s eutanazí, nýbrž jako neprodlužování umírání. Základní předpoklady jsou indikace rozhodnutí (na základe anamnézy, prognózy, nereagování na léčbu a vyčerpání možností), konsensus v týmu, informování rodiny a administrativní záležitosti. Důležité je informování rodiny, co se bude dít: vysazení orgánové podpory, popř. její nerozšiřování, neresuscitování resp. možnost zástavy oběhu a stanovení smrti v přítomnosti rodiny. Časté otázky jsou, jestli je dotyčný vnímá, jestli trpí, jak dlouho to potrvá, je dobré být velice empatický a připraven na takové dotazy. Pozornost je potřeba věnovat také monitoraci stavu pro řešení případného dyskomfortu. Na konci přednášky byla krátká debata o kontroverznosti DNR z pohledu medického a právnického. Poslední přednáška v podaní dr. Židkové, která zakončila dopolední sekci, nás informovala o alternativách léčby bolesti na ICU kromě zlatého standardu - opioidů. K dispozici nám byly nabídnuty farmakoterapie, regionální anestezie, psychologie, empatie, polohování a rehabilitace. Z farmakoterapie se blíže zabývala paracetamolem, ketoprofenem, metamizolem, ketaminem, Neodolpasse (diklofenak + orfenadrin). Jako takehome message byl zmíněný fakt, že vnímání bolesti každého pacienta je individuální, je potřeba sledování a hodnocení, nutnost předcházení analgezie před bolestivým výkonem, zvážení použití neopiátových analgetik s výhodou snížení dávky a NÚ opioidů. Za uvážení taky stojí kombinace opioidů s gabapentinem nebo karbamazepinem a použití hrudní epidurální analgezie po operaci břišní aorty a u pacientů s traumatickou frakturou žeber.

10:30 - 12:00 Anestezie a perioperační medicína IV

Dr. Bláha a dr. Štourač na začátku druhého bloku nastínili směrování české porodní anestezie a zdůraznili vznik Sekce porodnické anestezie a analgezie (ESPAA). Vyzdvihli národní observační studie OBAAMA-CZ a jeho budoucí pokračování i na mezinárodní úrovni se zapojením zbývajících krajin V4 jako OBAAMA-CZ 2 a následnou možnost porovnání výsledků. Zmínili úspěchy i ve světě, a to schválení budoucí publikace v impaktovaném časopisu Anesthesia & Analgesia a taky domácí publikační výstupy - Současné postupy v porodnické anestezii I-IV. Výzkumná témata Epidural fever, Epidurální porodnická analgezie, Vazopresory, Remifentanil zakončili tuto přednášku spolu s pozváním na nadcházející konferenci AKUTNĚ.CZ, kde bude porodnické anestezii a analgezii věnovaná celá sekce. O možnostech pooperační analgezie po císařském řezu nás informovala dr. R. Klozová, kde zmínila, čeho se neobávat a co je důležité. V současné době je trend multimodální analgezie tj. vhodné a nevhodné kombinace analgetik. Dle jejího názoru je u císařského řezu (SC) nejlepší regionální analgezie. V ČR je používaná CA v 40 % SC. Dr. Seidlová poutavě rozmlouvala o embolii plodovou vodou (EPV), kde upozornila na hlavní diagnostické znaky - nevysvětlitelnou zmatenost, neklid, kolaps, šokový stav, kardiální selhání a krvácivé projevy. První fází je anafylaktoidní těhotenský syndrom a druhou fází DIC. Specifickou laboratorní hodnotou je snížení fibrinogenu pod 0.5 g/l a přítomnost skvamózních epitelií. Při léčbě se používá až 6 g fibrinogenu a NovoSeven. Incidence v ČR je přibližně 6/100 000 porodů/rok. Dle dr. Seidlové není EPV raritní diagnóza a má nepříznivou prognózu. O tom, jak přistupovat k hypotonii/atonii dělohy, nás informovala dr. Nosková. Zmínila postupy řešení - masáž dělohy, uterotonika (oxytocin/carbetocin, metylergometrin), prostaglandiny a instrumentální revizi dutiny děložní. Při neúspěchu odstranění koagul, lze použít alternativní uterotonika, Bakriho balónkový katetr, chirurgickou revizi (B-Lynch sutura, podvaz aa.uterinae), selektivní katetrizační embolizaci a NovoSeven. Pokračující peripartální život ohrožující krvácení přes vyčerpání dostupných prostředků indikuje hysterektomii. Diskuze, ve které byl kladen důraz na řešení primární hypotonie, ukončila druhou sekci.

10:30 -12:00  Anestezie a perioperační medicína V

Prof. Cvachovec blok zahájil možnostmi anesteziologa ovlivnit výsledek operace. A to jak výběrem anestezie (celková, regionální atd.) či udržením normotermie a normoxemie v průběhu výkonu, tak i zajištěním dostatečné hloubky anestezie a náležitou hydratací. Při popisu měření srdečního výdeje dr. Hanousek představil několik různých technik: od Dopplerova monitorování či analýzy pulzní křivky (PiCCO) přes NiCO, NICOM až po metodu Masimo. Tyto neinvazivní metody jsou jak bezpečné, tak spolehlivé - hlavně při hodnocení trendů. Velmi prospěšné jsou zejména při použití u vysoce rizikových pacientů. Dr. Vymazal zhodnotil "ERAS… veni, vidi… vici? aneb poslání, strategie… úspěšný business?"; tedy co nám chybí ke zlepšení pooperační péče. Hlavní chybou je neochota používat to, o čem víme, že je správné. Ať již z důvodu lenosti změnit zavedené postupy nebo z neznalosti způsobu, jak nové metody aplikovat do praxe. Poslední přednášející bloku byl dr. Doležal, který hovořil o využití ultrazvuku v hodnocení dýchacích cest. Přednáška nabitá obrázkami si právem zasloužila být oceněna napjatou pozorností přednáškového sálu nabitého anesteziology. Je trendom poslední doby, že ultrazvukové vyšetření proniká do stále dalších zákoutí medicíny. Vyšetření DC a orofaciální oblasti se v posledních letech významně rozšířilo. Lze takto například velmi přesně odhadovat velikost endotracheální rourky u dětí a při pochybnostech i kontrolovat správnost jejího umístění, provádět UZ navigovanou perkutánní dilatační tracheostomii nebo kontrolovat pohyblivost hlasivek po ORL zákroku. Závěrem lze tedy říci, že v rizikových okamžicích je toto velice rychlý, jednoduchý a bezpečný způsob, jak si s nastalou situací poradit.

10:30 - 12:00 Zajímavé případy a komplikace I

První přistoupila k řečnickému pultu dr. Vávrová. V její prezentaci Neobvyklá příčina peroperační zástavy oběhu, se z dobrého úmyslu dezinfikovat ránu peroxidem vyvinula vzduchová embolie s letálním koncem. Jeden mililitr peroxidu vodíku se v ráně může metabolizovat na deset mililitrů kyslíku. Nezbývá než doufat, že se dokončí nastavený trend a peroxid bude vytlačen jinými preparáty. V následující přednášce dr. Kubrichta Neobvyklá příčina kvadruparézy, ukázala, že i v moderní medicíně může několik lékařů v řadě přehlídnout kritické hodnoty draslíku, vzniklé dehydratací a podáváním amiodaronu. Pacientka byla odeslána obvodním lékařem s pracovní diagnózou kvadruparézy na neurologii. Naštěstí vše dopadlo dobře, přivolané ARO konzilium, kvůli zhoršení pacientky si všimlo kritické hodnoty 7,4 mmol/l. Indikovaná dialýza zachránila pacientku bez trvalých následku. Obrázek lamy na posledním slidu prezentace byl nasnadě. Dr. Říha z IKEMu nás v přednášce “Dostatečná nebo nedostatečná svalová relaxace?” upozornil na ochrannou funkci arteficiálních srdečních pacemakerů a jejich nechtěnou aktivitu při použití unipolární vysokofrekvenční koagulace. Nepomohlo ani přiložení adekvátně silného magnetu, který měl pacemaker vypnout. Tato možnost byla právě u tohoto modelu programově vypnuta. Nezbylo než situaci vyřešit přivoláním kardiologa, který zařízení přeprogramoval. Dr. Syrovátka nás v rámci přednášky Obezita, dušnost a náhlá příhoda břišní šokoval 30% mortalitou na akutní akalkulózní cholecystitidu vzniklou jako reakce na kardiochirugický zákrok. Při poslední přednášce se vrátil dr. Kubricht s Opioidy a stropovým efektem. Na příkladu pacientky demonstroval, že: “Dávkování opioidů závisí na přítomnosti a intenzitě nežádoucích účinků, není daná maximální denní dávka.” Musíme sledovat dechovou frekvenci, stav vědomí a reakci pacienta na farmakologickou terapii (dle VAS). Dobré je ověřit si, jestli si pacientka nebere v průběhu hospitalizace i svoje léky, a slovy dr. Kubrichta “prohledat šuplíčky”.

14:30 - 16:00 Historie oboru

Dr. Gimunová se rozhovořila a téma hraběte Leopolda I. Berchtolda. Tento významný šlechtic financoval záchranný dům v Praze, vyplácel odměny těm, co někomu zachránili život, dále organizoval kupříkladu plavecké kurzy. Roku 1807 zřídil, na popud obětí napoleonských válek, nemocnici v Buchlovicích s 52 lůžky, kde ošetřovali mimo civilních nemocných i raněné vojáky. Zavedl kontrolu smrti po 12 hodinách od úmrtí. Za své četné zásluhy získal od vídeňské univerzity titul čestného doktora medicíny. 20 let po úmrtí Johna Bonici se k němu vrací dr. Málek. J. Bonica, původně anesteziolog, byl velice důležitým algeziologem. Za druhé světové války byl jmenován vedoucím anestezie ve Fort Lewis. V roce 1953 napsal svou první knihu "Bonica´s Management Of Pain" jejíž již 4. vydání vyšlo v roce 2010. Založil International Association For The Study Of Pain a zbytek svého života věnoval práci na studiu léčby bolesti. MUDr. Maurice Remeše nám přiblížil dr. Vetešník. MUDr. Remeš, rodák z Olomouce, vystudoval ve Vídni, poté nastoupil opět doma v Olomouci na místo sekundáře na chirurgii. Roku 1895 založil svou soukromou praxi, v roce 1900 přijal místo drážního lékaře státních drah. Později sepsal Dějiny Olomoucké Chirurgie do roku 1945, v níž také popsal první provedenou etherovou anestezii na Moravě, bylo to 4.2.1847 v brněnské nemocnici u sv. Anny. Nového ducha do moravskoslezské anestezie přinesl prim. MUDr. Dostál, proto nám o něm povyprávěl dr. Čundrle. Prim. MUDr. Dostál se významně podílel na rozvoji ostravské nemocnice na Fifejdách i systému záchranné služby v Moravskoslezském kraji. Dr. Drábková s námi prošla příčinu úmrtí mnoha slavných osobností. Od Achilla (mnohonásobná řezná a bodná poranění) přes Karla IV (příčina neobjasněna) a Mozarta (akutní revmatická horečka spojená s uremií) až po Elvise (barbituráty a další látky), Marilyn Monroe (barbituráty), Fredieho Mercuryho (HIV) či Michaela Jacksona (i.v. propofol). Blok zakončila srovnáním televizní a reálné účinnosti KPR, v Baywatch zachrání až 75 % pacientů!

14:30 - 16: 00 Výzkum v oboru

Poutavý blok, který byl vytvořen na přímou výzvu členů odborné společnosti, byl zahájen prezentací tří nejlepších volných sdělení, jak je vyselektoval vědecký výbor konference. Vždy šlo o velmi dobře zpracovaná a vybraná vědecká témata, tedy se přímo nabízela souvislost s následnou přednáškou dr. Romana Škulce, který se velmi komplexně zamyslel právě nad hledáním vhodného výzkumného tématu z mnoha úhlů pohledu. Dr. Jan Beneš z Plzně nás detailně provedl temnými zákoutími sestavování kvalitního protokolu studie. Zdůraznil skutečnost, že krom registrace studie v mezinárodní databázi se stává u velkých studií nezbytnou publikace vlastního protokolu v recenzovaném časopise. Sladkou třešničkou na dortu je pro vědce nepochybně publikace kvalitního výzkumu. Aspekty, které zohledňují recenzenti významných periodik, nám poutavě sdělil prof. Černý, recenzent mnoha vysoce impaktovaných periodik, autor 50 publikací s impakt faktorem a H-indexem 16. Ujistil přítomné, že i největší esa našeho oboru mají často cestu od odeslání publikace k recenznímu řízení k jejich přijetí dlouhou a strastiplnou. 

16:30 – 18:00 Zajímavé případy a komplikace II

Svou netradiční rolí anesteziologa na operačním sále nám přiblížil jako první dr. Herold. Podělil se s auditoriem o své pocity při několika operacích, které zažil v roli pacienta. Sdělení bylo obohaceno mnoha zajímavými poznatky a inovativním názvoslovím jako „VIP syndrom“… benefity jako „Asi Vás neodloží… a spoustou užitečných informací pro nás, potencionální pacienty – anesteziology „Snažte se rychle zmizet…aneb fast track z pohledu pacienta anesteziologa“.
ERAS na vlastní kůži – nezáleží jen na anestezii v podání dr. Horáčka a jeho čtyřnásobná zkušenost s anestezií v roli pacienta. Obeznámil nás se svými zkušenostmi s velmi nepříjemnou „staročeskou“ anestezií s velmi diskomfortním pooperačním obdobím v roce 1975 a s opakovanými zážitky „novočeské“ anestezie v novém tisíciletí s diametrálním zkvalitněním poskytované anesteziologické péče. Součástí přednášky bylo i zmínění studie, vydané v letošním roce, věnující se bolestivosti aplikace propofolu do periferní žíly, kdy této bolestivosti se můžeme vyvarovat podáním propofolu přímo do žíly (nikoliv přes spojovací hadičku). I zde jsme v závěru měli tu čest s dalším moudrem, tentokrát arabským příslovím „Lékař není dobrým lékařem, když sám nebyl nikdy nemocen.“

16:30 – 18:00  Jaký volím postup II

Jako první v posledním bloku přednášek promluvil dr. Dostál na téma zvýšeného intraabdominálního tlaku, jehož důsledkem je alterace dechových funkcí především zvýšenou polohou bránice, vznikem atelektáz a snížením elastance hrudní stěny. Nutností v tomto případě je správné nastavení PEEP tak, abychom dosáhli dostatečné oxygenace a na druhou stranu nezpůsobili poškození plic nebo přeneseně břišní kompartment syndrom se všemi jeho důsledky. Následovalo zamyšlení nad velmi širokou diferenciální diagnostikou netypických oboustranných infiltrátů plic na RTG u pacienta s febrilií a hypotenzí, který tímto splňuje kritéria pacienta pro ICU. Obecně lze příčiny rozdělit na primární plicní infekce, atypické pneumonie, inhalační trauma, intersticiální plicní procesy, TRALI (Transfusion-Related Acute Lung Injury), hrudní trauma, aspiraci, polékové reakce a sekundární superinfekce. Doc. Šrámek z Brna přednesl téma zvýšené hladiny laktátu bez celkových známek hypoperfúze. Rozdělil příčiny hyperlaktatémie do čtyřech hlavních kategorií – na aktivaci anaerobního metabolismu, navýšení aerobního metabolismu zvýšenou glykolýzou, porušenou clearance laktátu játry a ledvinami a na ostatní příčiny jako např. užívání metforminu, paracetamolu, deficit thiaminu, malignitu nebo střevní ischémii. Hyperlaktátemie nad 4 mmol/L je spojena se skokovým zvýšením mortality pacientů, ale sama o sobě je brána spíše jako signál, že se v těle něco děje a my musíme zjistit co. Čtvrtým sdělením v tomto bloku přednášek bylo zamyšlení, co může způsobit, že jinak „klinicky dobrý“ pacient vyžaduje trvale podporu oběhu vazopresory. Dr. Lukeš zmínil, nad jakými možnostmi uvažovat a jako hlavní uvedl okultní hypovolémii, vysazení analgosedace, chybu v technice monitorace TK a individuální zvážení nezbytnosti udržování předdefinované hodnoty TK. Jako poslední se slova ujal dr. Sklienka a uzavřel tak sekci „Jaký volím postup II“. Věnoval se enterální výživě, která je indikovaná až u 85 % ICU pacientů, a tomu, co dělat, když ji pacient netoleruje. Jako zlatý standard monitorace funkce gastrointestinálního traktu při rozhodování o zavedení nutriční podpory uvedl hodnocení gastrických reziduální objemů.

16:30 - 18:00 Vzdělávání, etika a právo

“Včera mi bylo málo, dneska je mi moc,” těmito slovy zahájil prof. Ševčík svoji řeč na téma “Stárnoucí” anesteziolog - více zkušeností nebo více rizika? S humorným nadhledem, přesto s mnoho zajímavými fakty, přesně tak to umí pouze prof. Ševčík. Poté následovala dr. Černá Pařízková. Co dělat, když anesteziolog má jiný pohled na přínos operačního výkonu než chirurg? Podtrhla důležitost debrífinku po nastalé konfliktní situaci a příkladem, jak snížit počet incidentů, by mohla být účast na indikačních seminářích. Důležitost nepřehlížet základní klinické ukazatele jako Poučení ze soudních případů (děláme stále stejné chyby?) zdůraznil prof. Černý. Podstatou prevence je zodpovědný přístup anesteziologa komentovaný slovy: ”Doufám v nejlepší, čekám nejhorší.” Den v sálu Scriptum ukončil dr. Mrozek, který nás seznámil s navrhovanými změnami systému postgraduálního vzdělávání lékařů. O potřebě, že je třeba věci změnit, hovoří přes 62 tisíc doktorů, kteří migrují z jedné členské země EU do druhé. Lékaře to tak řadí na vrchol pomysleného žebříčku.

Sobota 4.10. 2014

8:30 - 10:00 Anestezie a perioperační medicína VI

Po ránu se v sále Foliant sešli, na kongresech ČSARIM již tradičně, příznivci regionální anestezie. Jde o téma, které je posluchačsky velmi interesantní, vždyť kdo by nechtěl být anesteziologem s kompletním spektrem výkonů a dovedností. Dr. David Doležal z Hradce Králové komplexně popsal ultrazvukem navigované regionální blokády na ramenním kloubu a proximálním humeru. V následné diskuzi byl zdůrazněn význam protokolizace léčby pooperační bolesti a rozdělení rolí a kompetencí v multidisciplinárním týmu. Navázal koordinátor tohoto bloku dr. Dušan Mach z Nového Města na Moravě tématem srovnání výhod pokračujících neuroaxiálních a periferních blokád. Neopomněl zmínit i problematiku probíhající antitrombotické a antikoagulační terapie při aplikaci blokád, kdy navrhuje vyšší benevolenci u periferních blokád. Další kontroverzí jsou pády po aplikaci periferních blokád s ovlivěním délky hospitalizace. Navázal dr. Beňo s prezentací možností ultrazvukem navigovaných pokračujících blokád na trupu, kde dominovaly zejména paravertebrální blokády a Transversus Abdominis Plane blok v mnoha možných indikacích. Dolní končetině věnoval nebývalou pozornost dr. Milan Jelínek z Brna a svou přednáškou založenou na EBM a doprovodných multimedií tak ukončil předposlední blok kongresu.

Slavnostní zakončení

Závěr konference nemohl patřit nikomu jinému než předsedovi výboru ČSARIM prof. Karlu Cvachovcovi, který se ohlédnul za uplynulými třemi dny v číslech. Ze 1117 účastníků se konference účastnilo 692 lékařů, 274 nelékařských zdravotnických pracovníků, 21 studentů a 130 dalších partnerů a vystavovatelů. Bylo zde předneseno 96 přednášek pro lékaře, z nichž převážnou většinu si vám dovolujeme zprostředkovat v naší reportáži, a 40 pro nelékařské zdravotnické pracovníky v celkem 27 sekcích. Představilo se zde 40 autorů e-posterů, mohli jste se zúčastnit 2 workshopů a 6 firemních sympozií. Dále poděkoval prof. Vladimíru Černému za vytvoření velmi kvalitního odborného programu. Ten také vyhlásil 3 nejlepší volná sdělení letošního ročníku:
1. Prášil a kol. (Olomouc) 
2. Kolář a kol. (Praha) 
3. Kletečka a kol. (Plzeň) 
Další poděkování patřilo doc. Milanu Adamusovi za skvělou práci organizačního výboru. Prof. Cvachovec nás poté pozval na následující ročník kongresu, který proběhne 24. - 26.9.2015 v Plzni.
Reportážní tým AKUTNĚ.CZ se loučí z krásné podzimní Olomouce v srdci Moravy a příště ...sejdeme se v Plzni na XXII. ČSARIM 2015...

Martina Kosinová, Hana Harazim, Olga Smékalová, Zuzana Markuseková, Karolína Steinerová, Marek Kovář, Marek Kubík, Petr Kozák, Petr Štourač