VIII. kongres ČSIM 2014

 Při poslední návštěvě rázovité metropole Slezska nás překvapila třeskutá zima a závěje sněhu. Kdo by tušil, že jen 5 měsíců poté se sejdeme v zrekonstruovaných prostorách hotelu Clarion za diametrálně odlišných meteorologických podmínek. V době, kdy se lámou teplotní rekordy a Česko drtí tropické teploty, nabízí klimatizované přednáškové sály vítaný chládek spojený s vydatnou dávkou informací a "hot topics". Vzhůru do kongresového dění a nezapomeňte sledovat i online přenosy, které Vám přineseme ve čtvrtek 12.6. ze sálu Diamant.

Středa 11.6. 2014

Sál Diamant

11:00

Prvnímu bloku přednášek s názvem Resuscitace a poresuscitační péče předsedá dr.Černý a dr. Truhlář.

Prvnímu sdělení - Na cestě k novým Guidelines 2015 se věnoval dr. Truhlář. Na nové GL si budeme muset počkat až do 16. října 2015, ale už nyní můžeme spekulovat o možných změnách těch současných. To, co nejspíše zůstane nezměněno je srdeční masáž a včasná defibrilace. Pro správně prováděnou srdeční masáž je důležitá dostatečná komprese hrudníku do hloubky 5 cm a frekvence stlačování 120-123/min. Velmi diskutovaným tématem jsou léky, obzvláště adrenalin. Význam adrenalinu při ALS se v průběhu let mění pro jeho kontroverzní účinek. Dr. Truhlář srovnával 3 studie, které se věnovaly efektu adrenalinu během ALS. Definivní rozhodnutí by mohlo padnout v rámci Londýnské studie PARAMEDIC 2. I přesto lze očekávat, že adrenalin v rámci ALS zůstane. Zajímavé bylo srovnání lékařů a nelékařů při výjezdech k pacientům, přičemž u lékařských posádek bylo prokázáno 2-3x vyšší přežití pacientů (dle Japonské studie). Závěr přednášky byl věnován dětem. Nejočekávanější novinkou GL 2015 bude s největší pravděpodobností zavedení intraoseálního vstupu jako metody první volby u dětských pacientů.

V poslední době velmi žhavým tématem je role terapeutické hypotermie. Tomuto tématu se věnovali dr. Škulec - PRO: Terapeutická hypotermie musí být zahájena co nejdříve po zástavě oběhu, dr. Janota - CON: Terapeutická hypotermie nemusí být zahájena co nejdříve po zástavě oběhu. Existuje velké množství studií zabývajících se tímto tématem. Jsou to z velké části retrospektivní studie (dle dat z registru). Jelikož nemáme u těchto studií k dispozici informace o dalších okolnostech souvisejících s jednotlivými případy, neměly by být brány jako kauzální. Dalším velkým problémem je nízký počet dat ve zmiňovaných studiích. Randomizovaná Kimova studie z roku 2013 přináší výsledky, které neukazují zlepšení či zhoršení prognózy při užití terapeutické hypotermie. Avšak negativní výsledky nebyly prokázány a tak dle dr. Škulce není důvod časné a rychlé ochlazování nezahájit, musíme se ovšem vyvarovat přetížení krevního oběhu velkým množstvím roztoků (více než 2000 ml). Obávám se, že téma hypotermie jsme opět nerozsekli a dr. Černý trefně konstatoval, že u tohoto tématu velmi záleží na schopnosti manipulace posluchači přednášejícím.

Dr. Ošťádal a Podpora myokardu po KPR. Co tedy můžeme udělat pro myokard po srdeční zástavě? Důležitá je rychlá diagnostika pomocí echokardiografie zejména u plicní embolie, IM nebo srdeční tamponády. Dále je to specifická léčba - perikardiocentéza, trombolýza a časná invazivní strategie - koronarografie, koronární intervence. Příznivý vliv může také mít, dnes již zmíněná, hypotermie. A jak můžeme podpořit funkci srdeční pumpy? Pomocí ionotropik, intraaortální balonkové kontrapulzace, aktivní mechanické srdeční podpory, extrakorporální membránové oxygenace - ECMO a srdeční masáže.

Poslední přednášky o Stanovení prognózy nemocných po srdeční zástavě se ujala dr. Černá Pařízková. Sdělení bylo převážně zaměřeno na kvalitu života přeživších pacientů. Hodnocení pacienta by mělo být prováděno nejdříve po 72 hodinách od dosažení normotermie. Sledujeme křeče/myoklonie, reflexy hlavových nervů, GCS, evokované potenciály a EEG. Paní doktorka upozornila posluchače, že myoklonie či křeče nemusí být vždy známkou nepříznivé prognózy. Může se jednat o terapeuticky ovlivnitelný původ křečí/myoklonií, například epileptogenní.

14:30

Příjemnou teplotu v sále slibuje zvýšit následující blok přednášek s názvem Hot Topics 2014, kterému předsedají dr. Černý a dr. Novák.

Přehledný souhrn toho nejdůležitějšího, co přinesl rok 2014 na poli intenzivní medicíny přednesl dr. Novák z Plzně. Hlavní poselství sdělení by se dala shrnout do pěti “nedoporučení” anebo “DON´Ts”: 1. nepodávat parenterální výživu adekvátně živeným pacientů v průběhu prvních 7 dní na ICU; 2. zabránit příliš hluboké a nepřerušované sedaci ventilovaných pacientů; 3. neordinovat diagnostické testy na každodenní bazi, spíše jako reakci na aktuální klinickou situaci; 4. nepodávat erymasu hemodynamicky stabilním, nekrvácejícícm pacientům s hladinou hemoglobinu větší než 70 g/l; 5. neudržovat pacienty v těžkém stavu na podpoře životních funkcí bez důrazu na komfort jejich i jejich rodiny.

Letošní horce diskutované téma představuje teplotní management pacientů po resuscitaci. Pod pokličku studie Nielsen et al.- Targeted Temperature Management nám umožnil nahlédnout dr.Škulec. Zdůraznil roli času od zástavy oběhu do začátku KPR, který byl v této studii velmi nízký - pod 3minuty. Ve výsledku tedy lze říct, že z teploty 34-36°C profitují pacienti, u kterých byla KPR zahájena ihned po zástavě. Profit z hypotermie 32-34°C pro pacienty po KPR, zahájené s odstupem větším než 8 minut, zůstává nezpochybněn.

Spánek jako jeden z klíčových faktorů pro dobrý klinický outcome kritických pacientů stále zůstává mimo hlavní záběr naší intenzivní péče. Za přehodnocení tohoto přístupu zabojoval svým sdělením dr.Černý a neváhal přirovnat poruchy spánku na ICU k ledovci, kterého ponořená část představuje následné poruchy kognitivních funkcí, vznik demence anebo m. Alzheimer. Zajištění dobré kvality spánku kritických pacientů spočívá zejména ve změně chování personálu a režimových opatřeních. Vhodné hypnotikum zatím neexistuje, známá hypnotika totiž vážně narušují architekturu spánku.

Odpověď na záludnou otázku “Do we need heart for circulation?” nám pomáhal najít dr. Furst, host ze Spojených států amerických, v posledním sdělení bloku. Nabídl netradiční pohled na krevní oběh, se zdůrazněním role krve jako “tekutého” orgánu a cirkulace jako “otevřeného” systému. Věnoval prostor nejen fyziologii oběhu, ale i histologii a anatomické struktuře srdečního svalu. Jeho zítřejší přednáška “What drives the circulation?” bude jistě volným pokračováním zajímavého tématu.

 

16:30

 

Sic se vzděláme již od dopoledních hodin, slavnostní zahájení VIII. Kongresu České společnosti intenzivní medicíny 2014 ještě neproběhlo. A to nás čeká právě teď. Úvodního slova se ujímá dr. Černý a předseda organizačního výboru dr. Ševčík. Postupně nás přivítali dr. Močkoř, dr. Horáček, dr. Srovnal, dr. Skácel.

Součástí zahajovacího ceremoniálu bylo také předání cen ČSIM - cenu za nejlepší publikaci v časopisu s IF získal dr. Škulec a kolektiv.

 

Poslední přednáška dnešního dne je vskutku záhadná, nikdo neví téma ani jméno přednášejícího. Jedná se o první slavnostní přednášku tohoto typu. Po chvíli napětí se slova ujímá předseda České společnosti intenzivní medicíny dr.Černý. Pan doktor se ve svém sdělení zabýval problémy souvisejícími s intenzivní medicínou v širším slova smyslu. Mění se náš pohled na "úspěch" v intenzivní péči? Ano, mění. Uvědomme si, že náš cíl není jen v obnově životních funkcí, ale musíme vnímat dlouhodobé konsekvence související s intenzivní péčí, jedná se především o kvalitu života pacientů a jejich sociální zařazení do společnosti. A trošku si “zastřílejme” i do vlastních řad - jaká je cesta k naší "dokonalosti"? Právě naše znalosti a zkušenosti jsou důležitými faktory, které ovlivňují klinické výsledky. Dr. Černý mluvil o tzv. magických kulkách - jde o maximální znalost současného stavu poznání v dané problematice a schopnost adoptovat uvedené znalosti do naší rutinní denní praxe "bed side". Poslední věc, kterou bychom měli mít vždy na paměti je, že život konečný a dle toho se také k našim pacientům chovat.

Čtvrtek 12.6.

Sál Diamant

8:30

 

Dobré ráno, zdravíme z druhého kongresového dne ČSIM 2014. Sál Diamant se pomalu plní a nás čeká první blok přednášek s názvem Sepse a multiorgánová dysfunkce. Dnes, exkluzivně ze sálu Diamant, probíhá on-line přenos, takže se s námi přeneste do Ostravy a studujte v klidu svého domova.

 

Jako první se slova ujímá a celodenní maraton přednášek otevírá dr. Maláska s tématem Současná patofyziologie sepse a MODS - 10 novinek, o kterých bych měl vědět. Jistě se všichni shodneme, že je to téma komplexní a velmi složité, navíc musíme zmínit, že v současné době neprobíhá žádná velká studie, která by nám objasnila jednotlivé úhly pohledu sepse a MODS, ale význam patofyziologie septického stavu pro klinickou praxi je obrovský. Důležité je určení si jasných cílů u pacienta v sepsi. Není to vždy jednoduché vzhledem ke složitosti problému, ale Dr. Maláska poukázal na některé možnosti terapeutických cílů, zvláště na podporu funkce mitochondrií při dysfunkci mitochondrií, která doprovází sepsi ruku v ruce.

10 věcí, kterých bych se měl u pacienta v těžké sepsi vyvarovat a dr. Beneš, další náročné a do určité míry kontroverzní téma. Tak čemu bychom se měli vyvarovat? Nevzdávat se. Lze říci, že v současnosti se naše léčba zlepšuje a úmrtnost pacientů v těžké sepsi výrazně snižuje. Neztrácet čas a snažit se o co nejlepší timing léčby (důležité je včasné podání antibiotik a to do dvou hodin od výskytu prvních příznaků) a zahájit agresivní počáteční léčbu, která však má vysoké nároky jak finanční, tak personální. Dále se vyvarujme kosmetickému léčení pacienta a jděme do hloubky. Sledujme pacienta jako celek.

Další přednášky se ujal dr. Šrámek - Když nemohu dosáhnout cíle pro úvodní resuscitaci. Své know how pan doktor shrnul do nejdůležitějších 4 bodů - správný timing, být u lůžka pacienta, umět se poradit a zvážit cost/benefit léčebných intervencí. Bouřlivá diskuse se rozpoutala na téma laktát. Laktát nad 4 mmol/L má výrazně špatný prognostický význam, ale toto absolutní číslo by nemělo být jediným kritériem. Měli bychom sledovat celkový vývojový trend laktátu u pacienta a zpozornět již u náhlé změny hladiny laktátu v krátkém čase, byť je ještě ve fyziologických mezích.

 

Jako poslední v tomto bloku před posluchače vystoupil dr. Matějovič s problematikou Extrakorporální léčba pacientů v septickém šoku - update 2014. Sepse = a perfect genomic storm, krásný první slide pana doktora. V současné době máme 4 metody extrakorporální léčby na trhu - hemofiltrace, hemoadsorpce, high cut-off hemodialysis a PMX hemoperfusion. Kudy tedy povede cesta? Nejspíše se vydáme směrem k PMX hemoperfusion, ale jak řekl dr. Matějovič - keep calm and wait.

 

 

10:30

 

Posledním tématem bylo “Is there a circulation without a heart?” od dr. Fursta. Přednášející navázal na včerejší sdělení o nutnosti změny pohledu na mechaniku krevního oběhu. Poukázal na oběh u nižších živočichů, kde není třeba srdce jako pumpy k proudění krve. Dále se zamyslel nad tím, proč je ejekční frakce u dospělce ryby zebřičky menší (50-60%) než u jejího embrya (100%). Uvedl příklad, že i bez fungujícího srdce je u člověka po smrti několik hodin funkční mikrocirkulace. Svými myšlenkami rozpoutal vášnivou diskuzi.

 

Jana Polášková, Hana Harazim, Ľubomíra Longauerová