SOBOTA
Krásné slunečné ráno nás přivítalo v Univerzitním kampuse LF MUNI v Bohunicích. Celý team AKUTNĚ.CZ kmitá již od rozbřesku, aby připravil co nejlepší zázemí pro všechny účastníky Kurzu urgentní medicíny 2014.
Je 8:10 a na registraci se tvoří tak velké fronty, že nám i někteří kolabují, ale naštěsní duchapřítomní studenti si poradí s každou situací. Jsme v dobrých rukou.
8:15
Úvodního slova se ujal dr. Štourač, který nás všechny slavnostně přivítal, představil nám kurz samotný, jakožto i partnery, zaštiťující organizace a garanty kurzu. Slovo předal postupně dr. Dolečkovi (FN Brno), dr. Zvolánkovi (ZZS JmK p.o.) a dr. Novotnému (ZZS kraje Vysočina p.o.). Všichni nám popřáli pěkný den a vyjádřili upřímnou radost z této akce. Za Spolek mediků nás přivítala slečna Miháľová. Ale teď už pojďme vstříc urgentní medicíně!
8:30
Dr. Zvolánek, ve své přednášce Urgentní medicína a medicína katastrof a jeho postavení v rámci systému lékařské péče v České republice, se s radostí chopil úkolu seznámit podrobněji účastníky KUM s tím, co obnáší v současné době obor Urgentní medicíny a medicíny katastrof. Výklad obohatil nejen praktickými poznámkami a radami, ale i požadavky, které jsou na lékaře kladeny. Pozornost věnoval i organizačním, vzdělávacím a právním krokům v rámci urgentní medicíny. Nakonec přiblížil všechny profese, které se péče prvního kontaktu účastní.
8:45
V úvodním bloku by neměla chybět problematika Prvního kontaktu s pacientem - doporučený (standardní) postup při vyšetření a zajištění urgentních stavů. Na toto téma vedla svoji přednášku dr. Zuchová. Hned ze startu byla zdůrazněna systematičnost a logika v jednání lékaře přivolaného k nemocnému, stejně tak postup dle závažnosti a urgence stavů. Stále opakovaný a známý algoritmus ABCDE nezůstal ani tentokrát v pozadí. Zvláštní důraz byl kladen na využití základních propedeutických dovedností: pohled, poslech, pohmat, poklep. Dr. Zuchová nenechala studenty spát a oživila svůj výklad průběžnými dotazy.
9:15
Dr. Novotný začal svůj příspěvek Hromadné neštěstí vč. třídění videem. Cílem dané situace bylo vyřešení dopravní nehody autobusu s vlakem. Musíme si uvědomit, že se jedná se o hromadné neštěstí, staráme se tedy o několik zraněných najednou a volíme odlišné postupy. Pacienty musíme především roztřídit podle závažnosti jejich zranění. K rozdělení postižených se používá třídící systém START (pro nelékařské pracovníky) a třídící karty (pro pracovníky zdravotnických zařízení). Také jsme se seznámili s podobou traumatologického plánu a dozvěděli jsme se, co dělat, pokud bychom se stali vedoucím zdravotnické složky. Byly nám představeny typové činnosti týkající se komplikovaných situací (např. dopravní nehoda nebo technopárty). Závěr přednášky patřil ukázce průběhu cvičení, které se uskutečnilo v elektrárně Dukovany v loňském roce.
10:05
Po přestávce jsme se věnovali tématu od dr. Janků - Extramurální porod, což zahrnuje jakýkoliv neplánovaný porod mimo nemocnici. Jde o poměrně vzácnou záležitost - na 8000 porodů/rok je překotných porodů pouze 10, více než 90% rodiček porodí v perinatologických centrech. Dr. Janků zdůraznil nezbytnost primárního vyšetření, důležitým znakem je tlak na konečník, který je signálem k přerušení převozu rodičky a zahájení porodu na místě. Při něm je důležité chránit hráz, ovšem přidržování hlavičky a zabránění dítěti skutálet se na zem je ještě o něco důležitější. Pokud nás k tomu situace nedonutí, není přerušení pupečníku a porod placenty nezbytný. Naprosto dostačujícím řešením je uložení dítěte matce na břicho, další péče již probíhá v nemocnici. Jestliže však dojde k přestřižení pupečníku, je nutné udržet dítě v teple, k čemuž se výborně hodí přítomnost jeho otce. Taktéž je vhodné zaznamenat čas porodu. Novorozence k dýchaní stimulujeme třením zad či tlakem na nožičku. Podpora životních funkcí je na místě při srdeční frekvenci pod 100/min. Při porodu do 24. týdne se snažíme zachránit jen matku, při vyšším týdnu gravidity již naše pozornost musí směřovat i na novorozence.
10:45
Dalším sdělením bylo Polytrauma v NP v podaní dr. Dolečka, který nám promítl statistiku nejčastějších poranění končících úmrtím. Následně se zaměřil na to, jak postupovat v péči o pacienta s polytraumatem. Základní protokoly jsou - ATLS (Advanced Trauma Life Support), MIST (mechanismus, poranění, vitální funkce, doposud podaná terapie a reakce na ni) a dnes již zmíněný algoritmus ABCDE. Prezentaci měl doplněnou o autentické snímky pacientů (např. o pracovní úraz po výbuchu granátu z 2. světové války). V závěru se věnoval volumoterapii a upozornil na riziko podcenění vzniku hypotermie v horkých letních dnech.
Během obědové pauzy jsme zažili opravdové vzrušení. Mladá řidička na parkovišti před kampusem srazila chodce a bohužel se to neobešlo bez příjezdu ZZS JmK. Naštěstí se jednalo jen o malé poranění, ale abychom vyloučili vnitřní zranění, záchranáři pacienta odvezli na urgentní příjem do nejbližší nemocnice.
12:05
A po přestávce na oběd jedeme dál! Na úvod dr. Přecechtěl seznámil účastníky s organizací Letecké záchranné služby a zdůraznil přednost záchranné služby ve vzdušném prostoru. Následuje výčet indikací k zásahu letecké záchranné služby jako je bezvědomí, dušení, nehody s větším počtem zraněných, převozy krevních derivátů, orgánů k transplantaci atd. Prezentaci zpestřila videoukázka letecké navigace. Následně byli účastníci seznámeni s podmínkami, které musí splňovat přistávací místo pro vrtulník a jak se chovat při jeho přistávání. Přednášku provázela fotogalerie leteckých záběrů a ukázka vybavení lékařů letecké záchranné služby včetně video- a audioukázek z “terénu”. Ještě se dozvídáme, co vše je potřeba udělat a připravit než vrtulník vůbec vzlétne. Důležité sdelění - pokud vidíte vrtulník letecké záchranné služby a nevolali jste ho vy, nemávejte na něj, mohl by u vás přistát.
12:45
Další téma - KPR dle guidelines 2010 vč. anafylaxe v podání dr. Dolečka bylo pojato multimediálněji. Pomocí videí jsme se seznámili nejen se základy resuscitace ve fakultních nemocnicích, ale také s hlavními body laické resuscitace s navazující rozšířenou KPR. Nejdůležitějším bodem úvodní části prezentace bylo včasné zahájení kompresí hrudníku po zajištění vlastní bezpečnosti. Dále následovaly vlastní algoritmy resuscitace se zdůrazněním rozdílů mezi záchranou dětí a dospělých. Poté jsme byli poučeni o použití AED. Algoritmus byl doplněn nejčastěji užívanými farmaky i s jejich dávkováním. Závěr prezentace byl zaměřen na patofyziologii a etiologii anafylaxe s jejími klinickými příznaky a následující léčbou.
13:50
Dr. Kubalová a její příspěvek Hypotermie akcidentální, léčebná v PNP/NP (+ KPR hypotermního pacienta, vyproštění z laviny) s kazuistikami sklidila úspěch. Připravila si pro nás šokující statistiky o tom, co všechno je možné přežít a přesvědčila nás, že pacienta v těžké hypotermi, i když vypadá na první pohled jako mrtvý, rozhodně smysl resuscitovat má, protože šance na záchranu je téměř 50%. Zdůraznila význam nižší hladiny draslíku, postupné chladnutí bez asfyxie a zahřívání pomocí mimotělního oběhu v následné nemocniční péči jako pozitivní prediktivní faktory přežití. Důležité heslo - nevzdávat to, protože žádný podchlazený není mrtvý, dokud není ohřátý na normální teplotu a mrtvý. Dr. Kubalová dále pokračovala sdělením o lavinových nehodách. Pokud lyžujete i mimo sjezdovku, mějte u sebe tzv. “svatou trojici” - lavinový vyhledávač, sondu a lopatku, které vám zvyšuje šanci na rychlé nalezení, protože smrt při zasypání lavinou nastává do 18 minut. A hlavně: dávejte na sebe pozor.
14:35
Po drsné zimě se přesunujeme do ještě drsnější války s prap. Duchoněm z AČR a jeho Specifikou válečných traumat. V těchto podmínkách je na životě ohrožen nejen zraněný, ale i zachránce (v drtivé většině nezdravotník), a proto jedním ze základních pravidel je co nejrychlejší úchýlení se mimo postiženou oblast. Teprve tady se provádí život zachraňující úkony, potom je v rámci možností snaha o transport zraněného do zóny vyšší péče. Limity v prvotní péči v extrémních podmínkách jsou mnohé - je to samotné prostředí, ve kterém se pacient i zachránce nachází, dále omezená výbava, která je k dispozici, a to nemluvíme o špatné viditelnosti, například v noci. Dokončení úkolu má však přednost před záchranou a ošetřením zraněných. Dále se prap. Duchoň zabýval mechanismy poranění, která se z penetrujících mění v terénu spíše v tupá, což nám ilustroval autentickými fotkami a videi během celé přednášky.
15:00
V tomto pozdním odpoledni jsme se ponořili do problematiky Šoku, je to sice stále omílané téma, ale problém s ním máme pořád a všichni! Dr. Kubalová nás na začátek probudila jeho patofyziologií, kterou jsme si osvěžili interaktivní formou, která, jak je známo, je nejúčinnější. Následně jsme pokračovali v diagnostice a terapii. Vyhýbáme se fenoménu průtokového ohřívače, tím nemyslím průjem po kávě před zkouškou, ale hrazení ztracených tekutin, které musíme doplnit i stavěním krvácení. A jak zhodnotíme úspěch naší snahy o tekutinovou resuscitaci? I toto nám dr. Kubalová objasnila - máme svou pozornost zaměřit na orgánovou perfúzi. Léčba se liší i podle jednotlivých kategorií šoku, je proto dobré znát příznaky jednotlivých fází a podle toho se zařídit při ordinaci léčiv. Rozdíly se vyskytují velmi často u sportovců či těhotných žen, proto na tyto stavy musíme brát ohled a přistupovat k nim odlišně.
15:20
Po krátké přestávce přednášky pokračovaly, první pod vedením dr. Šrahulkové na téma Specifika vodní záchranné služby. Na začátek nám sdělila stručné informace o tom, kde je vodní záchranná služba potřebná a jaké jsou statistiky za poslední roky. Zmínila, co je nejdůležitější při záchraně tonoucího, jakým způsobem se k němu dostat, jak jej pak dostat na břeh a hlavně jaká jsou specifika KPR u tonoucích. Dál přišla na řadu záchrana z ledu - shlédli jsme video z tréninku a dozvěděli jsme se, jakým způsobem se můžeme zachránit, když se led proboří pod námi. Dr. Šrahulková se věnovala hlavně prvotnímu zajištění a technické pomoci, protože další lékařská pomoc je většinou už v rukách RZS.
15:45
Slova se opět ujímá dr. Kubalová s příspěvkem Alternativní zajištění dýchacích cest a i.v. přístupu v urgentní medicíně. Přednáška byla rozdělena do dvou částí. Zajištění dýchacích cest je první a esenciální věc, o kterou se u pacienta zajímáme. K zajištění DC můžeme mít různé důvody - obstrukce, umělá plicní ventilace, nemožnost ventilovat samostatně. Prošli jsme jednoduché i komplikovanější manévry k dosažení průchodnosti DC, rychle jsme si zopakovali pomůcky k zajištění DC. Poté jsme se věnovali zlatému standardu - intubaci. Důraz se kladl na intubaci v terénu a obtížnou intubaci. Ke konci první části jsme se dozvěděli o různých způsobech alternativního zajištění dýchacích cest - od laryngeální masky až po tracheotomii.
V druhé části přednášky jsme se věnovali zajištění periferního oběhu, co budeme dělat, když nejsme schopni zajistit periferní žilní vstup. Dr. Kubalová s námi také prošla detailní návod i s fotkami kam a jak zavádíme intraoseální vstup.
16:25
Program pokračuje přednáškou dr. Peřiny na téma Přednemocniční péče u úrazů v maxilofaciální oblasti. Pro představu nám nejprve promítl několik konkrétních případů a pak se věnoval postupům při ošetření těchto úrazů. Zvláštní důraz kladl na možnost poranění krční páteře a velké riziko aspirace. Dozvěděli jsme se, že jedním z největších problémů je riziko asfyxie, jak z důvodu aspirace, tak kvůli hematomům nebo jiné obstrukci dýchacích cest. Dále mluvil o mechanismu a komplikacích zlomenin dolní čelisti, střední obličejové etáže, včetně zvláštního typu úrazu - tzv. blow-out fraktury.
16:40
V pozdním odpoledni se účastníci díky přednášce dr. Košuta seznámili s jediným tématem dnešního dne zaměřeným na děti - KPR dětí dle guidelines 2010.
První část byla věnována základní resuscitaci, kde dr. Košut uvedl hlavní rozdíly mezi KPR dětí a dospělých, upozornil především na odlišnou příčinu zástavy oběhu, kterou je u dětí primárně hypoxie. KPR tedy u dětí zahajujeme vdechy a dbáme na menší hloubku stlačení hrudníku u nepřímé srdeční masáže. Dále připomněl, že v případě dvou zachránců je možné využít poměr kompresí a vdechů 15:2, v případě zachránce jednoho postupujeme stejně jako u dospělého pacienta a sice poměrem 30:2. Ve druhé části přednášky shrnul postupy při rozšířené KPR včetně základní farmakoterapie, přičemž zdůraznil, že u nedonošených novorozenců se nesnažíme o 100% saturaci z důvodu možných negativních následků.
17:10
Teoretickou část zakončil dr. Doleček přednáškou věnovanou Intoxikacím. Látek, kterými se člověk může otrávit jsou tisíce, proto byla přednáška věnována z velké části obecným principům. V úvodu jsme byli upozorněni na stránky TOXNET, kde můžeme najít spolehlivé informace o tom, jak postupovat při intoxikacích jakoukoliv látkou. Dále nám doporučil uložit si do mobilu telefonní číslo na toxikologické středisko (224929293), kde dostaneme život zachraňující rady. Byly zmíněny nejčastější syndromy, se kterými se u otrávených můžeme setkat a základní principy přednemocniční i nemocniční péče. V případě, že se setkáte s intoxikovaným pacientem, rozhodně nezapomeňte zajistit vzorek noxy, která s největší pravděpodobností potíže způsobila. Vzhledem k tomu, že intoxikace jsou nejčastější netraumatickou příčinou ztráty vědomí, je opravdu přínosné tuto přednášku shlédnout.
Tak to máme dneska za sebou! Spousta informací teď musí přes noc uzrát, abychom je co nejlépe zúročili zítra na všech praktických stanovištích. A hlavně, budeme soutěžit.
NEDĚLE
8:00
Zdravíme z nedělního soutěžního dne! Sluníčko nám zatím sice nevylezlo, ale to nic nemění na tom, že všichni účastníci se sešli plni entuziasmu a očekávání. Copak nám přinese dnešní den?
Zajištění vstupu do cévního řečiště:
V jakých situacích potřebujeme zajistit žílu? To byla první otázka dr. Kubalové, v zápětí na to přišla další - a umíteto? Zjistili jsme, že na první otázku odpovědět umíme, s tou druhou je to bohužel horší. A v tomto je právě KUM unikátní. Nejen že si můžete vyzkoušet zavádění flexily, ale i intraoseální vstup pro nás není problém, takže vrtačku do ruky a jedeeem. Někteří studenti sice měli ze začátku pocit, že jim nebudou stačit ruce, ale zachraňovat životy není přece jednoduché.
Dětská KPR:
Jak to vypadá se znalostmi studentů po včerejší přednášce zjistil dr. Košut hned ze startu. Někteří nejdříve s odpověďmi váhali, ale ostýchavost zmizela jako mávnutí proutkem a spolužáci sypali odpovědi z rukávů. Tak jaké máme tedy akutní stavy u dětí - musíme si dát pozor především na laryngitidu a epiglotitidu. Že je ošetřování dětí velmi ošemetné zaznamenali také přítomní instruktoři, všeobecný respekt, byť jsme resuscitovali jen figuríny, zkrátka "visel" ve vzduchu.
ALS:
Když jste procházeli kolem stanoviště Advanced Life Support, všude zaznívaly výkřiky: "Počkej!", "Masíruj!", "Kdo zavolá to ARO?". To jen mladé resuscitační týmy v podobě skupinek studentů zachraňovaly naši figurínu. Koordinace, předvídavost a pohotovost - to byla hesla, dle kterých se měli účastníci kurzu a svěřenci dr. Dadáka řídit. Ohrožení života vždy doprovází stres, jak z pohledu zachránce, tak z pohledu zachaňovaného a nácvik takovýchto situací je nejlepší metodou, jak jej alespoň trošku ovládat.
Difficult airway management - obtížné zabezpečení dýchacích cest ve scénáři cannot ventilate cannot intubate:
Dr. Pelikán toto stanoviště pojal v duchu - co se zkazit může, to se zkazí, což umožňuje studentům vyzkoušet si všechny situace, které praxe přináší. Pokud zajišťujeme dýchací cesty, neexistuje jen plán A, musíme mít i plán B a možná i C. A jak teda postupujeme? Dýchací cesty zprůchodníme trojitým manévrem, pak začínáme prodýchávat obličejovou maskou, následuje zajištění DC endotracheální intubací, plánem B je LMA supreme a plán C zahrnuje koniotomii nebo koniopunkci.
Vyproštění z vozidla:
V areálu kampusu se srazila dvě auta. Na místo nehody přibíhají náhodně kolemjdoucí studenti LF MUNI. Zjišťují, že řidička modrého Nissanu volá o pomoc a usedavě pláče. Stěžuje si, že ji bolí hlava, v obličeji má drobné oděrky a panikaří. Druhá řidička je v bezvědomí, nereaguje na slovní ani bolestivé podněty a sedí s hlavou opřenou o volant. Studenti pohotově provedou záklon hlavy, čímž zprůchodní dýchací cesty. V tom si všimnou, že pod auty leží sražená chodkyně, která masivně krvácí z pažní tepny, je celá bledá a nereaguje. Studenti opět zakloní zraněné hlavu a vložením prstů do rány zastavují krvácení. Následuje telefonát na dispečink RLP a do příjezdu sanitky pečují o raněné. Tak by mělo vypadat úspěšné rozluštění modelové situace. Realita byla mnohdy jiná, ale chybami se člověk učí a v nácviku je na chyby ještě prostor.
Porod v terénu:
A přinášíme Vám novinku letošního kurzu urgentní medicíny - extramurální porod. Dr. Vlašínová nás učí správnou techniku vybavení plodu. Kromě polohy hlavičkou si vyzkoušíme i porod koncem pánevním či manuální vybavení placenty. Že je porod namáhavý nejen pro matku, ale i pro porodníka, prohlašujeme na konci všichni.
Sanitní vůz a imobilizace:
Další venkovní úkol a další promrzlí instruktoři a figuranti, ale neprší, a to se počítá! Toto stanoviště se zabývalo praktickým nácvikem imobilizace pacienta v přednemocniční péči a jeho transportem k péči nemocniční. Specifikem této situace byl prap. Duchoň, který vnesl trošku vojenské razance mezi již unavené mediky. A tak to nakonec dopadalo tak, že někteří účastníci klikovali nebo cvičili angličáky a to nejen proto, že jim byla zima. Třešničkou na pomyslném urgentním "dortu" byla ukázka vybavení sanitního vozu ZZS JmK a praktický nácvik práce s nosítky.
Pokročilý simulátor METI (scénář PNP a NP):
Pokročilý simulátor METI je sice momentálně mimo provoz, ale ani to nezastaví dr. Dolečka před připravením zapeklitého úkolu v PNP pro nadšené studenty medicíny. Všichni se společně vydávají na "školní výlet", na kterém se učiteli zhorší zdravotní stav. Všichni si zde vyzkouší KPR s použitím AED a přivoláním RLP. Velmi důležitá je v této situaci komunikace - jak mezi sebou, tak s pacientem a v neposlední řadě i se záchrannou službou. Nepostradatelný feedback si všichni studenti velmi chválí.
Soutěžní stanoviště AKUTNĚ.CZ:
Zdravá soutěživost je v každém z nás a tak pro zpestření celého dne, ale také pro motivující touhu po vítězství bylo součástí nedělní etapy soutěžní stanoviště, které připravili matadoři soutěže v přednemocniční péči Rallye Rejvíz. Soutěžící se museli vžít do role posádky RLP vyslané k mladému člověku s dušností. Úkolem bylo rozpoznat a zaléčit anafylaktický šok. Ve druhé části byla celá situace se všemi účastníky znovu probrána, protože zpětná vazba je v soutěžních úkolech nejdůležitější. A kdo nakonec vyhrál? Na to si počkáme až na konec dne ...
18:45
Je právě tolik kolik je a my jsme se všichni sešli v přednáškové místnosti. Když se rozhlédnu kolem, všichni jsou unavení, někteří promrzlí, ale smějou se, nebo alespoň usmívají. S napětím očekáváme vyhlášení výsledků ze soutěžního stanoviště, ale ještě před tímto momentem nás překvapuje dr. Pelikán se svým osobitým vyhlášením výsledků privátní soutěže - X-factor difficult airway management. Ale zpět k našemu soutěžnímu stanovišti.
A jak to teda dopadlo? Tramtadadáááá ... na prvním místě a vítězem KUM 2014 se stávají: Timotej Adamuščin, Kateřina Pavlasová a Pavel Rotschein. Gratulujeme.
Nakonec ještě pár slov pronesli odborní garanti Kurzu urgentní medicíny dr. Doleček a dr. Dadák, kteří poděkovali našemu skvělému dr. Petru Štouračovi. Právem si vysloužil standing ovation, byl to jeden z nejdojemnějším momentů kurzu.
A komu patří dík? Úplně všem! Takže děkujeme a ... sejdeme se na KUM 2015!
