Ve foyer zvaly k návštěvě stánky firem - lídrů v (nefarmaceutickém) managementu DM. Na několika z nich byly k vidění pokročilé prototypy tzv. náplasťových pump – s dálkovým ovládáním či bez něj.
K druhému typu patří např. pumpa PaQ firmy CeQur určená pro diabetiky II. typu závislé na inzulínu., kteří představují největší pool tohoto onemocnění – jedná se převážně o starší populaci. Nejtěžší bývá udělat věci co nejvíc jednoduchými - což se tvůrcům v tomto případě podařilo. PaQ (malý bílý oválek) má zásobník až na 330 jednotek inzulínu, jednoduše se nalepí na kůži, jediným zmáčknutím tlačítka je kanylka zavedena do podkoží, a poté se už předvoleným tempem uvolňuje bazální inzulín. Zmáčknutím druhého tlačítka lze dopichovat bolusy po dvou jednotkách. Část pumpičky (se zásobníkem a kanylou) je na jedno použití - po třech dnech je třeba znovu naplnit, přelepit – hotovo. Není zapotřebí chodit otevírat sestřičce z HomeCare dvakrát denně, není potřeba inzulínové pero věčně zapomínané doma, odpadají denodenní bolestivé injekce. Nejsou třeba ani baterky, pohon pumpy obstarává nafouknutý balónek.
Na opačném pólu stojí pumpy určené pro mladou generaci. Ty mají většinou elegantní dálkové ovládáním v designu mobilního telefonu, které slouží zároveń jako glukometr a rádce výpočtu inzulínových dávek.
Předností náplasťových pump je neexistence hadiček, jimiž zejména mladí lidé netouží být omotaní. S diskrétně nalepenou miniaturní náplasťovou pumpou lze snadno sportovat, plavat, sprchovat se a jinak užívat života. Z anesteziologického hlediska: pro menší chirurgické výkony často není nutné převádět pacienta na jiný inzulínový režim.
Pro děti a dorost je určena řada počítačových „apps“, v nichž se každý mladý diabetik vyškolí na experta ve zvládání své choroby. Hodně bodů sklidila hra s vlastním Avátárem, kterého dítě zachraňuje a získává za to odměny. K dispozici však jsou již hry pro věkové skupiny od nejútlejší počítačové generace.
Pro možnost sledování glykémie v akutních stavech zde byl k osahání GlucoClear fy Edwards LifeSciences - již na trhu a v klinickém použití na univerzitních pracovištích SRN. Senzor přístroje je intravenózní, dle sdělení výrobce vhodný k použití v periferní žíle. Vyhodnocuje přímo plazmatickou glykémii semikontinuálně á 5 minut. Oproti některým dříve vyvíjeným intravenózním zařízením má tu přednost, že nedochází k ubírání krve pacientovi. Teoreticky by mělo být toto zařízení samozřejmě přesnější, než levnější subkutánní senzor měřící v intersticiu – lépe bude však vyčkat referencí, jelikož podle jedné z prací prezentovaných na konferenci nebylo ani intraarteriální CGM (GlucoCath) přesnější, než subkutánní senzor.
Byl také demonstrován pokročilý transdermální – čili neinvazívní! - senzor glykémie GlukoTrack, sen každého diabetika. Jedná se o klipsnu na ušní lalůček, - ze zevního pohledu tedy o jakousi obdobu oxymetru. S 95% hodnot v pásmu A mřížky MARD toto zařízení již lehce konkuruje senzorům subkutánním. Zatím je uváděno na trh pro domácí použití, ale doufejme, že až se tato technologie zdokonalí, bude běžně dostupná pro nemocniční péči podobně jako oxymetrie.
Zaujal mne náramek Hypoband, který rozborem potu reaguje na hrozící hypoglykémii. Komunikuje s mobilním telefonem a rozesílá varovné SMS na předvolená čísla. Dovedu si představit, jak toto (bezesporu užitečné) zařízení bude stresovat registrující lékaře i příbuzné diabetiků.
Přednáškový program byl členěn do bloků. Tradiční byla sekce týkající se vývoje umělého pankreatu. Stručně, umělý pankreas v praxi sestává ze senzoru (zavedeného do podkoží), pumpy s inzulínem, většinou také „stand-by“ pumpy s glukagonem (promptně koriguje přestřelení do hypoglykémie) a řídící jednotky s důmyslnými výpočetními algoritmy. Technologie má svoje mouchy, které se stále ještě vychytávají, přesto již dokáže udržet diabetika „in target“ – tedy v cílových hladinách glykémie – docela slušně a často lépe, než dosavadní systémy s „otevřenou smyčkou“ a vstupujícím lidským faktorem. Umělý pankreas byl již opakovaně testován v praxi, např. na dětském táboře v USA a na mladých dobrovolnících. Soudě podle spontánních reakcí probandů, mimořádně na něm oceňují především kvalitní jištění proti hypoglykémii - oněm hrozným pocitům „feeling hypo“. V současnosti jde dopředu vývoj ultrakrátkých inzulínů, pro tuto technologii potřebných, vývoj technologie kompenzující „omyly“ signálu senzoru (například jeho přilehnutím ve spánku) a vývoj algoritmů personalizujících léčbu.
Prozatím sci-fi byly přednášky týkající se vyškolení či přeškolení různých typů buněk (lidských kmenových, transdiferencovaných fibroblastů, hepatocytů atd.) na beta buňky pankreatu a způsoby jejich implantace do organismu. V experimentu na myši proběhly již úspěšné pokusy. Zato biologická léčba diabetu 1. typu, vycházející z paradigmatu, že se jedná o autoimunitní onemocnění, zatím příliš úspěšná není – sice o krůček dál, ale stále se hledá cesta. Novinkou základního výzkumu je objev hormonu betatrofinu, který podporuje proliferaci beta buněk a který by mohl způsobit revoluci v léčbě DM. Zatím byl sice nalezen jen hlodavčí betatrofin, analogická humánní sekvence však již byla také identifikována a intenzivně se zkoumá.
Extrémně zajímavý byl blok o účincích metabolické chirurgie, převracející naruby dosavadní teorie o vzniku diabetu II. typu. Ukázalo se, že postup vypracovaný k řešení těžké obezity (ileální interpozice, Roux-en-Y gastrický bypass ) je kauzální terapií diabetu II. typu, s velkým procentem poměrně rychlé a mnohdy úplné reverze tohoto onemocnění; navíc má i kardiovaskulární impakt – léčí dyslipidémii, hypertenzi a vůbec celý metabolický syndrom. Nalezení klíče k tomuto úkazu (tedy chybějícího střevního mezičlánku patofyziologické rovnice) by mohlo vést k vyléčení DM II. typu i bez chirurgického zákroku a k léčbě metabolického syndromu obecně. Organizátoři dali tentokrát prostor speakerům z tzv.„rozvojového“ světa, což bylo jednoznačně přínosem. V Indii chirurgové nemají omezení v indikaci metabolické chirurgie hodnotou BMI pacienta a proto mají zkušenosti ( na poměrně velké populaci), které v USA nemohly být získány. Vypracovali klasifikaci závažnosti diabetu před operací s doporučením, pro které skupiny pacientů je metabolická chirurgie indikována k podstatnému zlepšení či vymizení DM.
Také čeští autoři vystoupili v jednom z přednáškových bloků - prezentovali výzkum realizovaný na velkém souboru kardiochirurgických pacientů, na němž participovala i Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzívní medicíny 1. LF UK a VFN (Mráz a kol.) Pokud nevěříte na efekt těsné kontroly glykémie, vězte, že pokud je u kardiochirurgických pacientů zahájena již intraoperačně, opravdu podstatně snižuje počet pooperačních komplikací – u nediabetiků.
Souhrnem, současný stav technologií ke zvládání DM je velmi zajímavé pole - jsou raženy nové neotřelé cesty a nalézány patofyziologické souvislosti, které s největší pravděpodobností přepíší učebnice medicíny. Je pravděpodobné, že prvním krokem na těchto cestách je nějaké prozatím nedoceněné sdělení ze základního výzkumu mezi více 400 pracemi ze všech částí světa, které na kongresu prozatím dostaly prostor jen v elektronické podobě.
MUDr. Iveta Poljaková, Ústav fyziologie LF UP; Středomoravská nemocniční a.s.
