AORA 2013

Včera večer se přes naše území přehnal vichr a zasypal ulice 10 centimetry sněhu. Naštěstí místní silničáře zastihl připravené a tak jsme se mohli sejít v Nové budově Národního muzea už za brzkých ranních hodin v plné sestavě, abychom Vám mohli přinést novinky z pole porodnické anestezie a analgezie, z Academy of Obstetric Regional Anaesthesia and Analgesia (AORA) 2013.

V rámci slavnostního zahájení nás přivítal nás odborný garant kongresu dr. Pařízek a zdůraznil význam toho, že se zde setkávají různé zdravotnické profese: anesteziologové, gynekologové a porodní asistentky. Přání úspěšné konference zazněla i z úst dr. Poláka -náměstka ministra zdravotnictví a dr. Lukeše- generálního ředitele Národního muzea. A nyní již vzhůru k odborné části kongresu analgezie anestezie v porodnictví, AORA 2013 se slovy dr. Pařízka – užijme si dnešní „relax day“.

Fyziologie a patofyziologie v těhotenství

V přednesu pokračuje dr. Pařízek svou přednáškou – Hypotenze těhotné a aortokavální kompresivní syndrom. Byl zdůrazněn mechanismus vzniku tohoto syndromu, děje se tak kompresí v. cava inferior a břišní aorty. Patofyziologicky tento stav vede k těžké hypotenzi pacientky. Myslíme na to, že hypotenzi můžeme pouze redukovat, ne však eliminovat.

Přednáška na téma – Hypertenze v těhotenství, kde se přes dělení hypertenze v těhotenství, patofyziologii vzniku gestační hypertenze na podkladě generalizované vazokonstrikce dostal dr. Dobiáš až k preeklampsii a eklampsii. Velká část přednášky byla věnována antihypertenzní terapii, ať už chronické, či akutní. Opakovaně zmiňoval podání i.v. labetalolu, jako první volby akutní antihypertenzní terapie při systolickém TK nad 160 mmHg či diastolickém TK nad 110 mmHg.

Dr. Herda a Obtížná intubace těhotné/rodičky. Byli jsme seznámeni s národním auditním projektem probíhajícím ve Velké Británii. Jedná se o nové algoritmy v porodnické anestezii. Uvědomme si však, že není možné mít tolik algoritmů, kolik situací může nastat. A proto má nejvišší prediktabilitu právě zkušenost samotného lékaře. Algoritmy berme pouze jako mosty, které nám pomohou vzniklý problém překlenout.

Jídlo a pití během porodu, téma, kterému se věnoval dr. Kříž. Začali jsme větou: „Když už ženy začnou kontrakce, měla by lačnit.“ Ale je tomu stále tak? Množství žaludeční šťávy, která vede k rozvoji ARDS je opravdu jen velmi malé – 20-50 ml. A důležité je si uvědomit, že těhotná není nikdy lačná, reziduum v žaludku je vždy kolem 100 ml. Dnes neexistují jednoznačná doporučení dle EBM na konkrétní druh antacid. Je však již dokázané, že sipping 1 až 2 dcl čiré tekutiny zvyšuje jednak komfort rodičky a druhak snižuje aciditu žaludečního obsahu.

Farmakologie

Dr. Horáček přednášel na téma Volba lokálních anestetik a adjuvancií v porodnictví. Lokální anestetika jsou skvělé léky, ale nebezpečné toxiny. Riziko toxicity je asi 4/10 000 epidurálních anestezií, proto musíme myslet na LIPID RESCUE – lipidy by měli být vždy součástí resuscitační péče.

Druhá polovina přednášky byla věnována hydroxyethyl škrobu a jeho terapeutickému úskalí. Dle posledních doporučení jej lze užít při akutní hypovolemii, maximálně 24 hodin a musí být u pacienta monitorovány renální funkce po celou dobu medikace.

Dr. Bláha svou přednášku věnující se neuroaxiálním blokádám a použítí antikoagulancií podložil kazuistikou z vlastní praxe. Veškeré doporučené postupy stran použití LMWH a neuroaxiální anestezie udávají nutný odstup 8-12 hodin RA po podání LMWH, což vychází z farmakokinetiky a dynamiky těchto léčiv. Riziko spinálního hematomu (SH) je ovšem s ohledem na patofyziologické změny v těhotenství 1:200 000 ve srovnání s rizikem 1:3600 u žen podstupujících artroplastiku kolenního kloubu. Tato data zároveň podložil vyšetřením na trombelastogramu, kde se křivka významně nelišila v době 0-24 hodin po úpodání LMWH těhotné. Proto riziko SH po neuroaxiální blokádě u těhotné po podání LMWH v běžném dávkování není tak vysoké, jak si mnozí z nás doposud mysleli.

Porodnictví

Další blok přednášek po sladkém coffee breaku otevřel dr. Pařízek – Neuroaxiální analgezie a spontánní porod, což velmi výhodný druh analgezie, ale je nutné dodržovat určitá pravidla, k předcházení komplikací, která dr. Pařízek shrnul do 10 doporučení. Zejména byl vypíchnut partogram, jako skvělá pomůcka při komunikaci mez porodníkem a anesteziologem. Dále byla znovu probírána problematika jídla a pití během kontrakcí rodičky či její sledování během neuroaxiální blokády a po ní.

Kazuistiky

Bolest během porodu – jediný druh bolesti, který je způsobovám fyziologickým dějem, tudíž bolest je sice fyzologická, ale musíme si uvědomit, že velká bolest může být komplikací během porodu. Bolest je pro rodičku stresorem - zvyšuje se uvolňování katecholaminů z nadledvin a snižuje se uvolňování oxytocinu. Dr. Pařízek zmiňuje jak farmokologické, tak nefarmakologické možnosti léčby porodních bolestí. Vyzdvyhuje například návrat „rajského plynu“ – Entonoxu, relativní novinku - možnost podání Nalbuphinu, obsolentnost podání pethidinu, a samozřejmně možnosti regionálních technik.  

V prvním bloku kazuistik přednesl dr.Adamec případ pacientky podstupující císařský řez (SC) v CA s vrozeným defektem sérové cholinestrasy nebo případ epidurálního hematomu a poškození periferního nervu neznámé etiologie, který přinesl více otázek než odpovědí. Také promluvil o možnostech využití kontinuální spinální analgezie, se kterou má prachatické pracoviště 20letou zkušenost. 

Dr. Nosková představila smutnou kazuistiku rodičky se zhoubným inoperabilním tumorem čelních laloků zasahujícím do corpus callosum vs. glioblastomem, který byl diagnostikován po provedení SC u pacientky se změnou chování v průběhu těhotenství. Další zástupce VFN dr.Bláha se s námi podělil o kazuistiku rodičky s dg. placenta acreta, tedy s rizikem PŽOK (peripartální život ohrožující krvácení) s SC provedeným v epidurální anestezii s krvácením 1500 ml, kde ke zhoršení koagulace a tedy i k větším krevním ztrátám vedla těžká hypokalcemie. Druhá kazuistika dr. Bláhy vypovídala o pacientce podstupující akutní SC s omylem zavedeným epidurálním katetrem k porodnícké analgezii intraspinálně, kdy tato omylem aplikovaná epidurální/spinální analgezie byla ve finále dostatečná i k provedení akutního SC bez přídavku jakýchkoliv dalších anestetika. Dr. Pařízek blok kazuistik uzavřel lokálním použitím fibrinogenu u placenta praevia centralis partim accreta. Krásná pozitivní a kazuistika doplněná ilustračním videem, aneb jak je důležité využívat moderních prostředků, které nám nabízí současná medicína. 

Porodnická analgezie

Jelikož nejen jídlem je člověk živ, po výborném obědě se vracíme zpět do přednáškové místnosti, lační po informacích z porodnické analgezie.
Dr. Pařízek si pro nás připravil sdělení o Porodnické epidurální analgezii – up – to – date 2013. Neuroaxiální analgezie se stále studuje, proto o novinky v tomto odvětví není nouze. Důležité zjištění posledních let je, že epidurální blokáda snižuje výskyt porodů s vakuumextraktorem a dalších komplikací spontáního porodu, neprodlužuje dobu trvání porodu a dokonce vede k lepší poporodní adaptaci novorozence. K analgezii se nyní užívají nová anestetika - Naropin a Chirocain ve významně snížených dávkách.  Hlavní novinkou a také „take home message“ z přednášky je – porodní asistentka je nezastupitelným členem perinatologického týmu, a proto je musíme neustále podporovat a brát je jako rovnocenné partnery. Špatně motivovaná porodní asistentka totiž může rodičku přesvědčit o čemkoliv, včetně odmítnutí pro ni mnohdy prospěšné analgezie.

Vyšetření těhotné před neuroaxiální blokádou, tímto tématem se zabýval dr. Kříž. Byla zdůrazněna především anamnéza stran krvácivých stavů v těhotenství a vyšetření zad rodičky, protože nejvíce se obáváme definitivního spinálního postižení. V případě rozsáhlé tetováže zad doporučuje incizi kůže před zavedením jehly, aby nedošlo k obávané aseptické arachnoitidě v důsledku zanesení pigmentů intathekálně. Dle nových doporučení není zcela nezbytné provádět rutinní odběr krve u nekomplikovaných pacientek (tj. bez anamnezy krvácivých komplikací) bezprostředně před neuroaxiální blokádou, co však přinese praxe, ukáže až čas.
 

Závěr bloku porodnické analgezie byl věnován Alternativám epidurální analgezie u porodu, které nám přednesla Dr. Nosková. Zmínila se, že v případě kontraindikace neuroaxiální blokády lze použít inhalační analgezii Entonox, opioid remifentanil a nalbuphin. Nová, i když o něco finančně náročnější metoda, je pacientem kontrolovaná analgezie (PCA).

Porodnická anestezie

Volba anestezie k císařskému řezu a dr. Bláha, další zajímavá přednáška odpoledního bloku. Dle posledních dat, sbíraných v rámci projektu OBAAMA, indikace celkové anestezie klesají, ve prospěch anestezie regionální, ale stále je v ČR  výskyt elektivní celkové anestezie vysoký (33%), v západní Evropě se tato data pohybují do 10%.  CA je spojená s vyšší mortalitou matky, mimo jiné, protože u těhotné je 10x rizikovější intubace. Obtížná intubace je taky dána situací, ve které jsme ji nuceni provádět – většinou emergentní stavy, ve službě, v noci, již při značně se komplikujícím stavu pacientky.

Dr. Krch nám ve své přednášce Spinální versus epidurální versus kombinovaná (CSE) anestezie u císařského řezu shrnul výhody, nevýhody a použití jednotlivých typů anestezie a v poslední části se věnoval příčinám a řešení selhání spinální anestezie.

Dalším příspěvkem dr. Bláhy byl  přednes o Regionální anestezii při závažných onemocněních těhotné. Že nám rodičky stárnou, tloustnou a komplikují se nejrůznějším způsobem, o tom již není pochyb. Velkým problémem je abnormální placentace, rozhodnutí o volbě anestezie je svízelné. Mnohé studie ukazují, že regionální anestezie má značné výhody – snížení krevních ztrát a snazší řiditelnost porodu, ale vždy záleží případ od případu. Další otázkou byl vztah neuroaxiální blokády a horečky. Je zvýšená tělesná teplota zvýšeným rizikem epidurálního abscesu pro pacientku? Nové metaanalýzy ukazují, že není. Ukazuje se, že lidocain má určitý baktericidní a bakteriostatický účinek a pracoviště, která toto anestetikum používají, mají menší procento septických komplikací u regionální anestezie.

Komplikace regionální anestezie v porodnictví

Dr. Seidlová se věnovala tématu – Neuroaxiální blokády – časné komplikace, kde se mimojiné věnovala Léčbě toxické reakce po podání lokálních anestetik, k čemuž nejnovější doporučené postupy ČSARIM jsou z roku 2012 či nutnosti ponechání spinálního katetru 24 hodin k předejití nežádoucích účinků při časné extrakci, kterými může být například spinální hematom. Jako další kontroverzi zmínila užití efedrinu a noradrenalinu při peroperační hypotenzi.

Pozdním komplikacím neuroaxiálních blokád se posléze věnovala dr. Dolenská, která referovala několik případů vážných pozdních komplikací neuroaxiálních blokád, mezi jakými například byla záměna látky podávané do epidurálního prostoru za desinfekční prostředek či neurologické následky při punkci spinálního prostoru nad úrovní L3. Nezapomněla v závěru zmínit nutnost informovat rodičku o všech možných nežádoucích účincích neuroaxiálních blokád, včetně neurologických poškozeních.

Postpunkčním bolestem hlavy se věnoval dr. Mach z Nového Města. Přes patofyziologii vzniku postpunkční cefalei, faktory ovlivňující incidenci (kalibr jehly, tvar hrotu jehli, směr, orientace jehly či věk pacientky) a prevenci vzniku, se dostal až ke konzervativním i invazivním možnostem terapie. Krevní záplata = EDBP = Epidural blood patch je úspěšná v 68 – 90 % případů, v případě nutnosti 2. pokusu až v 97 %. Úspěšnost  podání krevní zátky roste při podání po 24 hodinách od vzniku bolestí hlavy.

V přednášce věnující se resuscitaci těhotných jsme z úst doc. Drábkové byli poučeni o prioritě matky při resuscitaci těhotné. Jako jednu z kontroverzních otázek zmínila přednemocnciční provedení SC. Asi nejdůležitější „take home massage“ byla nutnost úpravy KPR těhotné – tedy prevence aorto-kaválního syndromu – náklon pacientky na 15° či manuální odklonění dělohy, další nutnou obměnou je masáž srdeční mírně nad středem sterna. Přednášku ukončila oznámením, že v říjnu 2013 bychom měli být lačni novinek v KPR, bez kterých by odborník v našem oboru vlastně nebyl odborníkem. Dr. Štourač v závěrečné diskuzi doplnil, že při nálezu již motorických komplikací při spinálním hematomu dle EBM již je téměř nulová šance ke kompletnímů ústupu neurologických komplikací.

Kazuistiky

Poslední blok otevřel dr. Štourač kazuistikou s názvem Jedna rodička – dva osudy, byly zde prezentovány dva SC v CA u rodičky s myotonia congenita levior, u této diagnozy je císařský řez vždy indikován. V kazuistice bylo demonstrováno, že sugammadex může být s výhodou užit ke zvratu nervosvalové blokády u pacientek s poruchou nervosvalového přenosu, což vede k rapidnímu zkrácení času nutné UPV, tedy k časnější péči o novorozence samotnou matkou. Dr. Seidlová pokračovala s kazuistikou Embolie plodovou vodou: rarita nebo realita? Embolie plodovou vodou se pohybuje v incidenci 1/40-80 000 porodů, letalita je přes 50%.  Typickým diagnostickým znakem je laboratoř – fibrinogen pod 0,5 g/l (laboratoř často hlásí špatný odběr), bohužel mnohokrát tuto diagnózu potvrdí až nález patologa. 

Remifentanil v režimu PCA během porodu a dr. Dolenská, kazuistika o pacientce s Von Willebrandovou chorobou, což je vrozená koagulopatie, tudíž riziko masivního krvácení během porodu je velké. Rodičkám vzhledem k riziku krvácení nemohou být nabídnuty regionální formy anelgezie, proto ve zmiňovaném případě byl medikován právě remifentanil a Entonox. Jelikož byla rodička značně sedována, bylo indikováno intranasální měření vydechovaného oxidu uhličitého. Pro nepostupující porod byl indikován císařský řez, krevní ztráta byla eliminována podáním Ocplexu.

Závěrečné sdělení dr. Beneše o svízelých peripartálního život ohrožujícího krvácení u svědkyně Jehovovy s placentou acretou při spontánním porodu v 41. týdnu těhotenství bylo velmi kontroverzní, nicméně přesně vystihující problematiku Svědků Jehovových a podávání krevních derivátů nejen na porodním sále.

Závěrečného slova a poděkování za bohatou účast se ujal, kdo jiný, než doc. Antonín Pařízek, samozřejmě s pozváním na další ročníky AORA a Kritických stavů v porodnictví.

Jana Polášková, Martina Kosinová, Hana Harazim, Zuzana Markuseková, Kateřina Jedličková, Karolína Steinerová, Petr Štourač