Reportáž z V. konference AKUTNĚ.CZ

SLAVNOSTNÍ ZAHÁJENÍ

Úderem osmé hodiny ranní se předseda organizačního výboru konference dr.Štourač ujímá řečnického mikrofonu, aby přivítal všechny přítomné, ať už z řad účastníků, přednášejících či organizátorů, a tímto slavnostně zahájil V. konferenci AKUTNĚ.CZ. U zahajovacího řečnického stolku se postupně vystřídali předseda vědeckého výboru konference prof. Gál, dále zástupce ČSARIM a ČSIM prof. Cvachovec, ředitel FN Brno dr. Kraus, předseda ČSFPS dr. Kula, víceprezident ČLK dr. Mrozek a předseda OS ČLK Brno-město dr. Mach. Každý z rečníků řekl pár slov o projektu AKUTNĚ.CZ a zavzpomínal na předešlé ročníky konference. Nyní již ovšem zanechme vzpomínání a vrhněme se do víru událostí letošní V. konference AKUTNĚ.CZ.

LÉKAŘSKÁ SEKCE

První přednáškový blok lékařské sekce V. konference AKUTNĚ.CZ zahájil prof. Cvachovec přednáškou na "Podivuhodný příběh koloidních roztoků". Pozornost byla věnována zejména špatné koncepci a podivně stanoveným výstupům recentních studií (VISEP, 6S, CHEST) a postojům Evropské lékové agentury s důrazem na obezřetnost při nekritickém hodnocení studií. Nejnověji se doporučuje roztoky hydroxyetylškrobů nepoužívat u septických a popálených pacientů, v jiných indikacích je jejich použití možné, mělo by být krátkodobé (do 24 hod) s následným pečlivým sledováním renálních funkcí.

Slova se následně ujal dr. Kula s tématem permisivního underfeedingu. Sdílí názor, že není potřeba udržovat “těsný“ příjem kalorií po celou dobu pobytu na ICU, který se opírá o poznatky z množství studií, které zde dr. Kula také rozebral a naprostá většina se k dočasné podvýživě staví kladně. Restrikce kalorií v počátku onemocnění a jejich následná augmentace je spojena s vyšší mírou přežití a kratší dobou hospitalizace. Ve FN Ostrava tyto principy aplikují s dobrými výsledky.

Profesor Gál komplexně shrnul problematiku hypotermie v intenzivní péči. Popsal patofyziologické procesy, indikace k užití hypotermie, metody chlazení i měření teploty. Poukázal na důležitost postupného chlazení a dostatečnou délku trvání terapeutické hypotermie. Dále se věnoval některým konkrétním indikacím jako kraniocerebrální poranění a CMP a zmínil také mnohé studie, věnující se tomuto tématu. Jako problém vidí především heterogenitu pacientů u těchto studií, a proto obtížné zhodnocení i zobecnění.

Po krátké občerstvovací pauze nás doc. Gabrhelík v úvodu druhého přednáškového bloku lékařské sekce velice poutavě seznámil s úskalími  sedace a léčby bolesti na ICU. Představil mezinárodní klasifikační škály pro hodnocení úrovně deliria a v následující diskuzi se probrala problematika uskutečnění tohoto hodnocení v praxi včetně motivovanosti personálu k jeho provádění. Léčba bolesti, dostatečná sedace a prevence deliria jsou důležitými kroky ke stabilizaci celkového stavu pacienta léčeného na ICU. 

S vskutku zásadním sdělením vystoupil dr. Kubricht - “Ta třetí sudička - současná genetika a akutní bolest”,  v němž podrobně popsal pozici molekulární biologie a genetiky ve výzkumu bolesti, poukázal na pozitiva a negativa postupů a modelů genetického výzkumu zejména rozdílnosti mezi zvířecími i lidskými s důrazem na výskyt minoritní alely pro bolest v lidské populaci. Bolest je z hlediska genetiky stále předmětem zkoumání a už teď je jisté, že jedna alela nedominuje a je nutno brát v úvahu kombinaci různych znaků. Na závěr okomentoval postupy studií doporučující standardní dávky neberoucí ohled na individuální genetickou výbavu, kterou by se daly vysvětlit neúspěchy v léčbě bolesti.

Zakončení druhého přednáškového bloku lékařské sekce se ujal dr. Stibor, který k nám zavítal z nedaleké Vídně, s tématem “Extrapulmonální oxygenace a CO2 eliminace”. Pohovořil o tom, jak mimotělní plicní podpora (ECLS) funguje. Nejdůležitější  součásti systému je membránový oxygenátor, tvořený semipermeabilní membránou, na které dochází k odevzdání CO2 a příjmu O2. Za zmínku zajisté stojí, že i relativně nízký průtok krve stačí k plné dekarboxylaci, avšak k plné oxygenaci je potřeba průtoků mnohem vyšších. Na závěr shrnul vztah mezi UPV a ECLS, indikace a výhody ECLS

Třetí blok lékařské sekce, blok zabývající se tematikou urgentní medicíny, zahájila dr. Seidlová s pozastavením se nad rozporuplným tématem “Pacient odmítající krevní transfuzi”. Cílem bylo upozornit na změny vyplývající z nového zákona o zdravotních službách. Hovořilo se obecně o transfuzích, ve zkratce byly zmíněny i problémy víry svědků Jehovových a důvody proč jsou nejen jimi transfúze odmítány. Dr. Seidlová popsala případy, jak se zachovat k odmítajícímu pacientovi v různých konsekvencích (plánované výkony, ohrožení života u pacienta při vědomí a urgentní stavy u pacienta v bezvědomí). Každá tato situace potřebuje, aby se lékař alespoň bazálně orientoval v právní problematice, k čemuž nám svým sdělením poskytla základní návod.

Dr. Doleček rozdělil své sdělení “Současné trendy v péči o polytraumatizované pacienty” na dvě části. V první části připomenul principy při prvontním ošetření polytraumatizovaného pacienta zahrnující primární vyšetření založené na algoritmu ABCDE a sekundární vyšetření “od hlavy až k patě”. Ve druhé části se věnoval v názvu již zmíněným současným doporučením např. použití turniketu k zástavě krvácení do chirurgického ošetření (max. 2h). Dále byly zmíněny současné trendy týkající se klinického hodnocení rozsahu krvácení, diagnostikování a monitorování krvácení, tkáňové perfuze a oxygenace, volumoterapie, hypotermie, damage control surgery, použití lokálních hemostyptik, antifibrinolytik atd. Více v přenosu z přednášky!

Blok urgentní medicíny zakončil dr. Škulec s velice zajímavou tématikou "ultrazvukové vyšetření během srdeční zástavy", kdy nastínil možnosti jeho využití ke stanovení příčiny vzniku srdeční zástavy v terénu, prognostický význam a využití pro výzkum. Zmínil požadavky, které by ultrazvukové vyšetření muselo splňovat (jednoduchost, malá časová náročnost, vysoká rozpoznávací schopnost...) s následnou demonstrací ultrazvukových vyšetření během prezentace pomocí video ukázek. Více v online přenosu. Dr. Škulec uvedl posluchače seznámil s novým protokolem TRACE. V rámci prognostického odhadu zmínil mnohé zajímavosti, např. pohyb srdce pod USG bez zjevné elektrické aktivity na EKG. Byl zdůrazněn význam jak pro klinický, tak pro experimentální výzkum. Dr. Škulec se domnívá, že USG vyšetření během KPR je nezbytností, nicméně dle ERC není uvedeno jako nutnost.

Čtvrtý blok, jehož hlavním tématem byla anestezie, otevřel dr. Mixa s příspěvkem “Novinky v dětské anestezii”. Již v úvodu zdůraznil statisticky prokázaný fakt, že většina anesteziologické populace se v běžné praxi k anestezii novorozence ani nedostane. Řešením by měly být stáže. Taktéž mluvil o změnách v dotazech stážistů týkajících se dětské anestezie, které jsou nyní zaměřené především na předanestetické vyšetření, předoperační lačnění, prevenci emergentního delíria nebo svodné anestezie u dětského pacienta. Všechny tyhle i další dotazy komplexně rozebral a pokusil se tak poskytnout posluchačům poskytl  jasnější náhled na dětskou anestezii. V závěru nás všechny zval na  příští rok do Prahy, kde se bude konat MEZINÁRODNÍ KONGRES DĚTSKÉ ANESTEZIE. Pokud patříte mezi příznivce dětské anestezie, tato přednáška bude také ke shlédnutí v sekci online videopřenosů.

Jak prosazovat nákladné postupy u svého šéfa jsme se nedozvěděli, neboť prof. Černý se bohužel musel z důvodu nemoci omluvit. Dr. Křikava ale nezaváhal a obohatil anesteziologický blok přednáškou "Lipozomální bupivakain – starý známý v novém kabátě". Nová forma lokálního anestetika neseného ve stěně lipozomu, je zdá se budoucností struktury chemických látek užívaných v regionální anestezii.  Velmi zajímavá je koncentrace bupivakainu při použití této formy bupivakain 1,3 %, pro ilustraci koncentrace užívaná v současné praxi je bupivakain 0,5 %. Budoucností lokální anestezie je dále úprava povrchu lipozomu, čímž se dosahuje ještě specifičtějšího působení.

Povzbuzení pro mladé lékaře a oživení chuti do práce pro ty zkušené v podání prof. Ševčíka ukončilo cyklus přednášek lékařské sekce. Prof. Ševčík v přednášce Kterak anesteziolog ke štěstí přijde uvedl definice štěstí a spokojenosti a propojil individuální, rodinné a pracovní typy životní spokojenosti v tzv. ”psychologické blaho”. Zmínil mnohá statistická data a faktory ovlivňující anesteziology a jejich spokojenost ve vztahu k jejich rodině a pracovnímu prostředí. Dále se věnoval tématům profistres, únava, zdravotní rizika a integrita duševního a tělesného zdraví. Mnohé vtipné a zárověň trefně použité obrázky zakomponované do sdělení navodily příjemnou atmosféru. 

PARALELNÍ SEKCE

Kolem desáté hodiny dopolední se "rozběhla" vedle hlavní lékařské sekce i sekce paralelní, která se může chlubit taktéž velmi bohatou účastí. Úvodního slova k zahájení paralelní sekce se s šarmem jemu vlastním ujal dr. Štourač, který přivítal a poděkoval všem přítomným přednášejícím i poslouchačům. Paralelní sekce byla rozdělena celkem do tří bloků, ze kterých Vám prostřednictvím online reportáže přinášíme nejzásadnější poznatky. Vše je také ke shlédnutí ve formě videozáznamu.

Sekce "Zajímavé anesteziologické kazuistiky na porodním sále" proběhla pod záštitou ESPAA při ČSARIM.

Problematiky neobvyklých situaci v porodnícké anestezii se ujal dr. Štourač. V první kazuistice sa zabýval spánkovou hypoventilací po eklamptickém záchvatu u 24-leté ženy s doposud nekomplikovaným průběhem těhotenství. Druhá kazuistika sa týkala těhotné ženy s diagnozou Myotonia Congenita Levior, u které bylo indikováno ukončení těhotenství císařským řezem z neurologické indikace. Na tomto místě byl zmíněn zvolený anesteziologický postup u žen s touto diagnozou s upozorněním na rizika volby celkové anestezie u císářského řezu právě u těchto  pacientek. Na závěr zazněla i nepřímá odpověď na otázku ”Je celková anestezie u císářského řezu mrtvá? ” 

Po menší změně programu přišla na řadu dr. Nosková, která měla pro posluchače připravené dvě kazuistiky týkající se těhotných žen, kterým byl v průběhu těhotenství diagnostikován tumor CNS. Rozebírala různé postupy diagnostiky. Zvláštní pozornost věnovala CT a RTG vyšetření a jejich použití po odstínění plodu u těhotných po I. trimestru těhotenství. Za jejich největší výhodu považuje rychlost v určitých krizových situacích. Dále rozebrala terapeutické postupy v závislosti na pokročilosti tumoru a pozastavila se také u otázky, zda vybavit dítě císařským řezem před nebo po terapii. Na závěr poukázala na jedinečnost každé situace, kdy vždy musíme hodnotit benefit a riziko a preferovat život matky nad životem dítěte.

Navazovalo v řadě třetí sdělení, ve kterém se dr. Klozová věnovala problematice "porodnické anestezie při těžkém traumatu". Uvedla dvě kazuistiky žen podobného věku ve třetím trimestru těhotenství, kterým po autonehodě začal boj o život vlastní i o život jejich nenarozeného dítěte. V prvním případě se podařilo zachránit matku i dítě, ve druhém případě, paradoxně v banálněji vyhlížející autonehodě, matka krátce po císařském řezu umírá, novorozeně umírá na následky hypoxicko-ischemického poškození pátý den po narození. Na konci byly shrnuty důležité body postupu při péči o traumatologické těhotné pacientky.

Na závěr anesteziologicko-porodnického bloku přednášel dr. Bláha na téma “Neobvyklé situace v porodnické anestezii II.”, kde všichni poslouchači museli malinko zapojit mozkové buňky, aby vymysleli další postup v rámci terapie.

"Elektronická podpora výuky v lékařských a zdravotnických oborech" pod záštitou MEFANETu

Následující paralelní sekci zahájila dr. Pokorná s přednáškou o interaktivní, kazuisticky orientované výuce se zaměřením na vzdělávání zdravotníků. Na začátku zadala posluchačům úkol, kterým vysvětlila důležitost schopnosti rekonstrukce osvojených poznatků a následné reflexe rozhodnutí, na rozdíl od tupého memorování a reprodukce. Kazuistiky uvedla jako nejlepší formu interaktivního kontextuálního osvojování si vědomostí. Aby však tato metoda splnila svůj účel, je nutno zachovat didaktický postup, dodržet vědecké zázemí případu a nechat prostor diskuzím.

Následoval tým prof. Mihála, který  nejprve představil pojem “personalizovaná medicína”, věnující se optimalizaci léčebných a diagnostických postupů u konkrétního pacienta s využitím multidisciplinárních postupů. V ČR je v současné době vytvořeno asi 11 “opravdových” guidelines, proto je důležité data nejen shromažďovat, ale i třídit a tyto postupy vytvářet. Jeho studentka, dr. Barbora Ludíková následně představila jejich Virtuální dětskou kliniku, kde podporují pregraduální i celoživotní vzdělávání v dětském lékařství právě na příkladech kazuistik. Mgr. Potomková na závěr představila projekt DynaMed, shromaždiště klinických dat.

Paralelní přednáškovou sekci uzavřel doc. Kofránek  tématem “Jak využít matematické simulátory fyziologie”. Posluchači byli seznámeni se strukturou lékařských trenažérů a podstatou výukových simulátorů v integrovaných fyziologických modelech, za jejichž vznikem stojí spolupráce mnoha odborníků z různých oborů. Jejich cílem je pomoci studentům pochopit, jak pracuje organismus.

"Obtížné zajištění dýchacích cest/ Difficul Airway Management"

Crush úvod – kontroverze a praktické provedení, tradiční téma dr. Dadáka, v němž nás nejprve přehledově seznámil s historií rychlého úvodu do anestezie a poté se věnoval problému regurgitace a aspirace. Zdůrazněna byla nutnost nejdříve prohlédnout případné anatomické abnormality a mobilitu krční páteře pacienta s připomenutím všech známých užívaných skórovacích systému jako je např. Mallampati skóre. Shrnutí provedení a postupu úvodu do anestezie proběhlo pomocí poutavé mnemotechnické zkratky a probráno bylo též dogma Sellickova manévru.

O problematice obtížného zajištění dýchacích cest se rozhovořil dr. Herda. Fibroskopickou intubaci jako řešení očekávané obtížné intubace označil za “rozhraní mezi méně a více invazivními metodami zajištění dýchacích cest”. Fibrooptická intubace se jeví jako “luxusní” způsob zajištění dýchacích cest v případě, že pacient dobře spolupracuje a je důkladně edukován.

Dalším dílem seriálu Difficult Airway Managment (DAM) s názvem Neočekávaný scénář (Cannot ventilate/cannot intubate a použití LMA) nás provedl opět dr. Dadák. Nejprve názorně předvedl širokou škálu instrumentária, seznámil nás s algoritmem prof. Gillese při DAM a nakonec probral technické provedení zavedení LMA. Důraz byl kladen na informaci: POKUD PACIENT NELZE PRODECHNOUT A VY NEJSTE SBĚHLÍ V INTUBACI, NEDĚLĚJTE TO A ZAVOLEJTE SI POMOC!

Dr. Otáhal hovořil o koniopunkci/tomii jako posledním kroku při neproveditelném či obtížném zajištění dýchacích cest pomocí OTI či supraglotických pomůcek a selhání všech dalších způsobů zajištění dostatečné ventilace resp. oxygenace pacienta. Pozitiva koniopunkce jsou rychlost a dostupnost. V přednášce zazněly různé metody provedení, z nichž nejlepší by bylo použití setu MINITRACH II, ze kterého je možná konverze na BACT.

Prostřednictvím předposledního sdělení paralelní sekce s názvem Difficult Airway Managment jsme byli svědky unikátního srovnání na poli supraglotických pomůcek, kdy byly porovnány klady a zápory napříč jednotlivými generacemi klasických manžetových LMA, LMA s gastrickým kanálem a bezmanžetovým iGELem (LMA s nenafukovací manžetou z termoplastického elastomeru). Tyto vyčerpávající informace byly obsaženy ve sdělení doc. Michálka, jehož při prezentaci zastoupil dr. Otáhal. Je naprosto nezpochybnitelné, že supraglotické pomůcky mají v intenzivní a urgentní medicíně právem své pevné místo.

A na úplný závěr paralelní sekce a do třetice jsme si opět vyslechli dr. Otáhala, tentokrát na téma provedení dolní punkční tracheostomie. V intenzivní péči je tento přístup preferován před klasickým chirurgickým provedním tracheostomie. Vyslechli jsme různé statistické údaje o výhodách časné tracheostomie (48 hod až 4 dny) ve srovnání s dlouhodobou OTI, které se týkaly např. redukce raných infekcí, časných a pozdních komplikací, frekvence VAP a mortality. Novější studie však signifikantní rozdíly neprokázaly. Časné provedení tracheostomie je však levnější, méně bolestivá a pro pacienta výrazně komfortnější.

SEKCE WORKSHOPŮ

Součástí odpoledního programu byl i blok workshopů, kde si jejich zájemci měli možnost vyzkoušet na trenažerech některé praktické dovednosti. Zájem o tyto lekce byl opět nevídaný. Účastníci se mohli vzdělávat v nácviku užití ultrazvuku při provádění periferních nervových blokád, dále si vykoušet bronchoskopickou intubaci na modelu, zažít reálnou urgentní situaci díky pokročilému simulátoru akutních stavů - METI, včasně odhalit poruchy koagulace díky práci s ROTEMem, absolvovat tradiční workshop s nácvikem situací Difficult Airway Managmentu a v neposlední řadě se po náročném dni na chvíli zastavit a dopřát si nácvik práce s imaginativními technikami, neboť nejen chlebem živ je člověk. Na tomto místě se patří velké díky všem lektorům připravených workshopů za ochotu podělit o získané praktické dovednosti. 

SLAVNOSTNÍ ZAKONČENÍ

Podle známého latinského přísloví "Finis coronat opus" se na závěr V.konference AKUTNĚ.CZ řečnického mikrofonu nemohl chopit nikdo jiný než otec celé akce dr. Petr Štourač. Poděkoval všem přítomným za tak hojnou a rekordní účast, přednášejícím za vysokou odbornou úroveň připravených sdělení a v neposlední řadě organizačnímu výboru i všem organizátorům, kteří sestávali převážně z řad studentů LF MU a lékařů KARIM FN Brno, ale i všem ostatním. Květinové poděkování věnoval dr. Haně Harazim, dr. Martině Kosinové, dr. Jitce Křížové a dr. Olze Smékalové za hlavní podíl při organizaci celé akce a obrovský kus odvedené práce. Dr. Kosinová poté vyjádřila obrovské díky právě otci portálu, dr. Štouračovi.

Zároveň připojil jménem svým i celého oragnizačního týmu přání setkat se opět v takto hojném počtu do roka a do dne, přesněji tedy 22.11.2014 na VI. konferenci AKUTNĚ.CZ v prostorách Univerzitního kampusu Bohunice.

A jak se říká, všechno má svůj konec, bohužel i z V. konference AKUTNĚ.CZ se již ukrajuje z posledních chvil, tedy i náš reportérský tým dopíše svých posledních pár řádků a pomalu se s Vámi loučí. Tak za rok na "počtenou". 

P.S.: Od 19 h byl v klubu FAVÁL music circus připraven doprovodný společenský program. K tanci a poslechu hrály kapely ÚPLNĚ ROVNÝ BANÁN a THE GLASS ONION, které byly v pokročilejších hodinách vystřídány za mixážním pultem DJ SCHAFFFem. Tančilo, jedlo i diskutovalo se do brzkých ranních hodin a jednoznačně se společenský večer stal právě tou příjemnou závěrečnou tečkou za celým letošním příběhem V. konference AKUTNĚ.CZ.

Text je doplněn několika fotografiemi pořízenými aktuálně z dění na V.konferenci AKUTNĚ.CZ. Obsáhlejší fotoreportáž naleznete zde.

 

Organizační tým V. konference AKUTNĚ.CZ:

Mária Bačíková, Monika Bendíková, Hana Blatnerová, Andrea Doleželová, Michal Dráb, Michaela Drašková, Eva Filipová, Kateřina Gajdošíková, Veronika Gulová, Hana Harazim, Michal Haupt, Kristína Hubschová, Kamil Hudáček, Jan Hudec, Vojtěch Hurčík, Veronika Janírková, Václav Kališ, Tomáš Karbula, Markéta Kleinová, Jozef Klučka, Lukáš Korbel, Tomáš Korbička, Martina Kosinová, Marek Kovář, Petr Kozák, Vlastimil Koziel, Kristýna Koželuhová, Ivo Křikava, Jitka Křížová, Marek Kubík, Petr Kyjas, Terezie Lásková, Ľubomíra Longauerová, Adéla Macková, Lukáš Mach, Zuzana Markuseková, Gabriela Matuščinová, Veronika Michalčinová, Lucie Podušková, Iva Podušková, Jana Polášková, Petra Polochová, Klára Přichystalová, Šárka Pšikalová, Hana Pulkrábková, Vít Rusňák, Marián Sandecký, Olga Smékalová, Adéla Sotolářová, Karolína Steinerová, Petr Suk, Vendula Štarhová, Roman Štoudek, Petr Štourač, Viktorie Vanková, Jiří Vlček

Poděkování