ANESTHESIOLOGY 2013

San Francisco patří mezi nejbohatší města Ameriky s nejvyšší životní úrovní a nejdražším živobytím. Hlavním důvodem proč, je přítomnost nedalekého Silicon Valley, domova nespočetného množství počítačových společností, které chrlí jednoho milionáře za druhým. Jak hodně jich zde pracuje poznáte nejlépe během pracovního dne v pět hodin odpoledne, kdy zástupy drahých vozů dokonale utěsní dálnice směr San Francisco. Proto ti bohatší, multimilionáři, raději létají helikoptérami. Hned vedle Silicon Valley, které vlastně ani není údolí, spíš rovný kousek země na břehu zálivu, leží městečko Palo Alto. Slouží nejen jako oblíbené místo večerních výjezdů zbohatlíků, ale je také zdrojem nových brilantních mozků. Nachází se zde totiž rozsáhlý kampus Univerzity Stanford, která je pravidelně řazena mezi 5 nejlepších univerzit světa. A tento kampus se díky mému kamarádovi, doktoradovi na místní fakultě fyziky, stal mým útočištěm po dobu konání největší anesteziologické konference světa.

Přílet o pár dní dříve se ukázal jako strategicky dobrý tah, jelikož do začátku konference se ztratily stopy pásmové nemoci čili jetlagu a tělo si zvyklo na čas -9 hodin. Do San Francisca je to cesta dlouhá, takže  v sobotu ráno jsem v kostýmku, ještě za tmy nasedla na zapůjčené kolo a projela celým spícím kampusem. Podzimní počasí je cítit i v Kalifornii a jet potmě palmovou alejí s prokřehlými prsty na rukou je opravdu zajímavý zážitek. Potom zamknout kolo, koupit jízdenku a vychutnat si hodinovou jízdu vlakem za sledování východu slunce nad zálivem. Úhledný kampus rychle vystřídá průmyslová čtvrt, a čím blíže k městu, tím více se objevuje roztomilých barevných domečků ve viktoriánském stylu přilepených na okolní kopce. Ze stanice Caltrain je to už jen pár bloků do Moscone Center, kongresového centra pojmenovaného po bývalém starostovi, který zemřel rukou atentátníka v roce 1972.

Hned po vyzvednutí registrace a vstupenek na workshopy nepřestávám být okouzlena. Ty obrovské prostory, neustále plné zástupů anesteziologů, vstřícnost místního personálu a úroveň přednášek jsou dechberoucí. Nejprve jsem zamířila na panelovou diskuzi WFSA – World Federation of Societies of Anesthesiologists. Probíhající přednáška dr.Enright nás zavedla přímo do rozvojových zemí, kde je nedostatek tak esenciálních léků pro anestezii, jako jsou kyslík nebo svalová relaxancia, nemluvě o personálu nebo anesteziologických přístrojích. Jako vhodné překlenutí této deplece se nabízí využití éteru, kterého lze za dodržení bezpečnostních pravidel použít i bez kyslíku, vede ke svalové relaxaci a není potřebný ventilátor, jelikož se zachová spontánní ventilace. Dr.Merry z Nového Zélandu připomenul stále více aktuální téma snižování dodávky léků jako důsledek omezování rozpočtu. V zahraničí tento zdravotnický trend již nastoupil a jako první odvětví je jím postihnuta anestezie, s onkologickými chemoterapeutiky hned v závěsu. Americkou anesteziologickou veřejnost v posledních týdnech například zajímá, jak se vyvine aktuální omezení dodávky propofolu. Důvod tohoto nedostatku je vskutku netradiční: téměř 90% propofolu na americkém trhu má pod palcem německá firma a mezinárodní zákony umožňují omezit dostupnost léku, který se využívá k vykonání trestu smrti, ačkoli je medikament sám vyráběn na území USA.

Po ranní panelové diskuzi jsem se přidala k davům, které už mířily do hlavního sálu k slavnostnímu zahájení konference. Naposledy jsem viděla takové množství lidí asi na rockovém koncertu. Kameramani na vysokých židlích, modré světlomety a hlasitá hudba vyvolávali pocit, že půjde o předávání Grammy a ne vědeckou konferenci. Po úvodním slovu dr. Bendo, která je prezidentkou organizačního výboru, jsme ve stoje vyslechli americkou státní hymnu v podání místního operního pěvce - prvek, který jednoduše nesmí chybět! Stejně tak, jako nesmí chybět úvodní přednáška, které se tento rok zhostil dr.Charles Dunham, spoluzakladatel a předseda Global Patient Safety Forum. Název přednášky Chasing Zero: Winning the War on Healthcare Harm představoval výzvu k snížení počtu medicínských chyb, které vedou k poškození pacienta, na nulu. Bohužel jeho avizovaný spoluřečník – herec Dennis Quaid – se nemohl zúčastnit osobně, takže vystoupil pouze prostřednictvím videovstupů. Zaměřili se zejména na otázky komunikace, empatie, pozornosti, motivace a leadershipu –protože toto vše tvoří stupínky na cestě za postojem „failure is not an option“. Velmi vhodně přirovnal anestezii k řízení letadla, kde jsou nejrizikovější části vzlet a přistání, a připomenul klíč úspěchu při řešení kritických situací: zachování klidu a následování krizového protokolu. Právě takto se podařilo kapitánovi letadla úspěšně nouzově přistát na řece Hudson 8 minut po startu a 6 minut po vypovězení činnosti všech motorů. Vzápětí po kolizi letounu s hejnem kachen požádal kopilota, ať z manuálu přečte nahlas jednotlivé pasáže kapitoly o nouzovém přistání. Každý člen posádky zachoval klid, proběhlo informování věže i cestujících a přistání se tak díky němu obešlo bez zranění.

Kapacita Moscone Center je vskutku obrovská a také prostory v jednotlivých sálech pojmou až stovky posluchačů. Přesto se ne jednou stalo, že malé zdržení v labyrintu chodeb vedlo k zavřeným dveřím posluchárny a nekompromisnímu hlídači, který mi doporučil jinou přednášku. Na druhou stranu, vždy bylo z čeho vybírat a nikdy jsem neměla pocit, že tato přednáška je zbytečná a neužitečná. Například Mechanical Ventilation in Operation Theater: From Pathophysiology to Outcomes přinesla hodně praktických doporučení od odborníků věnujících se UPV, které se pokusím přehledně shrnout: volit objem 6.3ml/kg ideální (!) hmotnosti, udržet tlak v plateau pod 30mmHg, dosáhnout satO2 mezi 88 a 95%, správně identifikovat pacienty, kteří odpovídají na recruitment manévry (rozhodně je použít u morbidně obézních) a pokud to není nutné, neimobilizovat bránici.

Podrobný pohled na práci anesteziologa s rodičkou, která podstupuje císařský řez, poskytl dr.Tsen, autor mnohých odborných článků na téma porodnické anestezie a analgezie. Začal od A jako airway: dýchací cesty před porodem se rapidně mění, vlivem retence tekutin, samotným tlačením při porodu anebo např. preeklampsií, proto doporučuje vždy zopakovat zhodnocení Mallampatti skóre před císařským řezem. Také uvedl aktuální informace z odborné literatury, kde bylo popsáno přibližně 5000 použití laryngeální masky u pacientek se SC a bez komplikací. Dále se věnoval různým scénářům, co dělat když... regionální blok nesedí úplně ideálně, když fungoval a už nefunguje, když pacientka cítí bolest v průběhu sekce, když je nauzeózní atd. Neopomenul léčbu pooperační bolesti, PONV a tonizaci dělohy. V posledním zmíněném se na jejich pracovišti ukázalo jako bezpečné a dostatečné dávkování oxytocinu dle „rule of three“: 3j. oxytocinu, opakovat max. 3krát po 3 minutách až do efektu a následně podat 3j./1h kontinuálně. U elektivních SC dokonce prokázali dobrý tonus dělohy už po podání 0,35j. Závěrem představil jejich nejpoužívanější metodu- dural puncture epidural. Technické provedení se podobá na kombinovanou metodu epidurálně-spinální anestezii, nicméně spinální jehlou (25G) se nepodává lokální anestetikum, ale pouze se provede punkce míšních obalů. Přetrvají tak výhody epidurální anestezie, jako je nižší ovlivnění sympatiku a nižší motorický blok, nástup anestezie je ale zřetelně rychlejší.

Pokračování v tématu porodní analgezie se ujal dr.Nelson v State-of-the-Art Labor Analgesia. Jako zlatý standard v léčbě porodní bolesti označil metodu PCEA (patient-controlled epidural analgesia), která možná bude v budoucnu nahrazena inteligentními programovatelnými pumpami, které jsou již nyní ve vývoji a testování. Zajímavý výsledek studie o vztahu rychlosti podání a šíření anestetika preferuje rychlé podání do epidurálního prostoru, jak lze vidět na přiloženém obrázku ve fotogalerii. Také vyzdvihl dural puncture epidural, který má rychlý nástup a lepší šíření účinku směrem k sakrálním segmentům. Věnoval se i tipům a trikům s fixací epidurálního katetru. Zejména u obézních pacientek je téměř jistá dislokace epidurálního katetru, pokud je fixován v poloze na boku, kdy je kůže pacientky napjatá. Při uvolnění pozice dojde k prodloužení průběhu katetru podkožím a povysunutí z epidurálního prostoru. Proto doporučuje fixovat katetr až v relaxované poloze.

První den konference utekl jako divoký mustang a na odborný program navázala Welcome Reception ve výstavní hale. Stánky jednotlivých firem servírovaly skvělá kalifornská vína, která se výborně snoubila s výběrem místních sýrů, jarními závitky, kuřecími jednohubkami a fíkovými košíčky. Netrvalo dlouho a servírovací stoly podlehly náporu hladových zástupů, které je důkladně vyprázdnily. Se západem slunce jsem nasedla do vlaku a v duchu přemítala, jestli další dny konference budou schopné překonat tento.

Nedělní ranní blok Interfaces of Sleep and Anesthesia ale opět posunul laťku výš – dr.Solt prezentoval výsledky svého výzkumu, kdy stimulací podkorových center mozku (VTA- ventral tegmental area) potkanů dojde k promptnímu probuzení z probíhající isofluranové nebo propofolové anestezie. Ze studia neuromediátorů se ukazuje, že tím zodpovědným za probuzení („behavioral“ arousal) je dopamin. Probouzení je spojené i se změnami EEG aktivity, jejich původcem se ale zdá být noradrenalin. Proniknutí do tajů ovládání vědomí by umožnilo anesteziologům zabránit vzniku deliria, zhoršení kognitivních funkcí nebo opožděnému buzení, které stojí v USA cca 800dolarů za hodinu. Prozatím existují pouze omezené farmakologické „ probouzecí“ postupy použitelné v humánní anesteziologii: metylfenidát (Ritalin registr.na léčbu ADHD) a fysostigmin (účinkující na propofol).

Refresher Course Lecture vedená dr.McGoldrick byla věnovaná záludnostem anestezie u geriatrických pacientů. Posluchače přivítala heslem, které ji naučil její mentor: „Start low, go slow“. Upozornila na výraznou variabilitu délky trvání myorelaxace při použití aminosteroidů, vyšší senzitivitu k regionální anestezii, spojenou s výraznými změnami tlaku u pacientů starších 61let a častou neuropatii. Změny konfigurace páteře mají za následek sestup míšního konu a zvýšení Tuffierovi linie, proto doporučuje provádět spinální anestezii co nejníže. Vzhledem k časté potřebě podávání větších objemů tekutin se přiklání k striktnímu zacévkování pacientů při operacích v neuraxiální anestezii. Kognitivní dysfunkce po anestezii u seniorů představují další velkou otázku. Výskyt deliria je nejvyšší po CABG a náhradách velkých kloubů, nicméně cílené vyhnutí se lékům, které jeho vznik podporují (benzodiazepiny a pod.), vede ke snížení jeho incidence o třetinu. Neopomenutelné je kvalitní předoperační vyšetření, sloužící k optimalizaci postupu anestezie a odhadu rezerv organizmu pacienta.

Američtí anesteziologové nejspíš patří mezi nejpovolanější, když dojde na morbidně obézní pacienty. Proto jsem se rozhodla zúčastnit bloku Morbid Obesity and Ultra Obesity: The Growing Challenge of Anesthesia. V našich krajích neznámý termín „ultraobezita“ představuje osoby s váhou vyšší než 200kg a množství takovýchto pacientů neustále stoupá. Momentálně jenom v USA žije přibližně 100 milionů hypotetických kandidátů na bariatrický operační výkon. O využití ultrazvuku nebo žil na hrudníku k zajištění periferního žilního vstupu promluvil dr.Sinha. Obávané problémy související se zajištěním dýchacích cest podrobil podrobnému pohledu dr.Brodsky – vyšší frekvence aspirace, častější výskyt dýchacích potíží, rychlá desaturace v úvodu do anestezie a obtížná intubace. Doporučuje podložit pacientům hlavu a ramena tak, aby mohutný hrudník neutláčel krk a polohovat pacienta do anti-Trendelenburgovy pozice. Obezřetně postupovat a očekávat obtížnou intubaci u pacientů s Mallampatti skóre III-IV, obvodem krku větším než 60cm a se syndromem obstrukční spánkové apnoe v anamnéze. Specifika analgoterapie u pacientů s BMI > 40 představila dr. Wadhwa, s hlavním cílem vyhnout se opiodům kvůli riziku vzniku dechové insuficience. Jejími oblíbenými medikamenty jsou ketamin (infuzně 8-10mg/h), pregabalin (250mg předoperačně), lidokain, tapentadol anebo capsaicin.

Workshop regionální anestezie pro rezidenty připravený společností Ultrasound for Regional Anestesia přinesl nejen teoretické přednášky, ale i možnost si na šesti stanovištích vyzkoušet prakticky identifikaci důležitých struktur ultrazvukem na trpělivých figurantech: bloky na horní končetině, dolní končetině, na trupu (TAP blok a paravertebrální blok), ale také využití ultrazvuku v rychlé diagnostice plicních patologií (viz.fotogalerie).

Denní dojíždění vlakem má své plusy i mínusy: včerejší cesta zpátky trvala 3 hodiny kvůli nehodě na trati, dnes ráno zase uběhla velmi rychle v zajímavém rozhovoru s anesteziologem ze Stanfordu, který cestoval se mnou. Poprvé se mi osvědčilo nošení kongresové tašky jako dobré poznávací znamení a prostředek k navázání rozhovoru. Celé dopoledne mi vyplnil workshop Difficult Airway Management, podporovaný množstvím různých firem, které dodávají laryngeální masky, fibroskopy, videolaryngoskopy a jiné supraglotické pomůcky roztodivných barev a tvarů. Vše bylo dostupné k vyzkoušení na více než 20 stanovištích, pod dohledem zkušených kliniků. Zajímavým bonusem bylo ultrazvukové stanoviště, kde dr.Perlas představovala svou metodou detekce „lačnosti“ pacienta. Základem byla korelace obsahu žaludku na ultrazvuku se skutečným objemem žaludečního obsahu, vycházející z měření na stovkách pacientů. Toto vyšetření by mělo být přínosné v případě nejasné doby posledního jídla nebo pokud doba lačnění byla narušena traumatickým inzultem.

V odpolední přednášce Hospital System Failures and Hazard Management in the Operating Room se dr.Klock věnoval tématům, která jsou nezajímavá, dokud nejde do tuhého: elektrická izolace, rozvody kyslíku, vodovodní potrubí nebo požární cvičení. Výpadek elektřiny, výpadek kyslíku nebo požár totiž přímo ohrožují nejen pacienta, ale také personál nemocničního zařízení. A víte, co dělat, když začně hořet pacient, který byl ventilovaný 100% kyslíkem? I takovéto katastrofy se stávají: kyslík se hromadí pod rouškou, elektrokauterizace dodá jiskru a oheň je na světě. Šíří se rychle, je extrémně horký a zapaluje i za normálních podmínek nehořlavé materiály. Řešením je použít 30% kyslík se vzduchem, na nízký průtok a snažit se plameny udusit. Opakovaně kladl důraz na existenci kritických scénářů a jejich pravidelné procházení v rámci krizových cvičení.

Vynikající tečkou za skvělým dnem byla Problem Based Learning Discussion (PBLD) na téma resuscitace septického šoku na operačním sále. V zahraničí oblíbený a rozšířený koncept PBLD se do našich krajin jenom pomalu dostává, proto radši tento termín přiblížím. Jedná se o řízenou diskuzi ve skupině přibližně deseti lidí, vedenou lektorem. Prezentovaný klinický případ slouží jako vodítko, které umožní účastníkům proniknout hlouběji do diagnostiky, léčby i patofyziologie problému. Je to výborný způsob, jak si udělat představu o klinických postupech na různých pracovištích i sdílet osobní zkušenosti. Pod vedením dr.Galvagno jsem měla příležitost zjistit, že existence u nás známých a využívaných doporučení Surviving Sepsis Campaign jsou pro kolegy za Atlantikem příjemným překvapením.

Poslední den konference otevřelo téma Obstetric emergencies , které se setkalo s obrovským zájmem. Lidé postávali kolem zdí, aby si vyslechli, jak vede využití protokolů v léčbě porodního krvácení ke zlepšení outcome. Dramatické a mnohdy tragické jsou následky srdeční zástavy u těhotné pacientky, proto dr. Lipman věnoval svou přednášku tomuto tématu. Kruciální při resuscitaci těhotné pacientky (po 27.t.g.) je odstranění aortokavální komprese: výrazným náklonem pacientky anebo cíleným tahem za děložní hranu. Vybavení plodu je na místě v co nejkratší době, jelikož výrazně zlepší podmínky pro úspěšnou resuscitaci. Doporučovaný čas 5 minut lze dosáhnout pouze v případě provedení emergentního císařského řezu přímo na lůžku pacientky. Třetím diskutovaným tématem byla hypotenze způsobená neuraxiální anestezií, na rozdíl od předchozího velmi častý jev. Dr. Ngan Kee představil své oblíbené postupy ke korekci nepříjemných efektů hypotenze: co nejmenší dávka lokálního anestetika, náklon stolu 15°, komprese dolních končetin, co-load krystaloidů anebo koloidy intravenózně. Na několika studiích ukázal četné výhody použití fenefrinu v porovnání s efedrinem a uvedl doporučené dávkovací strategie.

Úplný závěr konference patřil bloku Rare Things That Scare a přinesl přehledné informace o tom, jak naložit s anestezií komplikovaných pacientů. U pediatrických pacientů s mediastinální masou a syndromem horní duté žíly se doporučuje začít nejprve s radioterapií, aby došlo k zmenšení komprese. Žilní vstup na dolních končetinách a spontánně ventilující sedící pacient jsou klíčem k úspěchu při nutnosti celkové anestezie, pokud nelze provést bioptický výkon v analgosedaci. Rozsáhlá skupina onemocnění svalů přináší mnohé anesteziologické výzvy; o pacientech s maligní hypertermií, myodystrofií, rhabdomyolýzou a mitochondriálními nemocemi promluvil dr. Guarney. Spouštěčem nebezpečné kaskády vedoucí k hyperkalémii a srdeční zástavě je většině případů sukcinylcholinjodid a sevofluran, proto je nutná důsledná předoperační identifikace rizikových pacientů. Hledání odpovědi na otázku, jak postupovat u takovéto pacienta s perioperačním laryngospazmem, vyplnilo téměř celý čas věnovaný diskuzi. Výčet „hororových“ situací pokračoval anafylaxí na operačním sále, která vede k srdeční zástavě většinou do 5 minut. Zajímavé byli výsledky studie, která sledovala diagnostiku a terapii  anafylaxe v simulované situaci profesionálními zdravotníky, kdy do 10 minut nebyl ani jeden z 21 týmů schopen určit diagnózu. Závěrem se pacientům s epidermolysis bullosa věnoval dr. Wittkarget. Pro častý výskyt kardiomyopatií je vhodné echokardiografické vyšetření každý rok, před každou anestezií pak pátrat po známkách ledvinné insuficience, elektrolytové dysbalance a anémie. Největší benefit pro pacienty přináší regionální anestezie, při celkové anestezii je nutné si dát pozor na možnou přítomnost výrazných supraglotických striktur.

Babí léto v San Franciscu naštěstí se závěrem konference neskončilo a tak jsem mohla využít příjemného počasí k prozkoumání města i okolí. Přesto, že tzv. govermental shutdown se postaral o to, aby brány národních parků byly zavřené, bylo co vidět. Střípky z toulek po Kalifornii jsou k nahlédnutí ve fotogalerii.
Konference ANESTHESIOLOGY představuje unikátní odbornou akci, kterou bych přála zažít každému anesteziologovi. Je dobrou zprávou, že novým cílem, na který se pořadatelé zaměřují, jsou zahraniční účastníci. Příští rok zavítá ASA Annual Meeting do města jazzu a bažin - New Orleans a uvidíme, jaké novinky přinese.

Hana Harazim