XV. Česko-Slovenské dialogy o bolesti v Martině

Po úvodních přednáškách věnujících se patofyziologii bolesti se odborný program volně přesunul k jednomu z hlavních témat – viscerální bolesti. Jak zajistit pacientovi komplexní léčbu viscerální bolesti individuální volbou kombinace farmakologických, nefarmakologických a intervenčních metod analgezie nám odprezentoval dr. Martuliak z Banské Bystrice. Zajímavou a velmi obsáhlou přednáškou navázal dr. Broďáni, který připravil ve spolupráci se svou ženou přehled nejčastějších hematologických chorob, které mohou působit viscerální bolest a které by měl mít každý algeziolog na paměti. Další dvě přednášky shrnuly jednak příčinu a patofyziologii pánevních bolesti u mužů a žen, tak i možnosti jejich léčby. Dr. Geistová vyzdvihla nové možnosti v rámci NSA, především vyvážený inhibitor COX 1/COX 2 receptoru – lornoxicam, u kterého se z dosavadních studií zdá nejnižší výskyt nežádoucích účinků, které jsou u COX 1 inhibitorů známá gastrointestinální a u COX 2 inhibitorů kardiovaskulární rizika. Zdá se, COX 1/COX 2 inhibitor přináší optimální snížení výskytu výše zmíněných NÚ při zachování analgetické účinnosti. Zajímavou přednáškou o léčbě viscerální bolesti z pohledu tradiční čínské medicíny ukončila blok dr. Králiková.

Z mého pohledu nejzajímavějším blokem přednášek věnujícím se orofaciální bolesti skončil první kongresový den. Složitost problematiky glosofaryngeální neuralgie a její možné resistence k různým analgetickým metodám prezentovala dr. Jakubíková na kazuistice dialyzovaného pacienta s chronickou renální insuficiencí a farmakologicky rezistentní neuralgií n. IX. Netradiční léčbu neuralgie trigeminu 8 % kapsaicinovou náplastí u pacientů s vyčerpanými konvenčními léčebnými metodami představila na vzorku 24 pacientů dr. Bodáková z Nitry. V diskuzi v závěru byla zmíněna informace z SPC: „Přípravek Qutenza se používá pouze na suchou, neporušenou (zdravou) pokožku a nikoli na obličej, nad vlasovou linií hlavy a/nebo v blízkosti sliznic.“, podle které se tedy jedná o off-label indikaci při použití v obličejové části hlavy. O etiologii orofaciální bolesti u onkologických pacientů, incidenci tumorů v oblasti hlavy a krku jakožto 5. nejčastější malignitě člověka a o rizikových faktorech spojených s výskytem těchto tumorů hovořila dr. Kotusová z Košic. Třešinkou na dortu byla poslední přednáška s orofaciální tematikou, kazuistika - Neobvyklý případ orofaciální bolesti, pojednávající o 35 leté pacientce s rozsáhlou anamnézou orofaciální bolesti (část anamnézy ve fotogalerii) s ještě rozsáhlejšími a velmi diskutabilními pokusy o zvládnutí až invalidizujících bolestí včetně několika operačních zákroků. Poslední přednáškou před společenským večer v hotelu Turinec, kde k poslechu i k tanci hrála tradiční cikánská skupina, představil dr. Opavský možnost sledování funkčního stavu vzpřimovačů trupu u nespecifických bolestí zad a jejich ovlivnění rehabilitací. Představil studii na souboru 26 pacientů s chronickými nespecifickými bolestmi zad, u kterých hodnotil výdrž izometrické kontrakce extenzorů trupu (IKET) před a po 6-ti týdenní rehabilitaci, které porovnával s kontrolním souborem (31 lidí). Po rehabilitaci došlo k výraznému prodloužení výdrže IKET. Výsledkem studie bylo mimo jiné výrazné snížení intenzity bolestí zad a nižší stupeň omezení denní činnosti pro bolest (dle DIBDA).

Páteční prosluněné ráno zahájila tematický blok věnující se neuromodulačním technikám série přednášek zahraničních řečníků z Velké Británie a Polska. Po úvodní velmi obsáhlé přednášce Neuromodulation in visceral pain dr. Baranidharana ze St James University Hospital, Leeds, představil možnosti invazivní léčby nádorové bolesti dr. Bhaskar z The Christie Clinic, Manchaster. V přednášce nechyběla četná multimediální dokumentace k názorné ukázce nejrůznějších analgetických invazivních technik. Pro mě velmi zajímavou přednášku External neuromodulation – an introduction, přednesl dr. Goroszeniuk, Guy’s & St Thomas’ Hospital, London. Velmi srozumitelně a názorně, opět s četnou multimediální dokumentací (viz fotogalerie) představil poměrně novou neinvazivní možnost léčby bolesti – externí neuromodulaci, k jejímž hlavním výhodám patří neinvazivnost, žádné nežádoucí účinky, snadná aplikace a s tím související možnost aplikace léčebné metody samotným pacientem v mimonemocničním prostředí. V porovnání s TENS se zdá externí neuromodulace z dosavadních studií účinnější. Další představenou novinkou, alespoň tedy pro některé posluchače, byla přednáška Intra-articular pulsed radiofrequency application for patients suffering from arthrogenic pain, Nierodziński, Poland. Tímto skončila mezinárodní část přednášek a přišla řada i na slovenské či české odborníky. Dr. Kozák z Motola představil přehledně indikace a technické možnosti neurostimulace, především pak novinky z oblasti stimulačních elektrod, jejich tvaru, počtu kontaktů, možnostech dobíjení či zmenšení velikosti a technické vyspělosti provedení. Slovenský tým posléze představil jejich zkušenosti s High Frequency Spinal Stimulation a zdůraznil především nezbytnost doživotního sledování pacientů s implantovaným stimulátorem v centru, které invazivní výkon provedlo.

V blocích Farmakoterapie bolesti jsme slyšeli přednášku o kanabinoidech a jejich pozici v léčbě bolesti. Dr. Lejčko představil nový přípravek Sativex, nasální sprej obsahující THC a canabidiol, dvě základní složky marihuany, který se brzy pravděpodobně dostane i na český trh. Zajímavý případ mladého horolezce s neznámým onemocněním nohy provázeným nesnesitelnou bolestí nohy, zarudnutím a otokem, později i s dalšími kožními projevy, s objevením prvních příznaků měsíc po návratu z Himalájí, představila dr. Vondráčková z ÚVN v Praze. Zdůraznila nutnost komunikace lékařů různých specializací i možnost využití eventuálního potenciálu samotného pacienta s neznámým, pravděpodobně exotickým onemocněnm, má-li přístup k specificky zaměřené odborné literatuře. Výskyt klinických známek neurotoxicity po intratékální aplikaci midazolamu v retrospektivní dotazníkové studii přednesl dr. Procházka z Ústí nad Labem. Prezentoval zde sledování 136 pacientů se syndromem neúspěšné bolesti dolních zad nebo chronickými bolestmi dolních zad s celkovými 588 jednorázovými intratékálními aplikacemi midazolamu v dávce od 2 do 5 mg midazolamu. Následovaly tři přednášky věnující se terapii průlomové bolesti nejrůznějšími preparáty, jejichž specifickými farmakokinetickými vlastnostmi by měla být rychlost nástupu účinku a relativně krátké trvání účinku. Těmto požadavkům vyhovují jen některá analgetika a především pouze určité aplikační formy. Představena zde byla novinka – sublingvální/bukální tablety fentanylu – Effentora, která je vyčleněna k terapii onkologických pacientů. Další relativně novou metodou léčby průlomové bolesti, intranasální sprej s obsahem fentanylu, představil dr. Hřib z FN USA v Brně. Opakovaně zde zmiňoval nutnost optimalizace chronické bazální léčby bolesti, aby se předešlo nadužívání preparátů určených k terapii bolesti průlomové.

V sobotní lékařské části přednášek navazující na páteční blok farmakoterapie bolesti představila dr. Kulichová přehled preskripce tramadolu a silných opioidů na Slovensku se zamyšlením, zda je množství preskripce těchto preparátů možné brát za ekvivalent adekvátní kontroly chronické bolesti. Závěrem došla k jednoznačnému závěru, že neexistuje jednoduchá paralela mezi sledovanou preskripcí a mírou kvality poskytované analgetické péče. Komplexní pohled na léčbu nádorové bolesti v hospici nám umožnila skrze dvě kazuistiky pacientů s onkologickým onemocněním v terminálním stadiu dr. Mičiaková. Další možnost léčby průlomové bolesti ve formě BEMA fentanylu (BioErodibleMucoAdhesion), technologie rozpustného bukálního filmu s obsahem fentanylu představil dr. Przewlocki z Bratislavi. Jedná se o malou náplast, jenž se aplikuje na bukální sliznici a okamžitě uvolňuje fentanyl do oběhu a zároveň se kompletně rozpouští, není tedy nutné její následné odlepení ze sliznice. Doposud se ani v klinických studiích ani v klinické praxi nevyskytli nežádoucí účinky spojené s touto aplikační formou (vyjma nežádoucích účinků vyplývajících z charakteru aktivní látky). Zajímavou přednáškou popisující výskyt polékových artralgií a myalgií překvapila pravděpodobně nejen mě dr. Geistová z Banské Bystrice. Asi nejzávažnějším zjištěním byl častý výskyt artralgií a myalgií při chronickém užívání statinů, které užívá velká část našich pacientů. Proto by každý lékař měl zvážit nutnost preskripce nejen těchto léků s ohledem na možné nežádoucí účinky spojené s jejich užíváním. S Bertolottiho syndromem jako možnou příčinu bolesti zad nás seznámila dr. Němčíková. Tento syndrom je charakterizován uni-/bilaterálním zvětšením transverzálních výběžků obratlů s tvorbou kloubů či fúzí s přilehlými kostními strukturami. Jeho incidenci uvedla až 4-6 % u mladých pacientů s chronickými bolesti zad. Poslední klinicky zaměřenou přednášku přednesl dr. Leštianský o možnostech využití ketaminu v pooperační analgezii. Představil možnosti jednak kontinuální i.v. aplikace, epidurální či intranasální aplikace v perioperačním období a možnost redukce až eliminace chronifikace pooperační bolesti. S přednáškou věnující se přípravě DRG systému na Slovensku končí nejen poslední přednáškový blok, ale také i celé jubilejní dialogy o bolesti, které se letos konaly na Slovensku.

Nezbývá než pozvat Vás na příští ročník Česko-Slovenských dialogů o bolesti, tentokráte do České republiky do Harrachova, který se zde bude konat v termínu od 18. do 20. září 2014.

Martina Kosinová