Reportáž z XX. kongresu ČSARIM 2013

Čtvrtek 19.9.2013

Brzké podzimní ráno přivítalo účastníky kongresu ČSARIM v luxusních prostorech Hotelu International, kde pro ně byl připraven výběr hned ze čtyř přednáškových bloků, které je okamžitě vtáhly do víru nejnovějších poznatků, názorů odborníků a vášnivých diskuzí.

Přednáškový blok Anestezie 1 byl otevřen přednáškou dr. Čumlivskeho, který hovořil o osobnosti anesteziologa jako o klíčovém faktoru v anesteziologické praxi. Přirovnal  anesteziologa k pilotovi letadla, s tím rozdílem, že v případě fatální chyby pilota je pravděpodobnost jeho vlastního přežití téměř nulová. Situaci na operačním sále zase lze dle něj nejlépe popsat Teorií chaosu. Mezi silné stránky práce anesteziologa patří vysoká míra uspokojení, srovnatelná  s chirurgickými obory. Mezi nejčastější negativa lze zařadit asociální pracovní dobu, vysokou úroveň stresu a nedostatečné uznání. Přednášku ukončil položením otázky: „Jak se pozná skvělý a jak slabý anesteziolog?“, na kterou hledá odpověď celý profesní život.
Nutnost perioperační monitorace srdečního výdeje zdůraznil dr. Šrámek, protože dle výsledků několika studií sledujících rozdíly mezi přeživšími pacienty a těmi, kteří v perioperačním období zemřeli,  ten signifikantní lze nalézt v rozdílném srdečním výdeji a pooperačně vzniklém kyslíkovém dluhu.
Využití intravenózního EKG při zavádění centrálního žilního katetru a jeho správném a velmi přesném umístnění představil dr. Bubenek z Rumunska.
O principech urychleného zotavení z anestezie čili fast track surgery hovořil dr. Vymazal. Nejdůležitější je pacienty důkladně informovat, kompenzovat předoperačně, dbát o nutrici a prevenci PONV, komfort pacienta, denní rytmus a hlavně a zejména na dostatečnou analgézii. Přednášku uzavřel zdůrazněním, že bezpečná není anestezie, ale anesteziolog.

Blok Anestezie 2 byl zahájen dr. Kotulákem, který přednesl o možnostech snížení rizika úmrtí u operace po předchozím zhodnocení kardiovakulárního rizika. Následující přednáška doktora Silvaye se po počátečních technických obtížích ukázala velmi zajímavou, v počátku uváděl zhodnocení biologického a duševního věku, po chvíli jsme už poslouchali historky z New Yorské nemocnice a jejich kardiální ICU. 

Odpolední blok Anestezie 3 skýtal několik překvapení. Tím příjemným byla polomezinárodní  účast ze strany přednášejících, protože pozvání přijali odborníci z Rumunska a ze Spojených států amerických. Nepříjemný zážitek ale přinesla teplota v přednáškovém sálu, která nezadržitelně klesala po celou dobu. Snad to, a ne zaleknutí se anglicky mluvících přednášejících, bylo důvodem nízké účasti posluchačů, která klesala zároveň s teplotou. Jako první promluvil dr. Gabrhelík o farmakologické premedikaci. Neustále skloňovaný midazolam stále zůstává na výsluní, i přes jeho nevýhody jako napr. dlouhý poločas eliminace a ovlivnění kognice nebo zachování implicitní paměti. Díky novým a šetrnějším lékům, které se používají v anestezii, již není nutné premedikací sledovat jiný cíl než sedaci pacienta. Paušální podání atropinu se stalo nedoporučovaným, protože zvyšuje kardiovaskulární nestabilitu a na jeho místo nastupuje glykopyrolát. Emergentní delirium v anestezii dětí představil dr.Mixa, zdůraznil závislost jeho incidence od použití vysokých koncentrací sevofluranu a ukázal první výsledky jejich vlastního sledování zaměřeného na tuto problematiku. Evropské guidelines managementu těžkého perioperačního krvácení i proces,  jak vznikaly,  přiblížila dr. Filipescu z Rumunska. Velmi edukativní a dobře podanou přednášku s tématem Auto-PEEP – How to recognize and how to treat during anesthesia/ surgery přednesl dr.Reddy z USA.

Po sympóziach v Sále Kaskáda nasledoval blok Intenzívnej medicíny, ktorý odštartoval dr. Černý so svojou prednáškou Analgosedácia v intenzívnej starostlivosti – up to date 2013. Publiku predstavil novinky v analgosedácii a nové lieky Dexmedetomidin a Remimazolam.  Ako druhý si zobral slovo dr. Štěrba z Austrálie, ktorý hovoril o fyziológii a patofyziológii gastrointestinálneho systému a o prokinetikách v intenzívnej starostlivosti z pohľadu EBM. O protokole masívnej transfúzie rozprával dr. Bláha. Blok zakončil dr. Zahorec z Bratislavy s vynikajúcou prednáškou Sepse – up to date 2013, kde nám vysvetlil rozdiel medzi sepsou a SIRS a oboznámil nás s postupom liečby u sepse.

Zajímavé případy a komplikace 1 - Anestezie, velice zajímavý blok přednášek, který se odehrál v odpoledních hodinách v Moravské galerii nás nejvíce zaujal přednáškou dr. Krečmerové z Prahy, která prezentovala případ 45-leté ženy s diagnostikovanou plicní alveolární proteinózou, u které prováděli oboustrannou plicní laváž za použití ECMO, a to s laváží 13 litrů FR jedné a 15 litrů druhé plíce. Další přednáškou zaujal dr. Mixa, který ukončil zajímavý blok kazuistikou nezralého novorozence s nekrotizujici enterokolitidou, u kterého indikoval a provedl kaudální epidurální blokádu zavedením katetru o průměru 28 G skrze kanylu s průměrem 24 G k pooperacni analgezii. Zdůrazňoval nutnost analgezie obzvláště u těchto nedonošených novorozenců, kteří vnímají bolest ve srovnatelné až zvýšené míře ve srovnání s dospělou populací.

Dnešní maraton přednášek uzavřel téměř symbolicky společný blok lékařů a nelékařských zdravotnických pracovníků s palčivým tématem „Kompetence v anestezii aneb diskuze pokračuje…“. Prostřednictvím krátkých sdělení a poté v bouřlivé panelové diskuzi zazněly názory příslušníků obou „táborů“. O zkušenostech ze Švýcarska, kde pracují sestry anestetistky promluvil dr. Škarvan. Za NZLP neváhal M. Pytel upozornit na nedostatečné vzdělávání sester v protikladu k spektru činností, které vykonávají.  Toto potvrdil dr. Šamaj prezentováním výsledků průzkumu, že 43% sester je pověřováno lékařem úkoly mimo své kompetence. O tolik skloňovaných kompetencích dále mluvil dr. Cvachovec. Nutno správně vnímat kompetenci jako pravomoc, ale také zodpovědnost a hlavně potřebnost. Přesto, že momentálně neexistují důkazy o rozdílech v bezpečnosti pacientů anestezovaných NLZP nebo lékaři, nelze opomenout, že role nelékaře je vždy neúplná, protože např. nemůže praktikovat regionální techniky.  Nelze opomenout ekonomickou stránku věci (adekvátní ohodnocení NLZP) a také správně definovat kontinuitu a komplexnost péče (kdo a odkdy dokdy za co zodpovídá). Závěrem vytanulo několik zajímavých otázek, na které budeme v dalších letech a na kongresech ČSARIM hledat odpověď: Je potřeba změny? A čeho chceme tou změnou dosáhnout? Přikloníme se k modelu více sester a jeden lékař, nebo více lékařů a jedna sestra, nebo se rozhodneme zůstat u tradičního poměru 1:1?

Pátek 20.9.2013

Vtipné zahájení ranního bloku Anestezie v gynekologii a porodnictví členy ESPAA (Expertní skupina pro porodnickou anestezii a analgezii) dr. Štouračem a dr. Bláhou vybudilo posluchače k poslechu zajímavého souboru přednášek, které zaplnily celý kongresový sál lékaři dychtivými po nových informacích v oboru. Přednáškou věnující se Postpunkční cefalee - přiblížila dr.Nosková mýty a realitu v dané problematice. Zmínila optimální objem - 20 ml krve k tvorbě krevní zátky, či možnost opakované aplikace zátky, v případě že je indikovaná, ovšem ideálně s vyšetřením magnetickou resonancí. Následně dr. Štourač představil Nové molekuly v porodnické  anestezii a analgezii jako jsou remifentanil, entonox, sugammadex, rocuronium a v neposlední řadě rF VII a duratocin. O poslední přednášku Úskalí týmové spolupráce v peripartálním období se podělili dr. Pařízek a dr. Štourač. Asi nikdo z posluchačů neočekával jiný závěr, než že nejlepší pro pacientky je maximální možná spolupráce porodníků, anesteziologů a v neposlední řadě porodních asistentek.

Ranný blok prednášok z intenzívnej medicíny odštartoval dr. Polák s kazuistikou Kraniocerebrálne poranenie mladého muža, u ktorého sa pri následnej hospitalizácii zistila infekcia HIV v štádiu AIDS a z  dȏvodu poruchy imunity toxoplazmóza mozgu. Dr. Spálený nám predstavil prezentáciu o intoxikácii Stilnoxom a následne vysvetlil príčiny laktátovej acidózy. Na tému laktátovej acidózy nadviazal dr. Řezáč so svojimi kazuistikami při intoxikácii metforminom. Na záver sa zmienil o štúdiach, z ktorých záverom bolo, že mortalita závisí na stavu vážnosti laktátovej acidózy a nie na hodnotách metforminu. Jediná ženská zástupkyňa bloku bola dr. Stříteská sa s nami podelila o kazuistiku Nebakteriálna trombotická endokarditida(NBTE), v ktorej nám vysvetlila etiológiu vzniku NBTE – v tomto prípade sa jednalo o adenokarcinom žalúdka a rozdiel medzi infekčnou a NBTE. Ako posledný sa ujal slova dr. Divák, ktorý nám predniesol príbeh pacienta, ktorý sa v suicidálnom úmysle bodol pätnásťkrát do hrudníka, z toho deväťkrát do srdca.

Přednáškový blok Historie a osobnosti oboru započal dr. Vetešník prezentací o objevu morphinu. Za izolaci rostlinného alkaloidu se zasadil pouhý učeň lékárníka Friedrich Sertünger, jehož výzkum došel uznání teprve po více než deseti letech po vydání jeho publikace Pojednání o makové neboli mekonové kyselině v roce 1806. Sertüngerova práce odstartovala další výzkum a využití rostlinných alkaloidů v medicíně. Následoval výklad dr. Hasákové ze Slovenska, jejíž otec dr. Hasák byl v letech 1967 – 1972 hlavním lékařem v československé nemocnici v Afghánistánu. V přednášce zazněla mimo jiné charakteristika tamního obyvatelstva, nejčastější zákroky prováděné v tzv. bílé nemocnici čítající 100 lůžek a problematika přijímaných pacientů k urgentním zákrokům, které odhalily mnoho dalších zanedbaných onemocnění a zdravotních problémů. Za zmínku stojí i to, že v této nemocnici nebyl přítomen anesteziologický lékař ani sestra. Na další výlet do historie, tentokrát do starověkého Řecka, jsme se vydali s dr. Drábkovou. Dozvěděli jsme se mnohé zajímavosti o tehdejších olympijských hrách, mezi nimiž mě zaujalo nejčastější zranění diváků způsobené sportovním nářadím. Účastníci soutěžili nazí, aby se mezi ně nevmísila žena, a namazáni olejem. I tehdy sportovci užívali doping, jejich rány jim byly ošetřovány obvazy, znali i aspirin, používali rozličné masti, masáže a trepanace v případě poranění hlavy. Po bujarých oslavách vítězství se z „opice“ léčili pomocí tzv. „molu“, což byla směs černého kořenu a bílého květu neznámého druhu. Pan doktor Čundrle nám přiblížil životopis brněnského rodáka Prim. MUDr. Františka Zemana, CSc. Původně chirurg působící na I. Chirurgické klinice v Brně založil první anesteziologicko-resuscitační oddělení v Brně, zabýval se resuscitační péčí, transplantačním programem, diagnostikou smrti mozku a byl jedním ze zakladatelů oboru anesteziologie u nás. Další významnou osobnost lékařské historie nám představila dr. Gimunová, a to Christiana Andrease Dopplera. Doppler studoval polytechniku ve Vídni.  Univerzitní vzdělání neměl, tudíž se v jeho spisech objevovalo poměrně velké množství chyb, mezi nimiž se ale neskryla jeho genialita a neotřelé nápady. Na své přednášce O barevném světle dvojhvězd prezentoval svůj objev změny kmitočtu vlnění v závislosti na jeho pohybu vůči pozorovateli - dnes nazývaný Dopplerův jev.

Blok přednášek o KPR zahájil dr. Truhlář svou soubornou přednáškou o adrenalinu, jeho chemické struktuře a několika studiích věnujících se porovnání souborů pacientů u kterých se podal či nepodal adrenalin ať už intravenózně či jinou aplikační formou. Ze zmiňovaných studií vyplynulo zlepšení krátkodobého přežití po aplikaci adrenalinu v průběhu KPR. Rozhodnutí, zda je ultrazvuk během srdeční zástavy luxusem nebo nezbytností nám usnadnil dr. Škulec svou prakticky zaměřenou přednáškou vycházející z vlastních zkušeností. Mimojiné nám představil protokol TRACE (Thoracic and Abdominal Sonography in Cardiac Arrest), který doposud vyzkoušeli v rámci výzkumu na 30 pacientech s nehybným srdcem. Název přednášky "Kdy bude defibrilátor v mobilním telefonu?" nám ani v nejmenším předem nenapověděl, o jak zajímavých technologických "vychytávkách", zejména mobilních aplikacích a mobilním příslušenství, které může usnadnit základní první pomoc, se dnes dovíme z úst dr. Trenklera ze Slovenska.

Odpolední blok v Kongresovém sále byl zasvěcen Právním a etickým aspektům oboru. Zahájil jej dr. Vácha s tématem Intimita, soukromí, důstojnost pacientů a empatie v intenzivní medicíně. To vše jsou věci, se kterými se intenzivisté setkávají každý den. Zdůrazňoval zejména, jak je důležité za každých okolností komunikovat s pacientem i příbuznými pravdivě, předejde se tak výmyslům a budoucím soudním sporům. Následoval dr. Křepelka, první z právníků zabývajících se zdravotnickým právem. V přednášce s názvem Urgentní medicína a informovaný svobodný souhlas v evropském srovnání práva a jejich sbližování se věnoval zvláštnostem a mnohdy nemožnosti získání informovaného souhlasu a volal po publikaci právních rad pro záchranáře, jak by se měli v které situaci chovat. Poté vystoupil Mgr. Policar a objasnil nám změny, které nám jako zdravotnickým pracovníkům přinese nový občanský zákoník, který by měl nabýt účinnosti po Novém roce. Posledním odborníkem na zdravotnické právo byl dr. Prudil a seznámil nás s ochranou osobnosti při poskytování zdravotních služeb. Zabýval se též problematikou náhrady nemajetkové újmy finančními prostředky a sdělil, že tuto například nelze hradit z povinného ručení. Po skončení se jako ostatně vždy po tématech s právní problematikou rozpoutala živá diskuze. 

​Poslední páteční blok ve spojeném Kongresovém sále a sále Kaskáda byl nazván "Softskills and well-being". Zahájil jej dr. Sandesc z Rumunska se zamyšlením Punished by rewards nad systémem odměn podstatným i pro anesteziologa. ​Kladl důraz na nutnost výrazné vnitřní motivace, která nás posouvá dál v našem povolání a varoval před přílišným spoléháním se na zevní motivaci, například systém peněžních odměn, který není schopen udržet konstantní pocit ​naplnění z práce. Následovala dr. Golková s Antiaging medicínou pro anesteziology, kde představila koncepty Asociace medicíny proti stárnutí. ​Pokud jste to nevěděli, anti-ageing medicína je v zahraničí registrovaná specializace a těší se stále většímu zájmu pacientské veřejnosti. Náhled pod roušku soukromých klinik poskytujících širokou diagnostiku potravinových intolerancí, hormonálních dysbalancí nebo zastoupení neurotransmiterů ​spolu s jejich suplementací většinu auditoria ohromil a zněl jako hudba daleké budoucnosti a sci-fi filmů. Zpátky k běžnému anesteziologovi bližšímu tématu nás zavedl dr. Ševčík v prezentaci Kým a čím má být ovlivněna spokojenost anesteziologů?​ Zamyslel se nad náročností našeho povolání a zdůraznil, jak je důležité mít radost​ z práce, z rodinného života a pěstovat silné volnočasové koníčky​. Smutným faktem je, že je mezi námi třetina alkoholiků​ a také množství drogově závislých je v lékařské populaci bohatě zastoupené mezi anesteziology. ​Celý den uzavřel prof. Černý, představil způsob řízení anesteziologické části u nich na pracovišti, kde se snaží dosáhnout, aby anesteziolog nebyl jen posluhovač chirurgických oborů, ale aby se z něj stal respektovaný specialista, který má co mluvit do organizace operačních výkonů.

Sobota 21.9.2013

Sobotní ráno zahajovali docenti Hess a Adamus poslední anesteziologický blok před až nezvykle početným publikem. Zajisté k tomu pozitivně přispělo i to, že na společenský večer se už nedaly sehnat vstupenky. Jako první vystoupil dr. Křikava s tipy a triky na obtížnou intubaci a přehledně představil evropská i světová guidelines i pomůcky používané na KARIM FN Brno. Nejdůležitějším momentem zůstává fakt, že je třeba si stanovit plán B, C a případně i D, pokud selže standardní postup. Dále je vhodné mít algoritmus postupu v případě obtížné intubace v papírové podobě i na sále k nahlédnutí. Následoval doc. Hess s jako vždy zajímavou přednáškou o flumazenilu a oxytocinu. Flumazenil jako selektivní antagonista benzodiazepinů ruší jejich účinek, zejména hypnózu a anxiolýzu jako poslední, paradoxně urychluje zotavení z celkové anestezie bez použití BZD, má antiarytmický účinek i mírně sedativní a anxiolytický účinek. Oxytocin, nazývaný též hormonem lásky, se uplatňuje jako neurotransmiter, usnadňuje porod, spouští laktaci a způsobuje emoční vazbu mezi matkou a dítětem. Při nasálním podání, kdy se periferní účinky tolik neuplatňují, zesiluje empatii, zlepšuje komunikaci v partnerském životě,  pravděpodobně redukcí vylučování kortisolu v konfliktech, nazývají jej tedy nově i "tekutou důvěrou". Při použití před stomatochirurgickým výkonem posiluje vnitřní klid pacienta, vede k relaxaci, je mírně sedativní bez kardiorespiračních účinků a pacienti poté popisují větší důvěru k lékaři. Výhodou je doba působení 30 minut. Doc. Adamus poté pokračoval s přednáškou Svalová relaxace - up to date 2013, kde nově není doporučováno použití primingu, timingu a prekurarizace, které nevedly k lepším výsledkům. Dále vysvětlil, jak mohou ovlivnit rychlost nástupu relaxace oběhové parametry - zpomalují ji betablokátory, naopak ke zrychlení dojde při aplikaci efedrinu nebo atropinu. Zajímavým poznatkem je jistě prodloužení délky nervosvalové blokády i času zotavení, pokud pacient předtím požije cca 400 g brambor. Glykoalkaloidy v nich obsažené inhibují acetylcholinesterázu. Celý blok uzavřel dr. Horáček, který nám ukázal, jak náš obor mohou ovlivnit jednotlivé studie. Z těch pozitivních vlivů vypíchnul studie o protektivní ventilaci, na které jistě ani v anestezii není co zkazit, a perioperační hypotenzi. Při MAP pod 55 mmHg se zvyšuje riziko poškození ledvin a akutního renálního selhání i infarktu myokardu. Z těch negativních vlivů upozornil na některé nedbalé a dokonce i podvodné výzkumy, kdy dochází k jejich stahování a které byly vedeny např. stran indikace betablokátorů předoperačně a také stran v dnešní době nejkontroverznějšího tématu - podávání koloidů, tzv. Boldtově aféře. Při použití HES sice dochází ke zvýšenému počtu renálních dysfunkcí a nutnosti RRT, ale septický pacient se též dříve a na delší dobu hemodynamicky stabilizuje. Na závěr zdůraznil, že je nutné studie opravdu podrobně číst. 

Asi ne náhodou v programu jako poslední přednáškový blok figurují Horká témata...

Prvním horkým tématem sobotního chladného dopoledne byla dr. Benešem zevaluována problematika objemového efektu koloidů a krystaloidů se snahou o zodpovězení, pravděpodobně běžné otázky leckterého anesteziologa, zda jsou opravdu rozdíly mezi jejich peroperačním podání. ANO jsou, ale ne s tak výrazným klinickým dopadem, jak se dříve předpokládalo. Na dotaz, zda je lepší být mužem či ženou pro prežití kritického stavu jsme dostali od dr. Pařízkové zcela jednoznačnou odpověď, a to že je jednoznačného lepší být mužem. Snad tedy alespoň můžeme doufat v lepší budoucnost a co nejdřívější vyrovnání techto statistik. Závěrečnou přednáškou dr. Drábkové s novinkami ve světové medicíně vztahujícími se k našemu oboru skončil odborný program jubilejního XX. Kongres ČSARIM.

Na závěr prof. Cvachovec poděkoval organizátorům v čele s prof. Ševčíkem a předal ceny za nejlepší volná sdělení. V lékařské sekci ji získal dr. V. Kubricht za poster Zavedení Acute Pain Service vede k významnému poklesu výskytu pooperačních bolestí a některých vybraných jevů a v sekci pro NLZP T. Glac z Ostravy za poster Využití účinné látky chlorhexidinu v prevenci sepse. Pak už se s námi prof. Cvachovec jen rozloučil s pozvánkou na XXI. kongres ČSARIM, který se bude konat 2. - 4. 10. 2014 v Olomouci.