On-line reportáž z 15. PG kurzu SEPSE a MODS

5. 2. 2013 úterý

V letošním roce se koná tradiční Sepse nejen v netradičních prostorách Vysoké školy báňské, ale i v netradičním únorovém termínu. Snad i proto letošní putování na severovýchod naší vlasti proběhlo naprosto bez komplikací. Hypermoderní prostředí technické univerzity s perfektní infrastrukturou pro videokonfereční přenosy slibuje perfektní zážitek i Vám, našim věrným čtenářům. Sdělení přednesená právě v nové Aule budete mít po celé 4 dny konference možnost shlédnout na www.akutne.cz v sekci Přenosy (link na on-line přenos).

 8:45 - 13:00

  Na zavedenou notu nám hned v úvodu kongresu zahrál předskokan v podobě 11. sympozia "Aktuality v dětské intenzivní péči". Úvodní téma však bylo velmi závažné a pojednávalo o nerozšiřování léčby a případném ukončení léčby, což je téma se širokým spektrem názorů i v medicíně dospělých i přes aktuální konsenzuální stanovisko několika odborných společností k této problematice. Návaznou problematikou byl blok přednášek "Závažně a kriticky nemocné dítě I."

13:00 - 15:00

  Problematika dárcovství orgánů a úskalí, která nám přinesla novela transplantačního zákona, byla zmíněna hned v úvodní sekci konané v reprezentnativní Aule VŠB.  Skloňovanými tématy byly etické problémy provázející transplantační medicínu, problematika živých dárců a dárců se smrtí mozku a bijícím srdcem. Dr. Duška z nemocnice v Nottinghamu, UK, nastínil pravděpodobný směr vývoje transplantační medicíny na základě svých zkušeností ze zahraničí. Na každého ARO/JIP pacienta, u něhož dojde k přechodu na paliativní terapii, by mělo být nahlíženo jako na potencionálního dárce orgánů. Po detailním a na buněčnou úroveň rozpracovaným pohledem na imunosupresi,  transplantační imunologii a riziko virových infekcí přišla kávová přestávka jako na zavolanou, abychom mohli s čerstvou hlavou opět pokračovat v „našlapaném“ programu.

  To již ale okolo strategicky umístěného stánku AKUTNE.CZ proudily davy do malé posluchárny (Malý kongresový sál - NA4), kde se však následně rozproudila lítá diskuze na věčné téma tekutinové resuscitace úvodní částí zaměřenou na krystaloidy, syntetické koloidy a albumin. V tématu tekutinové resuscitace byla následně probrána témata krve a krevních derivátů a hypertonických roztoků ostravských autorů. 

Krystaloidům se věnoval Filip Burša z Ostravy. Vysvětlil rozdíl mezi tekutinovou resuscitací a náhradou tekutin. Nastínil principy distribuce extracelulární tekutiny. Připomněl výhody a nevýhody podání krystaloidů. Následoval přehled jednotlivých roztoků a jejich charakteristika. Dále se věnoval vlivu FR na perfuzi ledvin, tekutinové resuscitaci při hemoragickém a při septickém šoku. Slovo přebírá Jaroslav Jackanin z Ostravy a seznamuje nás se syntetickými koloidy. Ukázal použití koloidů na kazuistice penetračního a tlakového traumatu. Sdělil nám, jaké koloidy máme k dispozici a jakých nežádoucích účinků se obáváme. Jsou to zejména selhání ledvin a anafylaxe. Na závěr jsme se dozvěděli, že koloidy jsou na seznamu zakázaných dopingových látek. Pokračuje Radovan Uvízl z Olomouce se svou přednáškou Albumin. V úvodu jsme si připomněli vlastnosti albuminu a jeho funkce. Dozvěděli jsme se, při jakých stavech se setkáme s hyperalbuminémií, hypoalbuminémií a analbuminémií. Druhá polovina přednášky byla věnována otázce, jaké jsou indikace podání albuminu. Na toto téma existuje řada studií s mnohdy protichůdnými závěry. Dr. Uvízl doporučil restriktivní přístup k podání albuminu, kdy jedinou jasnou indikací je terapie jaterní nedostatečnosti a ascitu.

Po přestávce pokračuje téma tekutinové resuscitace a dr. Máca z Ostravy se věnuje krvi a krevním derivátům. Probírá jednotlivé krevní přípravky a krevní deriváty, jejich indikace a možnost jejich použití v tekutinové resuscitaci. Klade si otázku, zda je krev vhodná k tekutinové resuscitaci, a odpovídá, že ve většině případů ne. Co se týče krevní plazmy, tak se názory liší i klinická praxe se různí. Doporučení k objemové resuscitaci krevní plazmou není.
Téma Co máme k dispozici uzavírá dr. Szturz s přednáškou Hypertonické roztoky. Přiznává, že v tekutinové resuscitaci hrají hypertonické roztoky menší roli. Postupně probírá historii, rozdělení, fyzikálně chemické vlastnosti a mechanizmus účinku hypertonických roztoků. Použity mohou být u hypotenzních pacientů s hemoragickým šokem a ke snížení intrakraniálního tlaku. V tomto případě bohužel nezlepšují neurologický výsledek a nezvyšují přežívání.

15:30 - 17:00

  Pozdněodpolední blok přednášek v hlavním sále věnovaný metabolismu a výživě zahájil pořadatel skvělých nutričních seminářů v lůnu beskydkého horského pásma prim. Jahoda. Hned první přednáška přikovala posluchače do sedadel názvem: "Zánět a podvýživa na JIP - dvě strany téže mince a jak v praxi poznat, která padne". Snad každý lékař pečující o kriticky nemocného pacienta si někdy zákonitě musel položit otázku týkající se podávání a monitorace zásob mikronutrientů. Tradičně nebyl opomenut starý dobrý známý selen, vitamin D a Thiamin. Otevřená ovšem zůstává otázka dostupnosti možností sledování hladin mikronutrientů a následný dopad na vedení nutrice u pacientů na ICU, tedy zjednodušeně řečeno, poměr cena/výkon je v tomto případě nejistý. V komplexně pojaté přednášce se nám na tuto otázku s nejasnou odpovědí pokusila odpovědět dr. Brodská z Prahy. Podařený blok zakončili odborníci na slovo vzatí dr. Havel z Hradce Králové a dr. Těšínský z Prahy přednáškami o "Proteinové výzvě" a o aktuálním přehledu literatury na témata výživy a metabolismu, publikovaná v roce 2012, z nichž nás v uplynulém roce nejvíce trápila potřeba nových guidelines, kontrola glykemie u kriticky nemocných, úloha střeva v imunomodulaci u pacientů se SIRS, potřeba parenterální výživy. Rok 2013 nám zajisté přinese mnohé odpovědi.

6.2. 2013 středa

8:30-10:15

 Po vydatném spánku i snídani se ve středu v brzkých ranních hodinách vydáváme opět vstříc očekávaným profesním i společenským zážitkům nabízeným nadcházejícím dnem kurzu Sepse a MODS. Již časně zrána se v nové aule VŠB scházejí řečníci i jejich nadšení posluchači. Výborná organizace dovoluje na minutu přesné zahájení druhého kongresového dne a AKUTNE.CZ pokračuje v přímém přenosu dění z hlavního přednáškového sálu. Fascinující vhled do vývoje ventilační techniky v rámci zprvu armádního programu přinesl doc. Török. Neopomněl vyzdvihnout průlomové práce prof. Brychty. Zajímavostí je skutečnost, že vývoj se nezastavil ani nyní a my tak můžeme v brzké době očekávat zahájení prodeje kombinovaného konvenčního a vysokofrekvenčního ventilátoru nové generace Paravent PAT D.

10:30 – 12:00

 Nepochybně zlatým hřebem programu této konference byla přednáška prof. Perela z Izraele. Souhrnně na podkladu Riversových studií prošel jednotlivé cíle Early Goal Directed Therapy a Sepsis Bundles. Některé cíle, zejména jejich dosažitelnost, proveditelnost a vypovědní hodnotu, na podkladě tvrdých dat zpochybnil. Zastavil se i na vzorku pacientů Riversových studií, kteří měli ve fázi zařazení do studie, oproti jiných srovnatelným studiím např. australských autorů významně horší vstupní hodnoty sledovaných parametrů. Prof. A. Perel tyto rozdíly vysvětluje charakterem pracoviště Riversovy skupiny. Jeho přednáška byla oceněna bouřlivým potleskem a následnou zajímavou diskuzí. Vystoupit po excelentním řečníkovi, jakým bezpochyby prof. Perel je, je jistě  nezáviděníhodný úkol obzvláště pokud máte přednášet v jiném než rodném jazyce. Dr. Rulíšek se této výzvy nezalekl, zhostil se tématu „Haemodynamics in septic shock and possible ways of myocardial protection“ a tímto ukončil dopolední blok „Hot topics in intensive care“. S hlavou plnou „hot topics“ jsme v jídelním sále usedli k vytouženému „hot lunch“.  

 V Malém kongresovém sále mezitím probíhá výuková lekce Dr.Pétejové z Ostravy na téma Rhabdomyolýza. Přes mechanizmus vzniku a komplikace se dostáváme k léčbě rhambdomyolýzy a jejich komplikací. Tu paní doktorka názorně ukáže na kazuistikáchdvou pacientů, z nichž jeden je typický ostravský pacient - zavalený horník. Na závěr si můžeme své čerstvě nabyté znalosti ověřit na několika testových otázkách.

13:30-15:30

 Blok chirurgický zahájil sám předsedající, prim. Satinský, vhledem do dysfunkce gastrointestinálního traktu v perioperačním období. Dr. Šerclová prošla běžné invazivní výkony v perioperačním období a zdůraznila, že jakákoli intervence, není-li indikována, je kontraindikována z důvodu vyššího rizika s výkonem spojených komplikací. Laboratorní pohled na perioperační období přinesl dr. Kaška z Hradce Králové. Jeho kolega dr. Havel poukázal na rizika hypotermie v perioperační periodě. Dr. Bohanes zaujal vynikající přednáškou o reakci plic na chirurgickou intervenci a zpochybnil na své kohortě některé tradované postupy týkající se hrudní drenáže. Poslední sdělení přednesl dr. Štourač a upozornil, že na základě výsledku 7 denní evropské kohortové studie EuSOS se lze domnívat, že hospitalizační mortalita u nekardiochirurgických výkonů převyšuje naše odhady (4%).

 Malý kongresový sál byl pro účastníky Pro-Con diskuze na téma CHEST studie- stop pro roztoky škrobů  příliš malý. Dr. Chvojka hájil stanovisko Pro. Prezentoval nám výsledky této rozsáhlé studie a sdělil celkem jednoznačný závěr, že podání škrobů nepřináší žádný benefit, zvyšuje  hodnoty kreatininu,poškozuje ledviny a je po něm častější potřeba náhrady funkce ledvin.  Dr. Kula, který zastával stanovisko Con, vstupoval do diskuze jistě s obtížnější pozicí. Chápe CHEST studii jako studii o bezpečnosti škrobů a vyčítá jí že nešlo o tekutinovou resuscitaci, protože před randomizací byli pacienti již tekutinově resuscitováni. Poté se strhla bohatá diskuze, která se přikláněla spíše ke stanovisku Pro.

15:30-17:15

 Další z Pro-Con diskuzí hledala odpověď na otázku, zda je objemová efektivita krystaloidů stejná jako koloidů. Dr.Šrámek z Brna hájil názor Pro. Kladl otázky, zda se liší rychlost dosažení efektu při objemové resuscitaci u sepse, zda se liší doba udržení efektu a jestli je rozdíl ve vzniku edému a odpovídal negativně. Závěrem svůj názor podpořil tvrzením, že za každé situace vystačí s krystaloidy. Opačný pohled zastupoval dr.Pauliny z Bratislavy. Jeho závěr byl, že syntetické koloidy jsou efektivnější v expanzi plazmatického objemu. Prof. Cvachovec na závěr poznamenal, že ačkoli šlo o opačné názory, v mnohých ohledech se oba diskutéři shodovali. A dogma,že je třeba používat násobky krystaloidů za koloidy, budeme muset opustit.

 Jistě budete souhlasit s tím, že polyneuropatie kritického stavu je závažný problém mnoha pacientů na ICU a jeho řešení si vyžaduje široký multidisciplinární přístup. Velice zdařile byla tato tématika zařazena v bloku setkání s expertem, jímž nebyl nikdo jiný než prof. Bednařík z Neurologické kliniky FN Brno. Zaznělo mnoho zajímavého ohledně neuropatie kriticky nemocných a na tomto místě si z toho všeho řečeného dovolím zdůraznit  úlohu sepse a SIRS jako doposud jediného opakovaně prokázaného rizikového faktoru ve vztahu k rozvoji polyneuropatie pacientů ICU a samozřejmě neopomeňme problematiku obtížného weaningu.

 Ve velké aule to mezitím bzučelo mikrobiologickými tématy. Věnovali jsme se detailnímu pohledu na nozokomiální bakterie v současné intenzivní péči, ve třech přednáškach jsme měli možnost se setkat s multirezistentními enterobakteriemi, grampozitivními bakteriemi, nefermentujícími bakteriemi a také nechyběl praktický vhled prostřednictvím kazuistiky. Celý blok byl následovaný plodnou diskuzí.

 Ve víru dění a nabitého programu se druhý den Kurzu Sepse a MODS jakoby bez povšimnutí přehoupl až do večerních hodin.Za poslední přednášku tohoto dlouhého dne vděčíme prof.Ševčíkovi, který nás na pár chvil přenesl do daleké Antarktidy. Povídání na téma Antarktida - báječné léto s vědci bylo velice poutavé a doplněné dechberoucími fotografiemi.

 Z mrazivého bílého království sněhu jsme se přesunuli do mrazivé ostravské černouhelné noci a vydali se na dlouhou cestu na společenský večer. Předzvěstí zajímavé noci byla už samotná cesta autobusem, který dorazil již plný a poté do něj nastoupilo dalších padesát lidí. Brněnské části pasažérů tato spanilá jízda připomněla neopakovatelný a jedinečný fenomén „nočních rozjezdů“, ve kterých mají k sobě vždycky všichni trochu blíže. Rock´n´roll Club Garage nás všechny šokoval svou rozlehlostí, interiérem plným tajemných zákoutí, brilantním smyslem pro dobové a autentické detaily (stínidlo z puklice Škoda, barové židličky z eLPíček, tapety z 20let starých plakátů..), skvělým jídlem, širokým výběrem vín a v neposlední řadě hudebním doprovodem. O ten se totiž postarali Buty! Roky jim sice přidaly na objemu a určitě i na kilech, ale nevzaly jim ani kousek jejich elánu a umění. V publiku to vřelo, židličky zůstaly prázdné, všichni museli na parket a dokonce se našlo i pár nadšených „grupies“, které si splnily sen o zpívání na podiu.

7.2.2013 čtvrtek

8:30 - 10:00

 Ranní téma Intenzivní péče v interně přilákalo do Velkého kongresového sálu i přes včerejší nabitý kulturní program velký počet návštěvníků. Nová doporučení pro léčbu chronické obstrukční plicní nemoci nám představil dr. Koblížek z Hradce Králové. Odkázal na Doporučený postup ČPFS pro diagnostiku a léčbu stabilní CHOPN. Podstatné je určit jistou diagnózu, určit fenotyp a vést správnou léčbu, která spočívá v eliminaci rizik a paušální léčbě pro všechny pacienty a fenotypické léčbě, léčbě respiračního selhání a péči o terminální stavy u vybraných pacientů. Problematiku intersticiálních plicních procesů v intenzivní péči nám přiblížila dr.Vašáková z Prahy. Dovolím si vyzdvihnout doporučení, že umělá plicní ventilace pro pacienty s intersticiálním plicním procesem, kteří nejsou zařazeni do programu transplantace plic, není přínosná. Dr.Maňák z Hradce Králové se nám pokusil přiblížit současný pohled na akutní pankreatitidu a její léčbu. Zaznělo, že časná tekutinová resuscitace příznivě ovlivní průběh, avšak pro toto tvrzení není dostatečný počet důkazů. A při řešení komplikací je kladen důraz na miniinvazivní techniky. Dr.Šafránek přispěl přednáškou na téma Radiofarmaky způsobená poškození ledvin. Přes historii a charakteristiku kontrastních látek jsme došli ke klinickému obrazu a možností prevence. Na závěr tohoto bloku vystoupil dr.Sobotka s kontroverzní přednáškou na téma Pozitivní aspekty inzulinové rezistence.

 Intenzivní péče v traumatologii se setkala s obrovským zájmem, který překvapil předsedajícího dr.Kočí, jelikož po povedeném společenském večeru čekal, že takto brzo ráno najde prázdný sál. Publikum si nemohlo nechat ujít premiéru traumatologické problematiky a všichni byli zvědaví na zkušenosti s masivním transfuzním protokolem z Hradce Králové. Následující sdělení byly již v režii ostravského traumatýmu reprezentovaného dr.Šírem, který nám představil poranění břicha nebo poranění pánve, samozřejmě doplněné mnohými kazuistikami s bohatou fotodokumentací. Velmi netradiční a zajímavý vhled do traumatologické problematiky přinesl dr.Prusenovský, který hovořil o traumaticko-hemoragickém šoku a reakci endokrinního systému. Dle výsledků jejich odběrů u traumatických pacientů dominuje v poúrazovém období zvyšený kostní metabolizmus a generalizovaná exprese prozánětlivých cytokinů; jako možné terapeutické cesty se jeví podávání kalcitoninu, vitaminu D3 nebo malých dávek kortikoidů.

10:30 – 12:00

 Dění ve Velkém kongresovém sále pokračovalo pod taktovkou České resuscitační  rady, Společnosti urgentní medicíny a medicíny katastrof ČLS JEP a Slovenskou společnosťou urgentnej medicíny a medicíny katastrof. Na rozehřátí  dr. Truhlář shrnul novinky, které do KPR vnesl rok 2012. Ze zmíněného je potřeba vyzvednout zvyšující se počet nedefibrilovatelných srdečních zástav,  negativní vliv zajištění dýchacích cest pomocí supraglotických podmínek na mozkovou cirkulaci jako důsledek snižování průtoku krve karotickým řečištěm při tomto způsobu zajištění dýchacích cest.  Excelentní sdělení si připravil dr. Škulec a nepochybně všechny přítomné přesvědčil, že ultrazvukové vyšetření v diferenciální diagnostice srdeční zástavy má své místo a význam. Je jen otázkou času, kdy se základní  ultrazvukové vyšetření stane neoddělitelnou součástí a potřebnou dovedností  všech lékařů urgentních příjmu a lékařů ICU. Témata obou rétorů vyvolala živou diskuzi. Dr. Šeblová přednesla problematiku včasné diagnostiky sepse v přednemocniční neodkladné péči a poukázala na mnohá úskalí diagnostiky v terénu, se kterými se potýká lékař/člen posádky ZZS/ a která ho nejednou mohou svést na scestí a do slepých uliček. Z uvedených kazuistik je zřejmé, že ne vždy je všechno zlato, co se třpytí a odhalit příznaky časné sepse v terénu je mnohdy velice obtížné. Zároveň vyjádřila přání navázání zpětnovazebné spolupráce s přijímajícími nemocnicemi. Dr. Trenkler se zaměřil na kvalitu přednemocniční péče. Prínos kapnografie v prednemocničnej starostlivosti uvedla dr. Paulíková.

 Potemnělý hlavní sál přivítal pod záštitou Expertní skupiny pro porodnickou anestezii a analgezii posluchače bloku "Intenzivní péče v těhotenství a..". Poutavě pojatá série pohledů na těhotenství z té méně potěšitelné strany přitavila posluchače do pohodlných křesel. Dr. Pavlík z brněnského CKTCH představil problematiku těhotné po transplantaci orgánů. Expert na slovo vzatý prof. Penka představil těhotenství jako primárně protrombofilní stav se všemi konsekvencemi. Dr. Gerychová ukázala diabetes jako rizikový faktor patologicky probíhajícího těhotenství. Dr. Hanslianová velmi komplexně pojala antibiotickou terapii v těhotenství a v době laktace. Na závěr koordinátorka bloku prim. Seidlová brilantně shrnula některé patologické stavy v rámci těhotenství s důrazem na organizaci péče o těžkou preeklampsii, praktický postup při eklamptickém záchvatu a poukázala na problematiku těhotenské kardiomyopatie.

8.2.2013 pátek

8:30 - 10:30

 Pod záštitou výukového portálu AKUTNE.CZ se již poněkolikáté na Sepsi koná i workshop "...jde o čas". Netradičně se poprvé konal bez přímé účasti otce zakladatele Karla Pelikána. Dr. Dadák představil možnosti zajištění dýchacích cest, "když ... nejde prodýchnout". Dr. Otáhal z KARIM VFN ukázal mnoho možností jak zajistit přístup do dýchacích cest invazivně a dvě z nich doporučil. Oba jsou založeny na použití bužie. V tomto kontextu neopomněl zmínit legislativní překážky nácviku těchto technik na kadaverech, které by se snad v brzké budoucnosti mohly vyřešit. Krásnou přednášku opřenou o jasná data přednesla dr. Kubalová ze ZZS JmK o možnostech zajištění intraoseálního přístupu do žilního řečiště. Následně předsedající dr. Štourač vyzval přítomné k nácviku na připravených stanovištích. Poděkování organizátorů patří i firmám Teleflex a ZOLL, které laskavě zapůjčily modely a pomůcky k nácviku představených technik.

Michaela Drašková, Markéta Brandová, Hana Harazim, Petr Štourač, Vít Rusňák