ANESTHESIOLOGY 2012 aneb American Society of Anesthesiologists Annual Meeting

Dříve než Vám poskytnu podrobný výklad o mé cestě, tj. jak jsem se dostala tam a zpátky, pokládám za podstatné nejprve objasnit jak to, že jsem se tam dostala. To je totiž otázka, která nejspíše dříme v hlavách mnohých čtenářů, kteří by také rádi zažili atmosféru největšího setkání anesteziologů nejen v USA ale i ve světě. Odpověď lze shrnout do dvou prostých slov: "Aktivní účast".

Aktivní účast Vám zajistí registrační poplatek snížený natolik, že je finančně únosný i pro jednotlivce nepodporovaného bohatým sponzorem, a volno od Vašeho zaměstnavatele za účelem reprezentace Vaší kliniky. Každá letenka ale něco stojí a zde je na místě poděkovat Nadačnímu fondu AKUTNĚ.cz, který se stal zdrojem finančních prostředků na pokrytí mých cestovních výloh i registračního poplatku. K výraznému snížení nákladů přispěla šťastná náhoda, že v nedaleké Alexandrii (Virginie), kterou lze považovat za předměstí D.C., žijí moji známí Chris a Renata Parrishovi. Těm patří druhý velký dík za to, že se má cesta vůbec mohla uskutečnit, jelikož mi po celou dobu kongresu poskytli nejen přístřeší ale i užitečné rady, kam se jít v D.C. podívat a kam určitě nechodit ("they would kill you for five bucks in the bright day").

A teď k aktivní účasti samotné. Když jsem pátrala, kde začal řetězec událostí, které mne přivedly až sem na ASA Meeting, dostala jsem se na to samé setkání, ale v roce 2009. Tehdy měl tu čest jej navštívit dr.Petr Štourač a mimochodem napsat o něm výbornou reportáž, kterou najdete v archivu tohoto portálu. Během absolvování širokého spektra přednášek zaměřených na porodnickou anestezii si všiml probleskování nápadů o možném použití i.v. remifentanilu v léčbě porodních bolestí. Po svém návratu se věnoval vyhledání studií, které pojednávaly o tomto tématu a potvrzovaly bezpečnost využití remifentanilu zejména v režimu podávání PCA (patient controlled analgesia) pumpou jak pro rodičku, tak novorozence. Nenarazil ale na studii, která by přímo porovnávala účinnost této analgesie se zlatým standardem léčby porodních bolestí- epidurální analgezií. Nápad takovou studii uspořádat nedal na sebe dlouho čekat, setkal se i se zájmem a podporou ze strany gynekologů. Vše nabralo rychlý spád, když se přihlásily dvě studentky medicíny, které v rámci své samostatné práce chtěly pracovat na SVOČ. A tak jsme já a Marta Stodůlková strávily jedno jaro tvorbou dotazníku, studiem literatury o remifentanilu v porodnictví, PCA, porodní analgezii a porodnictví samotném, a hlavně sběrem dat od 30 rodících pacientek. Mimochodem samotný sběr dat byl poměrně nelehký úkol z časového hlediska, čekání na vhodnou pacientku vedlo k poměru: 1 vyplněný dotazník/ 8 hodin strávených na porodním sále. V létě má kolegyně podrobila všechny data statistické analýze a výsledky nás velmi mile překvapily. Ukázalo se, že v použitých dávkovacích schématech "remifentanil" byl nejen podobně dobře účinný pro matku a bezpečný pro novorozence jako "epidurál", ale setkal se i s vysokou spokojeností rodiček. Ocenily zejména vyhnutí se píchání do zad a pocit kontroly nad léčbou bolesti, kterou měly doslova ve svých rukou (prostřednictvím PCA pumpy). Fakultní konference SVOČ nám umožnila poprvé prezentovat výsledky naší práce, následoval kongres České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny v Praze, kde jsme získali ocenění Nejlepší volné sdělení a práce na anglické verzi pro článek do IF časopisu. Začátkem tohoto roku jsme se rozhodli završit úspěšné tažení podáním abstraktu na ANESTHESIOLOGY 2012. A náš abstrakt byl v květnu přijat. Přípravy na cestu mohly začít.

Jedno velmi brzké ošklivé říjnové ráno jsem si to namířila s posterem v kufru na autobus a potažmo na letadlo. Let byl velmi příjemný a klidný, dojem pohodlí z 10 hodin strávených v turistické třídě asi byl klamně způsoben vedlejší prázdnou sedačkou a hezkým výhledem, jak jsem se mohla ujistit na zpáteční cestě. Kouzlo časových pásem vedlo k tomu, že z letadla jsem vystoupila jenom 4 hodiny po startu, skutečná síla jetlagu ale čekala na svůj drtivý úder až o pár hodin později. Washington patří mezi nejslunečnější místa v USA a těch pár dní nebylo výjimkou. Azurová obloha, zlatavé listí na stromech, zelené trávníky v parcích, babí léto ve vzduchu. Dům mých hostitelů se skvěl tradiční helloweenskou výzdobou a v televizi běžela jedna prezidentská debata za druhou. Bylo jasné, že tyto dvě nadcházející události značně ovlivňují americký lid.

A v sobotu to začalo. Největší kongresové centrum v D.C. praskalo ve švech, pulzovalo a bzučelo obrovskými zástupy lékařů, sester, vystavovatelů a přednášejících, kteří se sjeli ze všech koutů krajiny, aby mohli být u toho. Nechybělo bohaté zastoupení Kanaďanů, pro které to byla téměř mateřská půda. Pro anesteziology z Japonska je aktivní účast na ASA zase nutným prvním krokem na akademické dráze. Podobně dlouhý let neodradil ani spousty lékařů z Austrálie a Nového Zélandu. A podobně jako na olympiádě, stále vzrůstá počet účastníků z Číny. Národní sjezd se jistě mění na mezinárodní konferenci, kde pouze účast z Evropy malinko pokulhává. Nebyla jsem tu ale úplně sama, narazila jsem na několik účastníků z Francie, Británie, Německa, Dánska, Ruska a Turecka. Ústředním tématem tohoto roku byla bezpečnost pacientů. Výběr přednášek, workshopů i posterů byl tomu výrazně podmíněn. Byla prezentována nová doporučení, dlouhá léta fungující schémata byla podrobena kritickému pohledu metanalýz, byly naznačeny možné nové směry vývoje anesteziologie, na nesčetných kazuistikách v sekci Medically Challenging Cases byly představeny situace, kde anesteziologové zápasili tváří v tvář technickým anebo lidským chybám o bezpečí pacienta.

Jedním z mých cílů na konferenci bylo zaměřit se na tzv. PBLD (Problem Based Learning Discussions), které představují již neodmyslitelnou součást výuky a přípravy mediků i rezidentů (v našich podmínkách se jedná o lékaře před atestací). Právě tyto lekce vedou účastníky k nutnosti aplikace svých znalostí a schopností, tvorbě diagnostických algoritmů a praktickému řešení situace "ze života". Takto použité a utvrzené teoretické znalosti se přetavují do praktických zručností, které mladému lékaři umožní rychle a správně reagovat nejen ve vypjatých situacích v nemocnici. Takové lekce trénují i kritické myšlení, týmovou spolupráci, komunikaci a argumentaci; tolik potřebné v profesním životě. Workshop "How to create and moderate great PBLD" umožnil nakouknout pod pokličku největším odborníkům na PBL v USA. Zajímavé je, že se svou PBLD se můžete přihlásit i na konference a šance, že takto získáte aktivní účast na ANESTHESIOLOGY je 30%! Zákulisní informace je, že s dobrou lekcí PBLD, která se věnuje tématu z intenzivní medicíny, vzdělávání anebo etiky, máte účast téměř jistou, jelikož těchto lekcí je vždy nedostatek. Samotné lekce, kterých jsem se zúčastnila, probíhaly ve skupinách 8 lidí a jednoho moderátora. Účastníci již před konferencí obdrželi vypracované studijní materiály, takže byli po odborné stránce připraveni. Nic tedy nebránilo plodné diskuzi, která nás posouvala dál a dál v řešení krizové situace nastolené kolem virtuálního pacienta. Mé lekce se věnovali managementu kointoxikací na ICU, břišnímu kompartment syndromu, septickému šoku u pacienta podstupujícího operační výkon anebo morbidně obézním pacientům.

Tato konference nabídne každý rok přehršel různých přednášek, lekcí, kurzů a workshopů, které jsou tématicky rozděleny do desíti oblastí zájmu, napr. neuroanestesie, porodní anestezie a analgezie, regionální anestezie a léčba bolesti anebo intenzivní medicína. Obrovské množství paralelně probíhajících sekcí, které nejsou časově synchronizované, vede k tomu, že pokud nechcete zmateně pobíhat z jednoho konce budovy na druhý každou půlhodinu, musíte se omezit tak na max.2 oblasti. Jelikož jsem mladý lékař v předatestační přípravě, vybrala jsem si bloky Fundamentals of Anesthesiology a Critical Care Medicine. 

Pro-Con diskuze o deliriu v prostředí ICU vedena dr.Avidanem a dr. Greenbergem těžko hledala tu "Contra" stránku věci, jelikož o vysoké prevalenci deliria mezi pacienty v kritickém stavu již nikdo nepochybuje. Sporná zůstala jen otázka možné prevence vzniku, kde dr.Avidan nabídl trochu nový pohled na problematiku. Anestezie dle něj představuje farmakologický zátěžový test pro mozek, který může být různě citlivý, vnímavý a zranitelný. Delirium proto může být způsobeno špatnou péčí, těžko lze ale zabránit jeho vzniku dobrou péčí.

Panelová přednáška o respirační fyziologii byla jedním rychlým během přes slajdy plné rovnic a grafů, kde udržet stejné tempo s přednášejícím bylo na pokraji mých sil a nejvíce jsem zde pocítila jazykovou bariéru. Hodinová lekce představovala do velké míry shrnutí známé respirační fyziologie dr. Westa.

Nedaleko od  "respiračního" tématu nás zavedla další přednáška věnovaná spankové apnoe, následovaná Pro-Con diskuzí o prodýchávání obličejovou maskou před podáním relaxancia. Jak jednoduché zadání, které vedlo k nečekaně dlouhé a vášnivé diskuzi s četnými vstupy z řad publika, které bylo polarizováno do skupin "checkers" a "non-checkers". Mnohá pracoviště považují prodýchávání maskou (a přesvědčení se o průchodnosti dýchacích cest) před podáním relaxancia za riskantní a nebezpečný postup. Výsledky studií a metaanalýz jim dávají za pravdu, včasné podání relaxancia v scénaři Cannot ventilate vede k rychlému nástupu dobrých intubačních podmínek a tím spáse pacienta. Oběmi sděleními se prolínala stejná take-home message: obtížnou prodechnutelnost obličejovou maskou je nutné předvídat a mít vždy připravený plán B. Pacienty lze během předoperačního vyšetření zhodnotit a pokud se vyskytuje více rizikových faktorů (BMI>30, přítomnost vousů, spánková apnoe, chrápání anebo bezzubé čelisti), je nutné k pacientovi přistupovat se zvýšenou ostražitostí.

V přednášce Difficult airway management: what is new? dr.Berkow představila kromě již známých guidelines DAM jejich nové rozšíření, které získá oficiální formu v roce 2013. Kromě dobře známých laryngeálních masek a kombirourek předvedla i jiné nápomocné zlepšováky, v České republice zatím neznámé: RAMP a JED. RAMP (=rapid airway management positioner) je nafukovací "klín s korýtkem pod hlavou", který se umístní pod pacienta a před úvodem do anestezie se pomocí kompresoru nafoukne. Pacient je v dokonalé čichací poloze a po zajištění dýchacích cest lze zařízení opět sfouknout, aby poloha pacienta nikterak nerušila operující tým. Samozřejmě, výhodou RAMPu je návrat do čichací polohy před extubací. Dalším zajímavým zařízením je JED (=jaw elevation device), který jak název napovídá simuluje trojhmat k otevření dýchacích cest. Vzhledově spíše ale připomíná mučící nástroj. Dále ve svém sdělení apelovala na zvýšenou opatrnost nejen při intubaci, ale i při extubaci. Dle studie dr.Brooma z roku 2011 je nejvíce rušenou částí anestezie přávě její závěr, kdy není dostatek personálu ani materiálu na řešení kritických situací. proto je důležité mít připravený plán intubace, ale i extubace. V prostředí ICU na pracovišti autorky s výbornými výsledky využívají k extubaci exchange catheter, který zůstáva v trachey. Tento umožňuje oxygenaci pacienta a částečnou ventilaci, je pacienty dobře tolerován a může být použit jako bužie při nutnosti reintubace. Závěrem zaznělo varování, že dle amerických studií se 28% příhod spojených s DAM odehraje mimo operační sály a dvě třetiny z nich vedou k fatálnímu konci. K zlepšení této děsivé statistiky by mohlo pomoct zavedení výstražných náramků (cave!DAM), cedulek nad lůžkem (napr. spolu s alergickou anamnézou) anebo paušálního používání standardizovaných zpráv o DAM, které pacienta následují v dokumentaci.

Je samozřejmostí, že velká část pozornosti na konferenci o bezpečí pacientů musí být věnována Acute Pain Service. Problém, se kterým se potýká APS v USA je ale úplně jiného charakteru, než v našich krajinách. Snaha o "dokonalou" léčbu každé bolesti vede k paušálnímu předepisování opiodů a vysoké incidenci jejich nežádoucích účinků. Až 90% světové spotřeby opiodů spolkne zdravotní systém v USA. Cílem změny je zavedení multimodální analgesie (kombinace s NSAID a paracetamolem), opatrné předoperační zhodnocení rizik použití vysokých dávek opiodů, individuální přístup k pacientovi ( more pain, less nauzea) a také sledování outcome s odstupem 3-6měsíců k posouzení rozvoje chronické bolesti.

Poslední den kongresu byl spojen s největším překvapením. Když jsem otevřela dveře přednáškového sálu, který byl dějištěm posledního bloku přednášek, málem jsem omdlela. Sál byl naplněný k prasknutí! Jev tak nebývalý v našich krajinách, kdy se na slavnostním zakončení kongresu nesměle zaplní dvě řady posledními nadšenci. K podtržení ukončení kongresu vystoupil dr.Edmond Eger, zasloužilý výzkumník na poli anesteziologie, aby promluvil o tom, jak si vlastně myslíme, že anestetika účinkují. Na světe asi není nikdo povolanější na tomto poli, než spoluobjevitel MAC. Po historickém přehledu vývoje teorií účinku anestetik se dobral několika závěrů: inhalační anestetika působí v míše, dochází k aktivaci inhibičních dráh a naopak, za účinek intravenózních anestetik jsou zodpovědné  2-3 iontové kanály a určitě to jsou receptory pro GABA A a nejsou to receptory pro opiody, acetylcholin, serotonin anebo draslík. Po tomto rozpačitém shrnutí konstatoval, že stále nikdo neví, jak vlastně anestetika účinkují,  a on sám rád s oblibou cituje dr.Neil Harrisona: " Anestetikum se spojí s membránou, stane se zázrak...a je tu anestezie! A když anestetikum z membrány vystoupí, opět se stane zázrak... a pacient se probere!" 

Opouštím kongresové centrum, které se raketovou rychlostí mění a přestavuje, aby přivítalo zástupy amerických ozbrojených sil. Bannery Americké anesteziologické společnosti zmizely, po stáncích není ani stopy, dokonce i tam, kde byly přednáškové místnosti je otevřené prostranství. Uskakuji před vysokozdvižnými vozíky, které odváží zbytek zdí a naposled se ohlížím za úchvatnými šesti dny. Je středa, poledne a můj poslední den v USA se chýlí ke konci. Obloha je stále modrá a nikde ani náznak blížící se bouře Sandy. Teď se ješte dostat na letiště, nastoupit do správného letadla a vystoupit ve Vídni. Tentokrát bude let trvat "16 hodin". Zrovna, když jsem si na ten jetlag zvykla...