ČESKO-SLOVENSKÉ DIALOGY O BOLESTI

Pátek

Páteční  přednáškové  dopoledne bylo zaměřené na téma mně  ne tolik  známé, a to NEUROMODULACE. Blok byl zahájen přednáškou „Současný stav neuromodulací v ČR“ (Rokyta.R, Praha), seznamující s aktuálními daty a fakty o Centrech léčby bolesti na území ČR.    Přednáška „Míšní stimulace z farmakoekonomického hlediska“ (Lejčko, J, Machart S., Kozák J.; Plzeň, Praha) doplnila  první přednášku kompletním rozborem ekonomického dopadu indikace neuromodulačních metod v praxi. Nutno podotknout, že neuromodulační techniky jsou indikovány u nejzávažnějších bolestivých stavů, kdy již byly vyčerpány standartní metody nebo je léčba zatížena nezvladatelnými vedlejšími účinky. Vhodné jsou i v situacích, které nelze řešit chirurgickými metodami. Bohužel, jde o techniku drahou, a proto je její zavádění hodnoceno podle přísných výběrových kritérií. Ekonomický rozbor byl směrován zejména k termínům: „fail back surgery syndrome (FBSS)“ – tedy faktu, že 20-40% pacientů s diagnozou Low Back Pain, necítí po neurochirurgické operaci zlepšení. Následné  problémy FBSS  jsou dány jednak  ekonomickým faktorem ( nejdražší jsou nové  moderní lékové formy opioidů, plus drahá adjuvantní analgetika (pregabalin, gabapentin), stejně jako administrativní ( problém preskripce „P“ na receptu a neochota praktických lékařů podílet se na preskripci opioidů . Přednáška  měla  za cíl shrnout výhody neuromodulace oproti systémové farmakologické terapii u indikovaných pacientů, a představit nám takového „ideálního pacienta“ (pacient po max 2 operacích, nikdy bez bolesti po operaci, 30-50 let, bez allodynie a bez senzorického deficitu, bez poruchy motoriky, kteří mají spontánní bolesti). 

„Indikační kritéria transkraniální magnetické stimulace (rTMS)“ (Fricová J., Klírová M., Masopust V., Rokyta R.; Praha) aneb seznámení s fyzikálními fakty metody a výběrem ideálního  pacienta. Ačkoliv  jsme byli seznámeni s fyzikálními vlastnostmi jako  Faradiova indukce, magnetické pole, Tesla, změna membránového potenciálu… přesný mechanismus účinku rTMS doposud znám není! Zatímco diagnózy, pro které je rTMS využitelná již  ve studiích potvrzeny byly a můžeme říci, že: „ jde o neivazivní a bezpečnou neuromodulační metodu léčby bolesti, která potvrdila zlepšení po stimulaci u pacientů s trigeminální bolesti u termického čití, prokazatelná je i změna charakteru a snížení frekvence bolestivých atak.“  Další možné diagnozy vhodné pro indikaci rTMS jsou: neuropatická bolest, postherpetická neuralgie, talamické bolesti, low back pain, fantomová bolest, migrény a atypické orofaciální bolesti.

Další přednáška bloku  se opět vracela k termínu FBSS (Failed back surgery syndrome). „Nové neurostimulační přístupy k léčbě FBSS“ (Vrba I., Kozák J.; Praha). Přednášející upozorňoval na problematiku  smíšené, tedy nociceptivně-neuropatické bolesti u této diagnózy, a vyzdvihoval benefity jednotlivých možností neuromodulačních technik pro tuto dg. Bylo by vhodné vložit do diskuze, zdali by neuromodulace v tomto případě neměla dostat místo před reoperacemi či opioidy. Byli jsme seznámeni s jednotlivými metodami vhodnými pro tuto diagnozu a upozorněni na nezbytnost psychologického/ psychiatrického vyšetření u těchto pacientů.

S  „Okcipitální  stimulací – prvními zkušenostmi“  se s námi podělil pražský tým ( Masopust V., Nežádal T.). Metoda  by měla být vhodná zejména u diagnóz „trigemino-faciální patofyziologie“ , kam rámcově spadají  bolesti hlavy:  okcipitální neuralgie, migrény, cervikogenní bolesti hlavy a cluster headache. V těchto případech je medikace složitá, rozsáhlá a rozmanitě kombinovatelná. Pacienti s chronickou migrénou v prezentované studii  měli po terapii okcipitální stimulací velmi redukovanou či dokonce úplně vysazenou medikaci.

„Co můžeme pacientům s ICHS s refreakterní AP nabídnout?“ bylo motto pražské skupiny (Dobiáš M., Fricová J, Neužil P., Michálek P). aneb „Neuromodulace a další intervenční metody v terapii refrakterní anginy  pectoris“. Byly zde prezentovány  zkušenosti z britského „ Nation refretory Angine centre“ v Liverpoolu, která kromě standartních postupů klade velký  důraz na psychologickou péči o pacienty. Pacienti s AP  ne jenom že trpí velkými bolestmi, ale také žijí s  neustálým strachem, kdy tento stav přejde do těžkého IM. Seznámeni jsme byli s metodami: blokáda ganglia Stellata, asistovaná hrudní sympatektomie, radiofrekvenční horní hrudní sympatektomie, neuraxiální aplikace, TENS, spinal cord stimulation, SENS = subcutaneus electrical nerve stimulation. Z těchto dostupných metod jsou preferovány jednotlivé  typy dle regionu (VB, USA, Holandsko, Švédsko, Itálie)

Valenta J. Bělík Z. (Frýdek Místek, Orlová) nás seznámili s „Výhodami využití RHB lůžka po invazivních algeziologickýh operacích“   a všemi  jejími přínosy pro  pacientův návrat do běžného života (nejdůležitější a nezbytný nácvik správného držení těla, dýchání a nácvik chůze s berlemi i bez nich).

Polední  hodinový blok odbočil od  oblasti neuromodulačních technik  a  byl zaměřen na farmakoterapii bolesti.  Prezentace „Rotace opioidů – retrospektivní analýza „ (Gabrhelík T., Pieran M., Gocalová Z., Manová T.; Olomouc) si dala za cíl seznámit posluchače s příčinami selhání rotace opioidů a upozornit na  časté nežádoucí účinky  až ve 42% rotací. Závěr byl jasný: poukázat na nejednotnost v doporučených postupech a  nutnost nezbytné revize tabulek ekvivalentních dávek opioidů a vytvoření doporučených postupů.Bouřlivá diskuze potvrdila kontroverznost tohoto tématu.

Neudertová H.  (Brno) v přednášce „Význam systematické psychoterapie u pacientů s FBSS“  zdůraznila u této diagnozy význam anamnézy psycho-sociálně-ekonomických činitelů a nezbytnosti odklonit se od léčby symptomu a zaměřit se k na příčinnost. Je nutné vzít v potaz, že bazální poruchy ve vztahovosti v reagování na tělesné a fyziologické úrovni (freudovská analýza , kdy vnitřní konflikty se somatizují do těla) se nedotýkají pouze diagnosy FBSS, ale široké škály dalších psychosomatických diagnóz!!!

Gabrhelík T. (Olomouc) ve své „Duální opioidní léčbě“ otevřel téma nové a diskutabilní. Zatímco doposud kombinace slabých a silních opioidů, nebo opioidy  současně různými formami, byla považována za kombinaci nevhodnou. Tato přednáška si dala za cíl ukázat, že tato tvrzení potřebují revizi. Kombinace 2 opioidů totiž přináší unikátní farmakologický profil, s nižšími NÚ a většími léčivmi účinky a na trhu se již objevil kombinací morfin/oxycodon  nový lék MoxDuo (zahraniční trh).

Polední „hodinovka“. Satelitní sympozium firmy Astellas Pharma. Předsedající prof.R.Rokyta. QUTENZA – Lokální léčba lokalizované bolesti.Prezentace „Léčba periferní neuropatické bolesti“ (Lejčko J, Doležal T.) . Prezentace dynamická a strhující. Benefity 8% kapsaicinové léčebné náplasti (QUTENZA) jsou nesporné. Revoluční přístup k léčbě neuropatické bolesti, cesta z nekonečné kombinovatelnosti farmak aplikovaných systémově. QUTENZA  je účinná, nemá lékové interakce, nemá systémové nežádoucí účinky, zlepšuje kvalitu života a tím redukuje počet návštěv zdravotnických zařízení. Proto nutno závěrem říci, že v budoucnu lze očekávat přesun topické léčby lokalizované PNB do I.linie doporučených postupů.

 Po  mentálně náročném dopoledním programu nás, posluchače,  čekala část náročná fyzicky. Nejprve vložka sportovní – a to formou zumby. Poté hodinová prohlídka objektu jindřichohradeckého zámku  ( jedná se o národní kulturní památku od roku 1996) , která  byla jednoduše nádherná. Ne nadarmo patří  zámecký areál k nejkrásnějším a nejrozsáhlejším památkovým komplexům v ČR! Dále  následovala prohlídka dílny a expozice gobelínů,  a v podvečerních hodinách zbývala energie již jen na  příjemné posezení s přáteli s šálkem podzimního svařáku na zahřátí.

Sobota

V sobotních ranních  hodinách  zahájil sobotní blok prim.Kozák  přednáškou o lůžkové algeziologické péči v Centru léčby bolesti, jejích výhodách a možnostech, ať už se jedná o možnosti  změny denního režimu pacienta, rehabilitační péče, využití invazivních metod, psychologických postupů, či zavedení tzv.“lékových prázdnin“. Po bohaté diskuzi pokračuje prof. Opavský s Významem hodnocení bolesti a denních aktivit u pacientů s koxartrózou  nebo gonartrozou. Jak důležitá pro pacienty je strava, pohyb, redukce stresových faktorů, edukace, motivace a bonifikace nám představili dr.Vlasák v prezentaci Možnosti primární prevence v algeziologické praxi. Velký ohlas vzbudila přednáška „Mýty a realita porodní analgezie ČR: OBAAMA-CZ projekt 2012“ (Nosková P., Bláha J., Klozová R., Seidlová D., Šťourač P., Zelinková H.; Praha, Brno), která sklidila úspěch za unikátně zpracovaný projekt  (50 center, měsíční sledování, 1756 validních záznamů). Závěr ukazuje, že neuraxiální blokády jsou využity na území ČR pouze v 15% !  Nevýhodou  studie je snad pouze zkreslení výsledků  zastoupením velkých  klinik, kde je používání  neuraxiálních metod běžnou praxí, zatímco v zařízeních menšího typu můžeme najít analgetické postupy spíše obsolentní. Závěrem  sobotního programu a celého kongresu byla přednesena velmi zajímavá kazuistika „Thoracic outlet syndrome“ (Bodáková D.; Nitra).  , kdy bylo poukázáno na nedostatky edukace některých odborných lékařů, kteří neindikují základní vyšetření  (RTG krční páteře) i při navádějícím klinickém obrazu a své diagnózy stanovují pouze  metodou „per exclusionem“, a to dlouhé roky u jednoho pacienta. Po tak  krásném a edukativním dopoledni smutná tečka na závěr.

 11. hodina odbila  a ani nyní organizátoři nepochybí. Vše, stejně jako celé 3 dny, šlape jako švýcarské hodinky. Pár minut po poslední kazuistice a po 11.hodině končí XIV. ČESKO-SLOVENSKÉ DIALOGY O BOLESTI. Slavnostní  ukončení  prezidentem kongresu prof.MUDr. Rokytou, vroucné loučení   v sále a hurá domů. Hurá, vstřebávat nově nabyté informace a poslední teplé podzimní dny.

Nashledanou a zase někdy v Jindřichově Hradci !