Kurz urgentní medicíny 2012 - reportáž

Sobotní teoretická část

 Oficiálního zahájení kurzu se ujal koordinátor kurzu dr. Štourač, přivítal účastníky jménem svým i jménem prof. Mayera, děkana LF MU, pod jehož záštitou se kurz pořádá a kterého tímto omluvil, protože mu pracovní vytíženost nedovolila zúčastnit se osobně.  Mnoho zdaru nám popřáli dr. Dadák z ARK FN USA a LF MU, prof. Ševčík KARIM FN Brno a LF MU. Za ZZS kraje Vysočina náměstkyně pro LPP dr. Richterová a studenty reprezentovala prezidentka Spolku mediků Anna Janečková. Dr. Štourač předal slovo dr. Dolečkovi z KARIM FN Brno a LF MU, který byl moderátorem celé sobotní přednáškové části víkendu.

První blok přednášela dr. Richterová a uvedla přítomné studenty do problematiky urgentní medicíny a medicíny katastrof. Představila trendy vývoje oboru, organizaci zdravotnických složek a seznámila nás s platnými zákony a vyhláškami, které tuto problematiku nově vymezují. Pokračovala přednáškou o prvním kontaktu s pacientem, kde mezi jiným vysvětlila pyramidu života, standardní vyšetřovací postupy v přednemocniční péči a užívané skórovací systémy. Užitečné bylo shrnutí nejčastějších reverzibilích příčin náhlé srdeční zástavy.

Následovala přednáška dr. Havlíka, člena Letecké záchranné služby kraje Vysočina, který se s námi podělil o své znalosti a zkušenosti z oboru. Dozvěděli jsme se, že letecká záchranná služba patří mezi složky IZS. Zdravotníci, kteří létají s Leteckou záchrannou službou jsou školeni v navigačních a leteckých dovednostech a piloti záchranných vrtulníků patří mezi nejzkušenější ve své profesi. O tom, zda k případu vyjede sanitní vůz nebo bude vyslán vrtulník, rozhoduje dispečer, který přijímá zprávu z terénu, a konečné rozhodnutí o vhodnosti letu je na zodpovědnosti pilota. Vyslání letecké záchranné služby má své indikace i kontraindikace, které je vždy nezbytné pečlivě zhodnotit a podle nich se rozhodovat. Důležité je posoudit nejen stav pacientů, ale i povětrnostní a terénní podmínky. Dobrá týmová práce je v těchto případech základním kamenem úspěchu. Z důležitých informací mi už jen dovolte připomenout, abyste se jako svědci nehody ani jako lékaři nikdy nepřibližovali k vrtulníku, dokud k tomu nedostanete pokyn od posádky.

Následovala velmi zajímavá přednáška Polytrauma v PNP a NP v podání dr. Koutného ze ZZS kraje Vysočina. Na úvod zazněl autentický záznam hovoru z tísňové linky pro přiblížení závažnosti situace. Poté jsme se seznámili s celým algoritmem poskytnutí adekvátní první pomoci při nehodě. Zazněli i definice pojmů polytrauma a sdružené poranění. Podstatná část příspěvku byla věnována zhodnocení vitálních parametrů a diferenciální diagnostice selhání některé z životních funkcí. V závěru byli posluchači seznámeni se specifiky a možnostmi třídění pacientů při hromadných neštěstích, systémy TRIAGE a START, které jsou nejčastěji užívanými kritérii pro určení priorit selekce zraněných. Dr. Doleček rozšířil přednášku o problematiku popálenin, protože zejména u dětí má hodnocení rozsahu zásadní význam o směřování pacienta.

Po obědě jsme pokračovali přednáškou prim. Dolečka na téma KPR dle guidelines 2010, která shrnuje novinky KPR pro dospělé. Důraz byl kladen na nepřerušované pokračování srdeční masáže, nutnost časné defibrilace a časově limitovanou smysluplnost top-less KPR. Byly probrány hlavní zásady defibrilace. Dle nových doporučení není kladen důraz na časnou OTI, pokud resuscitující není zběhlý v zajišťování cest dýchacích tímto způsobem, je vhodné užít LM, eventuelně ventilaci ambuvakem. Byly probrány změny v indikacích farmak užívaných při KPR. Při neúspěchu zajišťování i.v. vstupu je doporučeno užití intraoseálního přístupu, intratracheální aplikace již není doporučována pro variabilitu vstřebávání a nutnost užívání velkých ředících objemů farmak aplikovaných intratracheálně.

Na řadu přišlo téma Neodkladná resuscitace u dětí v podání doc. Fedory z KDAR FN Brno a LF MU. Resuscitace dětí má svá specifika, se kterými by měl být každý lékař alespoň rámcově seznámen. Zásadním rozdílem oproti dospělým je příčina vzniku oběhové zástavy u dětí, která je ve většině případů sekundární a následuje po zástavě dechu. Proto u dětí nejprve alespoň minutu resuscitujeme a až poté voláme pomoc. U dětí platí, že v případě jednoho zachránce provádíme KPR v poměru 30:2, pokud je zachránců 2 a více, potom je správný poměr 15:2 s frekvencí 100/min. Rozšířená neodkladná resuscitace je již v rukou odborníků a zaměřuje se na zajištění dostatečné ventilace, zajištění žilního popřípadě intraoseálního přístupu, eventuální použití defibrilátoru a aplikaci příslušných farmak. Těmi nejvíce jmenovanými jsou adrenalin a amiodaron. Naučili jsme se i dávkování těchto farmak, které se zásadně liší od dospělých. Dozvěděli jsme se také, jak řešit obstrukci dýchacích cest u dětí.

Dr. Kubalová ze ZZS Vysočina se ve své přednášce věnovala tématu Hypotermie akcidentální, léčebná v PNP/NP. V úvodu byla zmíněna historie akcidentální hypotermie, definice pojmu, příčiny hypotermie a mechanizmus vzniku. Důležitý je také vliv proudění na pocitovou teplotu, tzv. wind-chill. Užitečnou klasifikaci pacienta v hypotermii přináší Swiss staging system REGA, který se řídí klinickými známkami jako je třes, vědomí a životní funkce. Při záchraně podchlazeného pacienta musíme pamatovat na několik zásad: fyzická námaha teplotu nezvedne, takže hýbat s ním budeme pouze minimálně; zabezpečíme dokonalou izolaci těla zabalením do pokrývek a folií; aktivní ohřev teplou infúzí, výplachem žaludku, chemickými balíčky. Nejdůležitějším poselstvím, které zaznělo je věta „No one is dead until warm and dead“, tj. neukončit resuscitaci, dřív než je ohřevem dosažena normální teplota. Druhá polovina přednášky byla věnovaná hypotermii terapeutické, která uzavřela toto sdělení.

Velice užitečná byla i následující přednáška dr. Kubalové. Seznámila v ní studenty s možnostmi zajišťování cest dýchacích s i bez pomůcek a zdůraznila, že je především důležité pravidelně nacvičovat užívání těchto pomůcek a mít v záloze vždy zkušenosti se zaváděním alespoň jedné další pomůcky, když pomůcka první volby selže. Také jsem byli seznámeni s několika studiemi, které srovnávali zavádění OTI a laryngeální masku. Dále se věnovala výhodám a nevýhodám jednotlivých přímých a nepřímých vstupů do cévního řečiště. Po jejím sdělení již nikdo nepochybuje, že metodou volby, když selže periferní i.v. vstup, je v emergetní situaci přístup intraoseální. Je to metoda rychlá, vyznačující se minimem komplikací, a proto se teší stále větší a větší oblibě.

O problematice úrazů maxilofaciální oblasti pohovořil v přehledném sdělení dr. Peřina z Kliniky ústní, čelistní a obličejové chirurgie FN Brno a LF MU. Použité fotografie potvrdily, že odůvodněně jsou tyto úrazy emocionálně špatně snášené a často dochází přehlédnutí dalších zranění. Je třeba pamatovat, že izolované poškození obličeje nevede k rozvoji šokového stavu, proto při jeho přítomnosti je důležité pátrat po dalším trauma. Opatrná manipulace s postiženým je také na místě, jelikož 10% poranění obličeje je spojeno s úrazem krční páteře a pacienta s úrazem obličeje významně ohrožuje riziko asfyxie (zuby, rovnátka, zubní náhrady, uvolněné tkáně). Jako poslední důležitou zásadu při úrazů zubů pan doktor uvedl nutnost transportu „vyražených“ zubů ve vlhkém prostředí, nejlépe speciálním médiu, na místo ošetření spolu s pacientem.

Závěrečná přednáška prim. Dr. Dolečka byla věnována důležitému tématu Intoxikace. Bylo zmíněno, že intoxikace jsou nejčastější příčinou netraumatických komat a z 80% jsou způsobeny léky. Vždy je potřeba snažit se na místě zajistit léky, rostliny či zvířata, které mohly být příčinou otravy. Každá intoxikace je jednoznačně indikovaná k hospitalizaci. Bylo nám sděleno, v jakých případech je vhodný výplach žaludku, použití aktivního uhlí, specifického antidota i jiných metod. V případě nutnosti poskytnutí první pomoci u intoxikovaného člověka jsou k dispozici telefonní čísla 224 919 293 a 224 915 402, kde jsou Vám odborníci schopni poskytnout jak rady ohledně druhu intoxikace, tak poradit při poskytování první pomoci. Užitečným zdrojem na internetu je toxnet.nlm.nih.gov.

Nedělní prakticá část

V neděli měli studenti možnost praktického nácviku mnoha situací, technik či pomůcek pod vedením zkušených lektorů na deseti stanovištích. Dětská KPR pod vedením dr. Košuta z KDAR FN brno a LF MU, Sanitní vůz (poranění páteře) pod taktovkou dr. Štoudka z KARIM FN Brno a LF MU a záchranáři ZZS kraje Vysočina, Vyproštění z vozidla pod vedením dr. Zuchové z ARK FN USA a LF MU, Zajištění vstupu do cévního řečiště v podání dr. Kubalové ze ZZS kraje Vysočina, Vodní záchrana (BLS+AED) pod vedením dr. Balákové z KARIM FN Brno a záchranáři z VZS Nové Mlýny, AKUTNE.CZ - soutěžní stanoviště "opilý rytmus" pod vedením dr. Gretze z ARO Halvíčkův Brod, Difficult airway management - obtížné zabezpečení dýchacích cest ve scénáři cannot ventilate cannot intubate samozřejmě jak jinak než s dr. Pelikánem z ARK FN Brno a LF MU, Roztomilý dědeček (arytmie, elektroimpulsoterapie) pod vedením dr. Šulaje z KAIM v Martinu (SK), Pokročilý simulátor METI pod vedením prim. Dolečka z OUP KARIM FN Brno a LF MU a v neposlední řadě BLS - počítačově vyhodnocená pod vedením dr. Ťoukálkové z KARIM FN Brno.

Jedním z prakticky zaměřených stanovišť bylo, jak jsme již zmínili také stanoviště soutěžní, kde byli studenti rozděleni do 3-4 členných skupin. Studenti jsou posádkou RLP a reagují na výzvu ZOS: starší žena - pád na zem s rozbitou hlavou. Při vhodném vyšetření studenti zjistí, že příčinou stavu není opilost (žena se vracela z hospody), ale komorová tachykardie se synkopou. Cílem je tedy důkladně pacientku vyšetřit, nenechat se svést k bagatelizaci stavu (jde ,,jen o opilce") a zaléčení arytmie. S touto úlohou se nejlépe vypořádl tým tří studentek: Zelenková Tereza, Kolbertová Alice a Ujhelyiová Silvia, kterým touto cestou ještě jednou gratulujeme.

Kurz urgentní medicíny 2012 letos opět proběhl s obrovským úspěchem zúčastněných. Rádi bychom touto cestou poděkovali za materiální podporu letošního kurzu těmto společnostem: