Reportáž z III. konference AKUTNE.CZ

Dnes, dne 18. Listopadu, jednoho z pochmurných podzimních pátečních odpolední, jsme měli příležitost účastnit se jedinečné přednášky jedné ze špiček evropské anesteziologie, zejména v oblasti léčby pooperační bolesti. Jenom taková malá ochutnávka toho, co uslyšíme již následující den na III.konferenci Akutně.cz !
Švédký profesor Naridner Rawal, MD, Phd z domovské University Hospital, Örobro, hostující na mnoha jiných světových univerzitách, věnoval jednu ze svých přednášek právě nám, studentům LF MU v Brně a lékařům z oboru anesteziologie a intenzivní péče.

Po úvodním slově prof. Ševčíka, který nepozapomněl snad na žádné z dosavadních ocenění a titulů hostujícího profesora, přišlo na řadu hlavní téma, a to management pooperační bolesti. Profesor indického původu, s bohatou prošedivělou kšticí, působící již 30 let ve Švédsku i v USA, na začátku projevu k pobavení všech zúčastněných zdůraznil, že zatímco na své kšici už houževnatě zapracoval a nyní je již „blond“, na modrých očích stále nepřetržitě pracuje … Zatímco na získání svých modrých duhovek doposud pracuje prof.Rawal bez efektu, systém organizace APS (Acute pain service) ne jenom ve švédských nemocnicích zdokonaluje velmi efektivně celou svou dosavadní kariéru.

Ze statistiky vyplývajcí jsou alarmující data, kdy až 50% pacientů trpí „středně krutou“ pooperační bolesti. A to i přesto, že za posledních 20 let byly v algesiologii a regionálních technikách udělány velké pokroky! Celý problém je navíc komplikován ambulantní chirurgií, kdy dokonce až 30% trpí krutou bolestí prvních 24hodin, 20% pacientů ještě celý týden po zákroku. Největší problém je spatřován v organizaci péče o tyto pacienty. Prof.Rawal však zdůraznil jednoduchost organizace, založené na lepším rozvrstvení kompetencí mezi ošetřující personál. Tento systém je založen zejména na kontinuálním vzdělávání sester, a to jednak specializovaných „Acute pain nurses“ , ale také postupné vzdělávání sester oborových, a také pečlivé vedení dokumentace! Ideální je myšlenka, která již v domovské švédské nemocnici funguje zhruba 20 let, kdy základní algesiologická péče je svěřena do rukou těchto „Acute pain Nurses“ (APN), následující přesných lékařských ordinací, a jsou supervizovány anesteziology. Nezbytné pro bezpečnost tohoto systému je však pečlivá dokumentace, a to zejména vyjádření jedné maximální dávky analgetika, maximální počet opakování aplikace, maximální denní dávka, atd. … Lékař – algesiolog je volán k pacientovi až v případě komplikací. Zajímavá je také informace, že dávkování do epidurálního katetru dle ordinací je ve Švédsku povoleno také porodním asistentkám !!!

Tento systém, který na jeho pracovišti funguje již 20 let a je neustále zdokonalován, prof.Rawal hodnotí jako méně nákladný a hlavně povšechnější, tedy zahrnující všechny pacienty trpící pooperační bolestí. Smutné na celém problému dle profesora Rawala je, že výsledná data v rámci terapie pooperační bolesti se mezi roky 1995 a 2003 téměř nemění!! Stále totiž chybí vzdělávací programy, chybí správné vedení dokumentace, chybí feedback od pacientů (skorovací systémy) , nespolupráce chirurgů a anesteziologů, a dále neexistenci přesných guidelines pro jednotlivé operační zákroky a postupy („evident based guidelines of specific surgery proceedures“).

Závěrem své hodinové přednášky tedy prof. Rawal shrunul poznatky a výdobytky jeho švédského pracoviště . Jedná se o systém algesiologů, kteří supervizují specializovanou „Acute pain“ sestru, dále reprezentant daného chirurgického oddělení + algesiologická sestra noční/ denní směny. Tento tým se setkává v pravidelných tříměsíčních intervalech k řešení aktuálních problémů. „Acute pain“ sestra denně obchází všechna chirurgická oddělení,denně eddukuje sestry jednotlivých oddělení („bed-side edducation“) , vychytává také technické problémy (PCA, epidurální katetry) a svého supervizora informuje až v případě nutnosti překročení její kompetence. Nezbytné v managementu pooperační bolesti prof. Rawal také zdůrazňuje důkladné seznámení pacienta s jeho možnostmi a to cestou eddukačních video záznamů + vypracovaných brožur.

A co je tedy našim cílem? Jednoznačně spokojený pacient bez bolesti, schopný adekvátní fyzioterapie, která ke komplexní léčbě také patří. Naše cesta je ale i přes všechny dostavadní možnosti PCA (pacient controled analgesia) , možnostech regionální anestezie i spektra farmak ještě dlouhá. Jak však prof. Rawal poznamenal, není to žádné „rocket science“. Nejtěžší je celý systém „Acute pain service“ a „Acute pain nurse" začít, zaběhnout, a pak už to jde ….

 

Páteční přednáška vzácného hosta představovala ochutnávku před hlavním děním, které se konalo v sobotu:

V kalendáři datum 19.11.2011, hodinové ručičky ukazují čas 8:00 a dlouho očekávaná III. konference AKUTNE.CZ právě začíná. Slavnostního přivítání se jako vždy s nonšalancí jemu vlastní ujal dr. Petr Štourač. Slovo předal prof. Pavlu Ševčíkovi, který představil čestné hosty: ředitele FN Brno dr. Romana Krause, viceprezidenta ČLK dr. Zdeňka Mrozka, předsedu pro ČLK Brno-město dr. Jiřího Macha. Po krátkém představení každého z čestných hostů řekla pár slov dr. Eva Chvílová, která se letos v létě zúčastnila projektu Czech hospital in Pakistan. Tento projekt je organizován patronkou Nadačního fondu AKUTNE.CZ, dr. Dinou Štěrbovou. Kontrast mezi podmínkami práce lékaře v této oblasti ve srovnání se střední Evropou jistě netřeba zmiňovat.

Blok I, 8.30 - 9.45

Blok odborných přednášek týkajících se intenzívní starostlivosti zahájil dr. Kula svým příspěvkem pojednávajícím o nezbytnosti zkracování antimikrobiální léčby. Svůj názor podpořil několika pádnými argumenty, jako je například snížení incidence mykotických infekcí, neadekvátní antibiotické terapie, či potencionální zkrácení doby trvání MODS. V neposlední řadě uvedl také redukci finančních prostředků léčby. Také upozornil na skutečnost, že zánětlivá reakce organismu odráží nejen eradikaci mikrobiálního agens, ale rovněž i reparaci již sterilního tkaniva.

Jako další vystoupil v rámci bloku intenzivní medicíny dr. Bronislav Stibor (Baden bei Wien, Rakousko) s přednáškou o syndromu ARDS. Stručným a srozumitelným projevem zaujal jak přítomné mediky, tak i lékaře z oboru. Téma rozdělil do tří částí – obecné shrnutí faktů o ARDS, léčba a přístup k resuscitaci. Důraz byl kladen zejména na prevenci ARDS, dále extrakorporální eliminaci oxidu uhličitého v průběhu léčby, pronační polohu a správné nastavení ventilátorů.

Jako poslední v rámci bloku intenzivní medicíny vystoupil dr. Martin Slezák z Brna s přednáškou Novinky v KPR dle guidelines 2010. Zaměřil se především na otázky zajištění umělé plicní ventilace v resuscitační péči. Velmi poutavě seznámil posluchače s její historií. Upozornil na fakt, že pouze v jedné pětině případů srdeční zástavy je poskytnuta adekvátní pomoc, což je způsobeno především složitostí postupů KPR pro laickou veřejnost. Představil výsledky několika studií zaměřených na porovnání výstupů kompletní KPR s umělou plicní ventilací a bez ní. Závěrem podtrhl, že provádění KPR bez umělé plicní ventilace je rezervováno především pro laickou veřejnost.

Blok II, 10.10 – 11.25

Po krátké přestávce s výborným občerstvením se sál opět naplnil v očekávání dalšího přísunu informací. Před námi byl blok věnující se problematice bolesti. Prof. Rawal, velice vzácný čestný host, působící toho času v University Hospital in Örebro ve Švédsku, vystoupil s tématem Strategies to prevent progression of acute pain to chronic pain. Chronická bolest a její management se v poslední době dostává do popředí zájmu mnoha odborníků. Důležitým určujícím faktorem rozvoje chronických bolestí u pacientů po operaci je prožitek intenzivní bolesti v brzkém pooperačním období. Prof. Rawal zdůraznil nutnost mezioborového přístupu při jejím zvládání. Udává se, že u 10-50 % pacientů s akutní bolestí dojde následně k rozvoji bolesti chronické. Tento problém je závažný a proto je potřeba do budoucna hledat ty nejefektivnější cesty k jejímu řešení, i když, jak prof. Rawal naznačuje, tato dlouhá cesta je ještě před námi.

Ryze aktuální téma paliativní léčby bolesti dále představil prof. Ševčík z FN Brno. Nejprve velmi přínosně pro mediky i mladé lékaře vysvětlil a shrnul jednotlivé formy bolesti tak, jak jsou uvedeny v učebnicích neurologie. Zdůraznil využití opioidů v léčbě chronické a průlomové bolesti, jejich účinek od periferních nervových zakončení až k mozkové kůře a také jejich bezpečnost při správném dávkování. Zajímavým faktem je, že v České republice připadá na 1 praktického lékaře 1,53 pacienta na silném opioidu. Přesto recepty s modrým pruhem má pouze 35 % praktiků. Tato skutečnost spolu s opioidofobii brání adekvátní léčbě chronické bolesti trpících pacientů.

Blok bolesti ukončil  dr. Gabrhelík zajímavou přednáškou o intervenčních postupech v léčbě bolesti. V stručnosti představil jednotlivé intervenční metody. Ve výkladu se zaměřil na radiofrekvenční metody, především jejich indikace a způsob provedení. Závěrem zdůraznil důležitost multidisciplinární starostlivosti. Zároveň vyzdvihl, že včas indikovaná intervence může zabránit přechodu akutní bolesti do chronické.

Blok III, 12.30 – 13.45

Úvodní přednáška třetího přednáškového bloku je tradičně precizně zpracovaná přednáška primářky dr. Seidlové z  FN Brno, tentokráte na téma Anestezie  u  extrémních obézních pacientů. Obezita, nyní chápána ve světovém měřítku jako globální epidemie, nespadá, jak bychom předpokládali, pouze na americký kontinent. Ve statistických analýzách ČR patří dokonce na 3. místo v mužském a na 5. místo v ženském žebříčku výše BMI její populace – čímž předčíme i severoamerickou populaci. Proto i pro nás se stává nezanedbatelným problémem. Z anesteziologického hlediska je nezbytné vědět, že extrémně obézní pacient patří do klasifikace ASA III! Proto do komplexní perioperační péče spadá zejména návštěva anesteziologické ambulance, zajištění adekvátních transportních mechanismů, zajištění adekvátní péče na pooperačních jednotkách a nezbytné je uvážit farmakodynamické rozdíly lipofilních a hydrofilních anestetik a analgetik. Proto je důležité nebrat obézní pacienty na lehkou váhu.

Jako druhý v anesteziologickém bloku vystoupil dr. Křikava s problematikou anestezie u hrudních výkonů. Představil nám guidelines pro předoperační vyšetření ERS a ESTS a algoritmus pro stanovaní plicních funkcí před resekčním výkonem. Důraz se klade na spirometrii a analýzu krevních plynů a také na spiroergometrii. Dále se věnoval možnostem oddělené ventilace a zmínil všechny výhody i nevýhody dvojluminálních kanyl i bronchiálních blokátorů. Biluminální kanyly umožňují lepší kolaps plíce, ale častěji dráždí bronchus a způsobují poranění dýchacích cest, bronchiální blokátory jsou gracilnější a poranění způsobují minimálně a mohou se použít k selektivní lobární blokádě i s tracheostomií, zato je nutné je zavést pod fibrooptickou kontrolou a větší je i jejich cena. Nicméně 1:0 pro blokátory. Dalším specifikem v anestezii u hrudních výkonů je hypoxémie a vznikající arterio-venózní zkrat. Dr. Křikava zmínil zejména používání protektivní ventilace (4-6 ml/kg, PEEP), nové polohy při thorakoskopiích (na zádech, na břiše) a použití tlakově řízené ventilace. Na závěr uvedl skutečnost, která zde již zazněla, a to, že thorakotomické výkony mají výrazný podíl na chronifikaci bolesti (operační rána i shoulder pain po poloze na boku), a předestřel spektrum možností analgezie od hrudní epidurální blokády přes paravertebrální po interkostální blok a pokud tyto možné nejsou, také vhodnost PCA podávání opioidů.

V poslední přednášce bloku anestezie nás profesor Gál vtáhl do problematiky anestezie u mozkových aneuryzmat. Mozková aneuryzmata jsou poměrně zákeřným onemocněním s prevalencí 2-5%, jejich morbidita a mortalita se s vývojem medicíny dramaticky nemění a přežití významně závisí na celkovém stavu pacienta po atace krvácení. Seznámili jsme se s příznaky ruptury mozkového aneuryzma, diagnostickými a terapeutickými postupy a nutností správného časování operačního výkonu dle skóre Hunta a Hesse. Po předoperační optimalizaci pacienta vedeme anestezii dle zásad neuroanestezie, nezapomínáme na minimální toleranci mozku pacienta k hypoxicko-ischemickému poškození, existující autoregulaci mozkového průtoku v rozmezí MAP 50-150, proto volíme co nejcitlivější úvod i vyvedení z anestezie. Snažíme se o farmakologickou prevenci vazospazmů, antikonvulzivní terapii zařazujeme dle potřeby. K prevenci zvýšení ICP lze použít mesocain, beta blokátory nebo prohloubení anestezie. Peroperačně je užitečná monitorace saturace z žilní krve v jugulárním bulbu či monitorace oxygenace mozkové tkáně. Ke zmenšení objemu mozkové tkáně používáme infuzi manitolu nebo drenáž SAK, jen opatrně přistupujeme k hyperventilaci. Řízená hypotenze je postup stále ještě užívaný, i když lze pozorovat od něj určitý ústup. 

Blok IV, 14.10 – 15.25

Sekci  Airway Management uvedl dr. Karel Pelikán tradičně poznámkou o svatém Blažejovi, přehledem různých úrovní zabezpečení dýchacích cest a postupu při neočekávaně obtížné intubaci.  Přednáška byla doplněna početnou videodokumentací, např. dokumentací obtížné ventilace obličejovou maskou a zavedení různých typů laryngálních masek. Kupříkladu laryngeální masku Fastrach označil za ,,blbuvzdornou“ a podpořil publikum v používání alternativních metod zajištění dýchacích cest.  Upozorněním na možnost BACT - bougie aided coniotomy uvedl svého hosta dr. Michala Otáhala z Prahy. Ten navázal přehledem výhod a nevýhod koniopunkce a představením různých koniopunkčních setů. Za použití četných videí z nich vyzdvihl zejména Minitrach, kterou považuje za stresuvzdornou a rychlou. Odkázal i na příslušnou literaturu pojednávající o BACT a pozval publikum do sekty BACTistů .

Druhá přednáška bloku, které se ujal Mgr. Vácha, pojednávala o bolesti z několika hledisek. Bolest jako subjektivní a těžko měřitelná, složená jednak z vjemů pocházejících z nociceptorů, jednak i z psychického stavu. Pár vět bylo věnováno etymologii nemoci i zdraví. Bylo pojednáno o bolesti jako o určujícím faktoru smyslu života dle filosofických směrů hedonismu a utilitarismu. Zmíněny byly tři velké etické otázky 2. pol. 20. st.. Vedle otázky eutanázie byla nastolena i další složitá otázka dystanázie.  Filosof Peter Singer definuje pomocí bolesti osobu. Kdo cítí bolest, trpí, je osobou. Také rozdělil bolest na fyzickou, emocionální, sociální a spirituální. Zmíněna byla odlišnost mezi bolestí a utrpením. Následovalo zamyšlení nad pohledem na život a smrt ve filosofiích Východu a Západu. Poslední minuty byly věnovány pojmu qualia.

Třešničkou na dortu byla přednáška dr. Filipa Křepelky o právním postavení lékaře. V úvodu zhodnotil stav právní legislativy v ČR a její společenský vývoj. Připustil nedostatky právního systému, především jeho chaotickou právotvorbu a nedostatečné zohlednění skutečných problémů. Aktuální období charakterizoval jako období zásadní změny – místo Zákona o péči o zdraví lidu vstoupí v platnost nový Zákon o zdravotních službách a jejich poskytování a také Zákon o specifických zdravotních službách a Zákon o zdravotní záchranné službě. Zbytek přednášky dr. Křepelka věnoval rozboru soudních sporů, které otřásly veřejným míněním i zdravotnickým právem posledních měsíců. Nebylo překvapením, že konec tohoto příspěvku rozpoutal bouřlivou diskuzi.

Slavnostní poděkování organizátorům a pozvání na IV. konferenci AKUTNE.CZ následované bouřlivými ovacemi publika neznamenalo ukončení dnešní konference, ale pouze začátek její druhé části: workshopové sekce. Ve třech kurzech se mohli účastnící procvičit v použití ultrazvuku pro anestezii, difficult airway management nebo řešení komplikovaných urgentních stavů na simulátoru METI.

Ten pravý závěr konference proběhl na afterparty v Aloha baru v centru města, kde za doprovodu skvělé hudby, jídla a pití vytrvali někteří až do brzkých ranních hodin.

 

Platinový partner

Ostatní partneři

              

Partneři on-line přenosu

 

 

Na viděnou na IV. konferenci AKUTNE.CZ dne 17.11.2012 V Brně se těší tým AKUTNE.CZ