Kurz urgentní medicíny 2011- reportáž

Konečně nadešlo sobotní ráno a dlouho očekávaný a pečlivě připravovaný Kurz urgentní medicíny 2011 může začít.  A že byl netrpělivě očekávaný, to naznačovali nadšení studenti - účastníci kurzu, kteří se začali shromažďovat dlouho před zahájením registrace. Již samotný pobyt poblíž registračního stolku naznačil, že kurz bude urgetní od počátku, kolaps mladé ženy byl adekvátně řešen. Oficiálního zahájení kurzu se ujal koordinátor kurzu dr. Štourač, přivítal účastníky jménem svým i jménem prof. Mayera, děkana LF MU, pod záštitou kterého se kurz pořádá a kterého tímto omluvil, protože se pro zahraniční služební povinnosti nemůže účastnit osobně. Slovo předal dr. Dolečkovi z KARIM LF MU, odbornému garantovi teoretické části, který vyřídil pozdravy od prof. Ševčíka a prof. Gála s přáním, aby byl kurz pro všechny přínosem. Dr. Dadák z ARK LF MU, odborný garant praktické části, popřál, aby kurz pomohl obnovit vědomosti teoretické, poodhalil taje urgentní medicíny a srdečně pozdravil i jménem přednosty ARK, doc. Šrámka a přednosty KDAR LF MU doc. Fedory. Za ZZS kraje Vysočina pozdravila studenty náměstkyně pro LPP dr. Richterová. Hlas mediků, který volal po zorganizování KUM, reprezentoval prezident Spolku mediků Andrej Černý. Poděkoval LF MU za podporu a Nadačnímu fondu AKUTNĚ.CZ za organizační záštitu.

Dr. Richterová záhy uvedla přítomné studenty do problematiky urgentní medicíny a medicíny katastrof, představila trendy vývoje oboru a pokračovala přednáškou o prvním kontaktu s pacientem, kde mezi jiným vysvětlila pyramidu života, standardní vyšetřovací postupy v přednemocniční péči a užívané skórovací systémy.

Následně se s námi o své znalosti a zkušenosti podělil Dr. Havlík, člen Letecké záchranné služby kraje Vysočina. Shrnout vše, o čem bylo hovořeno, by bylo vskutku nad rámec tohoto sdělení. Proto mi dovolte jen toto krátké shrnutí. Letecká záchranná služba patří mezi složky IZS. Zdravotníci, kteří létají s Leteckou záchrannou službou jsou školeni v navigačních a leteckých dovednostech a piloti záchranných vrtulníků patří mezi nejzkušenější ve své profesi. O tom, zda k případu vyjede sanitní vůz nebo bude vyslán vrtulník rozhoduje dispečer, který přijímá zprávu z terénu a konečné rozhodnutí o vhodnosti letu je na zodpovědnosti pilota. Vyslání letecké záchranné služby má své indikace i kontraindikace, které je vždy nezbytné pečlivě zhodnotit a podle nich se rozhodovat. Důležité je posoudit nejen stav pacientů, ale i povětrnostní a terénní podmínky. Dobrá týmová práce je v těchto případě základním kamenem úspěchu. Z důležitých informací mi už jen dovolte připomenout, aby jste se jako svědci nehody ani jako lékaři nikdy nepřibližovali k vrtulníku, dokud k tomu nedostanete pokyn od posádky. Přistávající i vzlétající vrtulník je jistě lepší obdivovat z bezpečné vzdálenosti.

Krátká přestávka poskytla čas k občerstvení ale i procvičení první pomoci. Účastníci kurzu měli příležitost se setkat s křečujícím pacientem, ve skutečnosti figurantem, který předstíral epileptický záchvat. Následovala zajímavá a velmi obsáhlá přednáška Polytrauma v PNP a NP v podání dr. Koutného ze ZZS kraje Vysočina. Na úvod zazněl autentický záznam hovoru z tísňové linky pro přiblížení závažnosti situace. Poté si všichni přítomní v sále měli možnost  prohlédnout celý algoritmus poskytnutí adekvátní první pomoci při nehodě. Přednášející nastínil možnost navigace na místo neštěstí, vyzdvihl důležitost zhodnocení místa s důrazem na vlastní bezpečnost, metody vyproštění zaklíněných pacientů z automobilových vozidel. Nejdelší část příspěvku byla věnována zhodnocení vitálních parametrů a diferenciální diagnostice selhání některé z životních funkcí. V závěru seznámil posluchače se specifiky a možnostmi třídění pacientů při hromadných neštěstích, systémy TRIAGE a START, které jsou nejčastěji užívanými kritérii pro určení priorit selekce zraněných.

Posíleni obědem se vracíme do přednáškového sálu, kde začína blok věnovaný KPR v podaní prim. Dolečka, který shrnuje novinky KPR pro dospělé dle guidelines 2010. Kladl důraz na nepřerušování srdeční masáže, nutnost časné defibrilace a časově limitovanou smysluplnost top-less KPR. K časné dostupnosti defibrilace přispívá rovněž skutečnost, že AED možno použít od 1 roku věku. Dle nových doporučení není kladen důraz na časnou OTI, pokud resuscitující není sběhlý v zajisťování cest dýchacích tímto způsobem, je vhodné užít LM, event. ventilaci ambuvakem. Dále již není doporučováno užití atropinu v jiné indikaci než u hemodynamicky významné bradykardie. Rovnež bikarbonát má jenom striktní indikace: intoxikaci TCA a hyperkalémii. Při neúspěchu zajišťování i.v. vstupu je doporučeno užití intraoseálního přístupu, intratracheální aplikace není doporučována pro variabilitu vstřebávání a nutnost užívání velkých ředících objemů farmak aplikovaných intratracheálně.

S přibývajícím časem přibývá také na závažnosti probíraných témat. Na řadu přišla problematika Neodkladné resuscitace u dětí v podání doc. Fedory z KDAR FN Brno. Děti nejsou zmenšení dospělí, a proto i jejich resuscitace má svá specifika, se kterými by měl být každý lékař alespoň rámcově seznámen. Přednáška byla rozdělena na část pojednávající o neodkladné resuscitaci u dětí jako takové a na část zaměřenou na rozšířenou neodkladnou resuscitaci. Základním a rozhodujícím rozdílem oproti dospělým je příčina vzniku oběhové zástavy u dětí, která je ve většině případů sekundární a následuje po zástavě dechu. Proto u dětí nejprve alespoň minutu resuscitujeme a až poté voláme pomoc. U dětí platí, že v případě jednoho zachránce provádíme KPR v poměru 30:2, pokud je zachránců 2 a více potom je správný poměr 15:2 s frekvencí 100/min. Rozšířená neodkladná resuscitace je již v rukou odborníků a zaměřuje se na zajištění dostatečné ventilace, zajištění žilního popřípadě intraoseálního přístupu, eventuální použití defibrilátoru při asystolii či fibrilaci komor a aplikaci příslušných farmak. Těmi nejvíce jmenovanými jsou adrenalin, amiodaron a samozřejmě nezapomínejme na dostatečnou hydrataci, při čemž byla zmíněna výhoda podání isotonických krystaloidů. Důležitým milníkem v resuscitaci, a to nejen dětí se zdá být časový interval 10s, což je doba, po kterou musí lékař zhodnotit situaci a provést potřebné kroky. Pro ty , kdo mají hlubší zájem o tuto problematiku, všechna potřebná doporučení můžete nalézt na www.erc.edu.

Další bod programu přinesl do přednáškové sály „outdoorovou“ tématiku akcidentální hypotermie. Ve výborné a přehledné prezentaci o ní pohovořila dr.Kubalová ze ZZS Vysočina. Jako kritickou teplotu uvedla 29°C, kdy selhává regulace hypotalamem a dochází k zástavě oběhu. Důležitý je také vliv proudění na pocitovou teplotu, tzv. wind-chill. Užitečnou klasifikaci pacienta v hypotermii prináší Swiss staging system REGA, který se řídí klinickými známkami jako je třes, vědomí a životní funkce. Vychází z praktických zkušeností, které mají ve Švýcarsku zejména s alpskými turisty a horolezci. Poslední stádium ireverzibilní hypotermie nastává po více než 35minutách, kdy je teplota jádra nižší než 15°C, při resuscitaci již nelze stlačit hrudník, dochází k asystolii a draslík v plazmě stoupne nad 12mmol/l. Při záchraně podchlazeného pacienta musíme pamatovat na několik zásad: fyzická námaha teplotu nezvedne, takže hýbat s ním budeme pouze minimálně; zabezpečíme dokonalou izolaci těla zabalením do pokrývek a folií; aktivní ohřev teplou infúzí, výplachem žaludku, chemickými balíčky. Nejdůležitějším poselstvím, které zaznělo je věta „No one is dead until warm and dead“, tj. neukončit resuscitaci, dřív než je ohřevem dosažena normální teplota. Závěrem paní doktorka věnovala čas ochranným pomůckám, které zvýší šanci na přežití v lavině (lavinový vyhledavač, avalung, ABS systém a přilba). Samozřejmě téma hypotermie by nebylo kompletní bez terapeutické hypotermie, která uzavřela toto informacemi nabité sdělení.

Prakticky v žádné urgentní situaci se nevyhneme nutnosti zajistit dýchací cesty a vstup do cévního řečiště. Velice užitečná byla proto následující přednáška dr. Kubalové. Seznámila v ní studenty s možnostemi zajišťování cest dýchacích s i bez pomůcek a zdůraznila, že je především důležité pravidelne nacvičovat užívání těchto pomůcek a mít v záloze vždycky skušenosti se zaváděním alespoň jedné další pomůcky, když pomůcka první volby selhá. Dále se věnovala výhodám a nevýhodám jednotlivých přímých a nepřímých vstupů do cévního řečiště. Po jejím sdělení již nikto nepochybuje, že metodou druhé volby, když selhá periferní i.v. vstup, je v emergetní situaci přístup intraoseální. Je to metoda rychlá, vyznačující se minimem komplikací, a proto se teší stále větší a větší oblibě.

V urgentní medicíně máme šanci se setkat i s různě závažnými úrazy maxilofaciální oblasti, proto o této problematice pohovořil v přehledném sdělení dr.Peřina z Kliniky ústní, čelistní a obličejové chirurgie FN Brno. Použité fotografie potvrdily, že odůvodněně jsou tyto úrazy emocionálně špatně snášené a často dochází přehlédnutí dalších zranění. Izolované poškození obličeje ale nevede k rozvoji šokového stavu, proto při jeho přítomnosti je důležité pátrat po dalším trauma. Opatrná manipulace k postiženým je také na místě, jelikož 10% poranění obličeje je spojeno s úrazem krční páteře a pacienta s úrazem obličeje významně ohrožuje riziko asfyxie (zuby, rovnátka, zubní náhrady, uvolněné tkáně). Jako poslední důležitou zásadu při úrazů zubů pan doktor uvedl nutnost transportu „vyražených“ zubů ve vlhkém prostředí, nejlépe speciálním médiu, na místo ošetření spolu s pacientem.

Velice důstojnou tečkou za dnešní teoretickou částí byla přednáška prim. Dr. Dolečka z KARIM FN Brno Intoxikace. Bylo zmíněno, že intoxikace jsou nejčastější příčinou netraumatických komat a z 80% jsou způsobeny léky. V 95% případů jsou důsledkem sebevražedných pokusů. Vždy je potřeba snažit se na místě zajistit léky, rostliny, zvířata které mohly být příčinou otravy. Každá intoaxikace je jednoznačně indikovaná k hospitalizaci. Mezi metody léčby jsou počítány výplach žaludku, podání aktivního uhlí, forsírovaná diuréza, dialýza a v neposlední řadě podání specifického antidota. V případě nutnosti poskytnutí první pomoci u intoxikovaného člověka jsou k dispozici telefonní čísla 224 919 293 a 224 915 402, kde jsou Vám odborníci schopni poskytnout jak rady ohledně druhu intoxikace, tak poradit při poskytování první pomoci.
Dr. Štourač poděkoval všem přednášejícím i všem účastníkům z řad mediků a všichni se těšíme na zítřejší praktickou část kurzu.

Neděle

VODNÍ ZÁCHRANA
Na oblázkové pláži umístěné mezi budovami kampu se v záři dubnového slunce skvělo stanoviště Vodní záchrany doplněné o nácvik adekvátní resuscitace a použití AED, jež připravila doktorka Baláková se svými kolegy z Vodní záchranné služby Pastviny. Všechny skupiny si mohly vyzkoušet a potvrdit, že poskytnout správnou srdeční masáž není až tak prozaický úkol, jak by se na první pohled mohlo zdát. Všichni si také odnesli domů statistické vyhodnocení svého úsilí. Další část byla věnována seznámení se s automatickým externím defibrilátorem, jehož nahraný instruktážní průvodce sloužil mnohým i jako zdroj pobavení. Zbývající prostor vyplnili účastníci seznámením se s vybavením vodních záchranářů, možnostmi jeho využití a některými technikami poskytování první pomoci topícímu se spolubližnímu.

ROZTOMILÝ DĚDEČEK

Na stanovišti Roztomilý dědeček čekala na účastníky nepříliš oblíbená farmakologie akutních stavů a elektroimpulsoterapie. Už na začátku byli přímo vrženi do modelové situace inspirované skutečnou událostí, kterou vedoucí stanoviště dr. Šulaj z KAIM FN Martin sám na vlastní kůži zažil na jednom z výjezdů RLP. Vnučka po návratu z dovolené přijde za dědečkem zkontrolovat, jak se mu daří. Její podezření, že není nějak v pořádku se potvrdí, když ho nalezne spavého, dezorientovaného, s bolestmi břicha. Po konzultaci se sestrou, která měla celý týden na něj dohlížet zjistí, že dědeček dostával svůj lék digoxin podle odlišného dávkovacího schématu a pravděpodobně se předávkoval. Je zavolán lékař a spolu se svými pomocníky-účastníky má před sebou náročný úkol: uklidnit hádající se sestry, odebrat anamnézu, vyšetřit pacienta, diagnostikovat problém a řešit ho. Všichni si tak mohli procvičit snímání EKG, jeho vyhodnocení, farmakologickou léčbu bradykardie a po jejím neúspěchu provedení transtorakální elektrostimulace. Samozřejmě nebyla opomenuta diferenciální diagnostika, další projevy a léčba předávkování digitalisem a jiné možnosti farmakoterapie arytmií v akutní péči.

iSTAN A SIMULACE
Nácvik klinického postupu v případě emergentní situace se uskutečnil pod záštitou prim. Dolečka. Sloužil také jako seznámení se s aktuálním stavem technologických trendů prostřednictvím simulačního modelu "Karel" iStan. Málokdo se v kuloárech dokázal nezmínit o pořizovací ceně tohoto technického skvostu. Téměř všechny nadchlo realistické pocení, sekrece (oční i ušní), pupilární reakce a mnoho dalších detailů bohunického modela. Samotný nácvik poté probíhal v tříčlených týmech postavené před případ ošetření mladého sportovce, později komplikovaného vznikem pneumothoraxu. Ačkoli ne všechny týmy byly stejně úspěšné (někteří opět okusili nástrahy resuscitace), pro řadu účastníků bylo stanoviště výbornou praktickou zkušeností a více jim přiblížilo práci lékařů na urgentním příjmu.

AKUTNE.CZ RR (soutěžní stanoviště)

Soutěžní stanoviště vrhlo soutěžící do role posádky záchranné služby příjíždějící k rodince pokousané psem. Pečlivě utajovaný soutěžní úkol a skutečnost, že situace byla sehrána podle skutečné události, zajistili, že soutěžící se snažili ze všech sil zachránit všechny zraněné. Museli pěčovat o tatínka v hemoragickém šoku, mít dokonalý přehled o situaci v domácnosti a najít tak i ve vedlejší místnosti sedící apatickou pokousanou maminku a nenechat se při tom zmást neklidnou dcerou v ebrietě a věnovat pozornost její tržné ráně na hlavě. Ani pro porotkyně nebyl jednoduchý úkol zhodnotit počínaní záchranářů a přidělit jim body za dbání o vlastní bezpečnost, zhodnocení situace, komunikaci uvnitř týmu, odebrání anamnézy, vyšetření a ošetření všech členů domácnosti a rozhodnutí o jejich dalším osudu. Nakonec se všichni tešili, že čtyřiadvacetkrát fiktivně pokousané figuranty tohoto stanoviště soutěžící zachránili a posádka, která si počínala nejlépe, se navíc těšila z výhry - poukázky na nákup odborné literatury. Členy vítězného týmu byli Zuzana Benešová, Pavel Hetmer a Pavla Žežulková.

VYPROŠTĚNÍ Z VOZIDLA:
Jako posádka RLP přijíždíte na místo nehody. Čelní náraz do stromu, řidič ve vozidle, otevřené dveře spolujezdce, aktivovaný a krví potřísněný airbag spolujezdce. Jako lékař jste velitelem zásahu a posíláte jednoho z posádky k prohledání okolí, zda se někde nenachází ještě někteří další účastníci nehody. Žádný svědek nehody, ale podle otevřených dveří a krvi na airbagu máte důvod mít vážné podezření, že v autě bylo lidí více. Zatímco kolega z posádky prohledává okolí, vy a záchranář se věnujete řidiči. Je v bezvědomí, nedýchá, na monitoru je izoelektrická linie. Zornice rozšířené, nereagující. Krvácení z uší a z nosu. Při pokusu o KPR narazíte na nestabilní hrudník. Provést zevní srdeční masáž-nemožné. Mezitím člen posádky našel v okolí zmateného spolujezdce s povrchovými odřeninami na obličeji, amnézií na nehodu a výraznou palpační bolestivostí v levém podžebří. Na monitoru 130 pulzu, 90/50 mmHg tlak a vy pojímáte zcela správně podezření na rozvíjející se hypovolemický šok způsobený rupturou sleziny. Dilema. Pokusit se o KPR u řidiče, kde lze s vysokou pravděpodobností konstatovat smrt nebo se věnovat spolujezdci, který je zatím při vědomí, komunikuje a rozvíjí se u něj hypovolemický šok. Určení si priorit je v tomto případě zcela jasné, i když zdaleka ne snadné rozhodnutí. Tato situace čekala na účastníky kurzu na stanovišti s názvem „Vyproštění z vozidla“. Cílem bylo poukázat na nutnost určení si priorit při omezeném počtu zachránců, na neopomenutí prohlídky místa nehody a na zvládnutí správného diagnostického a terapeutického postupu. Úkol to byl nelehký, ale přesto se s ním všichni více či méně úspěšně nakonec vypořádali. A pevně věřím, že všichni z toho stanoviště odcházeli obohaceni o nové vědomosti. A kdo ví, třeba právě tyto jednou někomu zachrání život.

SANITNÍ VŮZ:
Toto stanoviště se stalo jakýmsi „odpočinkovým“ stanovištěm mezi ostatními a zároveň stanovištěm velice oblíbeným. Účastníci zde nemuseli řešit žádné zapeklité situace a zachraňovat pomyslné životy. Zástupci ZÁCHRANNÉ SLUŽBY KRAJE VYSOČINA se s radostí zhostili úkolu předvést budoucím lékařům vybavení sanitního vozu. Všichni měli možnost si na vlastní kůži vyzkoušet přepravu raněného ve vakuové matraci a ti odvážnější se sami mohli stát přepravovanými. Ti, kteří chtěli si mohli zahoukat výstražným majákem. Představeno bylo plné vybavení záchranného vozu včetně monitoru, defibrilátoru a lékové výbavy.